DRENAJE PERCUTANEO DE DERRAME PLEURAL

Mª Antonia DoménechRadiodiagnóstico.Hospital Verge dels Lliris

TIPOS DE COLECCIONES PLEURALES

NO COMPLICADAS COMPLICADAS

No drenaje DRENAJE

EmpiemasD. paraneumónicos grandesHemotóraxQuilotóraxD. Pleurales malignos

DERRAME PLEURAL MALIGNO

• Ca. Pulmón ( 50% )

• Ca. Mama ( 20% )

• Linfomas

• Mesoteliomas

• T. ováricos

• T. gastrointestinales

Supervivencia media entre 4-6 meses

15% -35% de todos los DP

10% DPM primario desconocido

HISTORIA

Hipócrates (+ 2000 años): necesidad de evacuar pus de la cavidad pleural

Hunter ( 1850): aguja para drenar colecciones pleurales

Playfair (1872): tubo de drenaje con sellado de agua

Hewitt (1876): drenaje con tubo cerrado

20-40 Fr

Tillet (1949): uso de fibrinolíticos

Van Sonnemberg (1984): tubos de drenaje de pequeño calibre

Silverman (1988): drenaje guiado por eco, TC o fluoroscopia

7- 12 Fr

ECOGRAFIA TORACICA

• Ecografía……………. 5ml

• RX PA tórax…………. 150ml

• RX AP tórax ds…….. 525ml

• Auscultación ………… 63%

• RX AP tórax ds……….47%

• Eco …………………… >93%

ECO sensibilidad 100% y especificidad 99,7%

• Derrames pleurales pequeños

• Derrames pleurales loculados

• Densidad del derrame (hiperecogénico)

• Nodulaciones / engrosamiento pleurales

• Elección del punto de entrada de punción / drenaje

• Presencia de septos

DRENAJES GUIADOS POR TC

• Colecciones rodeadas de aire

• Colecciones pequeñas no accesibles

• Pacientes obesos

Check list

Consentimiento informado

Coagulación

Via venosa permeable

Cobertura antibiótica

Alergias

NO CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

OBLIGADO UN TC RECIENTE ( < 7 DIAS )

TECNICAS DE DRENAJE DE COLECCIONES

Técnica trocar:

Técnica Seldinger:

• Punción única • Más rapida • Menos segura• Grandes colecciones

• Menos rápida • Muy segura• La más utilizada

Povidona yodada

Dilatadores fasciales (7,8 ,9)

Fisiológico

Catéter hidrofílico pig-tail 8F

Bisturí

2 jeringuillas de 20cc

Lidocaína 2%

Gasas

Aguja de 19G

Guía extrarrígida de soporte

CATETER PIG-TAIL 8-10Fr

TUBO TORACICO 36 Fr

SIN HILO

CON HILO “Mediante toracotomía izquierda se realiza liberación de paquipleuritis y costectomíaparcial apreciándose laceración del parénquima pulmonar y trayecto del drenaje, que atraviesaparénquima pulmonar hasta llegar a pasar entre ramas de arteria pulmonar cisural con sangrado procedente de la cara posterior de la misma”.

> 9Fr no aportan ventajas significativas

ELECCION DEL PUNTO DE ENTRADA

• Siempre guiados por imagen ( US o TC )

• Siempre por el borde superior de la costilla

• Siempre el punto más declive

• Evitar accesos dorsales posteriores si se puede

• Evitar el borde medial de la escápula

SE DESACONSEJA MARCAJE PARA PUNCION DIFERIDA

Sistema de drenaje cerrado con sello de agua

Drenaje torácico cerrado. Sistema de recogida no reutilizable: Pleur-evac®Nursing (Ed. española), Volume 30, Issue 6, Pages 54-58Joan Maria Estrada Masllorens, Jordi Galimany Masclans, José Antonio Sarria Guerrero

COMPLICACIONES

• Posicionamiento inadecuado (la + frec) ……………. Comprobar con TC

• Lesiones de estructuras vecinas ( trócar) …………. Siempre Seldinger

• Hemorragias autolimitadas (art intercostal o mamaria)

• Bacteriemia transitoria

• Reacción vasovagal

• Edema pulmonar (> 1500ml)

MANTENIMIENTO DEL CATETER

• Lavados diarios (15cc fisiológico ESTÉRIL)

• Comprobar permeabilidad del catéter

• Comprobar que no se ha movilizado

• Revisar el apósito y la piel

• Anotar el débito diario y aspecto del mismo

ENFERMERÍA ESPECIALIZADA QUE SOSPECHE LA COMPLICACION

EL QUE COLOCA EL CATETER LO SIGUE HASTA SU RETIRADA

• Siempre debe ser consensuada

• Control de imagen demuestre resolución

• Débito <30ml/24h

CONTROL EVOLUCION CON ECO Y/O TC

• Si se locula colocar un 2º catéter

NUNCA RECOLOCAR EL 1º

• Si fibrina , pleura engrosada … pautar UK intrapleural

COMPROBAR SIEMPRE LA BUENA UBICACIÓN DEL CATETER• Si persiste DP y tubo permeable descartar pulmón enclaustrado

• Si sospecha fístula broncopleural revisar tubos y conexiones

LAS FISTULAS PEQUEÑAS PUEDEN CURAR CON DRENAJE SIN ASPIRACION

COMPROBAR QUE NADIE HAYA CERRADO LA LLAVE

OBJETIVOS DEL DRENAJE EN DPM

• Utilizar la técnica menos agresiva y de más corta estancia hospitalaria

• Mejorar la disnea y la tos

• Objetivar la reexpansión pulmonar completa

• Evitar reaparición del derrame y drenajes repetidos (el 98% recidivan al 3º dia de una toracocentesis)

PACIENTE AMBULATORIO

Catéter de drenaje tunelizado ( PleurX)

Outpatient Management of Malignant Pleural Effusion Using a Tunneled Pleural Catheter: Preliminary ExperienceLuis Seijoa, Arantza Campoa, Ana Belén Alcaidea, María del Mar Lacunzaa, Ana Carmen Armendáriza, Javier J ZuluetaaDepartamento de Neumología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Spain.Arch Bronconeumol. 2006;42:660-2. - Vol. 42 Num.12

• Evita toracocentesis repetidas • Bajo coste • Rápido (20min)• No hospitalización• Mínima morbilidad• Muy pocas complicaciones• Esclerosis espontánea en 39 dias en un 58% de casos

Derivación pleuroperitoneal

Reservorios subcutáneos

Algoritmo de actuación en la sospecha de derrame pleural maligno.

MUCHAS GRACIAS