Evidence Based Evidence Based MedicineMedicine

FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRIUNSRI

EVIDENCE BASED MEDICINE

EPIDEMILOGIKLINIK

SEBAGAI METODA

Normalitas/Normalitas/AbnormalitasAbnormalitasDiagnosisDiagnosisKekerapanKekerapanRisikoRisikoPrognosisPrognosisPengobatanPengobatanPencegahanPencegahanKausaKausaPerjalanan/Riwayat Perjalanan/Riwayat alamialami

CRITICAL APPRAISAL

GOOD AND VALID EVIDENCE

Give T=the Best to The Patients

biologic onset(patobiology)

Prognostic Factors

Diagnostic test

+ Dx

early diagnosispossible

usual clinical diagnosis •sembuh

•komplikasi•cacad•mati

Risk factors(Causation)

Screening

Clinical TrialsPrevention I

area penelitian

*Clinical TrialsTherapy

Clinical TrialsPrevention II

Diagnostic test

End Points

EPIDEMIOLOGI KLINISEPIDEMIOLOGI KLINIS Batasan epidemiologi klinis adalah studi Batasan epidemiologi klinis adalah studi

mengenai variasi dalam hal luaran mengenai variasi dalam hal luaran (out come)(out come) dan dan perjalanan dari penyakit pada perorangan atau perjalanan dari penyakit pada perorangan atau

kelompok dan sebab dari variasi tersebutkelompok dan sebab dari variasi tersebut. .

Evidence Based Medicine Pendekatan pada pengelolaan pasien yang mengaplikasikan informasi medis dari hasil penelitian yang sahih (The best evidence )  Give T=the

Best to The Patients

Epidemiologi Klinis Penerapan metode epidemiologi dan biostatistika pada diagnosis, terapi dan prognosis pasien

•Evidence-based medicine (EBM) is the conscientious, explicit and judicious use of the current best evidence in making decisions about the care of individual patients (Sackett 1996). EBM bertujuan memperbaiki perawatan EBM bertujuan memperbaiki perawatan

penderita dengan carapenderita dengan cara

Penggunaan yang efisien dan efektif alat Penggunaan yang efisien dan efektif alat diagnosediagnose

Penggunaan Petanda Prognostik yang baikPenggunaan Petanda Prognostik yang baik Penggunaan metoda terapi,rehabilitasi dan Penggunaan metoda terapi,rehabilitasi dan

prevensi yang efektif dan amanprevensi yang efektif dan aman Penyesuaian yang baik sesuai dengan yang Penyesuaian yang baik sesuai dengan yang

dikehendaki penderitadikehendaki penderita

..

ObjectivesObjectives

1.1.Memahami dasar dasar Evidence Based Memahami dasar dasar Evidence Based MediccineMediccine

2. Memahami Health Service 2. Memahami Health Service Research(Penelitian Pelayanan Kesehatan) Research(Penelitian Pelayanan Kesehatan) sebagai sebagai bagian dari Epidemiologibagian dari Epidemiologi

3.3.Memahami batasan penyakit , sakit dan Memahami batasan penyakit , sakit dan resiko yang ditimbulkannya. resiko yang ditimbulkannya.

4.4.Memahami keadaan Normal dan Memahami keadaan Normal dan AbnormalitasAbnormalitas

5.5.Memahami Aplikasi klinis dari RR , RD dan Memahami Aplikasi klinis dari RR , RD dan NNT(Risk Ratio,Risk Difference dan Number NNT(Risk Ratio,Risk Difference dan Number Needed to treat)Needed to treat)

APA PERANAN APA PERANAN EPIDEMIOLOGI KLINIKEPIDEMIOLOGI KLINIK

Epidemiologi klinik merupakan Epidemiologi klinik merupakan metoda dasar dari EBM metoda dasar dari EBM Berupa Berupa aplikasi prinsip dan metode aplikasi prinsip dan metode epidemiologi pada epidemiologi pada permasalahan yang dijumpai permasalahan yang dijumpai dikedokteran klinik dikedokteran klinik

Dasar pendekatan kwantitatif di Dasar pendekatan kwantitatif di KlinikKlinik

..

Pengarahan bentuk interaksi klinisi dan Pengarahan bentuk interaksi klinisi dan

penderitapenderita

Pendekatan lintas sektoral melalui Pendekatan lintas sektoral melalui

keilmuan dasar epidemiologi klinik keilmuan dasar epidemiologi klinik

pada tatanan klinikpada tatanan klinik

Mengembangkan dan menetrapkan Mengembangkan dan menetrapkan metode metode

epidemiologi berdasar pengamatan klinik epidemiologi berdasar pengamatan klinik yang yang

akan menghasilkan kesimpulan yang sahih akan menghasilkan kesimpulan yang sahih (valid)(valid)

Fokus dari epidemiologi klinik Fokus dari epidemiologi klinik adalah isu klinis adalah isu klinis

Normalitas/AbnormalitasNormalitas/AbnormalitasDiagnosisDiagnosisKekerapanKekerapanRisikoRisikoPrognosisPrognosisPengobatan/TerapiPengobatan/TerapiPencegahanPencegahanKausaKausaPerjalanan/Riwayat alamiPerjalanan/Riwayat alami

NORMALITAS & NORMALITAS & ABNORMALITASABNORMALITAS

Last (1995): Last (1995): a) Keadaan yang sesuai dengan variasi a) Keadaan yang sesuai dengan variasi

yang yang ada pada populasiada pada populasib) Normal” adalah indikasi peluang b) Normal” adalah indikasi peluang

yang yang rendah untuk mendapatkan penyakitrendah untuk mendapatkan penyakit

c) Merujuk kepada kurva normal Gauss c) Merujuk kepada kurva normal Gauss

normal adalah bila berada normal adalah bila berada dalam variasi dalam variasi

rata rata ± 2 SDrata rata ± 2 SD

NORMAL SECARA KLINISNORMAL SECARA KLINIS

Normal keadaan yang khas Normal keadaan yang khas pada populasi secara umum pada populasi secara umum Chol Chol 200mg/dl 200mg/dl

Normal dapat dindikasikan Normal dapat dindikasikan keadaan yang tidak memerlukan keadaan yang tidak memerlukan follow up lebih lanjut ataupun follow up lebih lanjut ataupun intervensiintervensi

Normal secara LaboratorisNormal secara LaboratorisBiasanya dipakai interval referensi [±2 Biasanya dipakai interval referensi [±2

SD]SD]KETERBATASANKETERBATASAN

1. Asumsi data berdistribusi normal 1. Asumsi data berdistribusi normal akan akan

tetapi tidak selalau data klinis tetapi tidak selalau data klinis berdistribusi normal.berdistribusi normal.2. Pemilihan ± 2 SD adalah arbitrase 2. Pemilihan ± 2 SD adalah arbitrase mengapa tidak dipilih 90 % atau mengapa tidak dipilih 90 % atau

99 %99 %3. Tidak selalu terdapat hubungan 3. Tidak selalu terdapat hubungan

umum umum antara penyimpangan statistik antara penyimpangan statistik

dengan dengan penyakit di Klinik Anemia dan penyakit di Klinik Anemia dan

gejala gejala kliniknya ,Serum Cholesterol dan kliniknya ,Serum Cholesterol dan

MCIMCI

4. Interval referensi tergantung pada 4. Interval referensi tergantung pada populasi populasi

referensireferensi a) dapat terdapat orang yang sakit a) dapat terdapat orang yang sakit

didalammnya didalammnya b) Tidak seluruh populasi mengikuti test b) Tidak seluruh populasi mengikuti test C) Umur/Sex/Ras berpengaruh terhadap C) Umur/Sex/Ras berpengaruh terhadap

interval interval referensi referensi

5.5. Interval referensi dapat tidak Interval referensi dapat tidak memprediksi abnormalitas secara memprediksi abnormalitas secara akuratakurat

6. Limit interval referensi biasanya tidak 6. Limit interval referensi biasanya tidak tetap bergantung pada jumlah individu tetap bergantung pada jumlah individu pada ekor kurvapada ekor kurva

Diagnosis

Peniliaian hasil suatu diagnostik diekpresikan kedalam bentuk satuan nilai

1.Sensitivitas/Sensitivity 2.Spesifisitas 3.Nilai Prediksi Positif 4.Nilai Prediksi Negatif 4.Likelihood ratio +5.Likelihood ratio –( Likelihood ratio = Ratio kemungkinan )

Nilai Uji Diagnostik tergantung dari Keterandalan (reliability), Kesahihannya (validity)

Relevansinya

SENSITIVITAS adalah suatu kemampuan dari suatu tes yang memberikan hasil positif dalam suatu grup perorangan dengan suatu penyakit (Positif asli).Sensitivitas = Pr (tes + / Dx +) = a/a+cProbabilitas Test Positif +gold Standard positif

SPESIFISITAS adalah kemampuan dari suatu tes yang memberikan hasil negatif dalam suatu grup perorangan tanpa suatu penyakit (Negatif asli).Spesifisitas = Pr (tes - / Dx -) = d/b+dProbabilitas test negatif +gold standard negatif

Nilai prediksi positif atau nama lainnya Positive Predictive Value /Posterior Probability of Positive Value adalah peluang orang yang disaring sebagai positif akan mempunyai penyakit yang diskrining = a/(a+b).Nilai prediksi negatif adalah Peluang orang yang disaring sebagai negatif tidak akan mempunyai penyakit yang diskrining = d /(c+d)

Kreatinin kinase

Infark miokard

Total

Ya Tidak

Positif (>80 IU)

Negatif (<80 IU)

215

15

16

114

231

129

Total 230 130 360

Sensitivitas = 215/230 x 100 = 93,5%Spesifisitas = 114/130 x 100 = 87,7%

NPP = 215/231 x 100 = 93,1 %NPN = 114/129 x 100 = 88,4 %

Pre test prevalen = ( 230/360) = 63.89 %

LR + = ( proporsi + grup pneyakit / Proporsi +Goup bukan penyakit LR + = 0,9348/0,1231 = 7,5938

LR - = ( proporsi - grup pneyakit / Proporsi -Goup bukan penyakit LR - = 0.0652/0,8769 = 0,0743

1. Likelihood ratio test didefinisikan sebagai rasio dari Likelihood Ratio Positif dibandingkan dengan Likelihood ratio negatif

2. Makin tinggi Likelihood ratio test makin effisien kemampuan deskrimasi dari test skrining/Daignostik

LR TEST = LR+/LR- = 7,5938/0,0743 = 102,2

Nilai likelihood ratio dari skrining adalah sama dengan odd ratio.

• pria 55 th, nyeri dada kiri, menjalar

• merokok 2 pak /hari

• T 180/110, gallop +

• kolesterol 358 mg%

• probabilitas (prates) menderita PJK 90 %

• Perlu treadmill???

Hanya kasus yang memerlukan tes diagnostik

tredmil

PJK(angiografi koroner = gold standard)

prob. pascates+

+

-

-

540

1000

360

9

91

549

451

540-----549

=

probab (prates) PJK

(pascates)

+8%

98%

98%

900 100

Sn tredmil 60% dan Sp tredmil 91%

90%

probabilitas menderita PJK dari 90% ke 98%, tidak perlu tredmil

• pria 45 th, nyeri dada kiri-

tidak khas

• merokok 1 pak /hari

• T 120/80

• lab: normal

• probabilitas (prates ) PJK 50 %

tredmil

PJK (angiografi koroner)

prob. pascates

+

+

-

-

300

1000

200

45

455

345

655

300 ----- 345

=

probab (prates) PJK

(pascates)

+37%

87%

87%

500 950

Sn tredmil 60% dan Sp tredmil 91%

50%

•probabilitas

menderita PJK

dari 50% ke 87 %,

•Perlu tredmil

=

=

•Absolute Risk•Risk Difference •Relative Risk•Adjusted Relative Risk•Attributable Risk•Population Attributable Risk•Absolute Risk Reduction (ARR)•Relative Risk Reduction (RRR)•Numbers Needed to Treat (NNT)•Numbers Needed to Harm (NNH)

Ukuran Ukuran Resiko

Apakah A berhubungan dengan B?

•Exposure•Treatment•Program•Process•Characteristic•Behavior

•Effect•Death•Outcome•Cost•Disease

Risk Difference= R.D.Risk Difference= R.D.Perbedaan ResikoPerbedaan Resiko

Risk difference= IRisk difference= IEE - I - ICC

(incidence terpapar) - (incidence (incidence terpapar) - (incidence tidak terpapar)tidak terpapar)

ContohContoh Intervensi : Fosamax; Controls: Intervensi : Fosamax; Controls:

PlaceboPlacebo Outcome: Fraktur KlinisOutcome: Fraktur Klinis IIEE == 11.9 per 100; I11.9 per 100; ICC = 14.7 per 100 = 14.7 per 100 Risk difference = 11.9-14.7 = -2.8 Risk difference = 11.9-14.7 = -2.8

per 100per 100

Relative Risk (RR)Relative Risk (RR)RR = IRR = IEE/I/ICC

(incidence in exposed) / (incidence (incidence in exposed) / (incidence in in

non-exposed)non-exposed) Contoh:Contoh:

Intervensi: Fosamax; Controls: Intervensi: Fosamax; Controls: PlaceboPlacebo

Outcome: Fraktur KlinisOutcome: Fraktur Klinis IIEE == 11.9 per 100; I11.9 per 100; ICC = 14.7 per 100 = 14.7 per 100 RR = 11.9/14.7 = 0.81RR = 11.9/14.7 = 0.81

Interpretasi dari Relative Interpretasi dari Relative RiskRisk

RR = 1RR = 1

RR > 1RR > 1

RR < 1RR < 1

Insiden kelompok terpapar dan Insiden kelompok terpapar dan tidak terpapar(Tidak ada tidak terpapar(Tidak ada Hubungan)Hubungan)

Insiden kelompok terpapar lebih Insiden kelompok terpapar lebih besar dari kelompok tidak besar dari kelompok tidak terpapar.terpapar.

Insiden kelompok terpapar lebih Insiden kelompok terpapar lebih kecil dari kelompok tidak kecil dari kelompok tidak terpapar.(Protektif)terpapar.(Protektif)

Rumus Relatif RiskRumus Relatif Risk

OutcomeYes No Total

ExposureYes a b a + b

No c d c + d

Relative risk = incidence in exposedincidence in nonexposed

Hitunglah Resiko relatif

Heart Disease

Yes No

RegularYes 40 360 400

ExerciseNo 200 1400 1600

RR = I(e) = a/(a+b)I(ne) c/(c+d)

Interpretation:

Penelitian Kasus Kontrol

Hip Fracture(cases)

NoHip Fracture

(controls)

ReceivedHealthPromo

a

Did NotReceiveHealthPromo

c

ReceivedHealthPromo

b

Did NotReceiveHealthPromo

d

Penelitian Kasus Kontrol

Hip Fx(cases)

No Hip Fx(controls)

Promo a b

No Promo c d

Total a + c b + d

Odds Ratio (OR) or Relative Odds (RO) =

Odds that a case was exposed = a dOdds that a control was exposed b c

Hitunglah Odd Ratio

Hip Fx NoHip Fx

Promo 100 200

No Promo 900 800

Odds Ratio = = =

Interpretation:

Hitunglah Odd RatioCHD

Cases Controls

Smokers 120 170

Non-Smokers 80 230

Total 200 400

Odds Ratio =

Interpretation:

Adjusted RiskResiko yang disesuaikan

KegunaanKegunaan

Untuk dapat dibandingkanUntuk dapat dibandingkan

Memperhitungan perbedaan Co-Memperhitungan perbedaan Co-Variate Variate

yang ada yang ada dalam group yang ditelitidalam group yang diteliti

Metoda Penyesuaian/Adjustment

StandarisasiStandarisasiMantel – HaenszelMantel – HaenszelLog-linear modelsLog-linear models

risk modelsrisk models odds modelsodds models rate modelsrate models incidence-time modelsincidence-time models

Adjusted RRMyocardial Infarction

Yes No Total

Education

High School 100 1700 1800

College 60 1140 1200

Oral Contraception

Never 130 2570 2700

1-4 years 5 105 110

5-9 years 10 120 130

10 + years 15 45 60

Total 160 2840 3000

Myocardial Infarction

Crude RR

Adjusted* RR

95% C.I.

Education

High School 1.11 --

College -- --

Oral Contraception

Never -- --

1-4 years 0.98 1.0 (0.9-1.1)

5-9 years 1.60 1.3 (0.9-1.7)

10 + years 5.20 4.1 (2.1-6.1)

*Adjusted for educational status

Adjusted RR

Absolute Risk Reduction Absolute Risk Reduction (ARR)(ARR)

Absolute Risk Reduction (ARR)Absolute Risk Reduction (ARR) adalah adalah perbedaan angka kejadian antara perbedaan angka kejadian antara kelompok kontrol dan kelompok kelompok kontrol dan kelompok perlakuan(control group (CER) dan perlakuan(control group (CER) dan exposure group (EER): ARR = CER - exposure group (EER): ARR = CER - EER.EER.

Example:Example: Perlakuan: Fosamax; Controls: PlaceboPerlakuan: Fosamax; Controls: Placebo Outcome: Fraktur KlinisOutcome: Fraktur Klinis CERCER == 14.7 per 100; EER = 11.9 per 10014.7 per 100; EER = 11.9 per 100 ARR = 14.7-11.9 = 2.8 per 100ARR = 14.7-11.9 = 2.8 per 100

NNTNNT Adalah penderita yang harus Adalah penderita yang harus diobati untuk mengurangi 1 tambahan diobati untuk mengurangi 1 tambahan outcome yang jelek (death, stroke, outcome yang jelek (death, stroke, etc.). etc.).

Perhitungan: NNT = 1/ARR = 1/(2.8%) Perhitungan: NNT = 1/ARR = 1/(2.8%) =35.7 = 36 penderita untuk =35.7 = 36 penderita untuk mengurangi 1 kematian atau efek jelek mengurangi 1 kematian atau efek jelek lainnyalainnya

NNHsNNHs Adalah jumlah penderita yang Adalah jumlah penderita yang harus ditambahkan untuk menimbulkan harus ditambahkan untuk menimbulkan 1 effek buruk (side effect, etc.)1 effek buruk (side effect, etc.)

Number needed to treat= NNTNumber needed to treat= NNT

TERAPI / PENGOBATAN

memilih terapi yang terbaik untuk penderita

1. Menentukan tujuan terapi apakah kuratif, paliatif atau hanya menghilangkan gejala,

2. Memilih terapi yang spesifik apakah memang penderita membutuhkan terapi, apakah terdapat bukti, asal sumber bukti tersebut yang menyatakan bahwa terapi tersebut adalah terapi yang spesifik untuk mencapai tujuan terapi.

3. Menentukan target terapi agar dapat ditentukan kapan menghentikan pengobatan, kapan mengganti dengan obat lain

PERMASALAHAN KLINIS PASIEN

FORMULASI PERTANYAN KLINIS YANG DAPAT DIJAWAB

PENELUSURAN ARTIKEL YANG RELEVANLIBRARY SEARCHINGSOFTWARE

LIST OF ARTIKEL

TELAAH KRITIS ARTIKEL/CRITICAL

APPRAISAL

PEMILIHAN ARTIKEL YANG RELEVAN

KUMPULAN ARTIKEL RELEVAN

APPLYING EVIDENCE/PENERAPAN BUKTI

PICO

HIPERTENSI DENGAN TD DIASTOLIK 110 mmHg

1.Tujuan terapi : Untuk mencegah kerusakan target organ seperti otak, mata, jantung, ginjal, pembuluh darah besar yang dapat menimbulkan kecacatan ataupun kematian dikemudian hari.

2.Pilihan terapi : Obat anti hipertensi berdasarkan uji klinik tersamar ganda.

3.Target terapi : menurunkan tekanan darah sistolik dibawah 90 mmHg

PENENTUAN ARTIKEL YANG COCOK UNTUK RUJUKAN TERAPI

1. Apakah artikel yang dibaca relevan------- baca Abstraknya

Telaah abstract:1.1. Apakah hasil studi cocok dengan dengan kita butuhkan bila ya

lanjutkan bila tidak stop jangan dibaca. 1.2. Apakah permasalahan yang disajikan sering dijumpai pada

praktek anda sehari hari di RS dan intervensi yang dilakukan laik untuk dilakukan bila ya lanjutkan bila tidak stop

1.3. Apakah informasi yang didapat dari artikel tersebut dapat membawa perubahan pada cara perawatan pasien ditempat anda

` pada saat ini. Bila ya lanjutkan bila tidak stop

BiLA ARTIKEL SUDAH RELEVAN MAKA DAPAT DILANJUTKAN KE TAHAP TELAAH KRITIS SELANJUTNYA

VALIDITAS ARTIKEL YANG DIBACA

1. Apakah subjek penelitian di alokasikan secara random bila ya lanjutkan bila Tidak stop atau dapat dikatakan tidak valid

2. Apakah subjek yang diteliti tidak mempunyai kesamaan dengan dengan Subjek ditempat anda bila ya stop bila tidak lanjutkan (tidak aplikabel)

3. Apakah subjek penelitian secara keseluruhan termasuk didalam kesimpulanPenelitian3.1. Apakah follow up lengkap3.2. Apakah subjek dianalisa sesuai pada random alokasinya Beri penjelasan

4. Apakah jenis penelitian single/double/triple blind5. Apakah jumlah kelompok kontrol dan dan perlakuan sama6. Apakah hasil penelitian bermakna dan bila yang dilakukan negatif trial

apakah power of test cukup besar

Untuk tidak terjebak maka bila akan memakai evidence Based Medicine gunakan Cat Nipper yang secara langsung mengarahkan ke literature yang cocok hanya

tinggal melakukan Telaah Kritis PUSTAKA YANG KONVENSIONAL TIDAK BANYAK MENOLONG ATAU KADANG

KARENA TERPAKSA TIMBUL SALAH ARAH

Resume pertanyaan telaah kritis Terapi

1. Apakah alokasi subyek penelitian ke kelompok terapi atau kontrolbetul-betul secara acak? (Validitas)

2. Apakah semua keluaran (outcome) dilaporkan ? (Applicability)

3. Apakah lokasi studi menyerupai lokasi anda bekerja atau tidak ? (Applicability)

4. Apakah kemaknaan statistik maupun klinis dipertimbangkan atau dilaporkan ? (Validitas dan kegunaan (applicabillity).

5. Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat dilakukan ditempat anda bekerja atau tidak ? (Applicability)

6. Apakah semua subyek penelitian diperhitungkan dalam kesimpulan

(Validitas)

Apakah kemaknaan statistik maupun klinis dipertimbangkan atau dilaporkan ? (Validitas dan kegunaan (applicabillity).

 STATUS PENDERITA

ADVERSE EVENT RATE

PLACEBO ACTIVE Rx

Kerusakan organ sasaran sebelumnya

.22 0,8

Tanpa kerusakan organ sebelumnya .10 .04

Parameter 

Adverse event ratesRelative Risk

Reduction (RRR)

Patients status at entryPlacebo

PActive Rx

A(P – A) = RRR

P

Prior target organ damage .22 .08.22 – 0.8= 64

.22

No prior target .10 0.4.10 – 0.4 = 60 .10

Parameter Adverse event rates Ukuran Resiko

Patients status at entry

PlaceboP

Active RxA

RRRAbsolute Risk

Reduction

Prior target organ damage

.22 .08 

64% 

.22 - .08 = 14

No prior organ damage

.10 0.460%

 .10 - .04 = .06

 

1. Bila didapat RRR 50% menunjukkan pasti bermakna klinis, akan tetapi sering kali juga RRR 25% dianggap sebagi bermakna

klinis.2. Absolute Risk Reduction (ARR) yaitu dengan mengukur dengan

penurunan probabilitas dengan kelompok kontrol (plasebo) dengan kelompok perlakuan (Active Tx )

kausa kausa == etiologi, patogenesis atau etiologi, patogenesis atau mekanismemekanisme

Kausa memandu pendekatan klinik Kausa memandu pendekatan klinik untuk prevensi, diagnosis dan untuk prevensi, diagnosis dan pengobatan.pengobatan.

banyak faktor banyak faktor yang yang menyebabkan menyebabkan kausa dinamakan web of causation kausa dinamakan web of causation (fletcher RH, 1988)(fletcher RH, 1988)

KAUSA

Tidaklah mungkin untuk Tidaklah mungkin untuk membuktikan hubungan kausal membuktikan hubungan kausal SECARA PASTISECARA PASTI

Hubungan kausa dan efek untuk Hubungan kausa dan efek untuk manusia harus ditetapkan pada manusia harus ditetapkan pada manusia yang utuhmanusia yang utuh

peluang (kesalahan acak) peluang (kesalahan acak) bias (kesalahan bias (kesalahan

sistematik)sistematik)

efek kausa efek kausa efek-efek (perancu)efek-efek (perancu)

kausa efek (kausa dan kausa efek (kausa dan efek)efek)

(Hulley SB, 1988)(Hulley SB, 1988)

ASOSIASI SEMU

ASOSIASI MURNI

ASOSIASI

OXIDATIFLDL

KOLESTEROLTINGGI

M.C.I

1.UMUR2.ROKOK3.OVERWEIGHT4.OLAHRAGA5.GENETIK6.STRESS7.HIPERTENSI8.PERILAKU MAKAN

1.COVARIAT2.CONFOUNDING

ASOSIASISEMU

1.STRATIFIKASI MANTENHAENZEL2.LOGISTIK REGRESSION

ASOSIASIMURNI

ASOSIASI SEMUASOSIASI SEMU

meniadakan asosiasi semu oleh meniadakan asosiasi semu oleh karena karena bias bias ((kesalahan kesalahan sistematiksistematik)) Fase desainFase desain

Tentukan kesesuaian antara subyek, Tentukan kesesuaian antara subyek, prediktor, dan keluaranprediktor, dan keluaran

Fase analisisFase analisisMengumpulkan data tambahan untuk Mengumpulkan data tambahan untuk

mengantisipasi bias potensialmengantisipasi bias potensialMenguji konsistensinya dengan studi Menguji konsistensinya dengan studi

lainnyalainnya

asosiasi murni bukan kausa asosiasi murni bukan kausa efekefek

efek kausaefek kausa Fase desainFase desain

Rencanakan studi longitudinalRencanakan studi longitudinal Dapatkan data urutan riwayat Dapatkan data urutan riwayat

dari variabeldari variabel Fase analisisFase analisis

Pertimbangkan kecocokan Pertimbangkan kecocokan biologisnyabiologisnya

Prognosis adalah suatu prediksi perjalanan penyakit mulai dari awal penyakitnya

Perbedaan antara uji prognostik dengan uji diagnostik uji diagnostik memprediksi adanya suatu penyakit uji prognostik memprediksi keluaran dari suatu penyakit (Hulley SB.1998).

PROGNOSIS

PERBEDAAN PERBEDAAN RESIKO DAN PROGNOSISRESIKO DAN PROGNOSIS

1.1. Resiko memprediksi kejadian-kejadian Resiko memprediksi kejadian-kejadian probabilitas yang rendah, sedangkan probabilitas yang rendah, sedangkan prognosis menggambarkan kejadian yang prognosis menggambarkan kejadian yang relatif sering. (KEJADIAN)relatif sering. (KEJADIAN)

2.2. Untuk resiko dihitung permulaan terjadinya Untuk resiko dihitung permulaan terjadinya sakit. Sedang untuk prognosis dihitung sakit. Sedang untuk prognosis dihitung ragam konsekuensi dari penyakitragam konsekuensi dari penyakit. . (KELUARAN)(KELUARAN)

3.3. Faktor bertambahnya risiko bisa sama atau Faktor bertambahnya risiko bisa sama atau berbeda dengan yang menandai berbeda dengan yang menandai ProgonosisProgonosis(FAKTOR) (FAKTOR)

TanpaPenyakit resiko Prognosis

TimbulPenyakit

Keluaranpenyakit

KematianKecacatan

Kekambuhandll

FaktorResiko

FaktorPrognostis

Di- Bagian Bedah RSMH telah banyak dilakukan tindakan terhadap fraktur tibia dengan memakai IM Nailing akan tetapi pada medical rekord didapatkan beberapa penderita yang harus di-operasi ulang karena tulang tibia yang patah tidak menyatu anda sebagai seorang residen diinstruksikan untuk menggunakan evidence Based Medicine untuk menalaah masalah ini

P.I.C.O

Progonostik faktor apa yang berhubungan dengan peningkatan resiko re-operasi sesudah tindakan terapi operatif fraktur tibia

FORMULASI PERTANYAN KLINIS YANG DAPAT DIJAWAB

PERMASALAHAN KLINIS PASIEN

Search Article with software/lacak artikel dengan perangkat lunak

Pilih tibial fracture (MeSH) and Shaft

Sudah dipilihkan sebanyak 24 artikel sekaligus oleh Software yangBiasanya dengan pilihan terbaik pada urutan pertama

BhandariM.TornettaP. 3rd, Sprague S, Najibi S.Petrisor b.Griffith.L Predictor of reoperation following operative management of fractures of the tibial shaft

Critical appraisalApplying evidence

PEKERJAAN RUMAH KELOMPOK BAGIAN BEDAH KERJAKAN PERMASALAHAN

REOPERASI SHAFT TIBIAL FRACTUREUNTUK DIPRESENTASIKAN PADA SEMINAR EPIDEMIOLOGI KLINIK DAN EVIDENCEBASED

MEDICINE

DENGAN MELAKUKAN TELAAAH KRITIS ARTIKEL

BhandariM.TornettaP. 3rd, Sprague S, Najibi S.Petrisor b.Griffith.L Predictor of reoperation following operative management of fractures of the tibial shaft

PERMASALAHAAN BOLEH DIRUBAH MINTA PETUNJUK PENGAJARPROGNOSTIC

Angka Kematian/KEJADIAN Batasan (dalam persen)

- Kesintasan hidup lima tahun (five year survival)

Pasien yang hidup selama 5 tahun yang dimulai dari beberapa titik dalam perjalanan penyakitnya.

-Kasus kematian (case fatality) Pasien yang mati karena penyakitnya.

- ResponsPasien yang menunjukkan adanya sesuatu kemajuan sesudah mendapatkan intervensi

- Remisi Pasien yang masuk dalam tahap yang penyakitnya tidak lagi dapat dideteksi

- Kekambuhan Pasien yang kambuh penyakitnya sesudah sesuatu interval bebas penyakit.

Angka kejadian yang dipakai untuk menggambarkan prognosis

Prevensi : apakah dengan intervensi penyakit dapat dicegah, apakah deteksi dini dan pengobatan dapat memperbaiki perjalanan penyakit.

Kausa : kondisi apa yang menimbulkan penyakit ? apa mekanisme patogenetik

AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm ManagementRhythm Management

ObjectiveObjective

To compare the effects of rhythm control and rate To compare the effects of rhythm control and rate control on mortality in patients with atrial fibrillation and control on mortality in patients with atrial fibrillation and high risk of stroke or deathhigh risk of stroke or death

TRIAL DESIGN -TRIAL DESIGN -

DesignDesignMulticenter, randomized, open, parallel groupMulticenter, randomized, open, parallel group

PatientsPatients4060 patients who had atrial fibrillation that was likely to be recurrent, 4060 patients who had atrial fibrillation that was likely to be recurrent, with other risk factors for stroke or death. Patients with with other risk factors for stroke or death. Patients with contraindications for anticoagulant therapy were excludedcontraindications for anticoagulant therapy were excluded

Follow up and primary endpointFollow up and primary endpointPrimary endpoint: all-cause mortality. Mean 3.5 years follow up. Primary endpoint: all-cause mortality. Mean 3.5 years follow up.

TreatmentTreatment• Rate control:Rate control: >>1 rate-controlling drugs, plus anticoagulant, 1 rate-controlling drugs, plus anticoagulant, oror• Rhythm control:Rhythm control: >>1 antiarrhythmics, plus cardioversion as 1 antiarrhythmics, plus cardioversion as

necessary; anticoagulant encouraged but could be discontinuednecessary; anticoagulant encouraged but could be discontinuedNonpharmacological therapies and changes in pharmacological Nonpharmacological therapies and changes in pharmacological therapy, including crossover between groups, were permittedtherapy, including crossover between groups, were permitted

Age (years)a

Female (%)

Predominant cardiac diagnosis (%)Coronary artery diseaseCardiomyopathyHypertensionValvular diseaseOtherNo apparent heart disease

History of congestiveheart failure (%)

Baseline characteristics

70

39

265515112

23

Overall(n=4060)

70

41

255525113

23

Rate control(n=2027)

70

38

285505112

23

Rhythm control(n=2033)

a Mean

Rate control: data availableDigoxinBeta-blockerDiltiazemVerapamil

Rhythm control: data availableAmiodaroneSotalol

Drugs used in rate and rhythm control groups

1957949915583187

126521

No.

(48.5)(46.8)(29.8)(9.6)

(0.2)b

(0.1)b

(%)

Used drug forinitial therapy

–

Rate control

202714321380935340

202720784

No.

(70.6)(68.1)(46.1)(16.8)

(10.2)(4.1)

(%)

Used drugat any time

126641727619856

1960735612

No.

(32.9)(21.8)(15.6)(4.4)

(37.2)(31.2)

(%)

Used drug forinitial therapy

Rhythm control

203311061008610204

20331277841

No.

(54.4)(49.6)(30.0)(10.0)

(62.8)(41.4)

(%)

Used drugat any time

a A few patients in the rate and a significant number in the rhythm control groups received other antiarrhythmicsb These patients immediately crossed over to the rhythm control group, a protocol violation

RESULTSRESULTS

• No significant difference between rate control and rhythm control No significant difference between rate control and rhythm control groups in:groups in:

— all-cause mortality (25.9 vs. 26.7%, P=0.08)all-cause mortality (25.9 vs. 26.7%, P=0.08)— composite secondary endpoint (death, disabling stroke or composite secondary endpoint (death, disabling stroke or

anoxic encephalopathy, major bleeding, and cardiac arrest)anoxic encephalopathy, major bleeding, and cardiac arrest)— total number of central nervous system events (stroke or total number of central nervous system events (stroke or

hemorrhage)hemorrhage)• Nonsignificant trends were towards reduction of all-cause mortality Nonsignificant trends were towards reduction of all-cause mortality

and CNS events with rate control, compared with rhythm controland CNS events with rate control, compared with rhythm control• Significantly reduced hospitalization in rate control group Significantly reduced hospitalization in rate control group

compared with rhythm control compared with rhythm control • Fewer patients initially assigned to rate control crossed over to Fewer patients initially assigned to rate control crossed over to

rhythm control than crossed from rhythm to rate control (15 vs. rhythm control than crossed from rhythm to rate control (15 vs. 38% at 5 years; P<0.001)38% at 5 years; P<0.001)

RESULTSRESULTS

Years after randomization

Cumulativemortality

(%)

00

1 2 3 4 5

5

10

15

20

25

30

All-cause mortality

–

Rhythm control

Rate control

P=0.08

RESULTSRESULTS

P

Primary endpoint:all-cause mortality

Secondary endpoint:death, disabling stroke, disabling encephalopathy, majorbleeding, and cardiac arrest

CNS eventa

Hospitalization

0.08

0.33

0.93

<0.001

Primary and selected secondary endpoints

310

416

105

1220

No.

(25.9)

(32.7)

(7.4)

(73.0)

(%)

Rate control(n=2027)

356

445

106

1374

No.

(26.7)

(32.0)

(8.9)

(80.1)

(%)

666

861

211

2594

No.

(26.3)

(32.3)

(8.2)

(76.6)

(%)

Overall(n=4060)

Rhythm control(n=2033)

–a Ischemic stroke, or primary intracerebralor subdural/subarachonoid hemorrhage

SUMMARY/KESIMPULANSUMMARY/KESIMPULAN

In patients who had atrial fibrillation and were at high risk for stroke or In patients who had atrial fibrillation and were at high risk for stroke or death, comparison of rate and rhythm control showed:death, comparison of rate and rhythm control showed:

• No significant difference in all-cause mortality, composite No significant difference in all-cause mortality, composite secondary endpoint (death, disabling stroke, disabling anoxic secondary endpoint (death, disabling stroke, disabling anoxic encephalopathy, major bleeding, cardiac arrest) or ischemic strokeencephalopathy, major bleeding, cardiac arrest) or ischemic stroke

• A nonsignificant trend to reduction of all-cause mortality and A nonsignificant trend to reduction of all-cause mortality and stroke with rate controlstroke with rate control

• Reduced hospitalization with rate controlReduced hospitalization with rate control

Crossover to the other control method was lower in the rate control Crossover to the other control method was lower in the rate control groupgroup

Evidence PyramidEvidence Pyramid

Meta-Analysis Meta-Analysis

Systematic Review Systematic Review

Randomized Controlled Trial Randomized Controlled Trial

Cohort studies Cohort studies

Case Control studies Case Control studies

Case Series/Case Reports Case Series/Case Reports

Animal researchAnimal research