Colestasia Intrahepática del Embarazo .

Dr. Victor Quiroz Gatica .

Dpto .Obstetricia y Ginecología

Definición y características .• Patología propia de la gestación.• Aparece más frecuentemente en el tercer

trimestre de la gestación.• Caracterizada por la aparición de prurito .• En un 15 % se observa además ictericia .• Desaparece espontaneamente después del

parto • Puede reaparecer en embarazos sucesivos.• Puede reaparecer con el uso de ACO.• Sin compromiso del estado general de la

paciente.

Características del prurito

• Aparece en el tercer trimestre de la gestación.

• Pricipalmente de ubicación palmo plantar

• De predominio nocturno

• No es atenuado por los antihistamínicos

• Sin lesiones primarias de la piel

Otros síntomas y signos

• Ictericia en el 15 % ,nunca muy intensa

• Aumento de bilirrubinemia menor de 5 mg%, de predominio directo (obstructivo) .

• En algunos casos se observa coluria.

• No hay fiebre , anorexia, dolor o hepatomegalia

Frecuencia y Etiopatogenia

• Frecuencia 2 % de los embarazos.• Etiopatogenia multifactorial

– Estrógenos – Factores genéticos

• Mayor frecuencia en grupos familiares y étnicos,

– Factores ambientales (dieta) • Menor contenido de selenio sérico en pacientes

con CIE• No utilización del ácido erúsico (aceite de raps) .

Función hepática en la embarazada normal

• Bilirrubinemia normal. Valores mayores a 1mg % , en el 2 a 15 % de las pacientes .

• Fosfatasas alcalinas aumentan en el embarazo debido a la producción placentaria .

• Transaminasas habitualmente normales .• Tiempo de protrombina normal.• Acidos biliares normales.

Función hepática en la embarazada con CIE .

• Aumento de bilirrubinemia en el 15 % de las pacientes , menor a 5 mgr % , de predominio directo.

• Fosfatasas alcalinas siempre elevadas .• Transaminasas normales o levemente

elevadas. • Tiempo de protrombina normal.• Acidos biliares elevados.

Diagnóstico diferencial del prurito

• Sarna

• Micosis

• Alergias

• Estrías del embarazo

• Psicógeno

Diagnóstico Diferencial de la Ictericia

• Ictericias propias de la gestación– CIE– Hígado Graso Agudo del Embarazo– Síndrome de Hellp (preeclampsia)

• Ictericias concomitantes con la gestación – Hepatitis.– Colestasia por drogas .– Colelitiasis.– Infecciones,sepsis.– Hemolíticas

Acidos biliares

• Su determinación (+) confirma el diagnóstico de CIE en ausencia de otra patología hepatobiliar.

• Aumentan en CIE en forma precoz.• Aumentan las contracciones uterinas, la sensibilidad a

la occitocina y el tono uterino.• Altas concentraciones de ácidos biliares producen

aumento del peristaltismo intestinal y pérdida de meconio.

• Niveles elevados se relacionan con mayor severidad.• Producen hepatotoxicidad.

Condiciones de mayor riesgo

• CIE en embarazos anteriores con mortalidad perinatal.

• Antecedentes de patología hepática crónica.

• Ictericia.

• Inicio antes de las 32 semanas .

• Patología concomitante: S.H.E.

• Signos de disfunción placentaria :meconio.

Pronostico materno

• No hay mortalidad materna.

• Se asocia con algunas otras patologías en el embarazo:– Preeclampsia.– Infección urinaria.– Síntomas de Parto Prematuro.

Pronóstico fetal

• Mayor mortalidad perinatal.

• Prematuridad.

• Asfixia fetal intraparto.

• Complicaciones neonatales: hipoxia, acidosis, hipoglicemia,etc

Manejo CIE.

• Policlínico periférico:– Pesquisa oportuna.– Derivación a ARO II.

• Policlínico ARO II:– Confirmación diagnóstica.– Precisar edad gestacional.– Pesquisar condiciones de severidad.– Hospitalización oportuna.

Manejo CIE ARO III.

• Interrupción oportuna de la gestación.• Tratamiento sintomático.

– Reposo.

– Régimen hipograso.

– Inhibidores de la contractilidad uterina.

– Corticoterapia.

– Estudio de la Unidad feto-placentaria. Controles periódicos.

– Decidir vía del parto.

Manejo ARO III

Feto Inmaduro:

• Estudio de la Unidad Feto-placentaria.

A.-NORMAL:

Esperar madurez

Tratamiento sintomático.

B.- ANORMAL:

Cesárea.

Manejo CIE ARO III

FETO MADURO:(1) Condiciones Obstétricas favorables:– UFP normal: Inducción monitorizada.– UFP anormal Cesárea.(2) Condiciones Obstétricas desfavorables:– Cesárea.– No prolongar la gestación mas allá de las 38

semanas.

ULTIMOS AVANCES

TRATAMIENTO CON ACIDO URDEOXICOLICO Efectos: disminuye la conceontración de los ácidos cólicos que serían citotóxicos.

• Beneficios:– Disminuye el prurito.

– Disminuye la concentración de la bilis.

– Mejora el pronóstico fetal,lo que permite que el parto sea de término y vía vaginal.

Faltan aún estudios con gran casuística

Tratamiento con URSO. Dr Reyes.

Trabajo prospectivo en pacientes con CIE menores a 32 semanas.

• Grupo tratado :8 - Grupo control :7• Tratamiento:3 semanas , 1 gramos diario.Resultados:• Grupo tratado :7 pacientes llegaron a término o

cesárea electiva después de las 36 semanas.• Grupo placebo: 1 mortinato y 4 partos prematuros

o cesáreas antes de las 36 semanas por SFA.

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