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Medicine. 2014;11(62):3677-90 3677

Enfermedades cardiovasculares, respiratorias y renalesA.I. Hormigo Sáncheza, J. González del Castillob, G. Jiménez Díazc y F.J. Martín Sánchezb

aServicio de Geriatría. Hospital La Paz. Madrida. España. bServicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. cServicio de Urgencias. Hospital Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España.

ResumenEl envejecimiento es responsable de diversos cambios fisiológicos, estructurales y funcionales en los órganos y sistemas que reducen progresivamente la reserva biológica del individuo. La edad se ha asociado a una mayor probabilidad de presentar ciertas enfermedades como la hipertensión ar-terial, la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular, la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca y la insuficiencia renal, causantes de una significativa morbimortalidad y discapacidad en el an-ciano. En la presente revisión se van a abordar las principales modificaciones fisiológicas asocia-das al envejecimiento, así como los aspectos clave de las enfermedades más frecuentes en la población anciana.

AbstractCardiovascular, respiratory and renal diseases

Aging is responsible for various physiological, structural and functional changes in organs and systems, which can progressively reduce the biological reserves of individuals. Age has been associated with a greater probability of experiencing certain diseases such as arterial hypertension, heart failure, atrial fibrillation, chronic obstructive pulmonary disease and renal failure, which cause significant morbidity, mortality and disability in the elderly. In this review, we address the primary physiological changes associated with aging, as well as key aspects of the most common diseases present in the elderly population.

Palabras Clave:

- Envejecimiento fisiológico

- Anciano

- Hipertensión arterial

- Fibrilación auricular

- Insuficiencia cardiaca

- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

- Enfermedad renal crónica

Keywords:

- Physiological aging

- Elderly

- Arterial hypertension

- Atrial fibrillation

- Heart failure

- Chronic obstructive pulmonary disease

- Chronic kidney disease

ACTUALIZACIÓN

Introducción

La presente revisión tiene como objetivo principal analizar los diferentes cambios anatómicos y funcionales a nivel car-diovascular, pulmonar y renal que suelen ocurrir en el ancia-no, ya sea por mecanismos fisiológicos asociados al envejeci-miento o consecuencia de la presencia de enfermedad. Además, se examinarán las implicaciones clínicas y terapéu-ticas que conllevan la presencia de dichos cambios fisiológi-cos y patologías en el anciano.

Enfermedades cardiovasculares

Envejecimiento cardiovascular. Cambios anatómicos y funcionales

Las modificaciones asociadas con el envejecimiento del siste-ma cardiovascular tienen una relación directa con el incre-mento de determinadas enfermedades cardiovasculares. Di-ferentes estudios epidemiológicos han mostrado que la edad es el principal factor de riesgo de ciertas patologías como la

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

hipertensión arterial (HTA), la insuficiencia cardiaca (IC) y la fibrilación auricular (FA) crónica, que se asocian a una sig-nificativa morbimortalidad y discapacidad en el anciano. La visión clásica del envejecimiento, entendida como un factor de riesgo inmodificable y cuyo efecto sería, al menos en par-te, derivado de un mayor tiempo de exposición a otros facto-res de riesgo, está cambiando. Cada vez existe más evidencia de que el envejecimiento, y más concretamente el envejeci-miento arterial, es un factor de riesgo cardiovascular poten-cialmente modificable.

Los principales cambios que ocurren con la edad en el sistema cardiovascular se exponen a continuación y se reco-gen en la tabla 11.

Alteración del llenado ventricularProbablemente como resultado de las modificaciones estruc-turales de la pared del ventrículo izquierdo (VI) consecuen-cia de la edad, y por la presencia en el anciano de una con-tracción miocárdica prolongada hasta las fases iniciales de la diástole. Se ha descrito que el VI sufre un engrosamiento derivado fundamentalmente del aumento en el tamaño de los miocitos y, en menor medida, de la proliferación de la matriz en la que estos residen. Además, la contractilidad miocárdica intrínseca, que es uno de los determinantes del rendimiento cardiaco, aumenta su duración con el paso de los años. Esto ocurre como mecanismo de adaptación para conseguir la ex-

pulsión de la sangre durante más tiempo contra una resistencia vas-cular aumentada consecuencia del incremento progresivo de la rigi-dez de las arterias con el paso de los años. Por otro lado, dichas modifi-caciones adaptativas van a suponer un obstáculo para el llenado ventri-cular rápido al inicio de la diástole y una disminución de la relajación diastólica del VI.

Incremento en la rigidez de los vasos de conductanciaSobre todo la aorta con sus ramas principales. Esto supone una dis-minución de su capacidad amorti-guadora o, lo que es lo mismo, un aumento de su impedancia. Esta alteración funcional es resultado de los cambios estructurales en la pa-red vascular con el paso de los años, y de un fallo en la relajación del tono muscular arterial secun-dario a una disfunción endotelial también dependiente de la edad. Las alteraciones estructurales con-tribuyentes al aumento de la rigi-dez aórtica tienen lugar en su capa media e incluyen una disminución de las fibras de elastina y un incre-mento del depósito de colágeno, así como la presencia de calcifica-ciones y aterosclerosis. El depósi-

to fisiológico es homogéneo en el anciano sano, mientras que en la enfermedad aterosclerótica se produce de forma parcheada. Debido a estos cambios anatómicos, aumentan las resistencias que ejercen los vasos al paso de la sangre y, por lo tanto, las cifras de presión arterial (PA). Además, el incremento de la rigidez aórtica también produce un au-mento de la poscarga frente a la cual el VI responde hiper-trofiándose. Como se comentó con anterioridad, dicha hi-pertrofia del VI y la prolongación de la actividad contráctil en las fases iniciales de la diástole dificultan el llenado pre-coz y obligan a que gran parte del llenado ventricular se realice en la diástole tardía, ocasionando una contracción vigorosa de la aurícula, que a su vez termina también por dilatarse.

Disfunción endotelial dependiente de la edadConsiste en un aumento de mediadores vasoactivos y una disminución de los vasodilatadores (óxido nitroso). Se ha do-cumentado un aumento de los niveles de angiotensina II, receptores AT1, enzima convertidora de angiotensina (ECA) y diferentes enzimas ligadas al sistema de señalización en cascada renina-angiotensina en la pared aórtica del anciano, con el resultado de una menor biodisponibilidad de óxido nitroso y un incremento de los radicales libres y, por lo tanto, de una posible disfunción endotelial.

TABLA 1Relación entre el envejecimiento cardiovascular y las enfermedades cardiovasculares

Cambios asociados a la edad Mecanismo plausible Posible relación con

enfermedades vasculares

Aumento del grosor de la íntima

Aumento de la migración y de la producción de matriz por las células del músculo liso vascular

Posible potenciador de los estadios iniciales de la arteriosclerosis

Aumento de la rigidez vascular

Fragmentación de la elastina

Aumento de la actividad de la elastasa

Aumento de la producción de colágeno por las células del músculo liso vascular y aumento de los enlaces covalentes del colágeno por las células del músculo liso vascular y aumento de los enlaces covalentes del colágeno

Alteración en factores de crecimiento y mecanismos de reparación

Hipertensión sistólica

Ictus

Aterosclerosis

Aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo

Aumento del tamaño del miocito del ventrículo izquierdo

Disminución del número de miocitos (necrosis y muerte apoptótica)

Alteración en la regulación de factores de crecimiento

Depósito focal de colágeno

Retraso en el llenado diastólico temprano

Aumento de la presión de llenado cardíaco

Menor umbral para la disnea

Aumento del tamaño de la aurícula izquierda

Aumento de la presión y el volumen en la aurícula izquierda

Aumento de la prevalencia de fibrilación auricular

Alteración en la regulación del tono vascular

Disminución de la producción o efecto del óxido nítrico (NO)

Disminución de la respuesta de los barorreceptores

Aumento de gravedad y menor umbral para fallo cardíaco

Descenso de la reserva cardiovascular

Aumento de la carga vascular

Descenso de la contractilidad intrínseca del miocardio

Descenso de la modulación betaadrenérgica de la frecuencia cardíaca, contractilidad del miocardio y tono vascular

Actividad física reducida

Estilo de vida tradicionalmente asociado a la vejez Cambios exagerados de la edad en algunos aspectos de la estructura y función cardiovascular. Impacto negativo en enfermedad vascular aterosclerótica, hipertensión y fallo cardiaco

Modificada de Vega-Andion JM1.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

Disfunción en el sistema de conducciónExisten modificaciones macro y microscópicas en el corazón del mayor que ocasionan alteraciones en el funcionamiento del sistema de conducción. La aparición de una ligera hiper-trofia miocárdica, el aumento de las dimensiones de las aurí-culas y de la aorta, y el depósito global del colágeno y del tejido elástico en el tejido de conducción pueden contribuir a su desarrollo. Además, hay una disminución de las células de marcapasos y depósitos de grasa en el nodo sinusal (fibro-sis y calcificación del esqueleto cardiaco) que también pue-den colaborar en producir alteraciones en el funcionamiento del sistema generador y de conducción del corazón.

Modulación autonómicaLa contractibilidad miocárdica también está alterada. En concreto se ha documentado una disminución de la modula-ción beta-adrenérgica y de la sensibilidad del vaso a las cate-colaminas al reducirse el número y funcionamiento de los receptores beta-1. También la actividad de los barorrecepto-res está disminuida, lo cual ocasiona una pobre adaptación en el anciano frente a cambios posturales o a las pequeñas pér-didas de volumen plasmático. Es decir, la persona mayor, ante los cambios bruscos de la PA, responde de forma más lenta y menos efectiva y, por ende, presenta mayor riesgo de sufrir hipotensión ortostática.

En general, los cambios morfológicos y funcionales aso-ciados al envejecimiento y su particular cadencia en los dis-tintos órganos y sistemas pueden ayudar a entender alguno de los aspectos particulares de la presentación clínica de cier-tas enfermedades prevalentes en el anciano. En el caso de la HTA, la conexión con el envejecimiento podría asentarse en la existencia del aumento de rigidez vascular y de la disfun-ción endotelial. Además, el aumento de la presión sistólica en la raíz aórtica impuesta por la mayor rigidez de esta y la re-flexión temprana de las ondas de presión podrían justificar el incremento de la hipertensión sistólica aislada como forma de presentación frecuente de la HTA en el anciano. La pre-sión de pulso (PA sistólica [PAS]-PA diastólica [PAD]) au-menta con la edad, se considera un predictor de enfermedad coronaria aguda potente, y más fuerte que la PAS en el an-ciano. Franklin et al2 muestran en un estudio que el riesgo cardiovascular aumenta en los ancianos cuando la PAD dis-minuye, independientemente de las cifras de PAS. Existe también un riesgo aumentado de hipotensión ortostática por la disregulación de los barorreceptores arteriales. En refe-rencia a la FA, existe una mayor propensión como conse-cuencia de la dilatación auricular secundaria a los cambios en el llenado ventricular y a la disminución de células marcapa-sos y depósitos de grasa en el nodo sinusal consecuencia del envejecimiento. Igualmente, también hay una mayor fre-cuencia de la enfermedad del seno y de bloqueos de rama por cambios en la morfología del tejido de conducción. Por últi-mo, y en relación con la IC, como consecuencia de la altera-ción del llenado ventricular que ocurre en gran parte al final de la diástole, y por la hipertrofia del VI, secundaria al incre-mento de la poscarga de origen vascular, es más frecuente encontrar una disfunción diastólica subclínica en el anciano, que puede derivar en una IC diastólica que es el tipo más frecuente de IC según se incrementa la edad del anciano.

Además, la reducción de la reserva funcional del órgano de-bida al envejecimiento puede provocar un descenso del um-bral que precipite un episodio de IC ante cualquier noxa, como la infección respiratoria, la anemia o la FA. En el caso de la FA con respuesta ventricular rápida, puede desencade-nar incluso un edema agudo de pulmón por la pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular y la reducción del tiempo de llenado diastólico debido al mal control de la frecuencia. En el anciano también es posible que un pequeño grado de isquemia miocárdica desencadene un episodio de IC al sumarse la rigidez ventricular impuesta por la isquemia a la originada por la hipertrofia del VI.

A modo de resumen, podríamos decir que el envejeci-miento es un proceso que se caracteriza por una disminución de la reserva funcional del organismo, y que en situación ba-sal no afecta al normal funcionamiento del anciano, pero sí que puede ser un sustrato para otras enfermedades como la HTA, la FA y la IC. Una buena forma de valorar la reserva funcional del corazón sería analizar el rendimiento cardíaco durante el ejercicio. La frecuencia máxima es sensiblemente inferior en el anciano (se reduce en un 30 % desde los 20 a los 80 años), así como la fracción de eyección máxima. El resultado final es que el anciano solo puede aumentar su ren-dimiento cardíaco global en 2,5 veces, mientras que un joven de 20 años puede hacerlo 3,5 veces. Además, la disminución de la reserva funcional cardiovascular asociada a la edad se ma-nifiesta por una disminución en la capacidad aeróbica máxi-ma y un descenso del umbral para la presentación clínica de diferentes enfermedades cardiovasculares. Ello puede aca-rrear un peor pronóstico para cualquier enfermedad de enti-dad clínica suficiente, al desencadenar un fracaso en la oxige-nación y una distribución del flujo sanguíneo que derive en un fallo multiorgánico y muerte.

El anciano con hipertensión arterial

La HTA constituye una de las enfermedades crónicas más frecuentes. Se estima una prevalencia de un 30-40 % en la población general, y hasta un 60-80 % en la población ancia-na3. Este incremento de la prevalencia asociado a la edad se explica por los cambios estructurales y vasculares comenta-dos anteriormente, que conllevan una mayor rigidez arterial, predisponiendo al anciano a padecerla.

La importancia de la HTA en el anciano radica en las diferentes lesiones que puede provocar en los órganos diana (riñón, corazón, retina, vascular, cerebro) y en ser un predic-tor de enfermedad vascular. La coexistencia de la hiperten-sión con otras enfermedades puede agravar el riesgo de even-tos vasculares.

Se define como una elevación crónica de la PAS o PAD con cifras mayores de 140/90 mm Hg. Debido a que la varia-bilidad de la PA aumenta con la edad, debe considerarse el promedio de varias determinaciones para establecer el diag-nóstico. La HTA se subdivide en varios grados: a) grado 1, cuando la PAS está entre 140-159 mm Hg y/o la PAD 90-99 mm Hg; b) grado 2 con una PAS entre 160-179 mm Hg y/o la PAD 100-109 mm Hg y c) grado 3 con una PAS mayor de 180 mm Hg y/o una PAD mayor de 110 mm Hg. Se entien-

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de como hipertensión sistólica aislada la PAS mayor de 140 mm Hg y la PAD menor de 90 mm Hg4, siendo muy fre-cuente este hecho en la población de edad avanzada.

En cuanto a su etiología, en la mayoría de los casos se des-conoce la causa de la HTA, denominándose hipertensión pri-maria. La HTA secundaria está presente en menos de un 10 %, siendo las etiologías más relevantes en el anciano la estenosis de la arteria renal (70 %), el síndrome de apnea obstructiva del sueño, el aldosteronismo primario, el hipertiroidismo o por el uso de determinadas sustancias o fármacos (corticoides, antiin-flamatorios no esteroideos, café, tabaco, etc.).

La presentación de esta enfermedad suele ser silente y, por tanto, deberían programarse tomas habituales de medición de tensión arterial de forma ambulatoria para poder detectarla. Se han descrito síntomas que no difieren del adulto joven, como son cefalea, fotopsias, parestesias y mareo, y algunos más específicos en el anciano, como las caídas de repetición o la pérdida de memoria. Para el diagnóstico, se debe tomar la PA tanto en el entorno sanitario como fuera del mismo, mediante una toma puntual o monitorización ambulatoria de la PA (MAPA), o automedida de la PA (AMPA).

En lo que respecta a la medición manual de la PA, se es-tablece el diagnóstico cuando se obtienen dos o más deter-minaciones de PA referidas en el párrafo anterior, obtenidas en diferentes ocasiones de manera correcta. Es necesario tener en cuenta ciertas dificultades técnicas en la toma de PA en el anciano. Para ello se recomienda inflar el manguito del esfingomanómetro sobre los 250 mm Hg y luego desinflarlo lentamente, así como palpar la arteria radial. El registro de la PA en bipedestación está indicado de forma periódica para detectar la hipotensión ortostática. Además, hay que conside-rar que es frecuente la hipertensión de bata blanca (aislada en consulta) en el anciano, como respuesta al estado de alerta y ansiedad que puede conllevar el ambiente sanitario, y que hay que tener en cuenta a la hora de diagnosticarla. Esto debe diferenciarse de la pseudohipertensión arterial, que es la elevación falsa de la PA consecuencia de la rigidez arterial que hace difícil de ocluir al inflar el manguito durante su medición. Una manera sencilla de detectar esta anomalía es usar la maniobra de Osler, que consiste en palpar la arteria radial distal al manguito. Si la arteria no se colapsa al inflar el manguito, la prueba es positiva y puede hacerse el diagnós-tico de pseudohipertensión.

Conjuntamente a la medición de la PA en los ancianos hipertensos, se debe realizar una historia médica completa, incluyendo fármacos que pudieran estar implicados y una exploración física, con el fin de detectar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, causas de HTA secunda-rias, lesiones orgánicas secundarias a la HTA y enfermedades concomitantes. Entre las pruebas de laboratorio que son úti-les están una analítica completa, con función renal, hormo-nas tiroideas, análisis de orina, un electrocardiograma y otras más dirigidas en función de la historia y exploración como son el ecocardiograma y el eco-doppler carotideo o renal.

A la hora de tratar la HTA en el anciano hay que tener en cuenta ciertas consideraciones. En primer lugar, conocer que no existen estudios que muestren beneficios del trata-miento de la HTA de grado 1 sin riesgo cardiovascular alto, recomendándose iniciar un tratamiento cuando existe riesgo

alto cardiovascular o en los grados II y III. En segundo lugar, existe consenso sobre la necesidad de alcanzar el objetivo de conseguir una PA sistólica menor de 150 mm Hg y diastólica menor de 90 mm Hg. Hay evidencia sobre los beneficios de alcanzar objetivos menores en caso de patología cardiovascu-lar o enfermedad renal crónica (ERC) proteinúrica e incluso algunos autores sugieren alcanzar el objetivo de 140 mm Hg si no se producen efectos secundarios. En estos casos, es im-portante individualizar y conocer que los ancianos frágiles y/o con hipotensión ortostática desarrollan con mayor fre-cuencia eventos adversos con cifras de PAS menor de 150 mm Hg. En tercer lugar, en los ancianos con hipertensión sistólica aislada que no alcanzan el objetivo de PAS citado, se sugiere reducir la PAS al menos 20 mm Hg. En este grupo de pacientes, nunca debe existir una PAD menor de 60 mm Hg, ya que puede comprometer la perfusión de órganos5. Por tanto, es importante hacer balance entre los efectos be-neficiosos reconocidos del tratamiento antihipertensivo (re-ducción de la morbimortalidad cardiovascular y cerebrovas-cular)6,7 y el posible impacto sobre el estado funcional, cognitivo y la calidad de vida. En este sentido, hay que tener en cuenta el concepto del fenómeno de curva J que es el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares asociados a la reducción de la PAD.

En general, el tratamiento va a ser no farmacológico, in-cluyendo la dieta y el ejercicio, y farmacológico. Respecto al tratamiento no farmacológico, la dieta es el primer escalón tera-péutico. Se debe reducir la ingesta de sal y alcohol, así como disminuir el peso en caso de sobrepeso y eliminar el hábito tabáquico, pues todos estos factores se suman aumentando el riesgo de eventos vasculares. Se aconseja hacer ejercicio físico a diario, aeróbico y de entrenamiento de fuerza, adaptado a las circunstancias de cada persona mayor.

El arsenal farmacológico es amplio, aunque debe individuali-zarse la elección del tratamiento según el perfil de paciente. Se debe iniciar cuando no se obtienen los objetivos de control de la PA con las modificaciones del estilo de vida. Cuando se inicia se debe empezar con la mitad de la dosis habitual, aumentar lentamente y continuar con el tratamiento no farmacológico. En ausencia de emergencia hipertensiva, el objetivo es reducir la PA de forma gradual. Además se debe monitorizar ambula-toriamente, e incluir también en el seguimiento mediciones de PA de pie y en decúbito para descartar la hipotensión ortostá-tica. La hipotensión ortostática y la hipotensión posprandial son comunes en los pacientes ancianos con hipertensión. Por lo general, cuando un anciano requiere un fármaco antihiper-tensivo y no tiene indicación de un fármaco específico en rela-ción con su comorbilidad, se recomienda comenzar con mono-terapia en dosis baja con un diurético tiazídico o un antagonista de los canales del calcio, especialmente los agentes de acción prolongada de la clase de dihidropiridinas. Los inhi-bidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII), aunque pueden ser utilizados de primera línea, se prefieren re-servar como segunda línea en combinación con los previamen-te citados, siendo de primera elección en los ancianos con HTA e IC, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, dia-betes o ERC asociada. Los bloqueadores beta se consideran cuando coexisten enfermedades como la cardiopatía isquémica,

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la IC, ciertas arritmias o el temblor senil. Doxazosina está indi-cada cuando el paciente padece también hipertrofia benigna de próstata. Actualmente la tendencia es más a combinar diferen-tes fármacos que a llegar a la dosis máxima de cada uno para el control óptimo de la PA, siendo necesario en ocasiones combi-nar 2-3 fármacos (fig. 1)8.

El anciano con fibrilación auricular

La FA es la arritmia más frecuente en el anciano, y su preva-lencia se estima entre un 5-15 % de la población mayor de

80 años. Su presencia se asocia con una incidencia aumenta-da cinco veces de accidente cerebrovascular tromboembóli-co, tres veces de IC y alta mortalidad.

Se define como una actividad auricular desorganizada y rápida, con una frecuencia superior a 350 contracciones por minuto (ondas f) y una respuesta ventricular variable e irre-gular. Puede ser aguda o crónica, y esta, a su vez, paroxística, persistente o permanente y, según sea tolerada clínicamente, sintomática o asintomática.

Entre las causas más frecuentes implicadas en su etiolo-gía está la cardiopatía estructural en un 70-80 % de los casos, y con alta frecuencia suele asociarse a otras enfermedades,

Fig. 1. Manejo del anciano con hipertensión arterial. AIT: accidente isquémico transitorio; ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BB: beta-blo-queantes; CA: calcio-antagonista; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; PAS: presión arterial sistólica. Modificada de JNC8.

Subir dosis Añadir 3er fármaco

No alcanza el objetivo No alcanza el objetivo

Tratamiento farmacológico

HTA no complicada

HTA grado 1 No indicación de tratamiento

HTA grado 2 Diuréticos, IECA, ARA II, CA

HTA grado 3 Combinaciones terapéuticas (2 o 3 fármacos)

Enfermedad coronaria BB, CA (IECA si FEVI reducida)

Insuficiencia cardiaca Diuréticos, BB, IECA, ARA II, antagonistas de la aldosterona

Hipertrofia ventricular IECA, CA, ARA-IIizquierda

Fibrilación auricular BB y CA no dihidropiridínico (control frecuencia) IECA, ARA II, BB

Aterosclerosis carotídea CA, IECA

Aneurisma aórtico IECA (o ARA II) + BB

Enfermedad vascular IECA periférica

Diabetes mellitus Tratamiento combinado que incluya un IECA o ARA II

Ictus previo o AIT Cualquiera

Enfermedad renal IECA, ARA IIcrónica avanzada

Estenosis de arteria renal Revascularización quirúrgica

HTA sistólica aislada Diurético, CA(en ancianos)

HTA complicada

No alcanza el objetivo

Objetivos terapéuticosEn ancianos < 80 años → PAS 150-140 mm Hg (si en buena forma física y bien tolerado

también < 140 mm Hg)En ancianos > 80 años → PAS 150-140 mm Hg si tienen buen estado físico y mental

Cambios en el estilo de vida

No alcanza el objetivo

Monoterapia en dosis bajas

Subir dosis Añadir 2º fármaco

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como la diabetes, el hipertiroidismo o la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (EPOC).

Clínicamente, como se ha comentado anteriormente, se puede encontrar de forma asintomática, o puede cursar con palpitaciones, disnea, dolor torácico, mareos, síncope o como accidente cerebrovascular, o dentro del diagnóstico diferen-cial de caídas de repetición o deterioro cognitivo. En las per-sonas mayores es frecuente la primera forma de presenta-ción, detectándose con frecuencia mediante una exploración física o electrocardiograma rutinario.

Para el diagnóstico es necesario un electrocardiograma acompañado de una anamnesis, exploración física completa y una valoración geriátrica integral. Se recomienda que debería realizarse una búsqueda sistemática de la FA mediante evaluación de pulso, seguida de ECG en caso de irregularidad, en todos los pacientes con 65 años o más que acudan a su médico de atención primaria. Otras pruebas también solicitadas para completar el diagnóstico son el ecocardiograma, una radiografía de tó-rax, una analítica completa con hormonas tiroideas y un es-tudio de monitorización electrocardiográfica de 24 horas, cuando sea necesario caracterizar mejor la arritmia o conocer mejor la respuesta ventricular.

El tratamiento se basa en tres puntos: el control del rit-mo, la frecuencia ventricular y la prevención de los embolis-mos sistémicos, principalmente el accidente cerebrovascular. Además, teniendo en cuenta la frecuente asociación a otras patologías y que en ocasiones su presencia responde a una respuesta adaptativa a procesos, siempre es conveniente des-cartar y tratar la posible enfermedad subyacente (anemia, infección, hipertiroidismo, tromboembolismo pulmonar, IC, etc.).

Control de la frecuencia ventricularLos fármacos utilizados son los bloqueadores beta, los cal-cioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo y diltia-zem), amiodarona y digoxina. Los fármacos antiarrítmicos deben utilizarse con precaución en la población anciana de-bido a las alteraciones metabólicas y al alto riesgo de interac-ciones farmacológicas y bradicardia. Digoxina no es eficaz para disminuir la frecuencia ventricular rápida cuando está asociada a alguna circunstancia que implique un aumento del tono simpático, como la fiebre o el hipertiroidismo, estando contraindicada en la miocardiopatía hipertrófica y la esteno-sis aórtica. Tampoco es útil para el control de la frecuencia en el ejercicio. Su uso principal es, sobre todo, en los casos asociados a IC, ya que los bloqueadores beta y los calcioan-tagonistas están contraindicados en dicho escenario, princi-palmente en caso de disfunción sistólica del VI. Amiodarona también puede utilizarse en personas con FA sintomática cuando esta es refractaria a otros tratamientos, aunque siem-pre valorando su toxicidad, motivo por el que no se aconseja como primera elección.

Control de ritmo sinusalExiste una mayor tendencia al control exclusivo de la fre-cuencia ventricular sin control del ritmo sinusal en los an-cianos paucisintomáticos, debido a la mayor tasa de recu-rrencias y a que existe un menor número de síntomas asociados a la misma en comparación con los adultos mayo-

res9,10. Sin embargo, es razonable, en personas ancianas más jóvenes con buena situación funcional y cognitiva, hacer un intento para restablecer el ritmo sinusal, ya sea con fármacos antiarrítmicos (flecainida, propafenona, vernakalant o amio-darona, en función del grado de cardiopatía estructural) o cardioversión eléctrica, en función del grado de estabilidad hemodinámica y preferencias del clínico y del paciente. Esta última opción es prioritaria realizarla de manera urgente cuando existe compromiso hemodinámico. Cuando la FA se asocia a un síndrome de taquicardia-bradicardia, el manejo es diferente. Se debe considerar colocar un marcapasos perma-nente en combinación con fármacos para disminuir la fre-cuencia ventricular rápida. También se debe implantar un marcapasos cuando la FA es lenta, sintomática o con pausas mayores de 3 segundos. La ablación mediante radiofrecuencia también se considera una técnica eficaz y segura, con bajo índice de recurrencias, y que se debe considerar en aquellos pacientes con FA muy sintomáticas refractarias al tratamien-to farmacológico.

Prevención de embolismos sistémicosTodo paciente con FA de 75 años o más tiene a priori crite-rios de anticoagulación. En aquel paciente entre 65 y 74 años, deben considerarse otros factores de riesgo (IC/dis-función ventricular izquierda, HTA, diabetes, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía periférica y sexo femenino), siendo en estos casos de utilidad la escala CHA2DS-2-VASc, aunque es preferible la anticoagulación frente a la antiagre-gación. La toma de decisión del inicio de un tratamiento anticoagulante es compleja en un paciente anciano. La co-morbilidad, la polifarmacia y la probabilidad de insuficiencia renal y hepática son factores que favorecen la hemorragia. El uso de escalas como HAS-BLED, HEMORR2HAGES y ATRIA pueden ser de ayuda a la hora de valorar el riesgo de sangrado, siendo la más recomendada por su sencillez la HAS-BLED. Una puntuación HAS-BLED mayor o igual a 3 no contraindicaría de forma absoluta la anticoagulación, pero obligaría a ser consciente del riesgo de la misma, a eva-luar los factores de riesgo hemorrágico potencialmente re-versibles y a realizar un seguimiento estrecho del paciente. Además, la valoración geriátrica es una herramienta que nos puede ser de gran ayuda a la hora de valorar de forma indi-vidualizada la relación riesgo beneficio de la anticoagula-ción. Los anticoagulantes orales (ACO) actuales incluyen los antagonistas de la vitamina K (AVK) (acenocumarol, warfarina) y los nuevos anticoagulantes orales (NACO) (ri-varoxabán, dabigatrán, apixabán). Estos últimos son fárma-cos prometedores, especialmente debido al bajo riesgo de hemorragia intracraneal, aunque es necesaria una mayor evidencia en la vida real. La eficacia en prevención de ictus con ácido acetilsalicílico (AAS) es débil y además se asocia con un riesgo de hemorragia grave, no significativamente distinto al de los ACO. El uso de tratamiento antiplaqueta-rio (como el combinado de AAS-clopidogrel o, menos efi-caz, AAS en monoterapia para pacientes que no toleren la combinación AAS-clopidogrel) para la prevención de acci-dentes cerebrovasculares en la FA debería limitarse a unos pocos pacientes con FA que se niegan a tomar cualquier for-ma de ACO (fig. 2)11.

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El anciano con insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca es una de las causas más frecuentes de visita al Servicio de Urgencias, hospitalización, reingreso, deterioro funcional, institucionalización y muerte en perso-nas de 65 años o más. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo de un 10 % en los mayores de 70 años.

Se define como un síndrome clínico que se produce como resultado de una anomalía de la estructura o la función cardiaca, que hace que el corazón no pueda suministrar oxí-geno a una frecuencia acorde con las necesidades de los teji-dos, pese a presiones normales de llenado12. Es importante la clasificación de IC en fallo sistólico o diastólico, en función de si la función del VI está o no conservada (fracción de eyec-ción del VI [FEVI] mayor del 50 %), debido a las implicacio-nes en el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad en el paciente de edad avanzada.

En cuanto a la etiología, las causas más frecuentes en el paciente mayor son la hipertensión y la cardiopatía isquémi-ca, seguidas de las valvulopatías, especialmente la estenosis aórtica o la estenosis mitral. Pero para conocer su etiopato-genia, además de buscar la enfermedad cardiaca subyacente, se hace necesaria la búsqueda de los factores que la han pre-cipitado, siendo en el anciano los más frecuentes las infeccio-nes, sobre todo respiratorias, la anemia, las arritmias y el in-cumplimiento terapéutico.

La presentación clínica de la IC no difiere en el anciano con respecto al adulto joven, aunque en el primero es más frecuente que se presenten con síntomas atípicos. La disnea en el anciano, debido a la disminución de la actividad física asociada al envejecimiento, puede que no sea tan apreciable y retrase el diagnóstico de IC en su fase inicial. El anciano debería ser interrogado acerca de la existencia de disnea con actividades físicas habituales (por ejemplo, hacer la cama, ca-minar hasta el baño, etc.). El insomnio también puede ser un

dato que nos haga sospechar IC, pues este aparece como consecuencia de los episodios de disnea paroxística nocturna y ortopnea. Otros síntomas que también pueden estar pre-sentes son la fatiga, el cansancio, el síncope, el cuadro confu-sional, el deterioro funcional o las caídas de repetición.

El diagnóstico de sospecha se basa en criterios clínicos, radiológicos y electrocardiográficos compatibles. Los pépti-dos natriuréticos tipo B (BNP y NT-proBNP) son una he-rramienta diagnóstica de gran utilidad tanto para la fase agu-da como crónica, ya que niveles normales hacen improbable el diagnóstico de IC. La realización de un ecocardiograma es obligada, tanto para el diagnóstico de certeza como para co-nocer la posible etiología y establecer el grado de función del VI. La indicación de otras exploraciones complementarias más complejas o invasivas se hará en función de las circuns-tancias individuales de cada paciente, y no deberían ser dife-rentes las recomendaciones para el adulto más joven en fun-ción únicamente de la edad.

Las recomendaciones terapéuticas tampoco deben diferir por el mero hecho de ser anciano. Por otro lado, es impor-tante considerar que las recomendaciones realizadas en las guías clínicas de las distintas sociedades provienen de ensa-yos clínicos donde los sujetos incluidos distan enormemente de la población anciana atendida en la vida real (edad media avanzada, sexo femenino, alto grado de comorbilidad y poli-farmacia y función sistólica conservada). Los objetivos del tratamiento son reducir los síntomas, aumentar la tolerancia al esfuerzo, disminuir las hospitalizaciones y el reingreso, mejorar la experiencia de enfermos y cuidadores y aumentar la supervivencia media, reduciendo al mínimo los efectos se-cundarios y las complicaciones propias de las medidas tera-péuticas.

En lo que respecta al tratamiento, es fundamental tratar la etiología de la enfermedad, las modificaciones del estilo de vida y el tratamiento farmacológico. Respecto al tratamiento no farmacológico, se recomienda un control del peso, baja in-gesta en sal, una adecuada nutrición y la práctica regular de ejercicio. Con referencia al tratamiento farmacológico, se reco-mienda un diurético para aliviar los síntomas y signos de congestión. Existe suficiente evidencia sobre los IECA, ARAII, bloqueadores beta, antagonistas de la aldosterona, espironolactona e ivabradina que han demostrado modificar el curso natural de la IC crónica con disfunción sistólica13,14. Los IECA (o ARA si no son tolerados) junto con el trata-miento con bloqueadores beta debe introducirse lo antes posible en los ancianos con IC y FEVI igual o menor al 40 %. Ivabradina y digoxina son alternativas en pacientes con función ventricular disminuida en ritmo sinusal con una fre-cuencia cardiaca mayor de 70 en los pacientes que permane-cen sintomáticos a pesar de tratamiento con IECA (o ARA), bloqueadores beta y espironolactona (o antagonista de aldos-terona), o que no son capaces de tolerar los bloqueadores beta. Se recomienda evitar antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la COX-2, calcioantagonistas no dihidropi-ridínicos, glitazonas y tener especial precaución con la aso-ciación de IECA (o ARA) y espironolactona en pacientes con disminución del aclaramiento de la función renal. En rela-ción con la IC crónica con disfunción diastólica se recomien-da el control de la tensión arterial, la cardiopatía isquémica y

Fig. 2. Manejo de la anticoagulación en la fibrilación auricular. AVK: antago-nistas de la vitamina K; NACO: nuevos anticoagulantes orales.*En los ancianos de 75 años o más anticoagulación siempre, y en los de 65-74 años preferible anticoagulación frente a antiagregación. Modificada de las Guías ESC 2012.

Fibrilación auricularno valvular*

Valoración del riesgo de sangradoHAS-BLED score

Preguntar al paciente sobre sus preferencias

Anticoagulación oral

NACO AVK

Fibrilación auricularvalvular*

Fibrilación auricularAnciano

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de la frecuencia ventricular en los pacientes con FA, no exis-tiendo fármacos que hayan demostrado mejorar la supervi-vencia y reducir la morbilidad.

En relación con el tratamiento con otros procedimientos aplicables a adultos más jóvenes como son los dispositivos (desfibrilador automático implantable, resincronización ven-tricular) y la cirugía (procedimientos de revascularización, cirugía valvular) serán considerados en función de la situa-ción basal y no excluidos por criterios de edad.

En el tratamiento de la IC descompensada es clave iden-tificar y tratar el factor precipitante del episodio agudo, y se recomiendan como tratamiento inicial la oxigenoterapia en caso de hipoxemia, los diuréticos de asa intravenosos y la nitroglicerina intravenosa cuando la PAS es mayor de 110 mm Hg. Es muy importante monitorizar la funcionalidad en este grupo de población, ya que es una causa importante de deterioro funcional agudo. Con el fin de evitar resultados adversos tras el ingreso, es importante la valoración geriátri-ca integral para diseñar un plan de cuidados individualizado e incluir a estos pacientes en un programa de seguimiento ambulatorio estrecho.

Enfermedades respiratorias

Envejecimiento respiratorio. Cambios anatómicos, morfológicos y funcionales

Con el envejecimiento se produce una reducción de la elas-ticidad pulmonar, movilidad de la pared torácica y fuerza de los músculos respiratorios que probablemente justifica el au-mento del volumen residual y la capacidad funcional residual observada con la edad, manteniéndose la capacidad pulmo-nar total y el volumen pulmonar total. Existen también cam-bios en el gradiente normal alvéolo-arterial, lo que altera la relación ventilación-perfusión de forma progresiva y, por tanto, empeora el intercambio gaseoso. Además se ha descri-to una disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono ajustada a los volúmenes pulmonares. El resulta-do final es una presión parcial de CO2 en sangre arterial (PCO2) normal y una disminución de la presión parcial de O2 en sangre arterial (PO2) estimada en 0,4 mm Hg por año. Además, en los mayores también se detecta con el transcurso de los años una disminución del 50 % en la respuesta venti-latoria a la hipoxia e hipercapnia, y cambios en los mecanis-mos de defensa del pulmón, en relación con el reflejo tusíge-no y la función ciliar. Por otro lado, a todo lo anterior hay que asociarle los cambios que puedan conllevar las diferentes enfermedades coexistentes que se presentan en las personas de edad avanzada, incluyendo también las relacionadas con el tabaquismo, enfermedades laborales y por exposición indus-trial, y otras disfunciones orgánicas significativas como IC o pérdida de condición física.

Teniendo en consideración los aspectos comentados, el paciente anciano va a tener una menor sensación de disnea ante la hipoxia y la hipercapnia, una disminución de la efec-tividad de la tos y del aclaramiento mucociliar, ciertas limita-ciones en la función ventilatoria y el intercambio gaseoso, y

algunos cambios en los volúmenes pulmonares dinámicos, mostrando una disminución de la capacidad vital forzada (FVC) y una reducción en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) (25 a 30 ml por año en los que no fuman y de hasta 150 ml/año en los que fuman). A pesar de ello, la mayoría de los ancianos son capaces de mantener su estilo de vida y una función ventilatoria satisfactoria bajo condiciones de reposo, y las alteraciones se ponen de mani-fiesto cuando las condiciones ambientales empeoran o cuan-do aparece la enfermedad.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el paciente mayor

La EPOC es una causa importante de incapacidad física y mortalidad en los mayores. Se caracteriza por la limitación crónica al flujo aéreo, la cual es progresiva y no totalmente reversible, asociada a una respuesta inflamatoria anómala de los pulmones a gases o partículas nocivas. Sus principales ca-racterísticas son la limitación al flujo aéreo y la hiperinsufla-ción pulmonar por el estrechamiento de la vía aérea, con la consiguiente pérdida de elasticidad y destrucción del parén-quima pulmonar, así como el origen de cambios vasculares pulmonares consecuencia de la hipoxia crónica.

Se considera una enfermedad sistémica donde además del pulmón se afectan otros órganos y sistemas como el músculo y el sistema cardiovascular como consecuencia de la infla-mación sistémica asociada, apareciendo manifestaciones ex-trapulmonares que condicionan también el pronóstico y el manejo. Se relaciona al igual que en el adulto mayor funda-mentalmente con los efectos relacionados con la exposición tabáquica, siendo otras causas también implicadas (10 % de los no fumadores) más propias del adulto joven. Otros con-dicionantes a tener en cuenta son la exposición prolongada a contaminantes, ambientales o industriales, o la historia de infecciones de repetición.

Fenotipos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaUna de las novedades que aporta la nueva guía GesEPOC es la clasificación de los pacientes desde el punto de vista clíni-co a través de los “fenotipos”. La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC y que describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significa-do clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte). Por tanto, el fenotipo se utiliza para clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento más adecuado para lograr mejores resultados clí-nicos. Sin embargo, la distribución es muy variable15. La guía define cuatro fenotipos que implican sobre el paciente una repercusión clínica y pronóstica y un abordaje terapéutico diferenciado. Los fenotipos son las que enunciamos a conti-nuación:

Enfisema-hiperinsuflado. Se define como la afección de los pulmones caracterizada por un aumento de tamaño de los espacios aéreos situados más allá del bronquio terminal y que

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se acompaña de cambios destructivos en sus paredes. Se ca-racteriza por la destrucción del parénquima pulmonar, el atrapamiento aéreo, la disnea y la tendencia a un índice de masa corporal baja.

Mixto enfermedad pulmonar obstructiva crónica-asma. Caracterizado por una obstrucción al flujo aéreo, no com-pletamente reversible, acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción. Puede in-cluir a pacientes asmáticos fumadores que desarrollan obs-trucción no completamente reversible al flujo aéreo, o fu-madores sin antecedentes conocidos de asma y cuyo patrón inflamatorio bronquial tiene un predomino de eosinófilos, y se manifiesta clínicamente por un aumento de la reversibili-dad al flujo aéreo.

Agudizador. El fenotipo agudizador lo constituye aquel pa-ciente que presenta 2 o más exacerbaciones agudas a lo largo de un año. A lo largo de los años se ha ido observando que el número de agudizaciones no se relaciona necesariamente con la función pulmonar del paciente, y que la distribución entre los pacientes varía enormemente.

Fenotipo bronquitis crónica. La bronquitis crónica se de-fine por la presencia de tos con expectoración durante más de 3 meses al año más de 2 años consecutivos. El fenotipo identifica al paciente en el cual la bronquitis crónica es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamación en la vía aé-rea, y a un mayor riesgo de infección respiratoria, lo que puede explicar que los pacientes con bronquitis crónica ten-gan una mayor frecuencia de agudizaciones que los pacientes sin expectoración crónica.

El concepto de bronquitis crónica puede observarse en cualquiera de los tres fenotipos, por lo que puede aparecer como un factor modificador de los fenotipos. De la misma manera, la comorbilidad puede acompañar a cualquier feno-tipo y constituye otro factor modificador.

La clínica habitual del paciente con EPOC puede estar enmascarada en el paciente anciano por la comorbilidad coexistente o por la limitación en la actividad física, así como por los cambios en la percepción de los síntomas, motivo por el que el diagnóstico se hace tarde como se ha comentado anteriormente.

En general, el diagnóstico es similar al del adulto joven y se basa fundamentalmente en una adecuada historia clíni- ca y una exploración física, atendiendo a las manifestaciones extrapulmonares (estado nutricional, síntomas cardíacos) y en la demostración de una limitación del flujo aéreo me-diante la realización de la espirometría (prueba de referen-cia, seguimiento y monitorización del tratamiento). En di-cha prueba se observa una disminución del FEV1, y de la relación FEV1/ FVC. Para la realización de esta hay que tener en cuenta las características propias del anciano, sien-do en ocasiones los resultados no concluyentes, por la falta de colaboración ante la frecuente existencia de deprivación sensorial, deterioro cognitivo o estados de malnutrición y debilidad general que influyen en su adecuada realización. El índice FEV1/FVC utilizado para el diagnóstico de los

procesos broncopulmonares obstructivos disminuye con el envejecimiento, por lo que en el Cardiovascular Health Study se sugiere que el límite del valor normal situado en el 70 % debiera bajarse hasta el 64-56 % para individuos entre los 65 y los 85 años16. Son necesarias con frecuencia otras pruebas como la radiografía de tórax que muestra datos de hiperin-suflación, aplanamiento diafragmático y aumento de la tra-ma broncovascular, y la gasometría arterial para valorar la necesidad de oxigenoterapia y determinar la gravedad. Tam-bién se suele realizar hemograma, electrocardiograma y, en función de la situación funcional y cognitiva del paciente, prueba broncodilatadora, oximetría nocturna, pletismogra-fía corporal, ergometría respiratoria, la prueba de marcha de 6 minutos y otras que permiten realizar un diagnóstico dife-rencial en los casos dudosos como la polisomnografía, eco-cardiograma o la tomografía computadorizada y de alta re-solución.

El pronóstico del paciente con EPOC depende del grado de obstrucción al flujo aéreo (FEV1) así como del abandono del hábito tabáquico. La EPOC provoca un declinar progre-sivo de la FEV1 a lo largo de los años, pero el número de exacerbaciones que presenta el paciente tiene enorme im-portancia sobre el declinar del FEV1, ya que un mayor núme-ro de agudizaciones provoca un empeoramiento más acelerado de la función pulmonar17. Ese empeoramiento más acelerado de la función pulmonar en los pacientes con mayor número de exacerbaciones condiciona igualmente una disminución de la supervivencia18 e impacta de forma negativa sobre la calidad de vida de los pacientes. La enfermedad progresará más o menos rápido en función del número de exacerbaciones y del control de la hipoxia, así como del desarrollo de hipertensión pulmonar arterial. Esta a su vez se asocia al desarrollo de cor pulmonale caracterizado por una alteración de la estructura y función del ventrículo derecho, y aparición de datos de IC. Estas manifestaciones sistémicas relacionadas con la esfera cardiovascular, así como las relacionadas con el estado nutri-cional medida sobre todo por la pérdida de masa muscular se han revelado como potentes predictores de mortalidad y de-terioro de la calidad de vida.

TratamientoPor último, el abordaje terapéutico de la EPOC es funda-mentalmente multidisciplinar, no solo atendiendo a los sín-tomas propios sino también a los hábitos nutricionales y factores limitantes (físicos, económicos, ambientales), donde la rehabilitación pulmonar tiene un papel muy destacado. El tratamiento va dirigido a prevenir y controlar los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejo-rar la tolerancia al ejercicio, así como reducir la mortalidad y promover una aceptable calidad de vida (fig. 3)19.

Promover hábitos de vida saludables. Se ha demostrado que, con independencia de la edad, el abandono del hábito tabáquico hace más lenta la disminución de la función pulmo-nar; por lo tanto, son adecuados los esfuerzos agresivos para dejar de fumar, incluso en personas de edad muy avanzada. Además hay que incentivar el ejercicio físico, una adecuada alimentación y soporte nutricional e hidratación diaria, esta última sobre todo encaminada en mejorar la aclaración y eli-

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flujo espiratorio a largo plazo. Se acon-seja su utilización con cámara de in-halación para optimizar la utilización del fármaco, dado que en el anciano coinciden en ocasiones determinadas circunstancias que pueden hacer sos-pechar que no lo va realizar adecuada-mente. Dentro de este grupo inicial tenemos: los beta2-agonistas simpati-comiméticos de corta duración (SABA) (salbutamol y terbutalina) o de acción prolongada (LABA) (salmeterol y for-meterol), los anticolinérgicos por vía inhalatoria (bromuro de ipratropio [SAMA] y tiotropio [LAMA]), y las teofilinas orales de liberación retarda-da. Esta última es poco utilizada por su estrecha ventana terapéutica con mu-chos efectos secundarios, toxicidad y modesto efecto broncodilatador. Su principal utilidad se encuentra en el control de los síntomas nocturnos y en la alteración de los músculos respira-torios. Lo que ha demostrado más be-neficio actualmente es la combinación de broncodilatadores.

Corticoides. Se pueden usar tanto por vía oral como por vía intravenosa e in-halada (capacidad inspiratoria [CI]). Esta última es más adecuada para el tratamiento crónico, dejándose el resto para las reagudizaciones. Actúa redu-ciendo la hiperrespuesta de la vía aérea suprimiendo la inflamación, y son muy útiles en combinación con un beta2-agonista de acción larga, combinación muy utilizada en los estadios modera-dos, graves y muy graves, y más útil que en combinación con un anticoli-nérgico inhalado. También se reco-mienda su uso por cámara de inhala-ción.

Mucolíticos. Su uso generalizado no ha demostrado eficacia, aunque algunos pacientes parecen beneficiarse y mejoran la ex-pectoración.

Antioxidantes. La N-acetilcisteina sí ha demostrado una reduc-ción de la frecuencia de exacerbaciones y parece tener valor en el tratamiento crónico de pacientes con múltiples reagudizaciones.

Rehabilitación pulmonar. También eficaz en el paciente ma-yor, y cuyo objetivo principal es lograr el mayor nivel posible de funcionamiento utilizando múltiples modalidades, no solo hacia la reversibilidad del proceso de la enfermedad sino también so-bre la discapacidad. En general, consiste en fisioterapia respira-toria y ejercicios físicos, reentrenamiento de la marcha y corregir factores modificables como obesidad, ansiedad o depresión.

minación de las secreciones pulmonares. Igualmente reco-mendar la inmunización anual contra la gripe y la vacuna-ción antineumocócica (nivel de evidencia A y B respectiva- mente).

Oxigenoterapia. Está indicada cuando hay insuficiencia res-piratoria crónica. Aumenta la expectativa de vida y previene las complicaciones, así como el estado cognitivo y la dificul-tad respiratoria, lo que consigue en definitiva mejorar la ca-pacidad física, el estado funcional y la calidad y expectativa de vida de los pacientes hipoxémicos (nivel de evidencia A).

Broncodilatadores inhalados. Son los fármacos utilizados en primer lugar, y son útiles además de para aliviar al pa-ciente cuando presenta los síntomas agudos, para mejor el

Fig. 3. Tratamiento en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable. Modificada de Guías GOLD 2014.

Recomendaciones de tratamiento en EPOC estable – GOLD 2012Opciones terapéuticas según la nueva clasificación

(Valoración global según disnea [mMRC], limitación del flujo aéreo [FEV1] y exacerbaciones anuales): en blanco las primeras opciones, en rojo las alternativas

CI+LABALAMA

LAMA+LABA C

CI+LABALAMA

CI+LAMA CI+LABA+LAMA

CI+LABA+IPD4

D

LABA+LAMA LAMA+IPD4

LAMA A

LABASABA+SAMA

SAMA a demanda SABA a demanda

B LAMA+LABA

LAMA LABA

0-1 mMRC ≥ 2

Evaluación de disnea con escala mMRC0. Solo con ante actividad física muy intensa1. Al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada2. Incapacidad al andar al mismo paso que otras personas de la misma edad3. Disnea que obliga a parar antes de los 100 m o a los pocos minutos caminando4. Disnea de mínimos esfuerzos que impide salir de casa, o aparece al vestirse o desvestirse

Tipo A: EPOC no agudizadora con enfisema obronquitis crónicaTipo B: EPOC mixta con asma, tenga o noagudizaciones frecuentesTipo C: EPOC agudizadora con enfisemaTipo D: EPOC agudizadora con bronquitiscrónica

SABA: beta2-agonista corta duraciónLABA: beta2-agonista larga duraciónSAMA: anticolinérgicos corta duraciónLAMA: anticolinérigico larga duraciónCI: Corticoides inhaladosIPD4: Inhibición de la fosfodiesterasa 4

0-1

≥ 2

> 50

% y

≥ 3

0%, <

80%

≥ 80

%, ≥

50

y <

80%

FEV 1

Núm

ero

de e

xace

rbac

ione

s

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Roflumilast. Es un fármaco antiinflamatorio oral que actúa mediante la inhibición selectiva de la fosfodiesterasa 4 (IPD4) y que ha demostrado prevenir las agudizaciones en pacientes con EPOC grave que presentan tos y expectora-ción crónica y, además, sufren agudizaciones frecuentes, por lo que es un fármaco indicado para el fenotipo agudizador con bronquitis crónica. Este efecto se mantiene cuando se asocia al tratamiento de mantenimiento con un LABA o LAMA.

Tratamiento de las exacerbaciones. Los criterios de Anthonisen determinan la necesidad de iniciar un tratamien-to antibiótico si el paciente presenta dos o tres de los sínto-mas cardinales (disnea, aumento de la expectoración y au-mento del volumen del esputo –purulencia–). Sin embargo, diversos estudios han mostrado que el indicador que mejor se relaciona con la etiología bacteriana es la purulencia del esputo20,21. Las guías GesEPOC recomiendan utilizar un antibiótico du-rante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infec-ción bacteriana. En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibió-tica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumonía secundaria y también de forma significativa la mortalidad. Por tanto, la indicación de tratamiento antibióti-co dependerá, por un lado, de la gravedad del proceso y, por otro, de los síntomas que presente el paciente y que puedan indicar un origen bacteriano de la agudización. Los factores de riesgo más importantes que pueden determinar un fracaso del tratamiento son un FEV1 más bajo, la historia previa de exacerbaciones (dos o más agudizaciones en el año previo, es decir fenotipo agudizador) y la comorbilidad, especialmente la cardiovascular22. Atendiendo a estos criterios, la nueva guía GesEPOC, recomienda unos criterios de estratificación de la gravedad de la agudización de los pacientes en función de estos parámetros. En cuanto a la comorbilidad, se entiende como tal la presencia de diabetes, cirrosis hepática, insufi-ciencia renal o cardiopatía.

Enfermedades renales

Envejecimiento renal. Cambios anatómicos y funcionales

A medida que se envejece, los riñones cambian, y esto puede afectar a su funcionamiento. Algunos de los cambios que se presentan son la reducción del número de nefronas, una dis-minución del flujo sanguíneo y del filtrado renal asociado a un incremento en la resistencia vascular, todo ello unido a modificaciones estructurales que conducen a una reducción del tejido renal. También existe evidencia de un aumento en la prevalencia de microalbuminuria y albuminuria, y de una disminución en la capacidad de reserva de manejo hidroelec-trolítico. No obstante, a pesar de estos cambios anatómicos y funcionales, el riñón envejecido sano es capaz de mantener la homeostasis de los líquidos corporales y los electrólitos en la mayoría de las circunstancias. Sin embargo, en condicio-

nes de estrés ambiental o de estrés relacionado con enferme-dad, como su reserva funcional está disminuida, responde más lentamente para corregir la anormalidad, incluso puede fracasar en su función ante sobrecargas fisiológicas o patoló-gicas antes que en el paciente joven. Otras alteraciones hi-droelectrolíticas que pueden aparecer en el riñón anciano sometido a sobrecarga serían las referentes a un aumento en los niveles de potasio, magnesio y ácido úrico, y a un descen-so de la calcemia. Además hay evidencia de fallo en la excre-ción de sodio en presencia de sobrecarga salina y un defecto en la reabsorción cuando hay restricción. También muestra una regulación deficiente del agua, con riesgo de deshidrata-ción por la disminución de la capacidad máxima de concen-trar la orina y de hiponatremia por la disminución de la ca-pacidad máxima de diluir la orina23,24.

En general, la medición del filtrado glomerular (FG) está considerada como el mejor índice de evaluación de la fun-ción renal, y la mayoría de los autores aceptan que este dis-minuye con la edad, a partir de los 40 años, siendo esta re-ducción, en términos generales, de 8 ml/min/1,73 m2 (aproximadamente un 1 % al año). No obstante, hay estudios en los que se cuestiona que esta disminución sea universal e inevitable. En el Baltimore Longitudinal Study of Aging25, en el que se realizó un seguimiento de más de 20 años, se observó que el declinar de la función renal no es uniforme, se presen-tó en dos terceras partes de los individuos seguidos, mientras que el tercio restante de ancianos mantuvo su FG en valores normales y sin deterioro progresivo. Para calcular el FG conviene estar familiarizado con las distintas técnicas de me-dición y estimación del mismo. Una estimación del FG muy utilizada en la práctica clínica diaria por su sencillez y rapidez es el valor de la creatinina plasmática. Sin embargo, la evi-dencia disponible aconseja que la estimación del FG no deba basarse únicamente en los niveles séricos de creatinina, por su escaso valor como índice aislado de la función renal. El riñón es capaz de perder hasta un 50 % de su función sin reflejar un incremento en la creatinina sérica, pues está influenciada en-tre otras cosas por la masa muscular del paciente. Por ello, se recomienda usar ecuaciones de estimación del FG, y entre las más conocidas y validadas encontramos la ecuación de Cockcroft-Gamult (muy utilizada en la práctica clínica, aun-que poco útil para individuos de edad muy avanzada), y la MDRD4, siendo esta última la más apropiada para los ancia-nos26, si bien ninguna ha sido validada en poblaciones mayo-res de 75 años.

El anciano con enfermedad renal crónica

El deterioro del FG asociado a la edad, junto con determina-das enfermedades coexistentes, como la HTA o la diabetes mellitus (DM), supone un aumento del riesgo de desarrollar ERC. Se define esta como la presencia de daño renal persis-tente durante al menos tres meses, secundario a la reducción lenta, progresiva e irreversible del número de nefronas con el consecuente síndrome clínico derivado de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, re-guladoras y endocrino-metabólicas. En la práctica, se valora por la disminución del FG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2,

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por la presencia de microalbuminuria, hematuria o proteinu-ria persistentes, o por la demostración radiológica de anoma-lías estructurales. La ERC se asocia a un ensombrecimiento del pronóstico, sobre todo porque aumenta la morbimortali-dad cardiovascular y, en menor medida, por la progresión a enfermedad renal terminal (ERT). Por encima de los 80 años, el riesgo de muerte y progresión a ERT solo se incre-menta de forma significativa cuando el FG es inferior a 30 ml/min.

Según el estudio EPIRCE27, la prevalencia de insuficien-cia renal crónica en estadios 3-5 en España en mayores de 64 años es cercana al 20 %. Entre las causas más frecuentes de ERC en este grupo de edad destacan la patología arterial renal (HTA y DM) y la nefritis intersticial. Se distinguen diferentes estadios que se establecen basados en la función renal medida por el FG estimado, según las guías K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation28. Es importante reco-nocer cada uno de ellos para poder identificar causas trata-bles de insuficiencia renal y establecer una estrategia diag-nóstico-terapéutica que permita comenzar el tratamiento disponible o, en su defecto, iniciar intervenciones para retar-dar la progresión de la enfermedad.

En general, la presentación de la enfermedad renal en adultos de edad avanzada no es significativamente diferente que en los adultos más jóvenes. Aclaramientos de creatinina inferiores a 30 ml/minuto marcan habitualmente la frontera en la que la ERC se hace sintomática. La base diagnóstica se fundamenta en una exhaustiva historia clínica, la exploración física y parámetros analíticos y pruebas de imagen. El primer indicio de una enfermedad renal puede verse en un análisis de orina de cribado con anormalidades asintomáticas (cilin-dros, proteinuria, hematuria, etc.). Puede ya estar presente una concentración elevada asintomática de nitrógeno ureico o creatinina. También es útil buscar cambios en la creatinina en el tiempo, pues un cambio en la creatinina de 0,7 a 1,4 indica que la función renal ha disminuido el 50 % y puede alertar al clínico sobre la necesidad de una evaluación más pormenorizada. En caso de aparecer síntomas clínicos, el pa-ciente puede consultar por anorexia, náuseas y vómitos, aste-nia, edemas, disnea, prurito o calambres.

Diversas técnicas de imagen están disponibles para valo-rar el sistema genitourinario del anciano. La ecografía renal y la radiografía simple de abdomen, que son pruebas no in-vasivas, pueden, proporcionar información referente al tama-ño de los riñones, existencia de hidronefrosis del sistema colector o calcificaciones y masas renales. La pielografía in-travenosa es más precisa y muestra más detalles con respecto al sistema colector, pero es aconsejable evitarla en el anciano por utilizar contraste y poder provocar fracaso renal agudo. Otras pruebas como la tomografía, la resonancia magnética, la renografía isotópica o la angiografía son técnicas más es-pecíficas disponibles para llevar a cabo una valoración más completa de trastornos renales concretos. Otro método diag-nóstico más invasivo y que no debe omitirse por criterio de edad únicamente es la biopsia renal, que en pacientes muy seleccionados y cuando no se sepa la causa de la insuficiencia renal puede estar indicada, sobre todo si se sospecha patolo-gía causante de insuficiencia renal potencialmente tratable con corticoides, inmunosupresores o ambos. Utilizar esta

prueba diagnóstica podría evitar someter al paciente a una iatrogenia innecesaria. De cualquier modo, es importante contar siempre con la opinión del nefrólogo, las guías reco-miendan a los pacientes en estadio 3, pues una valoración temprana realizada por él ha demostrado un aumento de la supervivencia en esta población.

TratamientoPor último, resaltar que aunque el tratamiento tampoco di-fiere, en general, del elegido en el paciente renal joven, en los últimos años los cambios que están surgiendo sobre todo van dirigidos a la inclusión de más pacientes ancianos cada vez en programas de tratamiento sustitutivo. Algunas de las consi-deraciones terapéuticas a reseñar en este grupo de edad son las que enumeramos a continuación.

Detectar factores de reagudización y causas tratables de enfermedad renal crónica. Para prevenir el daño renal pro-gresivo.

Adecuado control de la presión arterial. Para enlentecer el deterioro de la función renal. El uso de inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, incluso en pacientes diabéticos normotensos, favorece la va-sodilatación arteriolar eferente y disminuye la presión capi-lar glomerular, enlenteciendo del deterioro de la función renal, sin olvidar que en ancianos con ERC avanzada o DM pueden provocar un deterioro de la función renal e hiperpo-tasemia. El objetivo de control de la PA se comentó en el apartado correspondiente.

Restricción en la nutrición. En concreto, los beneficios de una dieta baja en proteínas (0,7 g/kg de peso) en los ancianos que tienen un aclaramiento de creatinina menor de 55 ml/min/1,73 m2 puede hacer más lenta la progresión de la insu-ficiencia renal crónica. Sin embargo, los beneficios deben ponderarse con las consecuencias nutricionales, pues el U.S. Multicenter Modification of Diet in Renal Disease Study mostró que hubo disminuciones en los índices nutricionales con es-tas restricciones (desnutrición proteico-calórica). Por ello, algunos proponen dietas que no aporten menos de 1 g/kg de peso al día, debido al riesgo de malnutrición. Además se re-comienda la reducción de sal y de lípidos en la dieta.

Ajustar la medicación a la función renal. Además evitar el uso de antidiabéticos orales para el tratamiento de la DM, sobre todo aquellos del tipo de sulfonilureas y biguanidas por el elevado riesgo de hipoglucemia grave y acidosis láctica que hace necesario el uso de insulina para su control. Evitar tam-bién cualquier otro fármaco nefrotóxico (antiinflamatorio no esteroideos, aminoglucósidos, etc.).

Tratar las alteraciones electrolíticas. Potasio, calcio, fós-foro, hiperuricemia, acidosis metabólica, prurito, anemia, etc. no difiere con respecto a otras edades.

Tratamiento sustitutivo renal. Basado en la diálisis y el trasplante renal, es donde se han producido los mayores cambios en las últimas décadas. Actualmente, según comisio-

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nes de expertos, influenciado a su vez por los avances tecno-lógicos, no existe contraindicación alguna para desestimar este tipo de tratamiento únicamente por cuestiones de edad. Empezar diá-lisis tempranamente en adultos de edad avanzada puede me-jorar los resultados clínicos y la supervivencia del paciente, por ello es importante referir pronto a los adultos de edad avanzada con evidencia de insuficiencia renal que se puedan beneficiar de ello sin esperar a que la situación médica sea irreversible y, sobre todo, buscando obtener una mejor cali-dad de vida. Hay guías que recomiendan iniciar con aclara-mientos de 15 ml/minuto cuando el paciente además presen-ta síntomas de uremia, dificultad para mantener el balance hídrico o el control de la PA, o comenzar, aunque el paciente no tuviera síntomas, cuando el aclaramiento renal está por debajo de 6 ml/minuto. Existen dos tipos de diálisis, la peri-toneal y la hemodiálisis. Con la diálisis peritoneal pueden aparecer complicaciones intraabdominales y con la hemodiá-lisis el problema recae en poder realizar un buen acceso vas-cular, el cual se hace dificultoso en el paciente mayor debido a la alta incidencia de esclerosis. En un estudio publicado por Winkelmayer et al29, también se le atribuye mayor mortali-dad a los pacientes en diálisis peritoneal con respecto a los que siguen hemodiálisis, y en cambio el síndrome del des-equilibrio asociado a la hemodiálisis es más frecuente en pa-cientes ancianos. Por otra parte, el trasplante renal en personas mayores de 65 años o más es poco frecuente y controvertido, en gran parte debido a la resistencia a asignar los escasos recursos (riñones donados) a un adulto de edad avanzada con una esperanza de vida limitada. Aunque esto se puede com-pensar con el aumento de donantes de riñón de edad más avanzada, si bien el riesgo de pérdida de trasplantes es algo mayor30. No obstante, al tener estos un sistema inmune en senescencia pueden requerir inmunoterapia menos agresiva. Un estudio que comparó pacientes con trasplante y pacientes con diálisis con las mismas características mostró mayor su-pervivencia en los primeros en los siguientes cinco años31. Es más, en un estudio que comparó la supervivencia del tras-plante en pacientes de 18-59 años y pacientes de 60 años o más se encontró que las tasas de supervivencia fueron simila-res, cuando los últimos carecían de factores de riesgo, histo-ria de cáncer, enfermedad vascular o tabaquismo32. Por ello, el trasplante renal puede y debe plantearse como opción te-rapéutica en edad avanzada. Es la selección adecuada de pa-cientes de edad avanzada, con menor necesidad de trata-miento inmunosupresor, junto a una mejor comprensión de la farmacología e inmunología del mayor, la que ha permiti-do obtener unos resultados de supervivencia superiores al 50 % a 5 años para mayores de 60 años.

Como mensaje final de la presente revisión, reseñar que tanto en el terreno del diagnóstico como en el terapéutico y, en general, en el manejo del anciano, la edad cronológica no debe ser nunca el único criterio para valorar la adecuación de pruebas diagnósticas y los tratamientos más o menos agresi-vos. La valoración geriátrica integral (VGI) se ha convertido en una herramienta de trabajo que debiera utilizarse siempre en la valoración clínica de un anciano, pues permite generar una impresión clínica más global de la situación basal, actual y potencial de recuperación de la persona mayor, y ha de-

mostrado, entre otras cosas, disminuir la mortalidad y au-mentar la precisión diagnóstica y un uso de los recursos más racional y adaptado a las necesidades del anciano.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Vega-Andión JM. Procesos cardiopulmonares y renales en el anciano. Medicine. 2010;10:4272-81.

✔2. Franklin SS. Ageing and hypertension: the assessment of blood pressure indices in predicting coronary heart disease. J Hypertens Suppl. 1999;17: S29-36.

✔3. Gabriel R, Alonso M, Segura A, Tormo MJ, Artigao LM, Banegas JR, et al. Prevalencia, distribución y variabilidad geográfica de los principales factores de riesgo cardiovascular en España. Análisis agrupado de datos individuales de estudios epidemiológicos poblacionales: estudio ERICE. Rev Esp Cardiol. 2008;61:1030-40.

✔4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el mane-jo de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2013;66:880.

✔5. James PA, Oparil S, Carter B, Cushman WC, Dennison-Him-melfarb C, Handler J,et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the pa-nel members appointed to the eighth Joint National Committee (JNC8). JAMA. 2014;311:507-20.

✔6. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, et al, for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investiga-tors. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Sys-tolic Hypertension in Europe (Syst- Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997;350:757-64.

✔7. Liu L, Wang JG, Gong L, Liu G, Staessen JA, for the Systolic Hyperten-sion in China (Syst-China) Collaborative Group. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens. 1998;16:1823-9.

✔8. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT, Bakris G, Brown AS, et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hyper-tension in the Elderly. J Am Coll Cardiol. 2011;57:2037-114.

✔9. AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1825-33.

✔10. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, Cuneo A, Haun S, Micus S, et al, and the STAF Investigators. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation. J Am Coll Car-diol. 2003;41:1690-6.

✔11. Camm AJ, Lip G, de Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the mana-gement of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2012:33;2719-47.

✔12. McMurray J, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, et al. Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnós-tico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65:938.e1-e59.

✔13. Abdlhafiz Ah. Heart failure in older people: causes, diagnosis and treat-ment. Age Ageing. 2002;31:29-36.

✔14. Flather M, Shibata M, Coats A, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J, et al. Randomized trial to determine the effect of ne-bivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SEINORS). Eur Heart J. 2005;26:215-25.

✔15. Grupo de trabajo de GesEPOC. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(S1):2-58.

✔16. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in pa-tients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Thorax. 2005;60: 925-31.

3690 Medicine. 2014;11(62):3677-90


✔17. Zeleznik J. Normative aging of the respiratory system. Clin Geriatr Med. 2003;19:1-18.

✔18. Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frecuency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2002;57:847-52.

✔19. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. [Internet]. Glo-bal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease. 2014. p. 32-38. Disponible en: http://www.gol-dcopd.org/.

✔20. Soler N, Agustí C, Angrill J, Puig de la Bellacasa J, Torres A. Bronchosco-pic validation of the significance of sputum purulence in severe exacerba-tions of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2007;62:29-35.

✔21. Stockley RA, O´Brien C, Pye A, Hill SL. Chest. 2000;117:1638-45.

✔22. Miravitlles M. Do we need new antibiotics for treating exacerbations of COPD? Ther Adv Respir Dis. 2007;1:61-76.

✔23. Brown W, editor. Aging and the kidney. Adv Renal Replacement Ther. 2000; 7:1-92.

✔24. Musso CG, Oreopoulos DG. Aging and physiological changes of the didneys incluiding changes in glomerular filtration rate. Nephron Phy-siol. 2011;119Suppl1:1-5.

✔25. Lindenman RD, Tobin JD, Shock NW. Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age. J Am Geriatric Soc. 1985;33:275-85.

✔26. Gómez Carracedo A, Baztán Cortés JJ. Métodos de evaluación de la función renal en el paciente anciano: fiabilidad e implicaciones clíni-cas. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:266-72.

✔27. Otero A, de Francisco A, Gayoso P, García F, EPIRCE Study Group. Preva-lence of chronic renal disease in Spain: results of the EPIRCE study. Nefro-logía. 2010;1:78-86.

✔28. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis. 2002;3Suppl1(1):S1-266.

✔29. Winkelmayer WC, Glynn RJ, Mittleman MA, Levin R, Pliskin JS, Avorn J. Comparing mortality of elderly patients on hemodialysis versus perito-neal dialysis: a propensity score approach. J Am Soc Nephrol. 2002;13: 2353-62.

✔30. Chavalitdhamrong D, Gill J, Takemoto S, Madhira BR, Cho YW, Shah T, et al. Patient and graft outcomes from deceased kidney donors age 70 years and older: an analysis of the Organ Procurement transplant Network/United Network of Organ Sharing database. Transplantation. 2008;85:1573-9.

✔31. Johnson DW, Herzig K, Purdie D, Brown AM, Rigby RJ, Nicol DL, et al. A comparison of the effects os dialysis and renal transplantation on the survival of older uremics patients. Transplantion. 2000;69:794-9.

✔32. Doyle SE, Matas AJ, Gillingham K, Rosemberg ME. Predicting clinical outcomes in the elderly transplant recipient. Kidney Int. 2000;57:2144-50.

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