Diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca Pilar Sampériz Legarre Servicio de Medicina Interna H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”

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<ul><li><p>Diagnstico de la Insuficiencia CardiacaPilar Sampriz LegarreServicio de Medicina InternaH. Clnico Universitario Lozano Blesa</p></li><li><p>INSUFICIENCIA CARDIACATrastorno en el que el corazn no descarga adecuadamente su contenido.Lewis, 1933.</p></li><li><p>INSUFICIENCIA CARDIACAEs un sndrome en el que una anomala hereditaria o adquirida del corazn, ya sea estructural, funcional o ambas, origina la incapacidad de esta vscera para expulsar o llenarse de sangre, a una velocidad congruente con las necesidades de los tejidos en pleno metabolismo, desarrollando sntomas* y signos** que conducen con frecuencia a hospitalizacin y mala calidad de vida, as como menor esperanza de vida. Braunwald E:Insuficiencia cardiaca , en Harrison: Principios de Medicina Interna,16th ed,2005Mann DL:Insuficiencia cardiaca y cor pulmonale, en Harrison: Principios de Medicina Interna,17 ed,2008* (DISNEA, FATIGA). **(EDEMAS, ESTERTORES)</p></li><li><p>IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICOAlta prevalencia . 10% en mayores de 65 aos.Hospitalizacin frecuente. Readmisiones.Principal causa de hospitalizacin en &gt;75 aos.Compromete la calidad de vida del paciente.Alta mortalidad.Importante coste sanitario y social</p><p>Mortalidad al ao es del 33-40%</p><p>A los 4 aos han fallecido el 50% de los pacientes con IC.</p><p>10% de los pacientes dados de alta fallecern al cabo de 1 mesKosiborod M, Am J Med. 2006;119:616. </p></li><li><p>DIAGNSTICO de ICDebe ser precoz</p><p>La base para el diagnstico es tener un alto ndice de sospecha, sobre todo en pacientes con alto riesgo para desarrollarla.</p></li><li><p>IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO PRECOZTratamiento de IC mejora el pronstico.</p><p>The CONSENSUS Trial Study Group, N Engl J Med 1987;316:1429.The SOLVD Investigators, N Engl J Med 1991; 325:293.p = 0.003p = 0.0036</p></li><li><p>La disfuncin cardiaca asintomtica, antecede a la IC sintomtica.Es al menos tan prevalente como la sintomtica.</p><p>IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO PRECOZDickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.</p></li><li><p>El diagnstico precoz de la disfuncin ventricular asintomtica y su tratamiento, retarda la aparicin de sntomas y mejora la supervivenciaThe SOLVD Investigators, N Engl J Med 1992; 327:685.IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO PRECOZ</p></li><li><p>DIAGNSTICO de IC La Insuficiencia cardiaca es un sndromeDiagnstico fundamentalmente clnico: Basado en una buena Historia Clnica:</p><p>Antecedentes Familiares, Antecedentes Personales, Anamnesis, Exploracin Fsica.</p></li><li><p>Diagnstico debe ser PRECOZ,Baja sensibilidad de sntomas y signos aislados, en pacientes menos graves.Un n importante ( casi la mitad) de pacientes con disfuncin sistlica del VI, no se haban diagnosticado previamente de IC.Un nmero sustancial de pacientes tienen disfuncin asintomtica, sobre todo en personas mayores.</p><p>Davie AP; Francis CM; Caruana L; Sutherland GR; McMurray JJ. QJM 1997 May;90(5):335-9. Morgan S; et al .. BMJ1999 Feb 6;318(7180):368-72. </p></li><li><p>DIAGNSTICO de ICDrazner MH; Rame JE; Dries DL. Am J Med 2003 Apr 15;114(6):431-7.</p></li><li><p>La vida est llena de seales, </p><p>el secreto est en saber interpretarlasA. Verghese</p></li><li><p>DIAGNSTICO de IC</p><p>Precoz y Adecuado</p></li><li><p>DIAGNSTICO ADECUADO</p><p>Los sntomas y signos no son especficos.</p><p>Ms de 1/3 de los diagnsticos clnicos de IC son errneos. </p><p>Entre el 25-50% de los pacientes que acuden a urgencias con un episodio de IC descompensada, son inicialmente mal diagnosticados</p></li><li><p>Valor diagnstico de los sntomas, signos, antecedentes,..En la prediccin de disfuncin ventricular</p><p>Disnea de esfuerzoOrtopneaDisnea paroxstica nocturnaH de iamH de edemasIngurgitacin yugularCrepitantes pulmonaresRitmo de galopeEdemas en exploracin</p><p>Davie AP; Francis CM; Caruana L; Sutherland GR; McMurray JJ. Assessing diagnosis in heart failure: which features are any use? QJM 1997 May;90(5):335-9. 100% 17% 22 74 39 80 59 86 49 47 17 98 29 77 24 99 20 86 </p><p> SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD</p></li><li><p>Valor diagnstico de los sntomas, signos,antecedentes,En la prediccin de disfuncin ventricularMorgan S; Smith H; Simpson I; Liddiard GS; Raphael H; Pickering RM; Mant D . Prevalence and clinical characteristics of left ventricular dysfunction among elderly patients in general practice setting: cross sectional survey. BMJ 1999 Feb 6;318(7180):368-72. </p></li><li><p>DIAGNSTICO DE IC</p><p>Mayores Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Estertores Cardiomegalia Edema agudo de pulmn Galope por tercer ruido Reflujo hepato-yugular Prdida de &gt; 4,5 kg de peso con el tratamiento</p><p>Menores(*)Edema miembros inferiores Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capacidad vital 1/3 de la prevista Taquicardia &gt; 120 lat/min</p><p>(*) Slo vlidos si se excluyen otras causas.</p><p>Modificado de Mckee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. The natural history of congestive heart failure: The Framingham study. N Engl J Med. 1971Criterios de Framingham (2 mayores 1 mayor y 2 menores diagnostican IC)100% de sensibilidad y 78% de especificidad</p></li><li><p>DIAGNSTICO ADECUADOLa Historia Clnica sola no es suficiente para hacer el diagnstico de IC con seguridad</p><p>Pero una Historia Clnica detallada, es el mejor discriminador para determinar la situacin clnica, la etiologa, y tasa de progresin de la IC</p></li><li><p>DIAGNSTICO ADECUADO</p><p>La Historia Clnica sola no es suficiente para hacer el diagnstico de IC con seguridad.</p><p> La informacin que nos da el paciente no es suficiente, para caracterizar una enfermedad y hacer un diagnstico correcto, se requiere la auscultacin mediata (Rene Laennec, 1781-1826)</p></li><li><p>DIAGNSTICO ADECUADONinguna prueba diagnstica es lo suficientemente sensible y especfica para pemitirnos realizar el diagnstico de IC. Ante un paciente con sospecha de IC: Historia Clnica-Exploracin Fsica y Pruebas Diagnsticas : ayudan a establecer el diagnstico, evaluar la agudeza y severidad iniciar la valoracin de la etiologa. </p></li><li><p>DIAGNSTICO ADECUADO</p><p>Diagnstico:</p><p>SindrmicoEtiolgico Funcional-severidadEstadioTipo de disfuncin ( FEVI preservada o no )</p><p>Causas precipitantesComorbilidad</p></li><li><p>DIAGNSTICO DE IC</p><p>Qu dicen las guas?</p></li><li><p>Sintomas tpicos de insuficiencia cardiaca.</p><p>Signos tpicos de insuficiencia cardiaca </p><p>Evidencia objetiva de anomala estructural o funcional del corazn en reposo</p><p>Cardiomegalia, 3R, soplos cardacos, aumento del BNP, anomala en ecocardiogramaDisnea, fatiga, cansancio, edema maleolarTaquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin venosa yugular, edema perifrico, hepatomegaliaDickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.DIAGNSTICO SINDRMICO DE ICRespuesta al tratamiento</p></li><li><p>DIAGNSTICO ETIOLGICO DE IC Identificar la condicin responsable de la insuficiencia cardaca y potencialmente reversible, contribuye a tratar de manera ms eficaz a la misma.</p><p>Orientar la bsqueda de la causa en funcin de la presuncin diagnstica en base al interrogatorio y el examen clnico, y teniendo en cuenta la frecuencia de las distintas etiologas.Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.</p></li><li><p>DIAGNSTICO ETIOLGICO DE ICDickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.</p></li><li><p>DIAGNSTICO ETIOLGICO DE ICC- SEMI. Med Clin 2002</p></li><li><p>DIAGNSTICO ETIOLGICO DE ICDickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.</p></li><li><p>Forma de presentacin de la ICDickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.</p></li><li><p>Forma de presentacin de la ICDickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.</p></li><li><p>Clasificacin funcional de IC de la NYHA:Clase I,II,III,IV ( segn la severidad de la disnea )CLASE FUNCIONAL (NYHAClase I: Actividad ordinaria sin sntomas. No hay limitacin de la actividad fsica. Clase II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitacin de la actividad fsica, apareciendo disnea con esfuerzos intensos. Clase III: La actividad fsica que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, est notablemente limitado por la disnea. Clase IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad fsica. DIAGNSTICO FUNCIONAL DE IC</p></li><li><p>DIAGNSTICO FUNCIONAL DE IC Permite estratificar la gravedad. Permite valorar la efectividad del tratamiento. Permite evaluar la progresin o remisin de la enfermedad. Permite comparar con otras poblaciones de pacientes.</p></li><li><p> DIAGNSTICO DEL ESTADIO DE IC</p><p>Clasificacin por las anomalas estructurales y sntomas (ACC/AHA), en estadios: A,B,C,D </p><p>Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. . ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. Circulation. 2001;104:2996 , </p></li><li><p> EJEMPLOS ESTADIOS</p><p>DC</p><p>BAFrecuentes hospitalizaciones, y no pude ser dado de alta.En el hospital esperando transplante. En domicilio con inotrpicos continuos o soporte mecnico.En residencia para el tratamiento de IC. Enfermedad cardiaca estructural avanzada y sntomas marcados en reposo de IC, a pesar de tratamiento mdico mximo. Precisa intervenciones especializadas Disnea o fatiga por disfuncin sistlica Pacientes asintomticos con tratamiento por sntomas anteriores de ICSntomas previos o actuales de IC asociados con enfermedad cardiaca estructural fundamental Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosisDilatacin ventricular izquierda o disfuncinEnfermedad valvular asintomtica Infarto de miocardio previoPresencia de enfermedad cardiaca estructural. No historia de signos o sntomas de IC</p><p>HTA Enfermedad coronariaDiabetes melltus Historia de trato con drogas cardiotxicas.Historia de abuso de alcoholHistoria familiar de cardiomiopataRiesgo alto de desarrollo de IC. No se identifican anomalas estructurales ni funcionales del pericardio, miocardio, ni valvulares. No historia de signos o sntomas de IC</p></li><li><p> DIAGNSTICO DEL ESTADIO DE ICJessup M, Brozena SN. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.</p></li><li><p>PRUEBAS DIAGNSTICAS EN IC</p></li><li><p>PRUEBAS DIAGNSTICAS EN ICECG</p><p>Realizacin sistemticaAlto valor predictivo negativo (98%)Puede ser normal, pero obligara a reconsiderar el diagnsticoBajo valor predictivo positivoAlter. RitmoHVIIAMDuracin QRSDickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.</p></li><li><p>PRUEBAS DIAGNSTICAS EN ICRX TRAXRealizar en la evaluacin inicial, y en las descompensaciones CardiomegaliaRedistribucin del flujo venoso Edema intersticialLneas B de KerleyDerrame pleuralEdema alveolarDickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.</p></li><li><p>PRUEBAS DIAGNSTICAS EN ICPruebas de Laboratorio</p><p>Hemograma completo (hemoglobina, leucocitos y plaquetas)Electrolitos sricosCreatinina srica Tasa de filtracin glomerula estimadaGlucosaAlbminaPruebas de la funcin hepticaCoagulacinAnlisis de orinaOTRAS PRUEBAS:Estudio de anemiaHormonas tiroideasGasometriaTroponina</p></li><li><p>PRUEBAS DIAGNSTICAS EN ICPPTIDO NATRIURTICO(BNP)120min20 min</p></li><li><p>PRUEBAS DIAGNSTICAS EN ICPPTIDO NATRIURTICO(BNP)Evidencias sobre su uso en:DiagnsticoEstratificacinDecidir hospitalizacin /altaIdentificar pacientes en riesgo de eventos clnicos.Su uso para monitorizacin y ajuste del tratamiento ( menos establecido ). </p></li><li><p>PRUEBAS DIAGNSTICAS EN ICPPTIDO NATRIURTICO(BNP)Usos en la prtica clnica:</p><p>En el diagnstico de IC: En el paciente con disnea aguda , con alto valor predictivo negativo (VPN 90-100% ) ( utilidad mxima en paciente con disnea aguda, de origen dudoso)Valor pronstico en IC aguda y crnica</p><p>Monitorizacin del tratamiento, siempre junto con la clnica (auditor)A. Bayes-Genis. Pptidos natriurticos:nuevas indicaciones? MedClin 2010;135(10):450451</p></li><li><p>Maisel AS, et al. N Engl J Med 2002; 347:161-167 McCullough PA.Circulation. 2002;106:416 PRUEBAS DIAGNSTICAS EN ICPPTIDO NATRIURTICO(BNP)</p></li><li><p> BNP y NT- proBNP</p><p>Hipertrofia de VITaquicardia. ArritmiasIsquemia miocrdicaPericarditisHTP. Sobrecarga del VDEPOC-AsmaEmbolia pulmonarHipoxemia</p><p>Disminuido</p><p>ObesidadTratamientoInsuficiencia renalEdad avanzadaCirrosisSepsisInfeccinHipertiroidismo</p><p>Aumentado:</p></li><li><p>Diagnstico de la IC con P.Natriurtico en pacientes sin tratar con sntomas de IC</p><p>Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.</p></li><li><p>AnguitaM,EstebanF,CastilloJC,MazuelosF,L pez-Granados A,Arizn JM, et al. Utilidad de los niveles del (BNP) frente alcontrol clnico habitual para la monitorizacin del tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca.MedClin(Barc).2010;135:43540.BNP EN MONITORIZACIN DEL TRATAMIENTO</p></li><li><p>ECOCARDIOGRAMA</p><p>Amplia disponibilidad.Tcnica no invasiva, segura y reproducible. Informacin sobre la anatoma cardiaca (volmenes, geometra, masa).Movilidad de las paredes.Funcin valvular.Presin arterial sistlica pulmonar.Informacin fundamental sobre la etiologa de la IC.</p><p>Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.</p></li><li><p>ECOCARDIOGRAMA</p><p>Imprescindible para confirmar el diagnstico de IC o disfuncin cardiaca </p><p>Debe realizarse con prontitud ante la sospecha de IC.</p><p>Mtodo ideal para iniciar la bsqueda de la causa de la IC.Dickstein K, Cohen-Solal A,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-442.</p></li><li><p>ECOCARDIOGRAMA</p><p>80% de sensibilidad y 100% de especificidad para el diagnstico de disfuncin ventricular </p></li><li><p>ECOCARDIOGRAMA</p><p>Permite diferenciar 4 grupos de mecanismos fisiopatolgicos:</p><p>A- Disfuncin sistlica.B- Disfuncin diastlica.C- Alteraciones valvulares.D- Alteraciones pericrdicas.</p></li><li><p>ECOCARDIOGRAMA</p><p> Se encuentra deteriorada o preservada la funcin ventricular izquierda ?</p><p> La estructura miocrdica es normal o anormal ?</p><p> Existe alguna otra alteracin estructural (valvular, pericrdica o del ventrculo derecho) que participe en el cuadro clnico de IC ?</p></li><li><p>ECOCARDIOGRAMAValoracin de la funcin ventricular</p><p>La prueba ms prctica es la determinacin de la Fraccin de Eyeccin VI (FEVI *)(normal &gt; 45-50%) </p><p>Disfuncin Sistlica (FEVI</p></li><li><p>ECOCARDIOGRAMAValoracin de la funcin ventricular</p><p>Clasificacin de IC segn la FEVI:</p><p>IC con Disfuncin Sistlica (FEVI 45%-50%) </p></li><li><p>ECOCARDIOGRAMAValoracin de la funcin ventricular</p><p>Valoracin de la funcin diastlica: Evaluacin de los...</p></li></ul>

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