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CRT-P/CRT-D 现状和进展
首都医科大学附属北京安贞医院
柳景华 王韶屏
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• CRT-P: 心脏再同步治疗
• CRT-D: CRT+ 埋藏式心脏转复除颤器
CRT-P/CRT-D
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• 国内 CRT 治疗现状
• CRT 历史和指南更新
• 提高手术成功率
• 存在问题
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中国成人患病率为 : 0.9%
估计中国心衰总人数约为 585 万
男性 0.7 % ; 女性 1.0%
北中国: 1.4%; 南中国: 0.5%
城市人口 :1.1%; 农村人口 :0.8%
在西方国家,心衰患病率在 1.5 %- 2% 之间,美国有 4.5 百万心衰患
者,每年新增 40 - 70 万
心衰流行病学
中华心血管病杂志 中华心血管病杂志 2003 2003 ,,3131((1)1) :: 3-63-6
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心脏不同步对预后的影响
170-220170-220
Cu
mu
lati
ve
Su
rviv
or
(%)
Cu
mu
lati
ve
Su
rviv
or
(%)
120-170120-170
90-12090-120
Days in TrialDays in Trial
> 220> 220
< 90< 90
QRS Duration(msec)100100
00
9090
8080
7070
60606060 120120 180180 240240 300300 360360
Gottipaty et al. JACC 1999; 33(2):145A
Relative risk of widest QRS group 5x greater than narrowest
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心室不同步的发病情况和预后
38%
24%
8%
中重度心衰
左室收缩功能受损
左室功能正常
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-232. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
34%
49%
QRS <120 ms
QRS >120 ms
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
P < 0.001
宽 QRS 全因死亡率增加左室收缩功能下降者中 LBBB 常见
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中国 CRT 病人数估算
585 百万CHF
585 百万CHF
30% 舒张性
70% 收缩性410 万
70% 收缩性410 万
70% NYHA I/II70% NYHA I/II
30% NYHA III/IV120 万
30% NYHA III/IV120 万
70% QRS<120ms70% QRS<120ms
30% QRS>120ms36 万 CRT
30% QRS>120ms36 万 CRT
70% 没有 AF24 万 CRT
70% 没有 AF24 万 CRT
30% 有 AF,12 万 双心室起搏
30% 有 AF,12 万 双心室起搏
中国共 36 万患者适合 CRT 治疗!!!
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历史与现状
欧美和中国 CRT-P/CRT-D 置入
•开始的时间
– 欧美 1997 年开始
– 中国 2000 年开始
•目前的状况
– 美国 6 万例 / 年, 90 %为 CRT-D
– 中国总共 1100 台, 90 %以上为 CRT-P
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• 中国多少单位开展 CRT ?
– 258 家医院
– >10 例的仅 25 家
• 多少单位能独立完成?
– 约 50 家,约 70 名大夫
– 约 208 家开展置入的医院需要帮助
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CRT 置入现状
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CRT-D/CRT-P 现状
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可能影响增长的因素
• 指南进展和更新较快
• 适应证的掌握过严
• 技术掌握困难,学习曲线时间较长
• 医疗保险对 CRT-P/CRT-D 的支付能力
• 患者的支付能力
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经济原因经济原因• 费用的影响
– CRT 病人的住院费用:• 约 10 万
• 医保病人约支付 8 万
– 冠脉支架病人的住院费用:• 平均 2 个 Cypher 置入的住院费 8 万
• 医保病人平均支付约 4 万
• 而我院约50%患者为自费,因此两项费用相等
• CRT 和支架病人数量比较
– CRT: 支架= 1:200
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技术方面• CRT 置入成功率
– CARE-HF96%;COMPANION91%
– 中国 87- 96 %
• 与房颤成功率比较
– 房颤成功率 70- 80 %
– CRT>90%
• 与房颤消融量比较
– 房颤 >400例 / 年
– CRT<40例 / 年
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• 国内 CRT 治疗现状
• CRT 历史和指南更新
• 提高手术成功率
• 存在问题
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• 2001年 FDA 根据 MIRACLE 试验结果批准第一台 CRT 应用于心功能 NYHA Ⅲ-Ⅳ 级患者
• 2002年 FDA 根据 CONTACK-CD和MIRACLE 试验结果首次批准 2台 CRT-D 应用于于
心功能 NYHA Ⅲ-Ⅳ 级患者
• 2005年 ACC/AHA 心力衰竭指南更新指出:“对于心功能 NYHA Ⅲ-Ⅳ 级同时 QRS ≥
120 ms 患者, CRT是Ⅰ类推荐”
– A “should receive” recommendation
CRT10 年历程
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• 2008 年 EchoCRT 临床试验开始 Trial begun (ongoing in 2012)
– QRS < 130 ms ,超声心动图显示心脏不同步
• 2010年 FDA 根据 MADIT-CRT 试验结果,将 CRT 适应证扩大到缺血导致的
心功能 NYHA Ⅰ 级患者和所有原因导致的心功能 NYHA Ⅱ 级患者
• 2010 欧洲心力衰竭指南更新:对心功能 NYHA Ⅱ 级同时 QRS ≥ 150 ms 患
者, CRTⅠ 类推荐
– An “is recommended” recommendation
CRT10 年历程
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MADIT-CRT
• 1820 pts NYHA I-II, QRS≥130, LVEF≤30%: CRT-ICD vs ICD
• ~40% NYHA II; 10% NYHA III-IV prior to enrollmentMoss AJ et al, N Engl J Med 2009;361:1329-38.
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• 2012年 FDA 根据 REVERSE和RAFT 试验结果,再次确定 CRT 的适应证扩展至心
功能 NYHAⅡ 级患者
• 2012年HFSA CRT 指南更新松动 QRS 了宽度标准,对 QRS120-149 ms 患者也
推荐 CRT
• 2012年ACCF/AHA/HRS 器械置入指南更新也放宽了 CRT 推荐标准,与 HFSA 类似
CRT10 年历程
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REVERSE Trial
Linde C et al, JACC 2008;52:1834-43
• 610 pts NYHA Class I-II, QRS ≥120, LVEF ≤40%:• CRT-ON ▲ vs CRT-OFF ●
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REVERSE Trial
• ~96% on ACEi/ARB and BB; ~35% at target BB dose• ~80% NYHA II
Linde C et al., JACC 2008;52:1834-43
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RAFT
• 1789 pts, NYHA II-III, LVEF ≤30, QRS ≥120 or ≥200 paced: CRT-ICD or ICD
Tang AS et al, N Engl J Med 2010;363:2385-95.
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2012 心力衰竭指南更新 New 2012 ESC HF guidelines: Expanding aldosterone antagonism indication in NYHA Class
II in systolic HF New HRS/ AHA/ACCF CRT guidelines: CRT indication in LBBB, wide QRS >150 msec, NYHA
Class II-ambulatory IV HF. In Non-LBBB; wider QRS with advanced NYHA (III/IV) is needed for Class II indication.
New trials: High versus low dose diuretics ; bolus versus continuous diuretic approaches are comparable
Increase use of percutaneous procedures TAVR(in ESC-HF guidelines), mitra-clip Increase use of pVADs in HF patients with shock or pre-shock; better hemodynamics, but
comparable survival results to IABP use Increase in long term VAD support use, especially in DT and “Bridge to Candidacy” groups,
with non-pulsatile VADs Awaiting trial results on utility of UF cardiorenal syndrome; results of relaxin in ADHF Ongoing studies with low dose dopamine in cardiorenal syndrome, new inotropic agents
such as cardiac myosin activators in ADHF; renal denervation , PDE-5 inhibitors and neprilysin inhibitor with ARB therapy in HF-PEF; stem cell delivery or neurohormonal blockade for recovery, new durable mini-VADs and others
New HRS/ AHA/ACCF CRT guidelines: CRT indication in LBBB, wide QRS >150 msec, NYHA Class II-ambulatory IV HF. In Non-LBBB; wider QRS with advanced NYHA (III/IV) is needed for Class II indication.
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CRT 适应证扩大HRS/ AHA / ACCF 2012 指南更新
Class I LBBB, QRS>150 ms, NYHA II-IV(非卧床) , LVEF < 35 %, 窦律 ,
Class IIA LBBB, QRS 120-150 ms, NYHA II-IV(非卧床) , LVEF < 35 %, 窦律 ,
Non-LBBB, QRS >150msec,NYHA III-IV(非卧床) ; 窦律, AF and LVEF <35% ,需要起搏
Class IIB: Non LBBB, QRS 120-150ms, NYHA III-IV ; LVEF < 35 %,
Non LBBB QRS >150ms and NYHA II; LVEF < 35 %,
LVEF < 30 % ,LBBB, QRS >150 ms and NYHA I
Class III NYHA I-II, nonLBBB QRS < 150 ms; 或者预期生存 <1 年
2012 HRS CRT Guidelines. Tracy C et al. Circulation. 2012;126:1784-1800
Linde C, et al. Randomized trial of CRT in mildly symptomatic HF patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous HF symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–1843.
MADIT-CRT Moss AJ, Hall WJ, et al. CRT for the prevention of HF events. N Engl J Med 2009;361:1329–1338. (15% NYHA class I and 85% NYHA class II, EF < 30 %, QRS>130msec) RRR 34 % in combined end point HFH and death
RAFT: Tang AS, et al. CRT for mild-to-moderate HF. N Engl J Med 2010;363: 2385–2395. (80% NYHA class II and 20% NYHA class III, EF<30, QRS>120 msec) 25 % RR in mortality
ESC 2012 指南 : 心功能 NYHA II-IV 级心力衰竭患者,窦律 , QRS ≥130ms, LBBB and LVEF ≤30% 预期良好状态生存 > 1yr. 无 LBBB, 需要 QRS ≥150 ms (Class IIa-A)
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Patient Selection for CRT in 2012
100%
50%
80 100 120 160 200
30%
Mean QRS CARE-HF,Companion
Imaging necessaryfor CRT indication
QRS width (ms)
MechanicalDysynchrony
(% Patient Population)
Patient population EF < 35%
? Roleof
Imaging
Cutoff for benefit in REVERSE, MADIT-CRT, RAFT
ECG is sufficientfor CRT indication
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• 国内 CRT 治疗现状
• CRT 历史和指南更新
• 提高手术成功率– 优化药物治疗
– 患者选择
– 左室电极置入
• 存在问题
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• 最大限度增加患者耐受力,保障手术安全
• 药物:受体阻滞剂、 ACEI或 ARB、醛固酮拮抗剂、硝酸酯类、利
尿及、强心剂……
• 参考指标:血压、心率、 BNP、出入量、体重、肾功能、离子、 6
分钟步行实验、生活质量评分
优化药物治疗
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患者选择HRS/ AHA / ACCF 2012 指南更新
Class I LBBB, QRS>150 ms, NYHA II-IV (非卧床) , LVEF < 35 %, 窦律 ,
Class IIA LBBB, QRS 120-150 ms, NYHA II-IV(非卧床) , LVEF < 35 %, 窦律 ,
Non-LBBB, QRS >150msec,NYHA III-IV(非卧床) ; 窦律, AF and LVEF <35% ,需要起搏
Class IIB: Non LBBB, QRS 120-150ms, NYHA III-IV ; LVEF < 35 %,
Non LBBB QRS >150ms and NYHA II; LVEF < 35 %,
LVEF < 30 % ,LBBB, QRS >150 ms and NYHA I
Class III NYHA I-II, nonLBBB QRS < 150 ms; 或者预期生存 <1 年
2012 HRS CRT Guidelines. Tracy C et al. Circulation. 2012;126:1784-1800
Linde C, et al. Randomized trial of CRT in mildly symptomatic HF patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous HF symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–1843.
MADIT-CRT Moss AJ, Hall WJ, et al. CRT for the prevention of HF events. N Engl J Med 2009;361:1329–1338. (15% NYHA class I and 85% NYHA class II, EF < 30 %, QRS>130msec) RRR 34 % in combined end point HFH and death
RAFT: Tang AS, et al. CRT for mild-to-moderate HF. N Engl J Med 2010;363: 2385–2395. (80% NYHA class II and 20% NYHA class III, EF<30, QRS>120 msec) 25 % RR in mortality
ESC 2012 指南 : 心功能 NYHA II-IV 级心力衰竭患者,窦律 , QRS ≥130ms, LBBB and LVEF ≤30% 预期良好状态生存 > 1yr. 无 LBBB, 需要 QRS ≥150 ms (Class IIa-A)
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• 左室电极置入
• 右房电极和右室电极置入
• 测试
• 起搏器置入
置入过程
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• 左室电极置入– 选择合适的导引鞘
– 超选择性冠状静脉造影
– 充分利用 PCI 技术:双导丝及保留导丝技术
– 导引鞘深插
– 鞘管内小型号导引导管深插至靶静脉
– 充分利用侧支血管
操作难点
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PCI 技术成功置入左室电极
侧后静脉 6F JR 4.0 导引导管经鞘管深插至侧后静脉,在双导丝支撑下送入左室电极
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• 冠状窦或靶静脉血管夹层
• 血管破裂,心脏压塞
• 膈肌刺激
• 心力衰竭恶化
• 恶性心律失常
• 血压下降
• 囊袋血肿
并发症
手术失败
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• 国内 CRT 治疗现状
• CRT 历史和指南更新
• 提高手术成功率
• 存在问题– 部分患者对 CRT 之类反应不良
– 优化缺乏标准化方法和标准
– 随访的连续性
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• CRT 超反应( CRT-SR) : 6个月时心功能 NYHA
分级改善, LVEF绝对值≥ 50%, LVED 相对降低≥ 15%
• CRT 反应 (CRT-CR):6个月时 LVED 相对降低>15%, LVEF绝对值<50%.
• CRT无反应( CRT-NR): 6 个月时 LVED 相对降低<15%
CRT 超反应 / 反应 / 无反应标准
Patricia Reant, et al. Am J CaIdiol, 2010, 105: 1327-1335.
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• 术前 QRS形态和宽度
• 术后与术前 QRS 宽度变化
• 基础心脏病病因
• 电极置入部位
CRT 无反应预测因素
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1: 临床评价 : 心功能 NYHAⅡ- IV2: ECG: QRS ≥120 msecs, PR ≥210ms3: Echo: LVEF ≤35%, 功能性二尖瓣关闭不全,侧后壁没有瘢痕4: TDI: 左右室之间或左室不同阶段间不同步5: 左室电极置入理想部位 - 运动最延迟的节段
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• 优化 PV 间期——改善房室不同步
• 优化 VV 间期– 改善左右室不同步
– 改善左室内不同节段不同步
优化
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• 舒张晚期二尖瓣关闭不全• ↓ 前负荷 ↓ 30% 心排血量
PR 间期延长的病理生理
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AV间期的优化• Ritter 方法
• 主动脉或左室流出道速度时间积分( VTI)
• 二尖瓣血流的速度时间积分 (EA VTI)
• 舒张充盈时间 (EA 时间 )
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• ↓ LV dP/dt ( 心室收缩力 )
• 延长二尖瓣关闭不全时间• 室间隔反常运动• ↓ 心室充盈
左右室之间 / 左室内不同步
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• 程控仪一键优化
• QRS 宽度
• 主动脉或左室流出道速度时间积分
• ( VTI)
• 组织多普勒评价心室功能或同步性
• 有创的方法:左室 dP/dtmax
VV 间期的优化
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• 术后 1 、 3 、 6 、 12个月随访• 之后每年随访 1 次• 定期随访,及早发现问题,解决问题
– 左室失夺获– 房性心律失常– 室性心律失常– 未纠正的心肌缺血
随访的连续性
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再同步治疗的发放情况• 目标 :
– 心室起搏>90% (Quick Look界面 )– 心室感知事件( VSE) 0%
• 原因(如果没有达到上述目标) :– 房颤
• 通过心房高频时的心室频率直方图进行分析– 程控参数是否合适 (UTR, AV, PVARP, IVRP)
• 较低的上限跟踪频率• 太长的 AV 间期• 太长的 PVARP• 太短的心室间不应期( IVRP)
• 分析方法:• 通过存储的心房高频时的心室频率直方图进行分析• 通过存储的心室感知事件进行分析• 通过存储的心室率直方图进行分析
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• 治疗心力衰竭药物优化:– 目标剂量受体阻滞剂、 ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂。
– 利尿剂、扩血管和强心药物。
• 治疗心律失常药物优化(阵发心房颤动、频发室性期前收缩):保证双室起搏百分比(>90%)。
• 原发心血管疾病治疗:如控制心肌缺血、控制高血压、糖尿病等。
随访中的药物优化
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• 当起搏器设置为 LVtip, RVring 时,有可能发生右室的阳极刺激。
• 如果要使左室先于右室起搏,就要保证不发生右室阳极的夺获。
• 相反,如果要使右室先于左室起搏,右室阳极的刺激就不会成问题,因为左室刺激时,右室处于不应期。
• 把 LV-RV 间期程控在 20ms 之内可以减少左室夺获位于心室易损期的机会。
避免阳极夺获
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跨越:是一个综合的过程• 对学术进展的了解
• 对适应证的掌握
• 对技术的掌握
• 具体措施的实施
• 幻想和理想的平衡
• 对付出的承认
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• 结合电生理、起搏、 PTCA 技艺。
• 科技与经验的完美体现。
CRT-D/CRT-D
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