emb intro.ppt

Evidence Based Medicine

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI

EVIDENCE BASED MEDICINEEPIDEMILOGIKLINIKSEBAGAI METODANormalitas/AbnormalitasDiagnosisKekerapanRisikoPrognosisPengobatanPencegahanKausaPerjalanan/Riwayat alami

CRITICAL APPRAISAL

GOOD AND VALID EVIDENCE

Give T=the Best to The Patients

biologic onset(patobiology)Prognostic FactorsDiagnostic test +Dxearly diagnosispossibleusual clinical diagnosissembuhkomplikasicacadmatiRisk factors(Causation)ScreeningClinical TrialsPrevention Iarea penelitian*Clinical TrialsTherapyClinical TrialsPrevention IIDiagnostic test End Points

EPIDEMIOLOGI KLINIS

Batasan epidemiologi klinis adalah studi mengenai variasi dalam hal luaran (out come) dan perjalanan dari penyakit pada perorangan atau kelompok dan sebab dari variasi tersebut. Evidence Based Medicine Pendekatan pada pengelolaan pasien yang mengaplikasikan informasi medis dari hasil penelitian yang sahih (The best evidence ) Give T=the Best to The Patients

Epidemiologi Klinis Penerapan metode epidemiologi dan biostatistika pada diagnosis, terapi dan prognosis pasien

Evidence-based medicine (EBM) is the conscientious, explicit and judicious use of the current best evidence in making decisions about the care of individual patients (Sackett 1996). EBM bertujuan memperbaiki perawatan penderita dengan caraPenggunaan yang efisien dan efektif alat diagnosePenggunaan Petanda Prognostik yang baikPenggunaan metoda terapi,rehabilitasi dan prevensi yang efektif dan amanPenyesuaian yang baik sesuai dengan yang dikehendaki penderita.

Objectives1.Memahami dasar dasar Evidence Based Mediccine2. Memahami Health Service Research(Penelitian Pelayanan Kesehatan) sebagai bagian dari Epidemiologi3.Memahami batasan penyakit , sakit dan resiko yang ditimbulkannya. 4.Memahami keadaan Normal dan Abnormalitas5.Memahami Aplikasi klinis dari RR , RD dan NNT(Risk Ratio,Risk Difference dan Number Needed to treat)

APA PERANAN EPIDEMIOLOGI KLINIK

Epidemiologi klinik merupakan metoda dasar dari EBM Berupa aplikasi prinsip dan metode epidemiologi pada permasalahan yang dijumpai dikedokteran klinik Dasar pendekatan kwantitatif di Klinik

.

Pengarahan bentuk interaksi klinisi dan penderita Pendekatan lintas sektoral melalui keilmuan dasar epidemiologi klinik pada tatanan klinik Mengembangkan dan menetrapkan metode epidemiologi berdasar pengamatan klinik yang akan menghasilkan kesimpulan yang sahih (valid)

Fokus dari epidemiologi klinik adalah isu klinis Normalitas/AbnormalitasDiagnosisKekerapanRisikoPrognosisPengobatan/TerapiPencegahanKausaPerjalanan/Riwayat alami

NORMALITAS & ABNORMALITAS Last (1995): a) Keadaan yang sesuai dengan variasi yang ada pada populasib) Normal adalah indikasi peluang yang rendah untuk mendapatkan penyakit

c) Merujuk kepada kurva normal Gauss normal adalah bila berada dalam variasi rata rata 2 SD

NORMAL SECARA KLINISNormal keadaan yang khas pada populasi secara umum Chol 200mg/dl

Normal dapat dindikasikan keadaan yang tidak memerlukan follow up lebih lanjut ataupun intervensi

Normal secara LaboratorisBiasanya dipakai interval referensi [2 SD]KETERBATASAN 1. Asumsi data berdistribusi normal akan tetapi tidak selalau data klinis berdistribusi normal.2. Pemilihan 2 SD adalah arbitrase mengapa tidak dipilih 90 % atau 99 %3. Tidak selalu terdapat hubungan umum antara penyimpangan statistik dengan penyakit di Klinik Anemia dan gejala kliniknya ,Serum Cholesterol dan MCI

4. Interval referensi tergantung pada populasi referensia) dapat terdapat orang yang sakit didalammnya b) Tidak seluruh populasi mengikuti test C) Umur/Sex/Ras berpengaruh terhadap interval referensi Interval referensi dapat tidak memprediksi abnormalitas secara akurat6. Limit interval referensi biasanya tidak tetap bergantung pada jumlah individu pada ekor kurva

DiagnosisPeniliaian hasil suatu diagnostik diekpresikan kedalam bentuk satuan nilai

Sensitivitas/Sensitivity Spesifisitas Nilai Prediksi Positif Nilai Prediksi Negatif Likelihood ratio +Likelihood ratio ( Likelihood ratio = Ratio kemungkinan )

Nilai Uji Diagnostik tergantung dari Keterandalan (reliability), Kesahihannya (validity) Relevansinya

SENSITIVITAS adalah suatu kemampuan dari suatu tes yang memberikan hasil positif dalam suatu grup perorangan dengan suatu penyakit (Positif asli).Sensitivitas= Pr (tes + / Dx +)= a/a+cProbabilitas Test Positif +gold Standard positif

SPESIFISITAS adalah kemampuan dari suatu tes yang memberikan hasil negatif dalam suatu grup perorangan tanpa suatu penyakit (Negatif asli).Spesifisitas=Pr (tes - / Dx -)= d/b+dProbabilitas test negatif +gold standard negatif Nilai prediksi positif atau nama lainnya Positive Predictive Value /Posterior Probability of Positive Value adalah peluang orang yang disaring sebagai positif akan mempunyai penyakit yang diskrining = a/(a+b).Nilai prediksi negatif adalah Peluang orang yang disaring sebagai negatif tidak akan mempunyai penyakit yang diskrining = d /(c+d)

Sensitivitas= 215/230 x 100= 93,5%Spesifisitas=114/130 x 100= 87,7%

NPP=215/231 x 100= 93,1 %NPN=114/129 x 100= 88,4 %

Pre test prevalen = ( 230/360) = 63.89 % LR + = ( proporsi + grup pneyakit / Proporsi +Goup bukan penyakit LR + = 0,9348/0,1231 = 7,5938 LR - = ( proporsi - grup pneyakit / Proporsi -Goup bukan penyakit LR - = 0.0652/0,8769 = 0,0743

Likelihood ratio test didefinisikan sebagai rasio dari Likelihood Ratio Positif dibandingkan dengan Likelihood ratio negatif

Makin tinggi Likelihood ratio test makin effisien kemampuan deskrimasi dari test skrining/DaignostikLR TEST = LR+/LR- = 7,5938/0,0743 = 102,2

Nilai likelihood ratio dari skrining adalah sama dengan odd ratio.

pria 55 th, nyeri dada kiri, menjalar merokok 2 pak /hari T 180/110, gallop + kolesterol 358 mg% probabilitas (prates) menderita PJK 90 % Perlu treadmill???Hanya kasus yang memerlukan tes diagnostik

tredmilPJK(angiografi koroner = gold standard)prob. pascates++--5401000360991549451540-----549=probab (prates) PJK (pascates)+8%98%98%900 100Sn tredmil 60% dan Sp tredmil 91%90%probabilitas menderita PJK dari 90% ke 98%, tidak perlu tredmil

pria 45 th, nyeri dada kiri- tidak khas merokok 1 pak /hari T 120/80 lab: normal probabilitas (prates ) PJK 50 %

tredmilPJK (angiografi koroner)prob. pascates++--300100020045455345655 300 ----- 345=probab (prates) PJK (pascates)+37%87%87%500950Sn tredmil 60% dan Sp tredmil 91%50%probabilitas menderita PJK dari 50% ke 87 %, Perlu tredmil

==

Absolute RiskRisk Difference Relative RiskAdjusted Relative RiskAttributable RiskPopulation Attributable RiskAbsolute Risk Reduction (ARR)Relative Risk Reduction (RRR)Numbers Needed to Treat (NNT)Numbers Needed to Harm (NNH)

Ukuran Ukuran Resiko

Apakah A berhubungan dengan B?ExposureTreatmentProgramProcessCharacteristicBehaviorEffectDeathOutcomeCostDisease

Risk Difference= R.D. Perbedaan ResikoRisk difference= IE - IC(incidence terpapar) - (incidence tidak terpapar)ContohIntervensi : Fosamax; Controls: PlaceboOutcome: Fraktur KlinisIE = 11.9 per 100; IC = 14.7 per 100Risk difference = 11.9-14.7 = -2.8 per 100

Relative Risk (RR)RR = IE/IC(incidence in exposed) / (incidence in non-exposed)Contoh:Intervensi: Fosamax; Controls: PlaceboOutcome: Fraktur KlinisIE = 11.9 per 100; IC = 14.7 per 100RR = 11.9/14.7 = 0.81

Interpretasi dari Relative RiskRR = 1

RR > 1

RR < 1Insiden kelompok terpapar dan tidak terpapar(Tidak ada Hubungan)

Insiden kelompok terpapar lebih besar dari kelompok tidak terpapar.

Insiden kelompok terpapar lebih kecil dari kelompok tidak terpapar.(Protektif)

Rumus Relatif Risk

Outcome

Yes

No

Total

Exposure

Yes

a

b

a + b

No

c

d

c + d

Relative risk =incidence in exposed

incidence in nonexposed

Hitunglah Resiko relatif

Heart Disease

Yes

No

Regular

Yes

40

360

400

Exercise

No

200

1400

1600

RR=I(e)=a/(a+b)

I(ne)

c/(c+d)

Interpretation:

Penelitian Kasus Kontrol

Hip Fracture

(cases)

No

Hip Fracture

(controls)

Received Health Promo

a

Did Not

Receive Health Promo

c

Received Health Promo

b

Did Not

Receive Health Promo

d

Penelitian Kasus Kontrol

Hip Fx

(cases)

No Hip Fx

(controls)

Promo

a

b

No Promo

c

d

Total

a + c

b + d

Odds Ratio (OR) or Relative Odds (RO) =

Odds that a case was exposed= a d

Odds that a control was exposed

b c

Hitunglah Odd Ratio

Hip Fx

No

Hip Fx

Promo

100

200

No Promo

900

800

Odds Ratio =

=

=

Interpretation:

Hitunglah Odd Ratio

CHD

Cases

Controls

Smokers

120

170

Non-Smokers

80

230

Total

200

400

Odds Ratio=

Interpretation:

Adjusted Risk Resiko yang disesuaikanKegunaan

Untuk dapat dibandingkan

Memperhitungan perbedaan Co-Variate yang ada dalam group yang diteliti

Metoda Penyesuaian/AdjustmentStandarisasiMant