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DESCONECTAR LOS
MÓVILES POR FAVOR
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MADRID 22-23 de MARZO 2012
REUNIÓN ENVIN-UCI
EVOLUCIÓN DE LAS ETIOLOG ÍASY MARCADORES DE RESISTENCIA ENRELACIÓN CON EL CONSUMO DE AB
Dr A. Martínez PellúsUCI HU Virgen de la Arrixaca. Murcia
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EL PROBLEMA DE LA INFECCIÓN EMPIEZAEN EL DIAGNÓSTICO…
DIAGNÓSTICOPOCO RIGUROSO
AB EN EXCESORESISTENCIAS
GASTO (FARMACIA)
DIAGNÓSTICOMUY RIGUROSO
RETRASO DE TTOPEOR EVOLUCIÓN
GASTO (ESTANCIA)
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…Y SE ACENTÚA CON LA ELECCIÓNDEL TRATAMIENTO …
EMPÍRICO
PRO: PRECOZ, MENOR MORTALIDADCON: MENOS ACIERTOAMPLIO ESPECTROGASTO/RESISTENCIAS
DIRIGIDO
PRO: MAYOR ACIERTOMENOR ESPECTROCON: TARDÍOMAYOR MORTALIDAD
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MIENTRAS EL TTO DIRIGIDO REQUIERE…
• CONSIDERACIONES FARMACOCIN ÉTICAS
• CONSIDERACIONES CLÍNICAS (FOCO; PACIENTE)
• CONSIDERACIONES ECOLÓGICAS (RESISTENCIAS)
• CONSIDERACIONES ECONÓMICAS
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… EL TTO EMPÍRICO REQUIERE, ADEMÁS…
SOSPECHA FUNDADA DEL FOCO DE INFECCIÓNCONOCIMIENTO DE LOS PATÓGENOS HABITUALES
SENSIBILIDAD ESPERADA
… PARA EVITAR EL FALLO TERAP ÉUTICO…
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… ASOCIADO A FACTORES
�Dependientes del paciente (foco no accesible)
�Dependientes del AB (dosificación incorrecta;PK/PD; duración insuficiente)
�Dependientes del microorganismo (PMR conresistencia natural o adquirida)
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�Resistencia de un microrganismo a 3 ó másfamilias de AB a los que, habitualmente, erasensible
¿ QUE CONSIDERAMOS MULTIRRESISTENCIA?
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Aumento de lapoblación de riesgo
Patología crónicaManejo complejo
DIFICULTADDIAGNÓSTICA
ABUSODE AB
+
MultiResistencia
HOSPITAL
LA MULTIRRESISTENCIA ES UN FENÓMENO MULTIFACTORIAL
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LA MULTIRRESISTENCIA ES UN FENÓMENO MULTIFACTORIAL…
Exportaciónresistencias
Aumento de lapoblación de riesgo
Patología crónicaManejo complejo
DIFICULTADDIAGNÓSTICA
ABUSODE AB
+
MultiResistencia
Uso veterinario y agrícola de ABRelación con elmedio sanitario
COMUNIDAD
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• Facilidad de transmisión (plásmidos)• Problemas en la detección microbiológica• Resistencia a antibióticos de uso común• Incremento en costes de hospitalización • Mortalidad atribuible• Requiere modificar protocolos de
tratamiento empírico
Wong-Beringer A. Pharmacotherapy. 2001;21:583-592.
… CON IMPLICACIONES GRAVES
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¿ CÓMO SE PRESENTA LA MULTIRRESISTENCIA?2 situaciones posibles
BROTE/ENDEMIA BROTE/ENDEMIA
SELECCIÓN BLEAs-Mutación
microorganismo conresistencia intrínseca
ANTIBIÓTICO
microorganismo consensibilidad inicial
ANTIBIÓTICO
Stenotrophomona A. baumannii
Enterobacter; E. coli Klebsiella sp
RESISTENCIANATURAL
(constitutiva)
LOS ABs LASELECCIONAN
(transmisiónvertical)
RESISTENCIAADQUIRIDA
(cromosómicaplasm ídica)
LOS ABs LAPROVOCAN
(transmisiónhorizontal)
INFECCIÓN CRUZADA
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CAUSAS IMPLICADAS EN LA APARICIÓN DE RESISTENCIAS
Weinstein RA. CDC
� 30-40% de casos se deben a infección cruzada
� 20-25% se deben a la introducción de un nuevo patógeno
� 20% son de causa desconocida
� 20-25% se asocian a presión antibiótica
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Neuhauser MM, et al. JAMA . 2003;289:885 -888.
N=35790 aislados
0
50
100
150
200
250
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0
5
10
15
20
25
30
35
Uso de Cipro Pseudomonas R BGN R
Cep
as r
esis
tent
es a
Cip
roflo
xaci
no %U
so de Cipro , kg x 10
RESISTENCIAS DEBIDAS A PRESIÓN ANTIBIÓTICA
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0102030405060708090
1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000
00,511,522,533,544,55
IMP Abau-R Pseudo-R
% resistencia consumo IMP (gr/pte)
HUVA
RESISTENCIAS DEBIDAS A PRESIÓN ANTIBIÓTICA
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![Page 17: DESCONECTARLOS MÓVILES POR FAVORhws.vhebron.net/envin-helics/Help/2_Martinez... · vertical) resistencia adquirida (cromosómica plasmídica) los abs la provocan (transmisión](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071007/5fc419e936a29023661115c2/html5/thumbnails/17.jpg)
� SAMR
� Acinetobacter
� BLEAs
� Pseudomonas
� Stenotrophomonas
PATÓGENOS PROBLEMÁTICOS EN EL ENVIN-UCI
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INFECCIONES POR PATÓGENOS PROBLEMÁTICOS
0
5
10
15
20
25
30
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
P aeruginosa S aureus A baumannii Stenotr.
%
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0
10
20
30
40
50
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
S aureus %MR
%
MARCADORES DE RESISTENCIA-S.aureus (todos los aislamientos)
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
ABAU IMP-R
MARCADORES DE RESISTENCIA- ABAU (todos los aislamientos)
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RELACIÓN RESISTENCIAS/USO AB
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Abau IMP-R días CBP
Porcentaje de A. baumanii “R” a Imipenemdías de tto x 1000 días AB
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MARCADORES DE RESISTENCIA-PSDO (todos los aislamientos)
05
101520253035404550
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
%
0
2
4
6
8
10
MR AK CFTZ PIP/T IMP CIPRO
% ingresos
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0
1
2
3
4
5
2006 2007 2008 2009 2010 2011
BLEAs Entero-VR Stenotr
% de ingresos
OTROS PMR
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MARCADORES DE RESISTENCIA-Candidas (% de todos los aislamientos)
0102030405060708090
100
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Candidas % no alb R azoles
%
![Page 25: DESCONECTARLOS MÓVILES POR FAVORhws.vhebron.net/envin-helics/Help/2_Martinez... · vertical) resistencia adquirida (cromosómica plasmídica) los abs la provocan (transmisión](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022071007/5fc419e936a29023661115c2/html5/thumbnails/25.jpg)
UN PROBLEMA REAL
PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES EN UCI
• Importancia creciente
• Dificultad de tratamiento
• Relación con el consumo de ABs
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micoorganismos conresistencia intrínseca
S. aureus Meti-R A. baumannii
ANTIBIÓTICOS
BROTE/ENDEMIA
micoorganismos consensibilidad inicial
Enterobacter; E. coli Klebsiella sp
ANTIBIÓTICOS
SELECCIÓN BLEAs/MUTACIÓN
RESTRICCIÓN ANTIBIÓTICOS
PMR: ¿QUÉ PODEMOS HACER?
BROTE/ENDEMIA
INFECCIÓN CRUZADAMEDIDAS BARRERA
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PMR: ¿QUÉ AB RESTRINGIR?
BAJA
�Vancomicina�Cefepime�Amikacina�Piper/Tazo�Meropenem
�La presión ejercida por valores bajos de ABC/CMI facilita eldesarrollo de resistencias (en especial en material protésico)
LOS DE MAYOR CAPACIDAD DE INDUCCIÓN DE MR
ALTA
�Cefotaxima�Ceftazidima�Ciprofloxacino�Gentamicina�Imipenem
1.- DE FORMA GENERAL
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Enterobacterias (BLEAs) +
Pseudomonas+ +
Acinetobacter+ +
SAMR+ +
Enterococo VR+
C3G IMP CIPRO
LOS RELACIONADOS CON SELECCIÓN DE PMR ESPECÍFICOS
PMR: ¿QUÉ AB RESTRINGIR?
2.- EN ESPECIAL
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� Agustí C: Short term effect of the application of selective decontamination of the digestive tract .... in ICU patientes colonized by multi-resistant acinetobacter baumannii.
J Antimicrob Chemother 2002
� Brun-Buisson: Intestinal decontamination for control of nosocomial multi-resistant gram-negative bacilli.Ann Intern Med 1989
� de la Cal MA: Effectiveness and safety of enteral vancomycin to control endemicity of methicillin-resistant S. aureus in a medical/surgical ICU. J Hosp Infect 2003
� Van der Voort: Control of a Serratia M. outbreak by gut decontamination and the impact on outcome, costs and ICU logistics. 14th Annual Congress ESICM. Ginebra Stbre 2001.
DDS PARA ERRADICAR BROTES DE PMR
PMR: ¿HAY OTRAS OPCIONES?
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0
20
40
60
80
100
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Abau Psdo MRSA
DDS
UCI- HUVA
%
DDS(Vanco)
DDS PARA ERRADICAR BROTES DE PMR
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� Perfusión contínua: VancomicinaCefalosporinasCarbapenemsPiper-Tazo
� Vía inhalatoria: ColistinaAminoglucósidos
ADMINISTRAR AB DE OTRA FORMA
PMR: ¿HAY OTRAS OPCIONES?
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PREVENIR…
� RESTRINGIR USO DE ANTIBIÓTICOS (C3G/IMP/Cipro)
� EMPLEAR DOSIS ÓPTIMAS (PK/PD, niveles séricos o vías
alternativas de administración)
� DESESCALAR
� ACORTAR TTO
…MEJOR QUE TRATAR (A VECES IMPOSIBLE)
- ESCASOS ANTIBIÓTICOS PARA EL RESCATE
- COMBINACIONES CON SINERGISMO
- ANTIBIÓTICOS “VIEJOS” (COLISTINA)
RESUMIENDO ¿CÓMO ABORDAR LA MR?
OBJETIVO:
� MINIMIZAR LA PRESIÓN ANTIBIÓTICA
� RETRASAR LA APARICIÓN DE RESISTENCIAS
� MANTENER LA EFICACIA DE ANTIBIÓTICOS VIEJOS
� PRESERVAR LOS NUEVOS FÁRMACOS
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