Download - Diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca Pilar Sampériz Legarre Servicio de Medicina Interna H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”

Diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca

Pilar Sampériz Legarre

Servicio de Medicina Interna

H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”

INSUFICIENCIA CARDIACA

“Trastorno en el que el corazón no descarga adecuadamente su contenido.”

Lewis, 1933.

INSUFICIENCIA CARDIACA

• Es un síndrome en el que una anomalía hereditaria o adquirida del corazón, ya sea estructural, funcional o ambas, origina la incapacidad de esta víscera para expulsar o llenarse de sangre, a una velocidad congruente con las necesidades de los tejidos en pleno metabolismo,

desarrollando síntomas* y signos** que conducen con frecuencia a hospitalización y mala calidad de vida, así como menor esperanza de vida.

Braunwald E:Insuficiencia cardiaca , en Harrison: Principios de Medicina Interna,16th ed,2005

Mann DL:Insuficiencia cardiaca y cor pulmonale, en Harrison: Principios de Medicina Interna,17ª ed,2008

* (DISNEA, FATIGA). **(EDEMAS, ESTERTORES)

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO

• Alta prevalencia . 10% en mayores de 65 años.

• Hospitalización frecuente. Readmisiones.• Principal causa de hospitalización en >75

años.• Compromete la calidad de vida del

paciente.• Alta mortalidad.• Importante coste sanitario y social

Mortalidad al año es del 33-40%

A los 4 años han fallecido el 50% de los pacientes con IC.

10% de los pacientes dados de alta fallecerán al cabo de 1 mes

Kosiborod M, Am J Med. 2006;119:616.

DIAGNÓSTICO de IC

• Debe ser precoz

• La base para el diagnóstico es tener un alto índice de sospecha, sobre todo en pacientes con alto riesgo para desarrollarla.

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ

• Tratamiento de IC mejora el pronóstico.

The CONSENSUS Trial Study Group, N Engl J Med 1987;316:1429.

The SOLVD Investigators, N Engl J Med 1991; 325:293.

p = 0.003

p = 0.0036

• La disfunción cardiaca asintomática, antecede a la IC sintomática.

• Es al menos tan prevalente como la sintomática.


Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.

• El diagnóstico precoz de la disfunción ventricular asintomática y su tratamiento, retarda la aparición de síntomas y mejora la supervivencia

The SOLVD Investigators, N Engl J Med 1992; 327:685.


“ La Insuficiencia cardiaca es un síndrome…

Diagnóstico fundamentalmente clínico:

Basado en una buena Historia Clínica:

DIAGNÓSTICO de IC

•Antecedentes Familiares, •Antecedentes Personales, •Anamnesis, •Exploración Física.

Diagnóstico debe ser PRECOZ,…

• Baja sensibilidad de síntomas y signos aislados, en pacientes menos graves.

• Un nº importante ( casi la mitad) de pacientes con disfunción sistólica del VI, no se habían diagnosticado previamente de IC.

• Un número sustancial de pacientes tienen disfunción asintomática, sobre todo en personas mayores.

Davie AP; Francis CM; Caruana L; Sutherland GR; McMurray JJ. QJM 1997 May;90(5):335-9.

Morgan S; et al .. BMJ1999 Feb 6;318(7180):368-72.

Drazner MH; Rame JE; Dries DL. Am J Med 2003 Apr 15;114(6):431-7.

DIAGNÓSTICO de IC

La vida está llena de señales, el secreto está en

saber interpretarlasA. Verghese

• Precoz y Adecuado

DIAGNÓSTICO de IC

DIAGNÓSTICO ADECUADO

• Los síntomas y signos no son específicos.

• Más de 1/3 de los diagnósticos clínicos de IC son erróneos.

• Entre el 25-50% de los pacientes que acuden a urgencias con un episodio de IC descompensada, son inicialmente mal diagnosticados

Valor diagnóstico de los síntomas, signos, antecedentes,..En la predicción de disfunción ventricular

• Disnea de esfuerzo• Ortopnea• Disnea paroxística nocturna• Hª de iam• Hª de edemas• Ingurgitación yugular• Crepitantes pulmonares• Ritmo de galope• Edemas en exploración

Davie AP; Francis CM; Caruana L; Sutherland GR; McMurray JJ. Assessing diagnosis in heart failure: which features are any use? QJM 1997 May;90(5):335-9.

100% 17%

22 74

39 80

59 86

49 47

17 98

29 77

24 99

20 86

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Morgan S; Smith H; Simpson I; Liddiard GS; Raphael H; Pickering RM; Mant D . Prevalence and clinical characteristics of left ventricular dysfunction among

elderly patients in general practice setting: cross sectional survey. BMJ 1999 Feb 6;318(7180):368-72.

Valor diagnóstico de los síntomas, signos,antecedentes,En la predicción de disfunción ventricular

DIAGNÓSTICO DE IC

Mayores

Disnea paroxística nocturnaIngurgitación yugularEstertoresCardiomegaliaEdema agudo de pulmónGalope por tercer ruidoReflujo hepato-yugularPérdida de > 4,5 kg de peso con el tratamiento

Menores(*)Edema miembros inferioresTos nocturnaDisnea de esfuerzoHepatomegaliaDerrame pleuralCapacidad vital 1/3 de la previstaTaquicardia > 120 lat/min

(*) Sólo válidos si se excluyen otras causas.

Modificado de Mckee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. The natural history of congestive heart failure: The Framingham study. N Engl J Med. 1971

Criterios de Framingham (2 mayores ó 1 mayor y 2 menores diagnostican IC)

100% de sensibilidad y 78% de

especificidad

• La Historia Clínica sola no es suficiente para hacer el diagnóstico de IC con seguridad

• Pero una Historia Clínica detallada, es el mejor discriminador para determinar la situación clínica, la etiología, y tasa de progresión de la IC


• La Historia Clínica sola no es suficiente para hacer el diagnóstico de IC con seguridad.

• “ La información que nos da el paciente no es suficiente, para caracterizar una enfermedad y hacer un diagnóstico correcto, se requiere la auscultación mediata … “

(Rene Laennec, 1781-1826)


• Ninguna prueba diagnóstica es lo suficientemente sensible y específica para pemitirnos realizar el diagnóstico de IC.

• Ante un paciente con sospecha de IC:

Historia Clínica-Exploración Física y Pruebas Diagnósticas :


•ayudan a establecer el diagnóstico,

•evaluar la agudeza y severidad

•iniciar la valoración de la etiología.

Diagnóstico:

• Sindrómico• Etiológico • Funcional-severidad• Estadio• Tipo de disfunción ( FEVI preservada o no )

• Causas precipitantes• Comorbilidad


¿Qué dicen las guías?

DIAGNÓSTICO DE IC

• Sintomas típicos de insuficiencia cardiaca.

• Signos típicos de insuficiencia cardiaca

• Evidencia objetiva de anomalía estructural o funcional del corazón en reposo Cardiomegalia, 3R, soplos cardíacos,

aumento del BNP, anomalía en ecocardiograma

Disnea, fatiga, cansancio, edema maleolar

Taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la presión venosa yugular, edema periférico, hepatomegalia


DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO DE IC

Respuesta al tratamiento

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE IC

“Identificar la condición responsable de la insuficiencia cardíaca y potencialmente reversible, contribuye a tratar de manera más eficaz a la misma”.

• Orientar la búsqueda de la causa en función de la presunción diagnóstica en base al interrogatorio y el examen clínico, y teniendo en cuenta la frecuencia de las distintas etiologías.



C- SEMI. Med Clin 2002

Forma de presentación de la IC


Clasificación funcional de IC de la NYHA:

Clase I,II,III,IV ( según la severidad de la disnea )

CLASE FUNCIONAL (NYHA

Clase I: Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física.

Clase II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.

Clase III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea.

Clase IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL DE IC

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL DE IC

• Permite estratificar la gravedad.

• Permite valorar la efectividad del tratamiento.

• Permite evaluar la progresión o remisión de la enfermedad.

• Permite comparar con otras poblaciones de pacientes.

DIAGNÓSTICO DEL ESTADIO DE IC

• Clasificación por las anomalías estructurales y síntomas (ACC/AHA), en estadios: A,B,C,D

Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. . ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. Circulation. 2001;104:2996 ,

EJEMPLOS ESTADIOS

D

C

B

A

•Frecuentes hospitalizaciones, y no pude ser dado de alta.

•En el hospital esperando transplante.

•En domicilio con inotrópicos continuos o soporte mecánico.

•En residencia para el tratamiento de IC.

Enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas marcados en reposo de IC, a pesar de tratamiento médico máximo. Precisa intervenciones especializadas

Disnea o fatiga por disfunción sistólica Pacientes asintomáticos con tratamiento por síntomas anteriores de IC

Síntomas previos o actuales de IC asociados con enfermedad cardiaca estructural fundamental

•Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis•Dilatación ventricular izquierda o disfunción•Enfermedad valvular asintomáticaInfarto de miocardio previo

Presencia de enfermedad cardiaca estructural.

No historia de signos o síntomas de IC

•HTA •Enfermedad coronaria•Diabetes melltusHistoria de trato con drogas cardiotóxicas.•Historia de abuso de alcohol•Historia familiar de cardiomiopatía

Riesgo alto de desarrollo de IC.

No se identifican anomalías estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares.

No historia de signos o síntomas de IC

Jessup M, Brozena SN. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

DIAGNÓSTICO DEL ESTADIO DE IC

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN IC


ECG

• Realización sistemática

• Alto valor predictivo negativo (98%)

• Puede ser normal, pero obligaría a reconsiderar el diagnóstico

• Bajo valor predictivo positivo•Alter. Ritmo

•HVI

•IAM

•Duración QRS


• Realizar en la evaluación inicial, y en las descompensaciones

CardiomegaliaRedistribución del flujo venoso Edema intersticialLíneas B de KerleyDerrame pleuralEdema alveolar



RX TÓRAX

•Hemograma completo (hemoglobina, leucocitos y plaquetas)•Electrolitos séricos•Creatinina sérica •Tasa de filtración glomerula estimada•Glucosa•Albúmina•Pruebas de la función hepática•Coagulación•Análisis de orina

OTRAS PRUEBAS:

Estudio de anemia

Hormonas tiroideas

Gasometria

Troponina


Pruebas de Laboratorio

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ICPÉPTIDO NATRIURÉTICO(BNP)

120min

20 min

Evidencias sobre su uso en:

• Diagnóstico

• Estratificación

• Decidir hospitalización /alta

• Identificar pacientes en riesgo de eventos clínicos.

• Su uso para monitorización y ajuste del tratamiento

( menos establecido ).


A. Bayes-Genis. Péptidos natriuréticos:¿nuevas indicaciones? MedClin 2010;135(10):450–451

Usos en la prática clínica:

• En el diagnóstico de IC: En el paciente con disnea aguda , con alto

valor predictivo negativo (VPN 90-100% ) ( utilidad máxima en paciente con disnea aguda,

de origen dudoso)• Valor pronóstico en IC aguda y crónica

• Monitorización del tratamiento, siempre junto con la clínica (“auditor”)


Maisel AS, et al. N Engl J Med 2002; 347:161-167

McCullough PA.Circulation. 2002;106:416


BNP y NT- proBNP

Hipertrofia de VITaquicardia. ArritmiasIsquemia miocárdicaPericarditisHTP. Sobrecarga del

VDEPOC-AsmaEmbolia pulmonarHipoxemia

Disminuido

• Obesidad• Tratamiento

Insuficiencia renalEdad avanzadaCirrosisSepsisInfecciónHipertiroidismo

Aumentado:


Diagnóstico de la IC con P.Natriurético en pacientes sin tratar con síntomas de IC

AnguitaM,EstebanF,CastilloJC,MazuelosF,Ló pez-Granados A,Arizón JM, et al. Utilidad de los niveles del (BNP) frente alcontrol clıínico habitual para la

monitorización del tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca.MedClin(Barc).2010;135:435–40.

BNP EN MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

ECOCARDIOGRAMA

• Amplia disponibilidad.• Técnica no invasiva, segura y reproducible. • Información sobre la anatomía cardiaca

(volúmenes, geometría, masa).• Movilidad de las paredes.• Función valvular.• Presión arterial sistólica pulmonar.• Información fundamental sobre la etiología de la

IC.


ECOCARDIOGRAMA

• Imprescindible para confirmar el diagnóstico de IC o disfunción cardiaca

• Debe realizarse con prontitud ante la sospecha de IC.

• Método ideal para iniciar la búsqueda de la causa de la IC.


ECOCARDIOGRAMA

• 80% de sensibilidad y 100% de especificidad para el diagnóstico de disfunción ventricular

ECOCARDIOGRAMA

Permite diferenciar 4 grupos de mecanismos fisiopatológicos:

• A- Disfunción sistólica.

• B- Disfunción diastólica.

• C- Alteraciones valvulares.

• D- Alteraciones pericárdicas.

ECOCARDIOGRAMA

• ¿ Se encuentra deteriorada o preservada la función ventricular izquierda ?

• ¿ La estructura miocárdica es normal o anormal ?

• ¿ Existe alguna otra alteración estructural (valvular, pericárdica o del ventrículo derecho) que participe en el cuadro clínico de IC ?

ECOCARDIOGRAMA

Valoración de la función ventricular

• La prueba más práctica es la determinación de la Fracción de Eyección VI (FEVI *)(normal > 45-50%)

• Disfunción Sistólica (FEVI<45)

• *FEVI: el volumen de eyección dividido por el volumen diastólico final de la cámara ventricular

Clasificación de IC según la FEVI:

• IC con Disfunción Sistólica (FEVI<45)

• IC con Fracción de Eyección Preservada (FEVI > 45%-50%)

ECOCARDIOGRAMA


Valoración de la función diastólica: • Evaluación de los patrones de llenado

ventricular.

• Detectar anomalías en la función diastólica o de llenado en pacientes con IC ( alteración predominante ).

• Especialmente a los pacientes sintomáticos con la FEVI preservada.

ECOCARDIOGRAMA


Anomalías ecocardiográficas más comunes en la insuficiencia cardiaca

Índices ecocardiográficos Doppler y llenado ventricular

ECOCARDIOGRAMA en la confirmación del diagnóstico de IC-FEP

Se han descrito tres tipos de patrones anormales

de llenado en pacientes en ritmo sinusal:• 1. En las fases iniciales de la disfunción

diastólica se observa frecuentemente un patrón de relajación miocárdica «reducida»,

• 2. En pacientes con la presión auricular izquierda elevada puede aparecer un patrón de «llenado restrictivo»

• 3. En los pacientes con un patrón intermedio «patrón de llenado seudonormalizado»

ECOCARDIOGRAMA en la confirmación del diagnóstico de IC-FEP

Debe cumplir tres condiciones:• Presencia de signos y/o síntomas de IC.

• Presencia de una función sistólica ventricular izquierda normal o ligeramente alterada (FEVI ≥ 45-50%).

• Evidencia de disfunción diastólica (relajación anormal del ventrículo izquierdo o rigidez diastólica).


• En la mayoría de los pacientes con IC hay evidencia de disfunción sistólica y diastólica, tanto en reposo como durante el ejercicio.

• La IC diastólica y la sistólica no deben considerarse entidades separadas

ECOCARDIOGRAMA


El tipo de disfunción ventricularorientará hacia la causa

Disfunción diastólicaHipertensión arterialCardiopatía isquémicaMiocardiopatía hipertrófica obstructivaMiocardiopatía restrictiva

Disfunción Sistólica IsquémicoMiocardiopatía idiopáticaMiocardiopatía hipertensivaSecundaria a enfermedad valvular.

Pruebas diagnósticas en la IC Estudio etiológico

• Ecocardiografía transesofágica

• Ecocardiografía de estrés

Ventana inadecuada

Valvulopatías complicadas

Endocarditis

Cardiopatías congénitas

Trombo AI

Detectar la disfunción ventricular secundaria a isquemia Valorar la viabilidad miocárdica en presencia de hipocinesia o acinesia.Identificación del aturdimiento miocárdico e hibernación Relacionar los síntomas de IC con anomalías valvulares.



• Resonancia Magnética Cardiaca


volúmenes ventriculares derecho e izquierdofunción ventricular generalla movilidad regional de la paredel grosor miocárdicoel engrosamiento,la masa miocárdica y los tumores, las válvulas cardiacas,los defectos congénitos la enfermedad pericárdica.

evaluar volúmenes, masa y movilidad de la pared. inflamación, infiltración y cicatrices


• Prueba de esfuerzo• Tomografía computarizada

En pacientes con probabilidad baja o intermedia de enfermedad coronaria

• Ventriculografía isotópica

Viabilidad miocárdica y evidencia de isquemia.• Tomografía por emisión de positrones (PET)

Nos permite detectar territorio viable metabólicamente (gold standard)


Pruebas diagnósticas en la IC Estudio etiológico. Pruebas invasivas

Angiografía coronaria:• Angina.• Sospecha de disfunción ventricular izquierda de origen isquémico.• Tras una parada cardiaca .• Alto riesgo de enfermedad coronaria.• IC grave (shock o edema pulmonar agudo).. • IC que no responden adecuadamente a tratamiento.• IC persistente de etiología desconocida. • Regurgitación mitral grave o valvulopatía aórtica corregibles.

Biopsia endomiocárdica:


•IC aguda fulminante con alt ritmo

•IC crónica infiltrativa

Diagnóstico precoz y adecuado:



DIAGNÓSTICO DE IC

CAUSAS PRECIPITANTES DE IC

• Arritmias• Infecciones• Incumplimiento dietético o farmacológico• Complicaciones isquémicas agudas• Anemia• Tromboembolismo pulmonar• HTA no controlada• Disfunción tiroidea• Enfermedades intercurrentes (insuficiencia

respiratoria, renal …)

Estados de alto gasto cardiaco:

Tirotoxicosis Cortocircuito arteriovenoso

Beriberi Anemia crónica

COMORBILIDAD

Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10

Diagnóstico precoz y adecuado:



DIAGNÓSTICO DE IC

• “La verdadera esencia de la medicina cardiovascular está en la identificación de la insuficiencia cardiaca en su fase inicial”.

Sir Thomas Lewis (1881-1945)

“Trastorno en el que el corazón no descarga adecuadamente su contenido.”

Lewis, 1933.

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