DRENAJE PERCUTANEO DE DERRAME PLEURAL Mª Antonia Doménech Radiodiagnóstico. Hospital Verge dels Lliris

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  • DRENAJE PERCUTANEO DE DERRAME PLEURALM Antonia DomnechRadiodiagnstico.Hospital Verge dels Lliris

  • TIPOS DE COLECCIONES PLEURALESNO COMPLICADAS COMPLICADASNo drenaje DRENAJEEmpiemasD. paraneumnicos grandesHemotraxQuilotraxD. Pleurales malignos

  • DERRAME PLEURAL MALIGNOCa. Pulmn ( 50% )

    Ca. Mama ( 20% )

    Linfomas

    Mesoteliomas

    T. ovricos

    T. gastrointestinalesSupervivencia media entre 4-6 meses15% -35% de todos los DP10% DPM primario desconocido

  • HISTORIAHipcrates (+ 2000 aos): necesidad de evacuar pus de la cavidad pleural

    Hunter ( 1850): aguja para drenar colecciones pleurales

    Playfair (1872): tubo de drenaje con sellado de agua

    Hewitt (1876): drenaje con tubo cerrado20-40 FrTillet (1949): uso de fibrinolticos

    Van Sonnemberg (1984): tubos de drenaje de pequeo calibre

    Silverman (1988): drenaje guiado por eco, TC o fluoroscopia7- 12 Fr

  • ECOGRAFIA TORACICA Ecografa. 5ml

    RX PA trax. 150ml

    RX AP trax ds.. 525ml

    Auscultacin 63%

    RX AP trax ds.47%

    Eco >93%ECO sensibilidad 100% y especificidad 99,7%

  • Derrames pleurales pequeos

    Derrames pleurales loculados

    Densidad del derrame (hiperecognico)

    Nodulaciones / engrosamiento pleurales

    Eleccin del punto de entrada de puncin / drenaje

    Presencia de septos

  • DRENAJES GUIADOS POR TCColecciones rodeadas de aire

    Colecciones pequeas no accesibles

    Pacientes obesos

  • Check list

    Consentimiento informado

    Coagulacin

    Via venosa permeable

    Cobertura antibitica

    Alergias

    NO CONTRAINDICACIONES ABSOLUTASOBLIGADO UN TC RECIENTE ( < 7 DIAS )

  • TECNICAS DE DRENAJE DE COLECCIONESTcnica trocar:

    Tcnica Seldinger:

    Puncin nica Ms rapida Menos seguraGrandes coleccionesMenos rpida Muy seguraLa ms utilizada

  • Povidona yodadaDilatadores fasciales (7,8 ,9)Fisiolgico Catter hidroflico pig-tail 8FBistur2 jeringuillas de 20ccLidocana 2%GasasAguja de 19GGua extrarrgida de soporte

  • CATETER PIG-TAIL 8-10FrTUBO TORACICO 36 FrSIN HILOCON HILO Mediante toracotoma izquierda se realiza liberacin de paquipleuritis y costectomaparcial aprecindose laceracin del parnquima pulmonar y trayecto del drenaje, que atraviesaparnquima pulmonar hasta llegar a pasar entre ramas de arteria pulmonar cisural con sangrado procedente de la cara posterior de la misma. > 9Fr no aportan ventajas significativas

  • ELECCION DEL PUNTO DE ENTRADASiempre guiados por imagen ( US o TC )

    Siempre por el borde superior de la costilla

    Siempre el punto ms declive

    Evitar accesos dorsales posteriores si se puede

    Evitar el borde medial de la escpulaSE DESACONSEJA MARCAJE PARA PUNCION DIFERIDA

  • Sistema de drenaje cerrado con sello de aguaDrenaje torcico cerrado. Sistema de recogida no reutilizable: Pleur-evacNursing (Ed. espaola), Volume 30, Issue 6, Pages 54-58Joan Maria Estrada Masllorens, Jordi Galimany Masclans, Jos Antonio Sarria Guerrero

  • COMPLICACIONESPosicionamiento inadecuado (la + frec) . Comprobar con TC

    Lesiones de estructuras vecinas ( trcar) . Siempre Seldinger

    Hemorragias autolimitadas (art intercostal o mamaria)

    Bacteriemia transitoria

    Reaccin vasovagal

    Edema pulmonar (> 1500ml)

  • MANTENIMIENTO DEL CATETERLavados diarios (15cc fisiolgico ESTRIL)

    Comprobar permeabilidad del catter

    Comprobar que no se ha movilizado

    Revisar el apsito y la piel

    Anotar el dbito diario y aspecto del mismoENFERMERA ESPECIALIZADA QUE SOSPECHE LA COMPLICACIONEL QUE COLOCA EL CATETER LO SIGUE HASTA SU RETIRADA

  • Siempre debe ser consensuada

    Control de imagen demuestre resolucin

    Dbito

  • CONTROL EVOLUCION CON ECO Y/O TCSi se locula colocar un 2 catterNUNCA RECOLOCAR EL 1Si fibrina , pleura engrosada pautar UK intrapleuralCOMPROBAR SIEMPRE LA BUENA UBICACIN DEL CATETERSi persiste DP y tubo permeable descartar pulmn enclaustrado

    Si sospecha fstula broncopleural revisar tubos y conexionesLAS FISTULAS PEQUEAS PUEDEN CURAR CON DRENAJE SIN ASPIRACIONCOMPROBAR QUE NADIE HAYA CERRADO LA LLAVE

  • OBJETIVOS DEL DRENAJE EN DPM Utilizar la tcnica menos agresiva y de ms corta estancia hospitalaria

    Mejorar la disnea y la tos

    Objetivar la reexpansin pulmonar completa

    Evitar reaparicin del derrame y drenajes repetidos (el 98% recidivan al 3 dia de una toracocentesis)

  • PACIENTE AMBULATORIOCatter de drenaje tunelizado ( PleurX)Outpatient Management of Malignant Pleural Effusion Using a Tunneled Pleural Catheter: Preliminary ExperienceLuis Seijoa, Arantza Campoa, Ana Beln Alcaidea, Mara del Mar Lacunzaa, Ana Carmen Armendriza, Javier J ZuluetaaDepartamento de Neumologa, Clnica Universitaria, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Spain.Arch Bronconeumol. 2006;42:660-2. - Vol. 42 Num.12Evita toracocentesis repetidas Bajo coste Rpido (20min)No hospitalizacinMnima morbilidadMuy pocas complicacionesEsclerosis espontnea en 39 dias en un 58% de casos

    Derivacin pleuroperitoneal

    Reservorios subcutneos

  • Algoritmo de actuacin en la sospecha de derrame pleural maligno.

  • MUCHAS GRACIAS

    Hola a todos.Voy a hablaros del drenaje percutneo del derrame pleural y en particular del DPM .*Las colecciones pleurales pueden clasific segn la necesidad de drenaje para su curacin ,en no complicadas y complicadas. Las no compli. Se refieren a trasudados o pequeos exudados q no requieren drenaje. Las compli son aquellas cuya resolucin depende del drenaje. Incluyen, grandes derrames paraneumonicos,empiemas, hemotorax y derrames pleurales malignos*El derrame pleural maligno (DPM) supone entre el 15 y el 35% de todos los DP y es una de las principales causas de exudado pleural, aunque tambin hay que tener en cuenta que puede haber afectacin neoplsica de la pleura sin DP. Son muchos los procesos neoplsicos que pueden llegar a presentar un DPM; ESTOS SON los tumores ms frecuentemente implicados en su desarrollo Es importante tener en cuenta que la aparicin de un derrame maligno en estos pacientes tumorales significa la progresin de su enfermedad hacia un estadio avanzado, y que su esperanza de vida se encuentra reducida a tan slo unos pocos meses. *Desde que Hipcrates (+ 2000 aos)ya hablo de la necesidad de evacuar pus de la cavidad pleural para resolver eficazmente los empiemas, siempre se ha concebido el drenaje pleural con tubos de gran calibre st para colecciones pleurales complicadas. uno de los padres del intervencionismo radiologico Van Sonnemberg comunica el uso de cateteres de pequeo calibre con una eficacia hasta del 90% y muy pocas complicaciones.Ms tarde Silverman publica su experiencia en el drenaje guiado por eco, TC o fluoroscopiay Tillet ya haba publicado el uso de fibrinolticos para colecciones muy densas.De forma que se pasa a utilizar tubos de 7 a 12 Fr sobre todo por parte de los RI.*Quiero recordar unos datos importantes en el diagnostico por imagen del derrame pleural.La ecografa es mucho ms precisa (sensibilidad del 100% y especificidad del 99,7%) que la radiografa convencional para detectar derrames pleurales, ya que puede visualizar a partir de 5ml de lquido13, mientras que para su visualizacin en la radiografa posteroanterior de trax se necesitan 150ml, y hasta 525ml en la proyeccin anteroposterior en decbito supino14.En algunos estudios se compara la ecografa con la auscultacin (63%) y la radiografa en proyeccin anteroposterior en decbito supino (47%).La eco tiene una sensibilidad del 100%.... Dejemos pues de realizar RX que no sirvan para valorar DPy quedemonos con las tiles: auscultacin y eco*La ecografa torcica es por tanto la tcnica de imagen de eleccin en los DP y en el drenaje antes , durante y postprocedimiento ya que nos permite detectar DP peques, loculados, su densidad, si tienen nodulos o engrosamiento pleural haciendonos sospechar malignidad,,elegir el mejor punto de abordaje percutneo bien para biopsia o drenaje o toracoscopia. Y muy importante saber si son multiseptados.OJO con el tc que siendo la otra tecnica igual de sensible q la eco para los DP pero nunca os fieis de un TC para saber si hay tabiques de fibrina. *Este dP visto por TC parece de sencillo drenaje en cambio en eco nos encontraramos con esto*El TC es la otra tcnica ms sensible para detectar DP pero en que casos utilizamos el TC como guia del drenaje? Solo en las que esten rodeadps por aire y por tanto no podamos verlos con seguridad ecografica. Ca mama con derrame loculado en lsd con disnea y tosLas colecciones pequeas en sitios de dificil acceso mediastinicas y cerca de vasos importantesY en pacientes obesos *Para programar un Drenaje P es obligatorio un estudio de TC reciente de esa semana.*Las dos tcnicas utilizadas son : trocar puncion nica con el cateter montado con sus tres componentes fiador, guia metalica y cateter *La mesa bsica sera esta*Existe en el mercado una amplia gama de drenajes, nosotros preferimos cateteres con extremo en cola de cerdo con multiples agujeros en el interior de la curva pues favorecen la aspiracion, son muy flexibles y comodos para el paciente al ser intercostales.La fijacin con hilo da estabilidad pero algunos autores prefieren sin hilo dado que el mismo a veces provoca mayor formacion de fibrina.En cuanto al calibre , trabajos recientes han demostrado que las ventajas q aporta calibres superiores a 9Fr son inapreciables y que < de 14F, siempre que esten colocados guiados por imagen, tienen menos complicaciones que los de mayor calibre colocados a ciegas.Esperemos queLAS MULTIPLES PUBLICACIONES DE LA RI REVIERTA el pensamiento CLINICO quirrgico tradicional de que los drenajes solo son efectivos con gruesas canulaciones como el TUBO torcico convencional de 36Fr .*La eleccin del punto de entrada es fundamental para el xito del drenaje y evitar complicacionesSiempre guiados por imagen ( eco o TC )Siempre por el borde superior de la costilla para minimizar lesiones neurovasculares Siempre el punto ms declive o la loculacin ms grandeEvitar accesos dorsales posteriores por la incomodidad para el pacienteEvitar el borde medial de la escpula porque puede con los movim del hombro desalojar el cateter

    *Los pasos son conocidos: Piinchamos con la 19, retiramos fiador y aspiramos LP ,recogemos muestras,*Introducimos la guia y comprobamos como se enrolla en la coleccin pleural*Retiramos aguja y pasamos dilatadores fasciales y finalmente introducimos el cateter al que le hemos quitado el fiador y queda solo el soporte metalico. Retiramos guia y hacemos el pig-tail comprobando por eco donde lo queremos dejar ubicado*Nosotros usamos este sistema de fijacin y lo aseguramos con un punto a piel.*Se conecta a un sistema de sellado hidraulico o pleu-evac. Importante instruir al paciente detalladamente sobre como llevar el pler-evacEn este articulo est explicado paso a paso el manejo del pleu-evac muy interesante para enfermera .*La complic + frec es el posicionamiento equivocado Se describen lesiones inadvertidas de estructuras vitales y de organos abdominalesst con tecnicas de trocarSangrado art intercostal o mamaria*EL MANEJO DEL CATETER POSTPROCEDIMIENTO ES IGUAL O MS IMPORTANTE QUE SU COLOCACIN.Lavados diarios (15cc fisiolgico) Comprobar permeabilidad del catter QUE INTRODUCIMOS CON FACILIDAD Y RECUPERAMOS. Comprobar que no se ha movilizado EL CATETER Revisar el apsito y la piel Anotar el dbito diario y aspecto del mismo .Hay dos temas bsicos que la experiencia nos ha demostrado: El que pone el cateter ha de seguirlo y controlarlo hasta su retirada y las complicaciones del mismo son suyas. Cuando RX pone un tubo es nuestra enfermeria la que lo sigue. Una enfermeria que ha sido aleccionada para que detecten los signos de alarma de complicacion. De lo contrario solo hacemos que alargar la estancia hospitalaria con tubos obstruidos o enrollados que no funcionan.La retirada siempre debe ser consensuada con el servicio peticionario y la realizar el que lo ha puesto tras control por imagen.

    *EL control evolutivo del derrame se realiza con eco y/o TC, si se forman loculaciones siempre es mejor colocar un 2 tubo que recolocar el 1que puede sobreinfectar el derrameSi persiste DP y el tubo est permeable descartar pulmn enclaustrado por extensa invasin tumoral o por coraza de fibrina, bien por obstruccin bronquialSi sospecha fstula broncopleural revisar tubos y conexiones que todos los orificios estn dentro de la cavidad pleuralLAS FISTULAS PEQUEAS PUEDEN CURAR CON DRENAJE SIN ASPIRACIONSi persisten es necesaria la ciruga

    *Se debe procurar emplearuna tcnica que implique la menor agresividad posible. Adems,estos pacientes cuentan con pocos semanas o meses de vida,por lo cual se debe intentar que la estancia hospitalaria sea lo mscorta posible2,6.La paliacin de la clnica provocada por un derrame pleural exige la evacuacin del lquido acumulado. Sin embargo, la tasade recurrencia es muy elevada y casi todos vuelven a sufrir un reacmulodel lquido pleural4,5. Por lo tanto, es necesario no slovaciar el derrame, sino realizar algn procedimiento que evite elreacmulo del derrame pleural. Existen varios procedimientos quepueden evitar, con una mayor o menor tasa de xitos, la reaparicindel lquido pleural. Sin embargo, antes de emplear alguna de estas tcnicas, es necesario objetivar que se produzca una reexpansinpulmonar completa tras la toracocentesis evacuadora1,2.Si dicha reexpansin completa no se consigue, hay que sospecharque existe alguna obstruccin endobronquial que lo impide, o queel paciente tiene un pulmn enclaustrado secundario a una extensainfiltracin tumoral pleural. En estos casos las tcnicas de pleurodesisestn condenadas al fracaso2. Adems de la reexpansinpulmonar, hay que objetivar una mejora franca de la disnea trasevacuar el derrame; si ste se vaca, pero an as persiste la disnea,hay que considerar otras causas, como son la linfangitis carcinomatosa,atelectasias, tromboembolismos y embolismos tumorales1,2.Ante estos procesos, tambin fracasar nuestros intentosde paliar la sintomatologa por lo que se debe plantear otro manejoen estos pacientes.*TUNELIZADO El catter Pleurx, como otros similares, ofrece la posibilidad de manejar de forma fiable y sin ingreso hospitalario cualquier derrame pleural maligno (fig. 2). La mayor ventaja de este catter es su tunelizacin, circunstancia que permite al paciente llevar una vida normal con un mnimo riesgo de infeccin. La colocacin de este drenaje requiere apenas 20 min y permite drenar lquido pleural a demanda de forma ambulatoria. En los diversos estudios publicados, se describen como efectos secundarios adversos la ocasional aparicin de infecciones cutneas superficiales, que se limitan al lugar de insercin, dolor torcico leve y, de manera excepcional, crecimiento del tumor a lo largo del trayecto de tunelizacin. Describimos en esta breve nota clnica nuestra experiencia con el primer catter Pleurx colocado en nuestro pas. Como se ha demostrado en otras publicaciones, las complicaciones asociadas a la colocacin y el manejo de este catter son mnimas, y hasta en un 58% de los casos no es necesario realizar esclerosis farmacolgica, ya que sta se consigue de forma espontnea en una media de 39 das13. La colocacin, el manejo y la retirada posterior del...