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Cánula Nasal de Alto Flujo en Falla respiratoria

Unidad de Paciente Crítico Pediátrico

Subdirección Médica del Niño

Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente

Ministerio de Salud

Adriana Wegner Araya Médico Intensivista Pediátrico Jefe Unidad Paciente Crítico Pediátrico Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río

Objetivos

• Definir la oxigenoterapia de alto flujo

• Establecer los mecanismos de acción de oxigenoterapia de alto flujo

• Mostrar la evidencia pediátrica relevante que subyace a su uso

• Definir los escenarios clínicos en que la CNAF puede ser de utilidad

• Definir los potenciales predictores de fracaso de CNAF

• Definir las complicaciones de la CNAF

• Presentar una aplicación práctica clínica para la CNAF

Declaración de conflictos de interés

Sin conflictos de interés

Introducción

• Modalidad ventilatoria de menor complejidad respecto a otros sistemas de soporte respiratorio no invasivo

• Mayor evidencia proviene de estudios en prematuros como alternativa a CPAP en distress respiratorio, post extubación y apneas

• Extensión a población adultos y pediatría como herramienta de apoyo ventilatorio en diferentes escenarios clínicos

• Terapia cada vez más expandida y aceptada por efectos sobre la oxigenación, ventilación y comodidad del paciente Lee J et al. Intensive Care Med. 2013;39:247-257.

Ward J. Respir Care. 2013;58:98-122. Holleman-Duray D et al. J Perinatol. 2007;27:776–781

Introducción

• CNAF: mayor volumen de gas y O2 a conductos nasales respecto a O2 nasal estándar

• Alto flujo nasal: mezcla de gas y O2 que alcanza o excede demanda inspiratoria espontánea del paciente (flujo inspiratorio máximo)

- Evita entrada de flujo adicional

- Alto flujo en neonatos > 0,5 – 1 lpm; lactantes: > 2 lpm, niños mayores: > 6 lpm

• Lactantes sanos: flujo insp máx en inspiración normal ~ 0.8 l/kg/min

• Lactantes y bronquiolitis: flujo insp máx mayor (~1.0-1.6 l/kg/min)

Lee J et al. Intensive Care Med. 2013;39:247-257.

Mikalsen et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016; 24;93

Milési et al. Annals Intensive Care. 2014. 4:29

Pham T et al. Pediatr Pulmonol 2014

Franklin D et al. BMC Pediatrics. 2015; 15:183

Introducción

• Requiere de calefacción y humidificación de la mezcla entregada para evitar el daño de la mucosa respiratoria

• Cánula nasal más rígida de lo habitual (específica)

• Conexión distal unida a circuito ventilatorio específico

• Conexión a sistema de humectación y calefacción

• Unión a mezcla de oxígeno y aire

• Equipos específicos y equipos “artesanales”

Lee J et al. Intensive Care Med. 2013;39:247-257. Ward J. Respir Care. 2013;58:98-122


Mecanismos de acción del alto flujo

• ↑FIO2: menor dilución con aire ambiente y generación de reservorio anatómico de O2 (nasofarinx y rinofarinx)

• Lavado de espacio muerto nasofaríngeo: ↓CO2

• ↓Resistencia inspiratoria y ↓trabajo respiratorio

• Mejora conductibilidad del gas y costo metabólico de acondicionamiento del gas inhalado

• Genera presión distendente por resistencia espiratoria (varía según «boca abierta o cerrada» sin perderse)

- disminución de atelectasias, mejoría de relación V/Q

- mejoría de la distensibilidad pulmonar (↑ CRF)

- favorece disminución del trabajo respiratorio por contrarrestar el auto-PEEP

Dysart et al. Respir Med. 2009. 103:1400-1405 Haq et al. Paediatric Resp Rev. 2014. 15:124-134


Evidencia en pediatría

• Spentzas et al (EEUU): observacional prospectivo en UCIP, 46 niños (RN – 12a) con dificultad respiratoria leve/moderada, patología no descrita (CNAF: hasta 12 lpm en lactantes, 20-30 lpm en niños):

- CNAF mejora el puntaje respiratorio, SpO2 y escala COMFORT explicable por aplicación de una p° nasofaríngea constante medida de ~ 4 ± 2 cmH2O, más evidente en lactantes

• Rubin et al (EEUU): cohorte prospectiva en UCIP, 25 lactantes diversos diagnósticos, medición de PRP (Pes x RR), pº esofágica (catéter) en CNAF:

- aumento de tasas de alto flujo vía cánula nasal disminuye esfuerzo respiratorio, mayor impacto a 8L/min

- múltiples mecanismos posibles para este efecto clínico, entre ellos generación de presión positiva distendente y lavado del espacio muerto de las vías respiratorias

• Arora et al (EEUU): prospectivo, 25 lactantes con bronquiolitis, CNAF (hasta 8 lpm) en UEI (medición de pº esofágica con catéter en nasofarinx), score RDAI:

- flujos crecientes a través de la CNAF se asocian a un aumento lineal de la presión nasofaríngea, efecto logra sostenerse con boca abierta aunque en menor cuantía.

Spentzas T et al. J Intensive Care Med. 2009;24:323–328.

Rubin A et al. Pediatr Crit Care Med. 2014;15:1-6. Arora B et al. Pediatr Emerg Care. 2012;28:1179-1184.


• Milési et al (Francia): prospectivo, 21 lactantes ≤ 6 m con bronquiolitis y score moderado (m-WCAS) en UCIP. Medición de pº esofágica y nasofarinx , score de dificultad respiratoria, PTP (P°insp x T). CNAF 1 – 7 lpm:

- CNAF ≥ 2 L/kg/min genera una presión faríngea asociada a mejoría del patrón respiratorio y a una rápida descarga de los músculos respiratorios

• Hough et al (Australia): prospectivo intervencional, 11 lactantes con bronquiolitis y O2 > 2 lpm, UCIP. Medición de EELV con TIE y presión esofágica mediante SNG , PRP (Pes x RR):

- CNAF a 8 lpm (~ 2 L/kg/min) aumenta EEVL (CRF), presión esofágica al final de espiración y mejora la frecuencia respiratoria, FIO2 y SpO2

• Pham et al (Australia): prospectivo intervencional, 12 lactantes con bronquiolitis. UCIP. Medición de Edi, Pletismografía, PRP (Pes x RR).

- flujos de 2 L/kg/min producen una disminución del trabajo respiratorio

Milési C et al. Intensive Care Med. 2013;39:1088- 1094.

Hough J et al. Pediatr Crit Care Med. 2014;15:e214-e219. Pham T et al. Pediatr Pulmonology. 2015;50:713-720.


• McKierman et al (EEUU): retrospectivo, 115 lactantes < 24 meses con bronquiolitis en UCI , comparación de porcentaje de intubación pre y posterior a introducción de CNAF:

- Disminución de porcentaje de intubación de 23% a 9% , OR 0.32 (IC 0.11 – 0.97, p = 0.043), incluso si se controlaba por edad, peso y presencia de VRS.

- Disminución de promedio de días de estada en UCI (6 a 4 días)

• Schiebler et al (Australia): restrospectivo, 298 lactantes < 24 meses cursando bronquiolitis en UCI post introducción de CNAF en período de 5 años:

- Disminución de porcentaje de intubación de 37% a 7% en período evaluado

• Wing et al (EEUU): cohorte retrospectiva en UEI, evaluación de riesgo de intubación en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, antes y después de introducción de CNAF:

- Riesgo de intubación disminuyó en 83% en UEI y globalmente en 58% durante el período en que se implementó protocolo de CNAF (OR 0.17, IC 0.06-0.5, p = 0,001 vs OR 0.42, IC 0.20-0.89, p = 0.02).

.

McKierman C et al. J Pediatr. 2010;156:634- 638

Schibler A et al. Intensive Care Med. 2011;37:847-852

Wing R et al. Pediatr Emerg Care. 2012;28:1117-1123


• Gonzalez et al (España): prospectivo, 25 lactantes en sala básica con diagnóstico de bronquiolitis moderada-severa y tratados con CNAF:

- Mejoría clínica significativa, seguridad de técnica (no se reportaron complicaciones), fácil manejo y buena tolerancia → evitó el ingreso a UCI de estos pacientes

• Bressan et al (Italia): 27 lactantes con bronquiolitis moderada-severa hospitalizados en sala pediátrica quienes fueron tratados con CNAF

- Ninguno de ellos requirió ingreso a unidades de mayor complejidad para escalar en apoyo respiratorio, así como tampoco presentaron complicaciones secundarias a esta terapia

• Mayfield et al (Australia): prospectivo (RCT negado), 61 lactantes con bronquiolitis y CNAF en UEI comparados con cohorte retrospectiva de 33 pacientes con bronquiolitis y terapia habitual:

- Uso de CNAF en UEI es segura (sin complicaciones) y su implementación en este lugar podría disminuir las admisiones a UCI

- No respondedores a CNAF y que requieren UCI se identificaron dentro de la primera hora de uso de CNAF mediante monitoreo de FC y FR

Gonzalez F et al. An Pediatr (Barc.). 2013;78:210-215

Bressan S et al. Eur J Pediatr. 2013,172:1649-1656

Mayfield S et al. J Paediatr Child Health. 2014;50:373-378


• Mayfield et al y Beggs et al: 2 revisiones sistemáticas año 2014

– No existiría evidencia suficiente para establecer la seguridad o efectividad de la CNAF en niños como apoyo respiratorio general o en bronquiolitis en particular

Mayfield S et al. Cochrane Database Sys Rev. 2014. Mar 7, (3):CD009850.

Beggs S et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 20;(1):CD009609.

– RCT, 1 centro (Australia), 2012-2015

– 202 lactantes < 24 meses con bronquiolitis moderada en UEI/sala (según guías establecidas)

– comparación de CNAF (1 l/k/min a 20 lpm con FIO2 max de 0.6) versus terapia estándar (O2 de bajo flujo con max 2 lpm)

– Falla de terapia: FC, FR, Sat O2, Score de dificultad respiratoria

Kepreotes E et al. Lancet. 2017; 4;389(10072):930-939

• Fracaso: 33% estándar vs 14% CNAF, p=0,0016

• 20% de pacientes con terapia estándar rescatados con CNAF

• 13% de ingreso total a UCIP

• Sin diferencias en duración de estadía hospitalaria

• 4 eventos adversos:

2 por inhalación de condensación en circuito y desaturación 2° en CNAF

2 por desconexión de la tubería de O2 en el grupo de terapia estándar

N = 101 N = 101


“CNAF no modificaría curso de bronquiolitis moderada-severa, pero tendría rol como terapia dirigida a reducir la proporción de niños que requieren de cuidados de alto costo”

Sin diferencias en duración de

oxigenoterapia


– RCT, multicéntrico 17 UEI (Australia), 2013-2016

– comparación de tratamiento estándar (O2 por cánula nasal a bajo flujo) vs CNAF

– 1472 lactantes < 12 meses con bronquiolitis requiriendo hasta 2 lpm de O2

– Outcome 1°: falla de tratamiento (escalar en terapia de soporte respiratorio con 3 de 4 criterios clínicos → UCI)

→ FC sin cambios o aumenta

→ FR sin cambios o aumenta

→ FIO2 > 0.4 (en CNAF) o > 2 lpm (control) para saturar 92% -94%

→ Checklist interno de alerta precoz (preestablecido)

- Outcomes secundarios: estadía hospitalaria, duración de oxigenoterapia

- CNAF 2 l/k/min para saturación 92-94% (Airvo2® )

- Frente a fracaso de terapia estándar se permitía escalar a CNAF

Franklin D et al. BMC Pediatrics. 2015; 15:183

Franklin D et al. N Engl J Med. 2018, 378:1121-1131

Traslado precoz

NNT para prevenir escalar en terapia = 9


• Outcomes secundarios: sin diferencias

• 1% intubación (CNAF = 8, Terapia estándar = 4, p = 0,39)

• 2 neumotórax (1 en cada grupo, <1% de los lactantes)

• De los 167 lactantes que fallaron con terapia estándar, 102 (61%) respondieron a CNAF de rescate

“CNAF: Menos necesidad de escalar en tratamiento versus terapia estándar”


Otros escenarios clínicos

Coletti et al. Respir Care. 2017; 62(8):1023-1029

• Cohorte retrospectiva de pacientes con CNAF en UCIP, 2011 – 2013 (EEUU)


Coletti et al. Respir Care. 2017; 62(8):1023-1029

n=620


• Revisión sistemática :

– No existiría evidencia suficiente para establecer la seguridad o efectividad de la CNAF en niños como apoyo respiratorio general

• Menor efecto en dificultad respiratoria por cardiopatía congénita respecto a bronquiolitis

• RCT evaluando eficiencia de CNAF vs O2 convencional durante primeras 48 horas post extubación de cardiocirugía mejoró paO2 no paCO2

• 2 estudios pequeños han descrito mejoría con CNAF en apnea obstructiva del sueño

• Reporte de casos: Efectos sobre edema pulmonar, estridor post extubación

Mayfield S et al. Cochrane Database Sys Rev. 2014. Mar 7, (3):CD009850

Pham et al. Pediatr Pulmonol. 2014; 50:713-720

Testa G et al. Interact Cardiovac Thorac Surg. 2014; 19:456-461

Mikalsen et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016, 24:93


• Ballestero et al, RCT, 1 UEI (España), CNAF vs terapia estándar, 62 niños 1 – 14 años con asma moderada – severa:

– 1 de los siguientes criterios: puntaje pulmonar (PS) ≥6, requerimiento de alta FIO2 para SpO2 >94%, pese a salbutamol e ipratropio nebulizados c/20’ durante primera hora y corticoides sistémicos

– CNAF: flujo máximo de 2 l/kg/min en los primeros 10 kg, luego ± 0.5 l/kg/min por cada kg por encima de 10 kg.

– Análisis por intención de tratar

Ballestero et al. J Pediatr. 2018; 194:204-210

CNAF

“CNAF parece superior a oxígeno convencional en reducir la dificultad respiratoria dentro de las primeras 2 horas de tratamiento en niños con exacerbación de asma

moderada a severa refractaria al tratamiento de primera línea”



• Pediatría : buena herramienta terapéutica para casos de dificultad respiratoria de diverso tipo

• Considerar CNAF en bronquiolitis con hipoxemia y dificultad respiratoria moderada/severa pese a oxigenoterapia estándar (cánula nasal/mascarilla)

• Considerar CNAF en lactantes y niños con insuficiencia respiratoria aguda por otras causas, si bien actualmente hay pocos datos para hacer recomendaciones basadas en evidencia acerca de su uso en afecciones distintas a la bronquiolitis.

Humidified High Flow Nasal Cannula Therapy . Guideline. En: https://www.pmh.health.wa.gov.au/development/manuals/clinical_practice_guidelines/

Predictores de fracaso

• Respuesta a CNAF: en primeros 60 – 90 minutos de iniciada (monitorizando FC y FR)

Spentzas T et al. J Intensive Care Med. 2009;24:323–328

Schibler A et al. Intensive Care Med. 2011;37:847-852

Mayfield S et al. J Paediatr Child Health. 2014;50:373-378

Wraight et al. Crit Care Resusc. 2015; 17:197-201

• Cohorte retrospectiva (2011-2012), 2 UEI, 498 niños < 2 años con IRA (asma, bronquiolitis, neumonía), CNAF en primeras 24 horas:

- 8% intubación

- FR > pc 90 para edad, PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7,3 asociadas independientemente a fracaso

• Estudio retrospectivo, 113 lactantes en UCI, no respondedores vs no respondedores a CNAF

– > pCO2, > FR, > PRISM III, escaso cambio en condición basal post conexión

– “pacientes cansados”

Kelly G et al. Pediatr Emerg Care. 2013;29:888-892

Abboud P et al. Pediatr Crit Care Med. 2012;13:e343-9

Predictores de fracaso

• Prospectivo observacional, UCI, 2 estaciones (2013-2014), CNAF en bronquiolitis

– > pCO2 asociada independientemente a fracaso de CNAF con un hazard ratio de 1.37 (95%CI: 1.01-1.87; P=0.046) por cada ↑5mmHg

• Prospectivo observacional, UEI, 154 lactantes, bronquiolitis (38.3%), neumonia bacteriana (41.6%), neumonia atípica o viral (20.1%):

– Fracaso asociado a < SpO2 y SpO2/FiO2 al ingreso, < pH, > pCO2 (p = 0.002, p = 0.012, p = 0.001, respectivamente)

– SpO2/FiO2 = 195 fue valor de corte para no respondedores

• Retrospectivo, 231 fuera de UCIP

– Fracaso asociado a cardiopatía, intubaciones previas, máxima FIO2

• Prospectivo observacional, UCIP, 109 lactantes diversos diagnósticos

– pCO2 ≥ 55 mmmHg asociada independientemente a fracaso

– Tendencia a mayor fracaso con presencia de condensación radiológica

Guillot et al. Arch Pediatr. 2018;25:213-218

Er A et al. Pediatc Pulmonol, 2018. doi: 10.1002/ppul.23981

Betters et al. Pediatr Pulmonol. 2017; 52:806-812

Wegner et al. Rev Chil pediatr. 2015

Complicaciones

• Poco frecuentes, estudios casi no reportan:

– Neumotórax

– Neumomediastino

– Trauma de mucosa nasal (menos frecuente que con CPAP)

– Distensión gastrointestinal (solucionable con SNG)

Hegde S et al. Pediatrics. 2013;131:e939-e944 Humidified High Flow Nasal Cannula Therapy . Guideline. En: https://www.pmh.health.wa.gov.au/development/manuals/clinical_practice_guidelines/

2 m, bronquiolitis CNAF 8 lpm

16a, Neumonia CNAF 20 lpm

22m, Post extubación CNAF 6 lpm

Miller et al. Respir Care. 2018. doi: 10.4187/respcare.05961. [Epub ahead of print]

Aplicación práctica

• Sin consenso acerca de: - Definición de HFNC - Cómo establecer el flujo inicial /cómo hacer

ajustes - Escalada frente a fracaso de CNAF - Entrega de aerosoles (75% mediante un

nebulizador de malla vibrante colocado en el lado seco del humidificador)

• Se requiere más investigación.

N = 63 centros EEUU


Indicaciones

₋ Bronquiolitis (especialmente)

₋ Asma

₋ Neumonía con poco compromiso parenquimatoso

₋ Insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmonar leve

₋ Soporte respiratorio postextubación

₋ Parte del destete de VMNI convencional

₋ Apoyo respiratorio a niños con enfermedad neuromuscular

₋ Apneas del prematuro

₋ Pausas de apnea

₋ Apnea obstructiva del sueño

Humidified High Flow Nasal Cannula Therapy . Guideline. En: https://www.pmh.health.wa.gov.au/development/manuals/clinical_practice_guidelines/ High Flow Nasal Prong HFNP oxygen guideline. The Royal Children’s Hospital Melbourne. En: www.rch.org.au/clinicalguide/

Humidief high flow nasal cannula oxygen guideline for metropolitan paediatric wards and Eds. En: www.health.nsw.gov.au/policies/ High Flow nasal cannula oxygen therapy in children (Airvo 2 device). En: www.plymouthhospitals.nhs.uk/trust-policies

Guidelines for the use of nasal humidified high flow oxygen in childre. En: www.piernetwork.org/guidelines.html Oxigenoterapia de alto flujo. En: www.secip.com/publicaciones-relacionadas/protocolos

https://www.pmh.health.wa.gov.au/development/manuals/clinical_practice_guidelines/


http://www.rch.org.au/clinicalguide/


http://www.health.nsw.gov.au/policies/

http://www.plymouthhospitals.nhs.uk/trust-policies



http://www.piernetwork.org/guidelines.html

http://www.secip.com/publicaciones-relacionadas/protocolos




Contraindicaciones

• Obstrucción nasafaríngea (trauma, cirugía, malformación)

• Sospecha de fractura de base de cráneo

• Pérdida o incapacidad de protección de vía aérea

• Inestabilidad hemodinámica

• Falla respiratoria severa que amenace la vida

• Neumotórax

• Aspiración de cuerpo extraño

• Apneas severas

Humidified High Flow Nasal Cannula Therapy . Guideline. En: https://www.pmh.health.wa.gov.au/development/manuals/clinical_practice_guidelines/

High Flow Nasal Prong HFNP oxygen guideline. The Royal Children’s Hospital Melbourne. En: www.rch.org.au/clinicalguide/ Humidief high flow nasal cannula oxygen guideline for metropolitan paediatric wards and Eds. En: www.health.nsw.gov.au/policies/

High Flow nasal cannula oxygen therapy in children (Airvo 2 device). En: www.plymouthhospitals.nhs.uk/trust-policies Guidelines for the use of nasal humidified high flow oxygen in childre. En: www.piernetwork.org/guidelines.html

Oxigenoterapia de alto flujo. En: www.secip.com/publicaciones-relacionadas/protocolos













Sistema “alternativo” (Base calefactora humidificadora más circuito)

• Base calefactora sin sensor de temperatura (F&PMR810 - MR410)

– Requiere red de aire comprimido y oxígeno

– Requiere Circuito RT 329 (corrugado con cable calefactor tipo espiral)

– Cánula nasal BC3780-20 (máximo 8 – 10 lpm)

No es lo ideal, sólo frente a recursos insuficientes


Sistema “alternativo” (Base calefactora humidificadora más circuito)

• Base calefactora con sensor de temperatura (F&PMR850)

– Requiere red de aire comprimido y oxígeno

– Circuito RT 329 + Cánula nasal BC3780-20 (hasta 8 lpm)

– Circuito RT 330 + Cánula “Optiflow“ (requieren base calefactora servocontrolada)

– Hasta 20-25 lpm según cánula nasal alto flujo empleada (Infant/Pediatric)


“AIRVO2”

• No requiere red de aire comprimido, sólo O2

• Sistema de humidificación incluido

• Visor digital de FiO2, flujo y temperatura

– Ajuste de flujo y temperatura

– FiO2 modificable según ajustes en flujómetro de O2

• Requiere circuito especializado

– Kit de tubo y cámara 900PT531 pediátrico

– Kit de tubo y cámara 900PT501 adulto

• Requiere cánula nasal específica (“Optiflow”)

– Infant OPT316 (hasta 20 lpm)

– Pediatric OPT318 (hasta 25 lpm)

– Adult S-M-L (hasta 35-50-60 lpm)

• Flujo máximo según circuitos/cánulas


• Utilizar un score de dificultad respiratoria para objetivar severidad y respuesta

• Utilizar cánula nasal acorde a peso y tamaño del paciente

• Utilizar circuito acorde a peso y tamaño del paciente:

Tamaño de cánula nasal Código Rango de peso Flujo máximo (Lpm)

Verde (alternativo con y sin servocontrol) BC3780-20 3 - 5 kg 8 - 10

Neonatal (Alternativo servocontrol, Airvo2) OPT314 1 – 8 kg 8

Infant (Alternativo servocontrol, Airvo2) OPT316 3 – 15 kg 20

Paediatric (Alternativo servocontrol, Airvo2) OPT318 12 -22 kg 25

Adulto S (Airvo2) OPT842 > 22 kg 35

Adulto M (Airvo2) OPT844 > 22 kg 50

Adulto L(Airvo2) OPT846 > 22 kg 60

Humidified High Flow Nasal Cannula Therapy . Guideline. En: https://www.pmh.health.wa.gov.au/development/manuals/clinical_practice_guidelines/ Humidief high flow nasal cannula oxygen guideline for metropolitan paediatric wards and Eds. En: www.health.nsw.gov.au/policies/

High Flow nasal cannula oxygen therapy in children (Airvo 2 device). En: www.plymouthhospitals.nhs.uk/trust-policies








• Flujo

– Comenzar con 1 l/kg/min y aumentar según respuesta inicial en primeros 15 minutos (FC, FR), sin exceder 2 l/kg/min:

– ≤ 10 kg peso: 2 l/k/min (máximo 20 l/min)

– > 10 kg peso: 20 l/min + 0,5 l/k/min por cada kg > 10kg

Humidified High Flow Nasal Cannula Therapy . Guideline. En: https://www.pmh.health.wa.gov.au/development/manuals/clinical_practice_guidelines/ Humidief high flow nasal cannula oxygen guideline for metropolitan paediatric wards and Eds. En: www.health.nsw.gov.au/policies/

High Flow nasal cannula oxygen therapy in children (Airvo 2 device). En: www.plymouthhospitals.nhs.uk/trust-policies Guidelines for the use of nasal humidified high flow oxygen in children. En: www.piernetwork.org/guidelines.html

Peso Flujo recomendado Rango de flujos máximo Circuito requerido

3 – 5 kg 2 l/k/min Flujo máximo 8 - 10 l/min RT 329

0 – 12,5 kg 2 l/k/min Flujo máximo 25 l/min Circuito pediátrico

12,5 – 15 kg 2 l/k/min Flujo máximo 30 l/min Circuito adulto

16 – 30 kg 35 l/min Flujo máximo 35 l/min Circuito adulto

31 -50 kg 40 l/min Flujo máximo 50 l/min Circuito adulto

> 50kg 50 l/min Flujo máximo 60 l/min Circuito adulto








• FiO2

– Titular FIO2 para mantener saturación entre 92-98%: no sobresaturar (oxígeno también es deletéreo)

– Si requiere > 60%: reevaluar indicación de CNAF (el oxígeno no disminuye el trabajo respiratorio)

• Humedificación

– 34-37°C y titular (ideal servocontrolado)

• Evaluar respuesta con reducción de FC y signos de dificultad respiratoria

– Sin respuesta a los 30’ subir flujo sin sobrepasar límites establecidos por peso y edad

Humidief high flow nasal cannula oxygen guideline for metropolitan paediatric wards and Eds. En: www.health.nsw.gov.au/policies/

High Flow nasal cannula oxygen therapy in children (Airvo 2 device). En: www.plymouthhospitals.nhs.uk/trust-policies Guidelines for the use of nasal humidified high flow oxygen in children. En: www.piernetwork.org/guidelines.html

Mikalsen et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016, 24:93 Milési et al. Annals Intensive Care. 2014. 4:29







Predictores de Fracaso CNAF

- Sin respuesta dentro de 60-90 minutos (↑FR, ↑FC)

- PCO2 > 50 mmHg previo a inicio de CNAF

- pH < 7.3 previo a inicio de CNAF

- FR > Pc 90 para la edad o tendencia a bradipnea previo a inicio de CNAF

- Puntaje de gravedad elevado (Ej., PRISM, PIM2)

- Compromiso radiológico condensante de más de un cuadrante pulmonar.

Milési et al. Annals Intensive Care. 2014. 4:29 Mikalsen et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016, 24:93


Recordar que:

• Fracaso se mide dentro de las primeros 60-90 minutos de conexión

– Evaluar frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno

– Evaluar aparición o persistencia de apneas

• Patología respiratoria es dinámica

• Parámetros deben manejarse acorde a requerimientos del paciente

• Si patología progresa y CNAF ya no es suficiente:

NO RETRASAR escalar en terapia

Conclusiones

• Aparición de más evidencia acerca de su efectividad

• Considerada un estándar de cuidado por su facilidad de instalación, mantención y seguridad (al menos en bronquiolitis)

• Uso en escenarios diferentes a bronquiolitis debe ser evaluado caso a caso

• Uso en sala y UEI disminuiría ingreso a unidades de mayor complejidad (optimización de cupos críticos)

• Requiere de protocolos establecidos para su adecuada implementación (criterios de conexión, puntajes de dificultad respiratoria, criterios de fracaso ,etc.)

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