![Page 1: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/1.jpg)
Hypofysen II Hypofysen och dess sjukdomar
Utredning, behandling, uppföljning
Läkarprogrammet Termin 6
Britt Edén Engström Docent , Överläkare
Endokrin- och Diabetessektionen Akademiska Sjukhuset, Uppsala
![Page 2: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/2.jpg)
Prolaktinom
Prolaktin liknar GH, kan utöva effekter via varandras receptorer
Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali)
Dopamin från hypothalamus hämmar både produktion och frisättning
Utsöndras mest under natt och efternatt
Vanligare hos kvinnor i fertil ålder, likartat från 50-årsåldern
Makroprolaktinom – högmolekylärt prolaktin med låg biologisk aktivitet
Kvinnor oftare mikroadenom (85%)
Män oftare makroadenom (75%)
![Page 3: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/3.jpg)
Orsaker till prolaktinstegring
Fysiologiskt Tillstånd Graviditet (stiger ca 10 gr) Prolaktinom Amning Stjälkpåverkan Stimulering av bröstvårtan Läkemedel - psykofarmaka, Samlag särskilt neuroleptika, m fl Sömn Primär hypotyreos Stress Kronisk njursvikt Svår leverskada PCOS Många orsaker kan ge prolaktinstegring upp mot 100 ug/L, vissa läkemedel upp mot 200 ug/L Om makroadenom och prolaktin < 150 ug/L – troligen stjälkpåverkan Korrelation adenomstorlek och prolaktin
![Page 4: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/4.jpg)
Finland 22 fall/miljon/år
VGR 16 fall/miljon/år
Tjörnstrand et al, Eur J Endocrinol, 2014
Svårt få fram incidens
Många sjukhus, kvinnokliniker, privatpraktiserande etc
Incidens
![Page 5: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/5.jpg)
Symtom pga prolaktinstegring
Symtom Hypogonadism Sänkt libido, impotens, oligo-/amenorré, infertilitet, osteoporos Neurasteni, oro, ängslan, dåligt minne, dålig koncentrationsförmåga, låg vitalitet Svullnadskänsla, vätskeretention Spända bröst, gynekomasti, galaktorré – spontan eller provocerbar Utredning S-Prolaktin OBS - TSH stegring kan ge förhöjt prolaktin via TRH MRT Ögonundersökning? DEXA?
![Page 6: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/6.jpg)
Behandling
Dopaminagonist Bromokriptin (Pravidel ®) Quinagolide (Norprolac ®) Kabergolin (Dostinex ®, Cabaser ®, Kabergolin®) Långsam upptitrering, minska biverkningar Ev ej behandla patient med mikroprolaktinom om asymtomatisk, biverkningar av DA, psykossjukdom eller postmenopausal Ev ge p-piller/hormonsubstitution eller testosteron Ev bisfosfonater Ekokardiografi vid diagnos och därefter vb om höga doser (kabergolin, bromokriptin) under lång tid pga risk för fibrosutveckling i hjärtklaffar
![Page 7: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/7.jpg)
Graviditet och prolaktinom
Graviditet Adenohypofysen tillväxer 30% hos frisk kvinna under graviditet pga hyperplasi av prolaktinproducerande cellerna
Mikroadenom behandling utsättes, liten risk för symtomgivande tillväxt Makroadenom utsättes vanligtvis, regelbundna synfältskontroller Makroadenom kan kvarstå på behandling invasiv/chiasmanära
MRT rekommendation utan gadolinium, efter vecka 16
Kontrollera prolaktin efter avslutad amning innan ev återinsättning
Bromokriptin bäst dokumenterat, kabergolin tycks inte innebära ökad risk för fostret
![Page 8: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/8.jpg)
Utsättning Ev utsättning om behandlad > 3 år och normala prolaktinnivåer och markant reducerad tumörvolym, ju mindre tumörrest desto större chans
Dopaminresistens Lägre nivåer av DA-receptorer Vanligare hos män, vid invasiva tumörer, vid maligna prolaktinom, samt vid MEN-1 syndrom
Kirurgi eller strålbehandling När farmakologisk behandling inte har effekt eller fungerar
Prolaktinbrist Oförmåga att amma Kan vara markör för uttalad skada på framloben Ingen substitutionsbehandling finns
Prolaktinom
![Page 9: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/9.jpg)
Remiss från neurokirurg - man 20 år
Söker akut pga huvudvärk, tryckande bakom ögonen, sämre syn sedan 1 månad Remiss via Synsam
Vid ögonundersökning nedsatt syn vänster öga, liten inskränkning vänster öga övre temporala kvadranten
Via husläkare remitterad för CT som visar intrasellärt hypofysadenom Fanns redan vid CT 3 år tidigare då han utreddes vid Barnsjukhuset pga huvudvärk och anemi (Hb 120 g/L), bedömdes ha migrän
Huvudvärksattacker, nu konstant, huvudvärk i pannan, utstrålning åt tinningar, ibland illamående och kräkningar, suddig syn vänster öga
Har ingen skäggväxt, klen kroppsbehåring, 190 cm, längre än storebror och pappa men det finns flera långvuxna i släkten, ljus röst, ökad mjukdelsmassa, ökad bålfetma, gynekomasti
![Page 10: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/10.jpg)
Prolaktin ug/L 528 (< 15) Testosteron nmol/L 1,65 (10 - 45) SHBG nmol/L 25 (13-65) fT4 pmol/L 5,2 T3 nmol/L 2,1
Synacthentest Kortisol 113 till max 284 nmol/L IGF-1 ug/L 187 (116-358)
MRT 18 x 20 x 20 mm, går upp mot chiasma, hypofysstjälken devierar åt vänster
Insättes på Hydrokortison 20 mg dagligen Levaxin 25 ug
Diagnos
![Page 11: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/11.jpg)
Minskad huvudvärk sedan insättning av kortison
Insättes på lågdos dopaminagonist Kabergolin (Dostinex®) 0,5 mg ½ tabl 2 gr i veckan
Prolaktin ug/L 462 (efter några dagars behandling) fT4 pmol/L 10,2 T3 nmol/L 1,19
Ökar Levaxin till 50 ug 1 mån post behandling Har inte längre daglig huvudvärk
MRT betydande regress, chiasma går fri Ögon förbättring av vänster ögas synfält
Efter 1 månad
![Page 12: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/12.jpg)
8 mån post behandling Fortfarande ingen skäggväxt
Prolaktin ug/L 38
TSH mU/L 1,55 fT4 pmol/L 11,1 T3 nmol/L 1,67
Test. nmol/L 8,6 SHBG nmol/L 25
Synactentest Kortisol 489 till max 586 nmol/L Utsättning av Hydrokortison Successiv upptrappning av Dostinex till max 2 tabl 3 gr i veckan, därefter nedtrappning till lägsta effektiva dos
Efter 8 månader
![Page 13: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/13.jpg)
Mår utmärkt, sambo, välfungerande, kör lastbil
MRT Tunn hypofysvävnad i botten, ingen synlig tumörrest Oförändrat sedan 3 år
Prolaktin ug/L 10,8 TSH mU/L 2,48 fT4 pmol/L 13,4 helt normalt!
Test. nmol/L 19,4 helt normalt! SHBG nmol/L 40
T Dostinex 0,5 mg 2 gr i veckan (varierande compliance) Levaxin är utsatt sedan tidigare Nedtrappning, åter stegring av Prolaktin, kabergolin återinsatt
Efter 7 år
![Page 14: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/14.jpg)
MRT före och efter medicinsk behandling
Tidigare liten synfältsdefekt vä öga helt försvunnit
![Page 15: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/15.jpg)
Akromegali Goljat
1 Samuel, 17:4 – ”Då framträdde ur filistéernas skaror en envigskämpe vid namn Goljat, från Gat: han var 6 alnar och ett kvarter lång”
![Page 16: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/16.jpg)
Ströget 272 cm
Hajen
Robert Pershing Wadlow 1918-1940
Akromegali…
Martin Bates and Anna Swan
![Page 17: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/17.jpg)
Hypersekretion av GH från hypofysen Hypofysadenom 98 % > 60% makroadenom
Ektopisk GH produktion
Ektopisk GHRH-produktion
Central GHRH-produktion Ärftliga former MEN-1 – adenom i hypofysen, parathyroidea, pancreas Carney komplex FIPA – mutation i AIP genen hos 40% Gigantism Hos < 5%
GH-producerande tumörer
![Page 18: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/18.jpg)
GH:s effekter
Effekt på skelettet Mandibel Pannben, frontalsinus Näsben Larynx Brosktillväxt, förtjockning av ben, vidgning av ledspringor Ledvärk/osteoartrit
Effekt på mjukdelar Händer (ringar) Fötter (skor) Handleder Karpaltunnelsyndrom Ansikte Förgrovning ansiktsdrag Ansiktssvullnad Myopati Parestesier
![Page 19: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/19.jpg)
GH:s effekter…
Hud
Svettningar
Fet, oljig hy, acne
Grövre kroppsbehåring
Förtjockning av skinn
”Skin tags”
Raynaudfenomen
Organförstoring
Hjärta
Thyroidea (struma)
Tunga
Spottkörtlar
Mjälte
Njurar
Lever
![Page 20: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/20.jpg)
Kardio/cerebro-vaskulära effekter Hypertension VK-förstoring/hjärtförstoring Respiratoriska komplikationer Narkolepsi/sömnapné/snarkning Metabola effekter Insulinresistens
Mortalitet Två- till fyrfaldigt ökad vid obehandlad akromegali
Kardio/cerebro-vaskulära sjukdomar
Respiratoriska sjukdomar
Ökad risk för colonmalignitet (colonpolyper)
GH:s effekter…
![Page 21: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/21.jpg)
IGF-I Inom referensområde för åldern Glukosbelastning 2 h po glukosbelastning 75 g glukos < 1,0 ug/L (< 0,4 ug/L) hos friska (ingen suppression vid akromegali) Random GH < 1,0 ug/L Ev GH-kurva var 30:e-60:e minut Prolaktin ca 30% prolaktinstegring MRT hypofys Synfältsundersökning Comorbiditet Lipider, glukos, HbA1c mm Blodtryck EKG/EKO Sömnapnéutredning?
Utredning
![Page 22: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/22.jpg)
GH- och IGF-I/insöndring
Akromegali
Kontinuerligt förhöjda GH-nivåer
Inga omätbara GH-nivåer
Alltid förhöjt IGF-1 för åldern
![Page 23: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/23.jpg)
Behandling Kirurgi Transsphenoidalt Mikroadenom bot ca 70-90 % Makroadenom bot ca 40-60 % Lägre andel bot vid invasiva tumörer Recidiv ca 5-7 % Hypofysinsufficiens ca 5-15 % vid makroadenom Transkraniellt Om mycket stora tumörer
Strålbehandling Fraktionerad GH minskar med 50% under 2 år GH minskar med 75% under 5 år GH < 5 mU/L (2,5 ug/L) hos 40% efter 10 år ca 60% får hypofyssvikt efter 10 år Stereotaktisk Gammakniv effekt inom 1 – 2 år Protonstrålning
![Page 24: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/24.jpg)
Farmakologisk behandling
Somatostatinanaloger Octreotid Sandostatin ® Lanreotid Somatuline ® Pasireotide Signifor ®
Normaliserar GH och IGF-1 hos ca 60 – 70% Magbesvär hos en del, oftast övergående Gallpåverkan – sludge, gallsten hos ca 20% Primärterapi i vissa, utvalda fall
Dopaminagonister Bromokriptin Pravidel ® Quinagolide Norprolac ® Kabergolin Dostinex ®, Cabaser ®
Normaliserar GH/IGF-I hos ca 10-20 %, (Kabergolin i vissa studier upp mot 30%)
Behandling…
![Page 25: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/25.jpg)
GH-receptorantagonist Somavert ® Normaliserar IGF-I hos > 90 %
Blockerar och inaktiverar GH-receptorn
GH kan endast mätas med särskild metod
IGF-I terapeutisk markör
Hittills har tumörtillväxt ej påvisats
Leverpåverkan (transaminasstegring) i vissa fall Kombinationsbehandling I utvalda fall Craig Parkinson, Eur J Hospital Pharmacy, 2004
Behandling…
![Page 26: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/26.jpg)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
20072008
20092010
2011
Year of diagnosis
Interquartile range (q3-q1) Median
10th/90th percentile Min/Max
Age at diagnosis
Medianålder 51 år, lika många män som kvinnor (n = 698) Incidens 3,73 fall/miljon/år
Steinunn Arnardottir
Svenska Hypofysregistret
![Page 27: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/27.jpg)
Remiss från företagsläkare, man 51 år
Patienten har ringt, mår dåligt, beskriver att tungan ej får plats i munnen samt att skor ej passar. Gift, vuxna barn, arbetar 100% som processoperatör, icke rökare, spelar saxofon Tid op bilateralt pga karpaltunnelsyndrom, hypertoni Märkt att händer och fötter vuxit, har haft svårt att spela saxofon, kan ej ha vigselringen, handskar har spruckit, skostorlek har ökat från 43 till 47, viktuppgång 8 kg på 3 år, svettningar mest på nätterna, biter sig i tungan, bitit sönder 2 tänder, snarkningar, nedsatt libido, trött, värk i muskler
![Page 28: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/28.jpg)
GH fm-kurva 56 - 70 - 78 - 71 ug/L Prolaktin 15,7 ug/L (4 - 15) IGF-1 1107 resp 1167 ug/L (87-238)
FSH 3,3 IE/L, LH 1,39 IE/L, Testosteron 1,64 nmol/L (9,9 - 27,8), SHBG 17,6 nmol/L
Kortisol 198 nmol/L Synacthentest 247 - 742 nmol/L
Kolesterol 7,1 mmol/L, HDL 1,4 mmol/L, LDL 4,8 mmol/L
Visar sig ha en typ 2 diabetes - glukos 20,2 mmol/L, HbA1c 102 mmol/mol Insättes på Metformin och insulin
Hjärt-EKO visar lindrig vänsterkammarhypertrofi
Gravt sömnapnésyndrom, får CPAP
Vid diagnos
![Page 29: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/29.jpg)
MRT Makroadenom, 19 mm, växer suprasellärt, ej till chiasma, växer på höger sida runt sinus cavernosus, Operation Transseptal exstirpation av hypofystumör Kan inte med säkerhet se någon tumörrest
Endokrinkonsult Känner sig betydligt mindre svullen, ser mindre svullen ut Lägre blodsocker, sänker insulinet
Lab 5 d postop IGF-1 878 ug/L, Testosteron 4,4 nmol/L
PAD Hypofysadenom. Immunhistokemiskt är tumörcellerna positiva för GH. Låg proliferationsgrad.
Skrivs hem med T Hydrokortison 20 mg dagligen
Vid diagnos…
![Page 30: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/30.jpg)
MRT före och efter kirurgi
Liten kvarvarande cystisk rest till höger, bedömts svåråtkomlig för kirurgi
![Page 31: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/31.jpg)
4 mån postop Fortsatt minskad svullnad i ansikte och händer, mer energi, minskad vikt skorna har börjat glappa
HbA1c 52 mmol/mol Synacthenbelastning, s-kortisol stiger från 274 till 619 nmol/L utsättning av insulin och hydrokortison
Testosteron 8,4 nmol/L SHBG 24 nmol/L
IGF-1 1016 resp 886 ug/L GH 15 - 27 - 18 - 21 - 19 ug/L
Insättes på somatostatinanalog Somatuline 90 mg djupt sc var 4:e vecka
4 mån postop
![Page 32: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/32.jpg)
1 år postop Mår fortsatt bra men problem från vänster höft, snarkningarna betydligt bättre, nu endast lätt sömnapné
Testosteron 11,9 nmol/L - normalt!, SHBG 37 nmol/L
IGF-1 358 resp 368 ug/L , GH 4 - 10 - 5- 4 - 4 ug/L
Ökar Somatuline till 120 mg djupt sc var 4:e vecka Sätter in lipidsänkare
6 år postop Testosteron 16,9 nmol/L, SHBG 48 nmol/L IGF-1 205 ug/L (54-204), GH 0,9 ug/L
Successiv krympning av tumörresten Biokemisk kontroll?
1-6 år postop
![Page 33: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/33.jpg)
Harvey Cushing 1869-1939 Minnie G, 23 år, dog 1958 70 år gammal
Mb Cushing
![Page 34: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/34.jpg)
ACTH-beroende 80-85% Hypofysadenom 80% 3.5:1 (k:m) barn – vanligare hos pojkar
Oftast små tumörer, medel 6 mm makroadenom hos 6%
Ektopisk 20% 1:1 (k:m)
Småcellig lungcancer, broncialcarcinoid feokromocytom, pankreastumörer, tunntarmscarcinoid, thymus
Cykliska Hos 10-20% Dagar till månader
ACTH-producerande tumörer
![Page 35: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/35.jpg)
Tidiga tecken Sena tecken Månansikte Atrofisk hud Hirsutism Blåmärken Akne Trombostendens Röd ansiktsfärg Akne Sömnstörningar Blåröda striae Hypertoni Muskelsvaghet/atrofi Central fetma Osteoporos/kotfrakturer Psykiska besvär Nedsatt glukostolerans/DM Allmän sjukdomskänsla Hypokalemi Vätskeretention Akrocyanos Viktökning Sänkt libido Latenta infektioner Impotens Försämrad sårläkning Menstruationsrubbningar
Tidiga och sena tecken
Endokrinologiboken, 2015
![Page 36: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/36.jpg)
Kolhydrat/lipidmetabolism insulinresistens och stegrat blodsocker
Påverkan på fettväv visceral/central adipositas
Hud, muskler och bindväv katabol effekt – muskelatrofi CNS depression, psykos, minne mm
Tarm peptiska sår vid kronisk stimulering Längdtillväxt/mognad hämmar linjär skelettillväxt hämmar IGF-1:s effekter Endokrina effekter hämmar LH/FSH-insöndring
Kortisols effekter
![Page 37: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/37.jpg)
Ben och kalkmetabolism hämmar osteoblaster/bennybildning sänkt benmassa - osteopeni/poros frakturer Kardiovaskulära och renala systemet hypertoni Immunsystemet immunsuppression neutrofila stiger, lymfocyter och eosinofila sjunker hämmar bl a cytokiner, prostaglandiner anti-inflammatorisk effekt
Kortisols effekter…
![Page 38: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/38.jpg)
Kortisolkurva den normala dygnsvariationen är utslätad, behöver inte vara så höga värden i sig
p-ACTH hög normalt eller förhöjt (ACTH-beroende) lågt eller omätbart (ACTH-oberoende)
u-kortisol förhöjt, minst 2 – 3 dygnssamlingar
saliv-kortisol polikliniskt, fritt kortisol, midnattsvärde < 4? nmol/L friska PseudoCushing - sjuklighet (t ex psykiatriska sjukdomar, dåligt kontrollerad diabetes), alkoholism mm påverkar HPA-axeln via stimulering av CRH Östrogenpreparat ökar leverns produktion av CBG (bindarprotein) vilket ger högre s-kortisol (bundet till CBG) Svår sjukdom kan sänka CBG och albumin och ge lägre s-kortisol
Utredning
![Page 39: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/39.jpg)
Salivkortisol nmol/l klockan 08.00
0,005,00
10,0015,0020,0025,0030,0035,0040,0045,0050,00
Cushing Ej Cushing
Salivkortisol nmol/l klockan 20.00
0,005,00
10,0015,0020,0025,0030,0035,0040,0045,0050,00
Cushing Ej cushing
Kristoffer Kenttä, Kandidatprojekt, 2008
![Page 40: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/40.jpg)
Övrigt Riskmarkörer för co-morbiditet - B-glukos, Lipider, koagulationsstatus? Blodtryck Bentäthetsmätning – Kalk + D-vitamin, Bisfosfonater? Dexametasonhämningstest - Snabbdexa s-kortisol kl 08 på morgonen, 1 mg dexametason kl 23 s-kortisol nästa morgon kl 08, suppression till <50 (<70) nmol/L Saliv-kortisol, suppression till < xx nmol/L
Negativ återkoppling – Dexamethason binder till ACTH-receptorernas glukokortikoidreceptorer – ACTH och den endogena kortisolpoduktionen minskas
Felkällor: ökat CBG (östrogen), sjukdom (lever, njure), dexamethasonkonc (metaboliseras via CYP3A4)
Utredning…
![Page 41: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/41.jpg)
Lågdos dexamethason 2 mg 2 d 0,5 mg dexamethason var 6:e timme, totalt 8 doser Skilja ut patienter med Cushings syndrom från pseudo Cushing Kombinerat låg-dos 2 mg 2 d + CRH-test Skilja pseudo Cushing från hypofysär Cushing ACTH och kortisol stiger vid hypofysär Cushing efter CRH CRH-test Skilja ektopisk Cushing från hypofysär Cushing ACTH stiger vid hypofysär Cushing
Utredning…
![Page 42: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/42.jpg)
CRH (1 ug/kg eller 100 ug) iv
-2 min, basalt, +2-3, +5 minuter
ACTH - Basalt centralt/perifert >2 och/eller >3 efter CRH - Hypofysär genes
Sidolokalisation i ca 70%
Inferior Petrosal Sinus Sampling
![Page 43: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/43.jpg)
Kirurgi
Transsphenoidal transseptal, transnasal, transethmoidal endoskop, mikroskop eller kombination
Transkraniell mycket stora tumörer
65-90% bot vid mikroadenom, recidiv upp till 20%
<65% bot vid makroadenom, recidiv upp till 45%
Störst chans till bot om postop s-kortisol <50 nmol/L
![Page 44: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/44.jpg)
Strålbehandling
Fraktionerad strålbehandling med fotoner (totaldos 45-50 Gy)
Normaliserade kortisolnivåer hos 28, 73 och 78% efter 1, 3 resp 5 år
75% har utvecklat hypofyssvikt efter 9 år
Stereotaktisk radiokirurgi med gammakniv (18-25 Gy)
Normaliserade kortisolnivåer hos 35-63%
Protonstrålning?
![Page 45: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/45.jpg)
Farmakologisk behandling
Ketokonazol (Fungoral ®) Enzymhämmare, hämmar syntes
Metyrapon (Metopiron ®) och sekretion i binjuren
Dopaminagonist Minskar hyperkortisolism hos
Kabergolin (Dostinex ® ) upp till 40%
Uttrycker D2-receptorer
Somatostatinanalog Hämmar ACTH-sekretion
Pasireotide (Signifor ®) Biverkan – försämrar insulinkänslighet
![Page 46: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/46.jpg)
Remiss från Nyköping - kvinna 33 år
Sambo, inga barn, behandlingsasssistent
Tidigare smal, pigg, frisk och glad Viktuppgång efter 20-årsåldern runt mage, bröst, hals, rund i ansiktet Behåring i ansiktet, acne, menstruationsrubbningar Röd och svettig hud, lätt blåmärken, magbesvär, sura uppstötningar, halsbränna Orkeslös, andfådd, tungt att gå i trappor, muskel- och ledvärk Humörsvängningar, ledsen och nedstämd
Ramusfraktur vid gång Hormonvärden från Nyköping: Kortisolkurva över dagen 1176 - 719 - 406 - 980 - 497 Förhöjt urin-kortisol och ACTH
![Page 47: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/47.jpg)
CRH iv
U-kortisol 3238 nmol/d (50 - 320) Testosteron 2,6 nmol/L (< 2,9), SHBG 25 nmol/L, androstendion 26 nmol/L (1 - 11,5) DHEA-SO4 15,3 umol/L (2,7 - 9,2) Insulin 14,6 mE/L (< 11)
2-dygns dexametasonhämningstest med CRH belastning
Patientfallet
urin saliv
![Page 48: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/48.jpg)
MRT Knappt 5 mm stort adenom centralt i hypofysen
CT Thorax, binjurar ua
DEXA Patologiskt sänkt bentäthet
Insättes på T Fungoral 200 mg 1 x 1, upptrappande till x 3 och Kalk och D-vitamin
Halverade kortisolnivåer på Fungoral Lab 5 d postop
ACTH < 5 ng/L Stor sannolikhet för bot!
U-kortisol 15,5 nmol/d
Androstendion 1,28 nmol/L, DHEA-SO4 0,52 umol/L
Hemskrives med Hydrokortison 40 mg dagligen
serum saliv
![Page 49: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/49.jpg)
Preop Postop
![Page 50: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/50.jpg)
1 mån postop Trött, yr, illamående, stel i leder
Synacthentest Kortisol 7,7 - 61 - 84 - 81 nmol/L ACTH < 5 ng/L Androstendion 2,3 nmol/L DHEA-SO4 0,51 nmol/L
Mår successivt bättre, återfår menstruationer, återgår till arbete på deltid Kortisonet minskas gradvis, vid varje sänkning stel i leder mm
18 mån postop Synacthentest Kortisol 394 - 606 - 585 nmol/L ACTH 8,6 ng/L Androstendion 3,5 nmol/L DHEA-SO4 1,18 umol/L
Utsättning av kortison
Uppföljning
![Page 51: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/51.jpg)
Svenska Hypofysregistret Mb Cushing
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-
MänKvinnor
(n)
Ålder
StockholmUppsalaLinköpingLundGöteborgUmeå
275 st
![Page 52: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/52.jpg)
Svenska Hypofysregistret TSH-om
TSH-om - Incidens 0,15 nya fall/miljon/år 28 st 1990-2010 Förhöjda tyreoideahormonnivåer och förhöjda eller icke nedpressat TSH
Relativt ofta stora tumörer Ibland samtidig förhöjd GH-insöndring
Utesluta tyreoideahormonresistens, heterofila antikroppar
8 st behandlats för primär hypertyreos
![Page 53: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/53.jpg)
TSH-om Man 52 år Viktnedgång trots god aptit, varm, svettig, sömnsvårigheter palpationer, tremor, magbesvär, oroskänsla Förhöjda TSH, fT4, fT3 Inga heterofila antikroppar Insatt på Thacapzol
TRH belastning
![Page 54: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/55.jpg)
1 mån postop Mår bra, inga tyreotoxiska symtom, gått upp i vikt 100 ug Levaxin, nedtrappning tyreoideaprover i överkant Normaliserade gonadotropiner och testosteron
6 mån postop Ej Levaxin TSH 2,3, fT4 16,2, fT3 6,3
18 mån postop Åter tilltagande symtom, viktnedgång, gastrointestinala symtom, svettningar TSH 2,2, fT4, fT3 6,7-8,4 FSH 13, LH 5,5, Testosteron 17
Remiss till gammakniv
![Page 56: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/56.jpg)
FSH/LH-om
Många icke endokrint aktiva hypofysadenom uttrycker vid immunhistokemisk färgning FSH/LH (silent) Mycket sällsynt med förhöjda nivåer i serum av FSH eller LH och med kliniska symptom på hypersekretion av gonadotropiner Förhöjd FSH koncentration – testikulär förstoring hos män Förhöjd LH koncentration – höga testosteronnivåer Postmenopausala kvinnor – inga specifika symtom Fertila kvinnor – symtom på ovariell hyperstimulering
![Page 57: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/57.jpg)
Oregelbundna menstruationer Salpingo-ooforektomi vänster pga multipla cystor, enukleation av ovarialcysta höger, kliniskt inte typiskt PCOS
2 graviditeter, den första efter stimulering
Synfältsrubbningar, nedsatt visus FSH 32 IE/L, LH < 0,1 IE/L, östradiol 673 pmol/L
MRT infra- och suprasellärt makroadenom (23x20x16 mm)
Hypofyskirurgi
Postop FSH 8,7, LH < 0,1, östradiol 433, diabetes insipidus
FSH om – Kvinna 36 år
![Page 58: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/58.jpg)
Svagt diffust cytoplasmatiskt uttryck av FSH. Immunfärgningar för övriga framlobshormoner negativa. Starkt uttryck av PIT-1. Förhöjt Ki67% (4%) Borde vara uttryck av SF-1
![Page 59: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/59.jpg)
6 mån postop Prl 71, FSH 6,0, LH 0,67, östradiol 240, fT4 10,9, fT3 3,7, TSH 2,09
Successiv förbättring av syn/synfält
Därefter successiv viktökning, mår tidvis dåligt, trött
Haft någon menstruation, därefter amenorré
Behandling med Levaxin och Minirin
18 mån postop Fortfarande amenorré Remiss KL Mindre tumörrest till höger som drar upp mot höger opticusnerv Tumörer buktat in i hypothalamus (viktökning…) men man ser ingen skada Remiss onkologen – strålbehandling?
![Page 60: Endokrin - Hypofysen IIendokrin.rappapa.se/documents/Hypofysen II_Britt Eden... · 2016-11-02 · Ibland samproduktion med GH (hos ca 25% av patienterna med akromegali) Dopamin från](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022041008/5eb2b3182144dd6bb9526c52/html5/thumbnails/60.jpg)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ant
al
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
20072008
20092010
20112012
20132014
TSH-om Akromegali ProlaktinomFSH_LH-om Icke horm.prod. Mb CushingKraniofaryngiom Rathkes cysta Empty sellaÖvriga Processer
Svenska Hypofysregistret
Totalt ca 6000 fall i registret