CRT-P/CRT-D 现状和进展

首都医科大学附属北京安贞医院

柳景华 王韶屏

• CRT-P: 心脏再同步治疗

• CRT-D: CRT+ 埋藏式心脏转复除颤器

CRT-P/CRT-D

• 国内 CRT 治疗现状

• CRT 历史和指南更新

• 提高手术成功率

• 存在问题

中国成人患病率为 : 0.9%

估计中国心衰总人数约为 585 万

男性 0.7 % ; 女性 1.0%

北中国： 1.4%; 南中国： 0.5%

城市人口 :1.1%; 农村人口 :0.8%

在西方国家，心衰患病率在 1.5 ％－ 2% 之间，美国有 4.5 百万心衰患

者，每年新增 40 － 70 万

心衰流行病学

中华心血管病杂志 中华心血管病杂志 2003 2003 ,,3131((1)1) ：： 3-63-6

心脏不同步对预后的影响

170-220170-220

Cu

mu

lati

ve

Su

rviv

or

(%)

Cu

mu

lati

ve

Su

rviv

or

(%)

120-170120-170

90-12090-120

Days in TrialDays in Trial

> 220> 220

< 90< 90

QRS Duration(msec)100100

00

9090

8080

7070

60606060 120120 180180 240240 300300 360360

Gottipaty et al. JACC 1999; 33(2):145A

Relative risk of widest QRS group 5x greater than narrowest

心室不同步的发病情况和预后

38%

24%

8%

中重度心衰

左室收缩功能受损

左室功能正常

1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-232. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7

34%

49%

QRS <120 ms

QRS >120 ms

3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91

P < 0.001

宽 QRS 全因死亡率增加左室收缩功能下降者中 LBBB 常见

中国 CRT 病人数估算

585 百万CHF

585 百万CHF

30% 舒张性

70% 收缩性410 万

70% 收缩性410 万

70% NYHA I/II70% NYHA I/II

30% NYHA III/IV120 万

30% NYHA III/IV120 万

70% QRS<120ms70% QRS<120ms

30% QRS>120ms36 万 CRT

30% QRS>120ms36 万 CRT

70% 没有 AF24 万 CRT

70% 没有 AF24 万 CRT

30% 有 AF,12 万 双心室起搏

30% 有 AF,12 万 双心室起搏

中国共 36 万患者适合 CRT 治疗！！！

历史与现状

欧美和中国 CRT-P/CRT-D 置入

•开始的时间

– 欧美 1997 年开始

– 中国 2000 年开始

•目前的状况

– 美国 6 万例 / 年， 90 ％为 CRT-D

– 中国总共 1100 台， 90 ％以上为 CRT-P

• 中国多少单位开展 CRT ？

– 258 家医院

– >10 例的仅 25 家

• 多少单位能独立完成？

– 约 50 家，约 70 名大夫

– 约 208 家开展置入的医院需要帮助

CRT 置入现状

CRT-D/CRT-P 现状

可能影响增长的因素

• 指南进展和更新较快

• 适应证的掌握过严

• 技术掌握困难，学习曲线时间较长

• 医疗保险对 CRT-P/CRT-D 的支付能力

• 患者的支付能力

经济原因经济原因• 费用的影响

– CRT 病人的住院费用：• 约 10 万

• 医保病人约支付 8 万

– 冠脉支架病人的住院费用：• 平均 2 个 Cypher 置入的住院费 8 万

• 医保病人平均支付约 4 万

• 而我院约５０％患者为自费，因此两项费用相等

• CRT 和支架病人数量比较

– CRT: 支架＝ 1:200

技术方面• CRT 置入成功率

– CARE-HF96%;COMPANION91%

– 中国 87－ 96 ％

• 与房颤成功率比较

– 房颤成功率 70－ 80 ％

– CRT>90%

• 与房颤消融量比较

– 房颤 >400例 / 年

– CRT<40例 / 年

• 国内 CRT 治疗现状

• CRT 历史和指南更新

• 提高手术成功率

• 存在问题

• 2001年 FDA 根据 MIRACLE 试验结果批准第一台 CRT 应用于心功能 NYHA Ⅲ-Ⅳ 级患者

• 2002年 FDA 根据 CONTACK-CD和MIRACLE 试验结果首次批准 2台 CRT-D 应用于于

心功能 NYHA Ⅲ-Ⅳ 级患者

• 2005年 ACC/AHA 心力衰竭指南更新指出：“对于心功能 NYHA Ⅲ-Ⅳ 级同时 QRS ≥

120 ms 患者， CRT是Ⅰ类推荐”

– A “should receive” recommendation

CRT10 年历程

• 2008 年 EchoCRT 临床试验开始 Trial begun (ongoing in 2012)

– QRS < 130 ms ，超声心动图显示心脏不同步

• 2010年 FDA 根据 MADIT-CRT 试验结果，将 CRT 适应证扩大到缺血导致的

心功能 NYHA Ⅰ 级患者和所有原因导致的心功能 NYHA Ⅱ 级患者

• 2010 欧洲心力衰竭指南更新：对心功能 NYHA Ⅱ 级同时 QRS ≥ 150 ms 患

者， CRTⅠ 类推荐

– An “is recommended” recommendation

CRT10 年历程

MADIT-CRT

• 1820 pts NYHA I-II, QRS≥130, LVEF≤30%: CRT-ICD vs ICD

• ~40% NYHA II; 10% NYHA III-IV prior to enrollmentMoss AJ et al, N Engl J Med 2009;361:1329-38.

• 2012年 FDA 根据 REVERSE和RAFT 试验结果，再次确定 CRT 的适应证扩展至心

功能 NYHAⅡ 级患者

• 2012年HFSA CRT 指南更新松动 QRS 了宽度标准，对 QRS120-149 ms 患者也

推荐 CRT

• 2012年ACCF/AHA/HRS 器械置入指南更新也放宽了 CRT 推荐标准，与 HFSA 类似

CRT10 年历程

REVERSE Trial

Linde C et al, JACC 2008;52:1834-43

• 610 pts NYHA Class I-II, QRS ≥120, LVEF ≤40%:• CRT-ON ▲ vs CRT-OFF ●

REVERSE Trial

• ~96% on ACEi/ARB and BB; ~35% at target BB dose• ~80% NYHA II

Linde C et al., JACC 2008;52:1834-43

RAFT

• 1789 pts, NYHA II-III, LVEF ≤30, QRS ≥120 or ≥200 paced: CRT-ICD or ICD

Tang AS et al, N Engl J Med 2010;363:2385-95.

2012 心力衰竭指南更新 New 2012 ESC HF guidelines: Expanding aldosterone antagonism indication in NYHA Class

II in systolic HF New HRS/ AHA/ACCF CRT guidelines: CRT indication in LBBB, wide QRS >150 msec, NYHA

Class II-ambulatory IV HF. In Non-LBBB; wider QRS with advanced NYHA (III/IV) is needed for Class II indication.

New trials: High versus low dose diuretics ; bolus versus continuous diuretic approaches are comparable

Increase use of percutaneous procedures TAVR(in ESC-HF guidelines), mitra-clip Increase use of pVADs in HF patients with shock or pre-shock; better hemodynamics, but

comparable survival results to IABP use Increase in long term VAD support use, especially in DT and “Bridge to Candidacy” groups,

with non-pulsatile VADs Awaiting trial results on utility of UF cardiorenal syndrome; results of relaxin in ADHF Ongoing studies with low dose dopamine in cardiorenal syndrome, new inotropic agents

such as cardiac myosin activators in ADHF; renal denervation , PDE-5 inhibitors and neprilysin inhibitor with ARB therapy in HF-PEF; stem cell delivery or neurohormonal blockade for recovery, new durable mini-VADs and others

New HRS/ AHA/ACCF CRT guidelines: CRT indication in LBBB, wide QRS >150 msec, NYHA Class II-ambulatory IV HF. In Non-LBBB; wider QRS with advanced NYHA (III/IV) is needed for Class II indication.

CRT 适应证扩大HRS/ AHA / ACCF 2012 指南更新

Class I LBBB, QRS>150 ms, NYHA II-IV（非卧床） , LVEF < 35 %, 窦律 ,

Class IIA LBBB, QRS 120-150 ms, NYHA II-IV（非卧床） , LVEF < 35 %, 窦律 ,

Non-LBBB, QRS >150msec,NYHA III-IV（非卧床） ; 窦律， AF and LVEF <35% ，需要起搏

Class IIB: Non LBBB, QRS 120-150ms, NYHA III-IV ; LVEF < 35 %,

Non LBBB QRS >150ms and NYHA II; LVEF < 35 %,

LVEF < 30 % ,LBBB, QRS >150 ms and NYHA I

Class III NYHA I-II, nonLBBB QRS < 150 ms; 或者预期生存 <1 年

2012 HRS CRT Guidelines. Tracy C et al. Circulation. 2012;126:1784-1800

Linde C, et al. Randomized trial of CRT in mildly symptomatic HF patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous HF symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–1843.

MADIT-CRT Moss AJ, Hall WJ, et al. CRT for the prevention of HF events. N Engl J Med 2009;361:1329–1338. (15% NYHA class I and 85% NYHA class II, EF < 30 %, QRS>130msec) RRR 34 % in combined end point HFH and death

RAFT: Tang AS, et al. CRT for mild-to-moderate HF. N Engl J Med 2010;363: 2385–2395. (80% NYHA class II and 20% NYHA class III, EF<30, QRS>120 msec) 25 % RR in mortality

ESC 2012 指南 : 心功能 NYHA II-IV 级心力衰竭患者，窦律 , QRS ≥130ms, LBBB and LVEF ≤30% 预期良好状态生存 > 1yr. 无 LBBB, 需要 QRS ≥150 ms (Class IIa-A)

Patient Selection for CRT in 2012

100%

50%

80 100 120 160 200

30%

Mean QRS CARE-HF,Companion

Imaging necessaryfor CRT indication

QRS width (ms)

MechanicalDysynchrony

(% Patient Population)

Patient population EF < 35%

? Roleof

Imaging

Cutoff for benefit in REVERSE, MADIT-CRT, RAFT

ECG is sufficientfor CRT indication

• 国内 CRT 治疗现状

• CRT 历史和指南更新

• 提高手术成功率– 优化药物治疗

– 患者选择

– 左室电极置入

• 存在问题

• 最大限度增加患者耐受力，保障手术安全

• 药物：受体阻滞剂、 ACEI或 ARB、醛固酮拮抗剂、硝酸酯类、利

尿及、强心剂……

• 参考指标：血压、心率、 BNP、出入量、体重、肾功能、离子、 6

分钟步行实验、生活质量评分

优化药物治疗

患者选择HRS/ AHA / ACCF 2012 指南更新

Class I LBBB, QRS>150 ms, NYHA II-IV （非卧床） , LVEF < 35 %, 窦律 ,

Class IIA LBBB, QRS 120-150 ms, NYHA II-IV（非卧床） , LVEF < 35 %, 窦律 ,

Non-LBBB, QRS >150msec,NYHA III-IV（非卧床） ; 窦律， AF and LVEF <35% ，需要起搏

Class IIB: Non LBBB, QRS 120-150ms, NYHA III-IV ; LVEF < 35 %,

Non LBBB QRS >150ms and NYHA II; LVEF < 35 %,

LVEF < 30 % ,LBBB, QRS >150 ms and NYHA I

Class III NYHA I-II, nonLBBB QRS < 150 ms; 或者预期生存 <1 年

2012 HRS CRT Guidelines. Tracy C et al. Circulation. 2012;126:1784-1800

Linde C, et al. Randomized trial of CRT in mildly symptomatic HF patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous HF symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–1843.

MADIT-CRT Moss AJ, Hall WJ, et al. CRT for the prevention of HF events. N Engl J Med 2009;361:1329–1338. (15% NYHA class I and 85% NYHA class II, EF < 30 %, QRS>130msec) RRR 34 % in combined end point HFH and death

RAFT: Tang AS, et al. CRT for mild-to-moderate HF. N Engl J Med 2010;363: 2385–2395. (80% NYHA class II and 20% NYHA class III, EF<30, QRS>120 msec) 25 % RR in mortality

ESC 2012 指南 : 心功能 NYHA II-IV 级心力衰竭患者，窦律 , QRS ≥130ms, LBBB and LVEF ≤30% 预期良好状态生存 > 1yr. 无 LBBB, 需要 QRS ≥150 ms (Class IIa-A)

• 左室电极置入

• 右房电极和右室电极置入

• 测试

• 起搏器置入

置入过程

• 左室电极置入– 选择合适的导引鞘

– 超选择性冠状静脉造影

– 充分利用 PCI 技术：双导丝及保留导丝技术

– 导引鞘深插

– 鞘管内小型号导引导管深插至靶静脉

– 充分利用侧支血管

操作难点

PCI 技术成功置入左室电极

侧后静脉 6F JR 4.0 导引导管经鞘管深插至侧后静脉，在双导丝支撑下送入左室电极

• 冠状窦或靶静脉血管夹层

• 血管破裂，心脏压塞

• 膈肌刺激

• 心力衰竭恶化

• 恶性心律失常

• 血压下降

• 囊袋血肿

并发症

手术失败

• 国内 CRT 治疗现状

• CRT 历史和指南更新

• 提高手术成功率

• 存在问题– 部分患者对 CRT 之类反应不良

– 优化缺乏标准化方法和标准

– 随访的连续性

• CRT 超反应（ CRT-SR） : 6个月时心功能 NYHA

分级改善， LVEF绝对值≥ 50%， LVED 相对降低≥ 15%

• CRT 反应 (CRT-CR):6个月时 LVED 相对降低>15%， LVEF绝对值<50%.

• CRT无反应（ CRT-NR）： 6 个月时 LVED 相对降低<15%

CRT 超反应 / 反应 / 无反应标准

Patricia Reant, et al. Am J CaIdiol， 2010， 105： 1327-1335．

• 术前 QRS形态和宽度

• 术后与术前 QRS 宽度变化

• 基础心脏病病因

• 电极置入部位

CRT 无反应预测因素

1: 临床评价 : 心功能 NYHAⅡ- IV2: ECG: QRS ≥120 msecs, PR ≥210ms3: Echo: LVEF ≤35%, 功能性二尖瓣关闭不全，侧后壁没有瘢痕4: TDI: 左右室之间或左室不同阶段间不同步5: 左室电极置入理想部位 - 运动最延迟的节段

• 优化 PV 间期——改善房室不同步

• 优化 VV 间期– 改善左右室不同步

– 改善左室内不同节段不同步

优化

• 舒张晚期二尖瓣关闭不全• ↓ 前负荷 ↓ 30% 心排血量

PR 间期延长的病理生理

AV间期的优化• Ritter 方法

• 主动脉或左室流出道速度时间积分（ VTI）

• 二尖瓣血流的速度时间积分 (EA VTI)

• 舒张充盈时间 (EA 时间 )

• ↓ LV dP/dt ( 心室收缩力 )

• 延长二尖瓣关闭不全时间• 室间隔反常运动• ↓ 心室充盈

左右室之间 / 左室内不同步

• 程控仪一键优化

• QRS 宽度

• 主动脉或左室流出道速度时间积分

• （ VTI）

• 组织多普勒评价心室功能或同步性

• 有创的方法：左室 dP/dtmax

VV 间期的优化

• 术后 1 、 3 、 6 、 12个月随访• 之后每年随访 1 次• 定期随访，及早发现问题，解决问题

– 左室失夺获– 房性心律失常– 室性心律失常– 未纠正的心肌缺血

随访的连续性

再同步治疗的发放情况• 目标 :

– 心室起搏>90% (Quick Look界面 )– 心室感知事件（ VSE） 0%

• 原因（如果没有达到上述目标） :– 房颤

• 通过心房高频时的心室频率直方图进行分析– 程控参数是否合适 (UTR, AV, PVARP, IVRP)

• 较低的上限跟踪频率• 太长的 AV 间期• 太长的 PVARP• 太短的心室间不应期（ IVRP）

• 分析方法：• 通过存储的心房高频时的心室频率直方图进行分析• 通过存储的心室感知事件进行分析• 通过存储的心室率直方图进行分析

• 治疗心力衰竭药物优化：– 目标剂量受体阻滞剂、 ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂。

– 利尿剂、扩血管和强心药物。

• 治疗心律失常药物优化（阵发心房颤动、频发室性期前收缩）：保证双室起搏百分比（>90%）。

• 原发心血管疾病治疗：如控制心肌缺血、控制高血压、糖尿病等。

随访中的药物优化

• 当起搏器设置为 LVtip， RVring 时，有可能发生右室的阳极刺激。

• 如果要使左室先于右室起搏，就要保证不发生右室阳极的夺获。

• 相反，如果要使右室先于左室起搏，右室阳极的刺激就不会成问题，因为左室刺激时，右室处于不应期。

• 把 LV-RV 间期程控在 20ms 之内可以减少左室夺获位于心室易损期的机会。

避免阳极夺获

跨越：是一个综合的过程• 对学术进展的了解

• 对适应证的掌握

• 对技术的掌握

• 具体措施的实施

• 幻想和理想的平衡

• 对付出的承认

• 结合电生理、起搏、 PTCA 技艺。

• 科技与经验的完美体现。

CRT-D/CRT-D