Download - Curs Sca, Ima Nov 2012
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
1/143
Sindroame coronariene acuteSindroame coronariene acute
1. Angina instabila1. Angina instabila
- Ischemia miocardica acuta cu evolutie frecvent progresiva
uneori
cu necroza
miocardica
- Ischemia miocardica acuta cu evolutie frecvent progresiva
uneori
cu necroza
miocardica
2. Infarctul
miocardic
cu subdenivelare ST 2. Infarctul
miocardic
cu subdenivelare ST3. Infarctul
miocardic
cu supradenivelare ST 3. Infarctul
miocardic
cu supradenivelare ST
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
2/143
Substrat morfologic1. aterotromboza cu obstructie din lumen2. spasm cu obstructie
din lumen
3. placa de aterom4. obstructie
prin
restenoza
PTCA
5. inflamatie
arteriala
cu tromboza
6. cresterea nevoilor de O2 : tahicardie, febra,tireotoxicoza, anemie,
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
3/143
1. Angina instabila (AI)1. Angina instabila (AI)- angina de novo cu debut < 2 luni- angina de novo cu debut < 2 luni-
angina mai
severa, frecventa, prelungita,
precipitata la efort mai mic -
angina mai
severa, frecventa, prelungita,
precipitata la efort mai mic-
angina de repaus-
angina de repaus
- Manifestari clinice:- Manifestari clinice:
- angina-
cu/fara
medicatie
antiischemica
- cu/fara medicatie maximala pentru AI- angina- cu/fara medicatie antiischemica
- cu/fara medicatie maximala pentru AI- angina
- fara factori prcipitanti - cu factori prcipitanti anemie,febra, HTA, hipertiroidie,
- angina- fara factori prcipitanti - cu factori prcipitanti anemie,febra, HTA, hipertiroidie,
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
4/143
CLASIFICAREA ANGINEI
INSTABILE (Braunwald)Severitate
Clasa I Angina de novo sau accelerata, aparuta in ultimele 2luni, severa, cu mai mult de trei accese pe zi, sau angina cucrize mai frecvente care apar la eforturi din ce in ce mai mici,fara crize de repaus in ultimele 2 luni.
Clasa II Angina de repaus subacuta, aparuta in ultimele 4saptamani, fara crize in ultimele 48 ore.
Clasa III Angina de repaus acuta, prezenta in ultimele 48 ore.
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
5/143
CLASIFICAREA ANGINEI
INSTABILE (Braunwald)Circumstante
clinice
Clasa
A Angina instabila secundara unui factor agravant
extracoronarian care accentueaza ischemia miocardica (anemie, HTA, tahiaritmie)
Clasa B Angina instabila primaraClasa C A ngina instabila postinfarct, din primele 2saptamani de evolutie a unui IM cert.
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
6/143
CLASIFICAREA ANGINEI
INSTABILE (Braunwald)Intensitatea
tratamentului
1. Absenta tratamentului sau un tratament minim.
2. Terapie standard a AP stabile cronice/ doze oraleconventionale de betablocante, nitrati si antagonisti ai
calciului.
3. Terapie maximala cu NG iv si cu dozele maxime tolerate
de betablocante, nitrati si antagonisti ai calciului.
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
7/143
1. Angina instabila1. Angina instabila
- ECG:- ECG:
- subdenivelare ST > 1mm asociaza obstructie semnificativa in 85% cazuri -SCA risc
inalt
- subdenivelare ST > 1mm asociaza obstructie semnificativa in 85% cazuri -SCA risc
inalt
-
T negativ
-
SCA risc
mic- T negativ - SCA risc
mic
- supradenivelare ST > 1mm-
angina Printzmetal
-
SCA risc
inalt
- supradenivelare ST > 1mm-
angina Printzmetal
-
SCA risc
inalt
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
8/143
1. Angina instabila1. Angina instabila
Teste biologice:Teste biologice:- CK-MB normal- CK-MB normal
- hsCRP poate creste- hsCRP poate creste-
troponina
T, I -
normal-
troponina
T, I -
normal
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
9/143
Angina Prinzmetal (varianta de angina)Angina Prinzmetal (varianta de angina)Atacuri de ischemie: repetate, severe, prelungite cauzate de spasm pe artere subepicardice Atacuri de ischemie: repetate, severe, prelungite cauzate de spasm pe artere subepicardice
- angina in repaus- angina in repaus- cazuri au obstructie fixa 50-70%- cazuri au obstructie fixa 50-70%
- diagnostic: coronarografie si spasm confirmat coronarografic prin hiperventilatie, acethylcolina) - diagnostic: coronarografie si spasm confirmat coronarografic
prin
hiperventilatie, acethylcolina)
-
complicatii: IMA, aritmii
severe, MS-
complicatii: IMA, aritmii
severe, MS
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
10/143
2. IMA fara supradenvelare ST (NSTMI)2. IMA fara supradenvelare ST (NSTMI)
Clinic:Clinic:
- subdenivelare ST >1mm in cel putin 2derivatii
- subdenivelare ST >1mm in cel putin 2derivatii- tulburari de ritm si conducere- tulburari de ritm si conducere
Ecg:Ecg:
- aceleasi manifestari cu AI- aceleasi manifestari cu AI
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
11/143
2. IMA fara supradenvelare ST (NSTMI)2. IMA fara supradenvelare ST (NSTMI)Teste biologice:Teste biologice:
-
CK-MB
creste
in < 15% cazuri
determinare costineficienta -
CK-MB
creste
in < 15% cazuri
determinare costineficienta
- hsCRP poate creste- fibrinogen poate creste- IL6 , mieloperoxidaza etc pot creste
- hsCRP poate creste- fibrinogen poate creste- IL6 , mieloperoxidaza etc pot creste
-
troponina
T, I
cresc
constant-
troponina
T, I
cresc
constant
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
12/143
2. IMA fara supradenvelare ST (NSTMI)2. IMA fara supradenvelare ST (NSTMI)Eco, Scintigrafie de perfuzie miocardica :Eco, Scintigrafie de perfuzie miocardica :
- hipokinezie, akinezie, diskinezie- hipokinezie, akinezie, diskinezie- +/- disfunctie sistolica/diastolica VS- +/- disfunctie sistolica/diastolica VS
- zone multiple hipokinezie, akinezie,diskinezie
- zone multiple hipokinezie, akinezie,diskinezie- FE% scazuta- FE% scazuta
- informatii prognostice- informatii prognostice
- informatii diagnostice- informatii diagnostice
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
13/143
Rezonata magnetica cu gadolinium
Valoare in diagnosticul imagistic al IM
Captare tardiva subendocardica STEMI sau NSTEMI
IM mic
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
14/143
Evaluarea riscului AI
Risc inalt una din urmatoarele angina > 20min
insuficienta cadiaca, S3, suflu sistolic nou, hipoTA
ST subdenivelat
> 1mm, inversiune
unda
T nou
aparuta markeri pozitivi: CK-MB, TnT sau TnI, BNP sau NT-pro BNP
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
15/143
Evaluarea riscului AI
Risc intermediarfara risc inalt, dar cu
una
din urmatoarele
angina de repaus remisa la momentu examinarii durere nocturna angina in ultimele 2 saptamani varsta > 65 ani
ST subdenivelat < 1mm markeri negativi: CK-MB, TnTsai TnI
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
16/143
Evaluarea riscului AI
Risc mic angina cu severitate crescuta ( frecventa,intensitate, durata) durere la prag mic angina in ultimele
2 luni
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
17/143
Tratament
1. repaus, sedare
Internare
2. tratament: HTA, diabet, febra, tahcardie,anemie
3. Supraveghere continua Ecg, - monitorizare teste enzimatice
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
18/143
Tratament
- heparina 3-5 zile sub APTT 2-2,5ori valoarea normala, sau
- heparina cu greutate moleculra mica ( Enoxaparina
1mg/kg la 12 ore)
- aspirina 325mg/zi-
nitroglicerina
pev
5-50 g/min
pana
la abolirea durerii anginoase- atentie la: hTA-
betablocante
1.
2.
- +/- antagonisti de calciu: diltiazem,verapamil
- pacientii cu risc intermediar
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
19/143
Tratament-
pacientii
cu risc
inalt
revascularizare
interventionala pana la care:-
antagonisti
receptori
IIbIIIa
iv
- aspirina 325mg/zi + clopidogrel (incarcare
300mg/zi apoi
75mg/zi, se intrerupe
cu 5 zile
inainte de bypass)- LMWH clexane 1mg/kg la 12 ore- betablocante
1.
2.
- +/- antagonisti de calciu: diltiazem,verapamil
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
20/143
Strategie de investigatie si terapie
risc inalt risc intermediar risc micadmis
UCadmis
UC admis
pentru
monitorizare la pat admis
pentru
monitorizare la patpacient
externpacient
extern
stabilizare
medicala
( heparina, aspirina, nitroglicerina,betablocante, Ca blocante daca e cazul blocanti
IIbIIIa
(risc
inalt)
stabilizare
medicala
( heparina, aspirina, nitroglicerina,betablocante, Ca blocante daca e cazulblocanti
IIbIIIa
(risc
inalt)
coronarografie PTCA, CABG functie de datecoronarografie PTCA, CABG functie de date
Ischemie
recurentaIschemie
recurenta
Strategie invaziva precoce
Strategie invaziva
precoceStrategie conservatoare precoce Strategie conservatoare precoce
continua terapie
medicalacontinua terapie medicala
risc
inalt fara
risc inalt
Teste de efort,imagistica
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
21/143
INFARCTUL
MIOCARDIC ACUT
INFARCTUL
MIOCARDIC ACUT
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
22/143
90% ATEROTROMBOZA 90% ATEROTROMBOZA
Embolii coronare- endocardite ( valve native, proteze valvulare)- embolii calcare in vavuloplastii- tromboze murale intraatriale, intraventriculare
Tromboze in situ ( policitemie vera, trombocitoza, sindr. hipercoagulare)
Embolii coronare- endocardite ( valve native, proteze valvulare)- embolii calcare in vavuloplastii- tromboze murale intraatriale, intraventriculare
Tromboze in situ ( policitemie vera, trombocitoza, sindr. hipercoagulare)
Inflamatii vasculare- virus Coxackie B -arterita Takayasu -arterita Kawasaki
Inflamatii vasculare- virus Coxackie B -arterita Takayasu -arterita Kawasaki
Cocaina- vasospasm
- efect miocitotoxic
Cocaina- vasospasm- efect miocitotoxic
ETIOLOGIE ETIOLOGIE
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
23/143
IMA cu coronare normale angiografic IMA cu coronare normale angiografic
6% din pacientii cu IMA- de obicei tineri, fumatori- leziuni coronare nevizibile angiografic
- embolii
- anomalii congenitale coronare (coronara stg din AP,
sin.Valsalva)
6% din pacientii cu IMA- de obicei tineri, fumatori- leziuni coronare nevizibile angiografic
- embolii
- anomalii congenitale coronare (coronara stg din AP,sin.Valsalva)
- prognostic mai bun decat pacientii cu leziuni coronare- prognostic mai bun decat pacientii cu leziuni coronare
ETIOLOGIE ETIOLOGIE
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
24/143
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
25/143
ATEROTROMBOZAATEROTROMBOZA
hipoxie, radicali liberi de oxigen
afectare ireversibilaafectare ireversibila
AIAISTEMISTEMI
miocard siderat
reperfuziereperfuzie
afectare reversibilaafectare reversibila
Tromboza vasospasmTromboza vasospasm
reperfuziereperfuzie fara reperfuziefara reperfuzie
reversibilitatelezionala
hemoragia
in leziune
necroza inbenzi
contractile
necroza inbenzi
contractile
infarct
durata si severitatea ischemieiNSTEMINSTEMI
micronecroze
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
26/143
DETERMINANTI IN APARITIA STEMI
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
27/143
DETERMINANTI IN APARITIA STEMI
- ocluzie coronara totala - 90% din STEMI
- circulatia coronara colaterala
- mai frecventa in stenozele > 90%
hipoxemia cronica (BPOC)
HVS
- nivelul de metabolism miocardic
HISTOPATOLOGIEHISTOPATOLOGIE
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
28/143
HISTOPATOLOGIEHISTOPATOLOGIE
primele 2 ore
- necroza, apoptoza- necroza, apoptoza
- exudat interstitial, infiltrat hematii- exudat interstitial, infiltrat hematiihematii
- zona de infarct - palida, tumefiata- zona de infarct - palida, tumefiata primele 36 ore
peste 48 ore
- zona de infarct - gri cu striuri galbene- zona de infarct - gri cu striuri galbene- exudat interstitial, infiltrat leucocitar- exudat interstitial, infiltrat leucocitar
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
29/143
HISTOPATOLOGIEHISTOPATOLOGIE
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
30/143
HISTOPATOLOGIEHISTOPATOLOGIE
- mononuclearele reduc tesutul necrozat- mononuclearele reduc tesutul necrozat
2- 3 luni
- zona de infarct - gri - gelatinos,gri - fibros
- zona de infarct - gri - gelatinos,gri - fibros
8-10 zile- zona de infarct - subtire- zona de infarct - subtire
-1 expansiunea infarctului-1 expansiunea infarctului
-2 remodelarea VS-2 remodelarea VS
REMODELAREA VENTRICULARAREMODELAREA VENTRICULARAREMODELAREA VENTRICULARA
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
31/143
REMODELAREA VENTRICULARAREMODELAREA VENTRICULARAREMODELAREA VENTRICULARA
1. Expansiunea infarctului 1.1.ExpansiuneaExpansiunea infarctuluiinfarctului
- pierderea tesutului miocardic prin necroza
- disruptia miocite normale
- subtierea si dilatatia zonei infarctate
Coreleaza cu prognosticul grav - mortalitate si evenimentecardiovasculare majore
Dependenta de marimea infarctului si grosimea peretelui VS (apex)
2. Remodelarea ventricularaa in primele ore post IMA
- modificari de marime, forma si grosimea peretelui infarctat si a peretilor indemni ai VS
REMODELAREA VENTRICULARAREMODELAREA VENTRICULARAREMODELAREA VENTRICULARA
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
32/143
REMODELAREA VENTRICULARAREMODELAREA VENTRICULARAREMODELAREA VENTRICULARA
2. Dilatatia VS 2.2.DilatatiaDilatatiaVSVS
- dependenta de marimea infarctului si interventiileterapeutice
- initial compensatorie
- repolarizare neuniforma - aritmii ventriculare amenintatoare deviata
- dilatatia zonei normale VS
- redusa : reperfuzia miocardica
- crescuta : glucocorticoizi, AINS
ANATOMIA CORONARA
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
33/143
ANATOMIA CORONARASI LOCALIZAREA IMA
75% pacienti
- obstructie critica pe mai multe decat 1 artera coronara
1/3 pacienti
5% pacienti
- artere coronare permeabile - embolus lizat, vasospasm
- obstructie critica pe 3 artere coronare
1. IMA apare la pacienti cu leziuni coronare severe
2. IMA apare frecvent pe stenoze coronare
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
34/143
3 -5% pacienti cu IMA
- 50% din pacientii cu IM inferior si sept interventricularposterior au suferinta VD
3 % pacienti cu IMAc
IM ventricul drept
2. IMA atrial
- IM VD este
- mai rar date fiind nevoile de O2
mai mici ale VD sicirculatia colaterala mai mare in VD
- mai frecvent in asociere cu HP si HVD
- asociat cu IMA inferior evolueaza cu debit cardiac redus
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
35/143
Disfunctia sistolica miocardicaDisfunctia sistolica miocardica
- hipokinezie, diskinezie, akinezie - anomalii in functiacontractila VS
- hiperkinezia peretelui neinfarctat- tonus simpatic- mecanism Frank Starling
- hipokinezia peretelui neinfarctat- ischemia la distanta
reducerea fluxului prin colateralele dependenta de artera infarctata
sileziunile obstructive in celelalte artere coronare
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
36/143
Disfunctia sistolica miocardicaDisfunctia sistolica miocardica
- dilatatia VS - din primele ore depinde de
- marimea infarctului
- gradul de patenta a arterei infarctate
- activitatea SRAA in miocardul normal
- 15% - scade FE
- 25% - apar semne clinice de IVS
- 40% - IVS si soc cardiogen
- diametrul telesistolic cerscut - cel mai sensibil indicator prognosticIMA
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
37/143
Disfunctia diastolica miocardicaDisfunctia diastolica miocardica
- reducerea compliantei VS -
- descrestere dP/dt
- cresterea presiunii telediastolice
- gradul disfunctiei diastoliceapare de asemenea corelat cu marimea infarctului
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
38/143
Disfunctia miocardicaDisfunctia miocardica
sistolica si diastolicasistolica si diastolicadebit batiedebit batie
debit cardiacdebit cardiac
TAsTAs
Vasoconstrictie
compensatorie
Vasoconstrictie
compensatorie
hTAhTA
hipoperfuzie
coronara
hipoperfuzie
coronara
hipoperfuzie coronarahipoperfuzie coronara
ischemieischemie
hipoxemiehipoxemie
pres telediast VScongestie pulmonara
pres telediast VScongestie pulmonara
progresiadisfunctieimiocardice
progresiadisfunctieimiocardice
exitusexitus
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
39/143
MANIFESTARI CLINICE
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
40/143
MANIFESTARI CLINICE
- efortul, stress-ul, infectii respiratorii,- hipoxemia, hipoglicemia- ergotamina, cocaina, simpatomimetice,
anticalcice cu actiune scurta?
- periodicitate circadiana - catecolamine, cortizol
- 1/3 pacienti - de 1 saptamani
Factori predispozanti
Simptome prodromale
- 1/3 pacienti - de 1-3 saptamani
- 1/3 pacienti - de 24 ore
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
41/143
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
42/143
Manifestari cliniceDUREREDurata > 20 min (10 min)Localizare: tipicaRetrosternalaPrecordiala
Interscapulara
In umeri, in brate
Epigastrica
Torace anterior dreptMandibulaLocalizare: atipica
- digestiva (+ greata, varsatura - reflex vagal)- toracica posterioara, gat, pumn,
MANIFESTARI CLINICE
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
43/143
MANIFESTARI CLINICE
- IVS- aritmii
- sincope
Fara durere
- diabetici, varstnici
- astenie fizica
Silentos
- 2/3 din IMA nonfatal
- embolizare periferica
EXAMEN FIZIC
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
44/143
EXAMEN FIZIC
- anxietate
- semne de soc
- tahicardie, bradicardie, aritmii- Zg I diminuat- galop ventricular
- suflu IM, SA- frecatura pericardica
Manifestari generale
- TA - N, hTA (90mmHg), HTA
Manifestari cardiace
EXAMEN FIZIC
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
45/143
EXAMEN FIZIC
- IVS (Killip Cl I - galop, Cl II-raluri 1/2, Cl III-raluri>1/2 hemitorace)- ICC- soc cardiogen ( IVS + soc = Cl IV Killip)
Manifestari cardiace
Manifestari neuropsihiatrice
- embolism cerebral, debit cardiac redus
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
46/143
Infarct miocardic acut aspect ECG
Unda Q de necroza Supradenivelare de segmentST leziune subepicardica Unda T negativa ischemie subepicardica
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
47/143
ECG normala
ECG l
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
48/143
IMA anteroseptal
ECG normala
ECG l
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
49/143
IMA anterior intins
ECG normala
ECG l
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
50/143
IMA inferior
ECG normala
ECG l
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
51/143
IMA infero- postero-lateral
ECG normala
ECG l
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
52/143
IM inferior vechi
ECG normala
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
53/143
ECG
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
54/143
- diagnostic si localizarea IMA
ECG
IMA VD
CLASIFICAREA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
55/143
1. ADA proximal de prima septala
ST V1-6, I, aVL,BR
2. ADA intre septalaI si Dg ST V1-6, I, aVL3. ADA distal ST V1-4, sau V5-6 siDI, aVL
4. IM inferior ACD prox/ACX ST I,III,aVF+oricaremoderat-mare dintre: V1,V3R-V4R
V5-6
R>S in V1V2
5. IM inferior ACD distal/ACX ram ST I,III,aVF
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
56/143
- supradenivelare ST - V1,V3R- V6R
IM - VD
- supradenivelare sau subdenivelare PR
IM - atrial
- aritmii atriale
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
57/143
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
58/143
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
59/143
Markeri enzimatici
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
60/143
- CK
Markeri enzimatici
- creste la 4-8 ore, descreste la 2-3 zile
- injectii im, miopatii,- intoxicatii cu alcool
- fals pozitiv
- peak - 24 ore la netromboliza,- mai precoce la tromboliza
- TEP
- traumatisme
Markeri enzimatici
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
61/143
- izoenzime CK - MM, MB (concentratii minore intestin,limba, diafragm, prostata)
a e e at c
- cresterea CK MB - IMA, chirurgia organelor
- CK MB/CK x100>2,5 - diagnostic IMA
- CK MB2
/CK MB1
x100 >2,5 - diagnostic IMA
- CK MB2/CK MB1x100 >3,8 - reperfuzia IMA
Markeri enzimatici
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
62/143
- Mioglobina
- crestere 1-4 ore de la debutul IMA
- crestere mai rapida reperfuzie IMA- cresterea concentratiei coreleaza cu prognostic gravIMA
- Troponina T si I
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
63/143
p
- se leaga de actina - inhiba contractia- se gasesc in miocite si fibre musculare striate
- cresc in plasma in IMA
- se mentin crescute TnI-10 zile, TnT-14 zile
- cresc in plasma in microinfarctizari
- asociaza prognostic grav prin cresterea concentratiei plasmatice
ECO - 2D
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
64/143
- hipokinezie, akinezie, diskinezie
- revarsat lichidian pericardic
- IM, ruptura sept interventricular
- modificari de kinetica in zona infarctata
- complicatii
- diam telesistolic VS
- complicatii
- disfunctia VS
- disfunctie sistolica, diastolica VS
Ecocardiografia DopplerEcocardiografia Doppler
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
65/143
Regurgitare mitrala, Regurgitare tricuspidiana Ruptura sept interventricular Ruptura perete liber ventricular Pericardita
epistenocardica
Ecocardiografia DopplerEcocardiografia Doppler
RMN - cu gadolinium
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
66/143
-identifica
- infarctul cu supradenivelare ST sau subdenivelare STprin fixarea tardiva a gadolinuium in interstituledematiat subendocardic, inclusiv infarctul mic
- ischemia periinfarct / substrat aritmogen, valoareprognostica
g
- vascularizatia in aria infarct la injectarea gadolinium
- disfunctia VS
Valoare practica diagnostic imagistic pentru IM
prezentat tardiv, fara ECG si teste enzimatice diagnostice
APRECIEREA MARIMII INFARCTULUI
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
67/143
- suma supradenivelarilor ST
- ECG- IMA anterior
- ST supradenivelat - 8-9 derivatii -
mortalitate de 4 ori mai maredecat ST supradenivelat - 2-3 derivatii
- markeri enzimatici
pretromboliza
- peak CK si CK-MB
tromboliza !!!- modifica peak CK si CK-MB
MANAGEMENT IMAMANAGEMENT IMA
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
68/143
MANAGEMENT IMAMANAGEMENT IMA
LIFEIS
MUSCLE
LIFEIS
MUSCLE
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
69/143
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
70/143
Masuri generale de tratamentInternare
1. repaus, sedare2. Tratamentul factorilor de risc si factorilor asociati
: HTA, diabet, febra, tahicardie,
anemie
3. Monitorizare
- continua ECG- teste enzimatice
Tratamentul IMA cuTratamentul IMA cu
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
71/143
Terapie de reperfuzie interventionala- Durere < 12 ore cu ST sau BRS nou aparut- In primele
90 min de la debut durere
- La pacientii in soc cardiogen- Dupa esecul trombolizei la pacientii cu IMA intins - reperfuzie
interventionala
de salvare
Terapie de reperfuzie chirurgicala
Tratamentul IMA cusupradenivelare
de segment ST
Tratamentul IMA cusupradenivelare
de segment ST
Tratamentul IMA cuTratamentul IMA cu
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
72/143
Tratament trombolitic- Streptokinase 1,5 mil unitati/30-60 min- Alteplase 15 mg iv bolus + 50 mg/30 min pev + 35mg/60 min pev- Reteplase 10 U bolus+ 10 U bolus la 30 mininterval- Tenecteplase doza unica iv30 mg< 60 kg
35 mg 60-70 kg
40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg
50 mg > 90 kg
Tratamentul IMA cusupradenivelare
de segment ST
Tratamentul IMA cusupradenivelare
de segment ST
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
73/143
Tratament antiagregant plachetar: aspirina 325mg/zi clopidogrel - incarcare 300mg/zi apoi 75mg/zi,
se intrerupe cu 5 zile inainte de bypass antagonisti receptori IIb/IIIa iv
la pacientii cu indicatie de reperfuzie interventionala
Tratament anticoagulant
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
74/143
Tratament anticoagulant5 +/- 2 zileHeparina nefractionata cu control APTT
2-2,5x valoarea normala,sau
Heparina cu greutate moleculara micaEnoxaparina 1mg/kg la 12 ore Inhibitor selectiv de factor XaFondaparina
2,5 mg/zi
-
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
75/143
BetablocanteBisoprolol 2,5-20 mg/ziMetoprolol succinat 25- 200 mg/ziNebivolol, Betaxolol ICC, HTAAntagonisti de calciu:Diltiazem 90-360 mg/ziVerapamil
120-240 mg/zi
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
76/143
Inhibitori de enzima de conversieCresc supravietuireaReduc
remodelarea
de VS
Intarzie evolutia spre insuficienta cardiaca- Ramipril
2,5-20 mg
- Perindopril 2,5-10 mg-
Enalapril
2,5-40 mg
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
77/143
P fil i dProfilaxie secundara
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
78/143
Modificarea stilului de viata:-
renuntarea
la fumat,
- antrenament fizic, nu sedentarism- dieta mediteraneeana-
suplimentare
cu 1g omega 3 acizi
grasi
polinesaturati Control glicemic optim la pacientii diabetici
Profilaxie secundaraProfilaxie secundara
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
79/143
Profilaxie secundaraProfilaxie secundara
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
80/143
Controlul lipidic LDL c < 100 mg/dl HDL c >40 mg/dl, non HDL-c
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
81/143
- DEPARTAMENTUL DE URGENTA
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
82/143
EVALUARE URGENTA
- ECG, ECO 2D, MARKERI ENZIMATICI
MASURI GENERALE- ASPIRINA 325 mg MESTECABILA
- CONTROLUL DURERII
- NITROGLICERINA, MORFINA - 8 mg iv, repetat 2-8 mg- OXIGEN - 2-4 l/min 6-12 ore
INITIEREA CAT MAI PRECOCE A TROMBOLIZEI!!!!
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
83/143
- Indicatii tromboliza
- durere < 6 ore
- supradenivelare ST> 2mm in 2derivatii consecutive
- BRS recent
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
84/143
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
85/143
MEDICAMENTE TROMBOLITICE
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
86/143
MEDICAMENTE TROMBOLITICE
- STREPTOKINAZA
- UROKINAZA
- r - tPA, variante t-PA
- STAPHILOKINAZA
FIBRINOLIZA
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
87/143
PLASMINOGEN PLASMINA
FIBRINA PDF
t-PA
PAI1, PAI2
2 antitripsina
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
88/143
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
89/143
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
90/143
REPERFUZIA
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
91/143
- patenta artere subepicardice
- flux grad TIMI 0 - fara perfuzie
- Scop- ameliorarea perfuziei in zona infarctata
- flux grad TIMI 1 -penetratie fara perfuzie
- flux grad TIMI 2 -perfuzie partiala
- flux grad TIMI 3-perfuzie completa
- patenta retelei microvasculare
- flux grad TIMI - predictor independent de mortalitate intraspitaliceasca
REPERFUZIA
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
92/143
- injuria de reperfuzie
3. aritmii de reperfuzie - ritm idioventricular accelerat,EV, TV nesustinuta, FV - f rar
4. injuria letala a miocitelor
2. stunning
- radicali liberi de oxigen, metaboliti TnI
1. fenomen non reflow leucocite
microtromboza,tumefactie endoteliu,edem interstitial
- Beneficiile trombolizei
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
93/143
Reduce
- mortalitatea- IC
- aritmiile maligne
- socul cardiogen
- ruptura de sept interventricular
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
94/143
-GUSTO I efect pe patenta arterei simortalitate
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
95/143
mortalitate
- Efectele trombolizei pe mortalitate
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
96/143
- reducere mai putin mortalitatea precoce, reduce IC
la < 6 ore de la debutul durerii
la > 6 si < 12 ore de la debutul durerii
- reducere cu 18% mortalitatea precoce, 25% mortalitatea tardiva
diabetici
- reducere cu 28% mortalitatea
TA175mmHg- reducere cu 12% mortalitatea
varstnici
- reducere cu 4% mortalitatea, la >75 ani
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
97/143
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
98/143
- Contraindicatii
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
99/143
- AV
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
100/143
- 4 vieti salvate la 1000 pacienti tratati
1. Reduc mortalitaea post IMA cu 20%- introduse dupa primele 24 ore
- beneficiul mai mare in IMA anterior
- 11 vieti salvate la 1000 pacienti tratati
- beneficiul mai mare in tratamentul indelungat - ani
- 46-70 vieti salvate la 1000 pacienti tratati
- beneficiul este aditiv cu cel obtinut prin
betablocante si aspirina
- IEC
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
101/143
2. Reduc progresia disfunctiei VS
3. Reduc reinfarctizarea
4. Reduc nevoia de revascularizare
- Contraindicatii
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
102/143
- hipotensiunea- stenoza bilaterala de artera renala
- hipersensibilizarea- sarcina
- hTA
- tusea
- hiper K-emie
- Efecte secundare
- edem angioneurotic
- NITRATI
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
103/143
1. IMA PERIOADA PRETROMBOLIZA- reduc mortalitatea post IMA cu 35%
2. IMA CU TROMBOLIZA- reduc putin mortalitatea post IMA (GISIS3, ISIS4)
- Administrare- Nitroglicerina iv 5- 20 g/min
- Contraindicatii
- Infarct VD
- TA
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
104/143
NONDIHIDROPIRIDINICI
- VERAPAMIL si DILTIAZEM
- reduc reinfarctizarea IMA nonQ
- reduc mortalitaea la pacienti fara IVS (MDIPIT, DAVIT II)
2. IMA ETAPA PRETROMBOLIZA
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
105/143
COMPLICATIILEINFARCTULUI MIOCARDIC
COMPLICATII
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
106/143
1. COMPLICATII HEMODINAMICE
5. RUPTURI CORD
4. PERICARDITE
- hTA
3. ARITMII si TULB. CONDUCERE
- IVS
- SOC CARDIOGEN
1. COMPLICATII HEMODINAMICE
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
107/143
- hTA + bradicardie - PVC , PCP-n, IC, PCP>, IC 18mmHg, PCP>18mmHg, IC
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
108/143
- hTA + bradicardie - atropina0,6-0,8mg iv+/SF
- hTA - hipovolemica- Ser fiziologic, Sol glucoza 5%
- hTA in IVD - Ser fiziologic, Sol. glucoza 5%
- hTA+debit cariac scazut - suport inotropTA 60 < 90mmHg - dobutamina 3 -5g/min! dobutamina >5g/min vasoconstrictie periferica, la fel de inotropadar mai putin cronotrop pozitiva decat dopamina
- hTA +IVS - dobutamina+/-nitroglicerina in pev
- IVS -- IVS -
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
109/143
- IVS - cel mai important predictor almortalitatii post IMA
- IVS - disfunctie diastolica - congestie pulmonara
- IVS - disfunctie diastolica + sistolica
- IVS - disfunctie sistolica - scaderea TA sihipoperfuzie periferica
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
110/143
- IVS - clasificare Killip - Kimball- IVS - clasificare Killip - Kimball
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
111/143
- Cl I - S3
- Cl II - S3 +raluri < 50% aria pulmonara
- Cl III- S3 + raluri >50% aria pulmonara
- Cl IV- IVS + soc cardiogen
- SOCUL CARDIOGEN- SOCUL CARDIOGEN- Definitie
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
112/143
Definitie
- hTA < 90 mmHg + hipoperfuzie periferica- paloare
- confuzie- oligurie 18 mm Hg
- revascularizatia coronara in soc :
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
113/143
angioplastie, bypass aortocoronar
- reduce mortalitatea cu 30%
- creste rata de supravietuirela 1 anfata de terapia medicala
RUPTURI CORD
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
114/143
1. RUPTURA PERETE VENTRICULAR
- soc cardiogen - cu evolutie rapida spre exitus
+/- durere
- disociatie electromecanica si soccu exitus- mai frecvent IMA - anterior si intins
- 1-21 zile
- jonctiunea muschi normal cu IMA
- femei
- varstnici
1. RUPTURA SEPT VENTRICULAR
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
115/143
- IVS +/- soc cardiogen - functie de marimea rupturii
+/- durere- suflu sistolic mediosternal cu irediere spita de roata
- mai frecvent : IMA - anterior si septal
Tratament - chirurgical
- 0,2% perioada trombolitica- mortalitate de 74%
Diagnostic : ECO -2D+ Doppler color, TTE!!!
+/- durere
+/- blocuri AV
ARITMII
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
116/143
ARITMII REPERFUZIE- mecanisme:
pierderea de ioni - K, acumulare lactatAutomatism declansat:
postdepolarizari precoce(hipoxie,acidoza,hipercatecolaminemie)
postdepolarizari tardive (catecolamine)
-tratament: - corectia hipoxemie, anomaliielectrolitice si acidobazice, blocante
Extrasistole ventriculare- unifocale, multifocale
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
117/143
- cu fenomen R/T- cuplate
Extrasistole ventriculare de avertizare FV ?
FV apare si fara aritmii de avertizare
Tratamentul aritmiilor de avertizare nu previne FV
Tratament:
- antiischemic - pentru EV pe tahicardie sinusala- betablocant iv (Metoprolol) reduce riscul FV
- corectie hidroelectrolitica si acidobazica
- tratamentul antiaritmic - risc! blocuri AV, asistola
Tulburari de ritm si conducereTulburari de ritm si conducere
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
118/143
Extrasistole ventriculare
Tulburari de ritm si conducereTulburari de ritm si conducere
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
119/143
Extrasistole ventriculare
Ritmul idioventricular accelerat
- 60-125/min
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
120/143
60 125/min
- tahicardie ventriculara cu ritm jos- apare frecvent in primele 2 zile in IMA ant. si inferior
- probabil prin cresterea automatismului in His Purkinje
apare frecvent ca aritmie de reperfuzie,fara sa poata fi marker de reperfuzie
- Tratament:- daca apare pe bradicardie sinusala - profilaxie
cu atropina sau pacing atrial
- majoritatea episoadelor sunt scurte,se termina spontan, brusc
- nu sunt dovezi ca evolueaza spre FV sau deces
- xilina si procainamida pot genera aritmii mai grave
Tulburari de ritm si conducereTulburari de ritm si conducere
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
121/143
Ritm idioventricular accelerat
Tahicardia ventriculara
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
122/143
- TV nesustinuta- 3 sau mai multe EV cu frecventa>100/min si durata < 30 sec
- monomorfa, polimorfa
- Tratament:
- TV sustinuta
- multe EV cu frecventa>100/min si durata > 30 sec,sau cu deteriorare hemodinamica ce necesita interventie
- nu creste mortalitatea precoce si tardiva in IMA (GUSTO-I)
- creste mortalitatea precoce in IMA (GUSTO-I)
- corectia hipoK-emiei cu mentinerea K-emiei la 4,5mEq/l
Mg 2mEq/l
Tahicardia ventriculara
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
123/143
- Tratament:
- lidocaina - bolus 1-1,5mg/kg,
suplimentat cu 0,5-0,75mg/kg pana la 3mg/Kg,mentinere 20-50g/kg/min
- Corectia hipoK-emiei cu mentinerea K-emiei la 4,5mEq/lMg 2mEq/l
- AV >150/min conversia prin pumn- manevra unica
- TV polimorfa - electroconversia nesincronizata - 200 J
- TV monomorfa - electroconversia sincronizata - 50-100 J- AV
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
124/143
Tahicardie ventriculara
Fibrilatia ventriculara
FV i
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
125/143
- FV primara:
- 60% in primele 4 ore
- neasteptata la pacienti fara IVS
- 10% din IMA spitalizat pretromboliza
- 5%-perioada tromboliza
- 80% in primele 12 ore
- FV tardiva:
- la >48 ore IMA
- FV secundara:
- la pacienti cu IVS
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
126/143
Fibrilatia ventriculara
- Tratament :- Tratament :
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
127/143
Tratament :
- amiodarona 75-150mg iv bolus
2. defibrilare electrica 200 J
Tratament :
- defibrilare electrica 300-400 J
1. linie venoasa, oxigenoterapie,corecte tulb hidroelectrolitice si acidobazice
- toslat de bretylium 5mg/kg iv bolus
+
- nerestabilirea RS - restabilirea RS
Tulburari de ritm si conducereTulburari de ritm si conducere
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
128/143
Fibrilatie ventriculara
Bradicardia sinusala
- IM inferior - mai frecvent
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
129/143
- bradicardia 40-50/min din primele 6 ore - ischemie,hipertonie vagala
- bradicardie+hipotensiune
Tratament:
- BK simptomatica cu AV2mg)
- fara raspuns la atropina - pacing temporar
- bradicardia 40-50/min > 6 ore - boala de nod sinusal
Tulburari de ritm si conducereTulburari de ritm si conducere
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
130/143
Bradicardie sinusala
Blocul AV grad I
Blocurile atrioventriculare
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
131/143
Blocul AV grad I
Tratament:
- 15% supra hisian - intranodal - prognostic benign
- infrahisian - IMA ant, frecvent ca bloc bifascicular,prognostic grav
- de obicei nu necesita tratament
- PR> 0,24 - discontinuare betablocante, anticalcice
Tulburari de ritm si conducereTulburari de ritm si conducere
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
132/143
Bloc atrioventricular grad I
Blocul AV grad II tip Mobitz I
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
133/143
Tratament:
- frecvent intranodal - prognostic benign
- mai frecvent in IMA inf
- daca simptomatic: la
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
134/143
Bloc atrioventricular grad II Mobitz I (cu perioade Wenckebach)
- Bloc AV grad III - IMA ant
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
135/143
- frecvent infrarahisian
- ORS larg,
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
136/143
Bloc atrioventricular grad II Mobitz II
Tulburari de ritm si conducereTulburari de ritm si conducere
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
137/143
Bloc atrioventricular grad III
- Blocuri intraventriculare
- 2-5% din IMA
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
138/143
- BRD si BFSP
- ocluzii ADA si a. coronara dreapta
- BRS si BFSA
- ocluzii perforante septale
- asociaza mortalitate intraspital mai mare
- BFSA - evolueaza rar spre bloc AV
- BFSP -necesita ischemie mai intinsa pentru aparitie
- FLUTTER si FIBRILATIE ATRIALA
- 10 - 20% din IMA
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
139/143
10 20% din IMA
- Fib atr din IMA ant - mai frecvent asociata IVS
- prog mai grav, cu cota mica de risc independent
- hTA - electroconversie - 25-50 J Flutter atr
- 50-100 J Fibr atr
- TA - normala - amiodarona
- anticoagulare
- Tratament:
PERICARDITE
Pericardita epistenocardica
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
140/143
- de obicei asimptomatica
- in STEMI, primele zile
- prognostic benign
- ECO-2D - lichid intrapericardic -intrerupere anticoagularea,
- anticoagulare absolut indicata - intrerupere laaparitia semnelor ECO de tamponada
- Tratament:
- aspirina
Pericardita Dressler
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
141/143
- astenie, febra, durere toracica
- 1- 8 saptamani post IMA
- leucocitoza, VSH crescut, anticorpi anti tesut cardiac
- ECO-2D - lichid intrapericardic, intrapleural
- Tratament:- aspirina 650 mg la 4 ore, AINS, corticoterapie
- uneori pleuro - pericardita
Tromboza intraventriculara
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
142/143
- 20% IMA neanticoagulat
- frecventa in IMA ant, 60% pacientii cu IMA ant intins
- 50% din tromboze embolizeaza sistemic
- Tratament:
- heparina iv
- warfarina - 3 - 6 luni
- apare si la IMA trombolizat
Anevrismul VS
-
7/30/2019 Curs Sca, Ima Nov 2012
143/143
- 5-10% din IMA , mai frecvent IMA ant, apex
- tromboza
- Tratament:
- Complicatii:
- IC
- aritmii
- ruptura
- mortalitatea de 6 ori mai mare