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Page 1: Celulitis y Erisipela

CELULITIS Y ERISIPELA

Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez

07 de marzo de 2015 Socha, Boyacá ­ Colombia

Universidad Nacional de Colombia Hospital Sagrado Corazón de Jesús

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TABLA DE CONTENIDO

ASPECTOS GENERALES Definición

ETIOLOGÍA S. aureus resistente a meticilina

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia Factores de Riesgo Otros aspectos

PRESENTACIÓN CLÍNICA Examen físico Complicaciones

DIAGNÓSTICO Imagenología Diagnósticos diferenciales

TRATAMIENTO Medidas generales Antibioticoterapia Vía de administración y lugar del manejo

Cambio a vía oral Derivación del paciente

PREVENCIÓN PRIMARIA Referencias Imágenes Siglas y abreviaturas

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ASPECTOS GENERALES

Definición ­ La distinción entre el concepto de erisipela y celulitis puede ser confusa pues dependiendo del lugar y de la literatura, cambian las definiciones. Definición según profundidad ­ Erisipela: inflamación aguda, en propagación y piogénica que sólo involucra la epidermis y la dermis superficial. ­ Celulitis: inflamación aguda, en propagación y piogénica de la dermis profunda y del tejido celular subcutáneo subyacente.[2]

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ETIOLOGÍA ­ La mayoría de celulitis son causadas por Staphylococcus aureus (aproximadamente el 50%) y por Streptococcus pyogenes (aproximadamente el 25).[2] ­ Sin embargo, muchos otros organismos pueden causar celulitis/erisipela (ver tabla 1).[2]

S. aureus resistente a meticilina ­ Actualmente, se considera que la mayoría de celulitis por S. aureus en EE.UU. son resistentes a meticilina.[2]

­­ La prevalencia de la resistencia de CA­MRSA varía entre el 15 al 74% (promedio del 54%) en EE.UU.[2]

­ En 2006 se reportaron los dos primeros casos en Colombia [1] ­ El mecanismo de resistencia reside en la Proteína de Unión a Penicilina 2a, que en las cepas resistentes tiene baja afinidad por los beta­lactámicos, por lo que es resistente a todos estos (penicilinas naturales, penicilinas penicilinasa resistentes, cefalosporinas).

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EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia Consulta por celulitis ­ EE.UU.

­­ Visitas a atención primaria, consulta externa hospitalaria o servicio de urgencias por celulitis: 481 por 100.000 visitas en 2005 (en 1997 fue de 321 por 100.000).[2]

> Este aumento se explica por un aumento (88%) en las celulitis abscedadas que aumentaron de 173 a 325 por 1000 casos.[2]

Admisiones hospitalarias ­ EE.UU.:

­­ 2010: 600.000 hospitalizaciones por celulitis.[2] ­­ 3,7% de las admisiones en el servicio de Urgencias por celulitis.[2]

­ Reino Unido ­­ 2008­9: 1,6% de las admisiones al servicio de urgencias por celulitis.[2]

Factores de Riesgo Grupo étnico ­ Las personas de piel blanca tienen más riesgo de contraer celulitis.[2] Gestación ­ La gestación se considera factor de riesgo.[2] Alcohol y tabaquismo ­ No son factores de riesgo.[2] Patologías ­ Sistémicas

Insuficiencia venosa.[2] ­ El FR más frecuente.

Linfedema.[2] ­ Factor de riesgo y complicación.

Diabetes Mellitus.[2] Enfermedad vascular periférica.[2] Obesidad

­ Locales Tinea pedis.[1] Úlceras.[1] Picaduras de insectos.[1] Trauma.[1] Quemaduras.[1]

Otros FR ­ Tatuajes.[2]

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Otros aspectos Estancia hospitalaria: ­ Australia

­­ 2001­2: 5,9 días.[2] ­ Reino Unido

­­ Inglaterra y Gales: 2008­9, 7,2 días.[2]

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

Examen físico ­ Afecta principalmente los miembros inferiores.[1] Signos locales ­ Se presenta de forma aguda como un área de piel eritematosa, hipersensible, caliente.[2] ­ Puede acompañarse de las siguientes lesiones:[2]

Flictenas Úlceras Edema Linfangitis Linfadenopatía

Signos generales ­ Malestar general ­ Fiebre

Complicaciones ­ El paciente puede presentar taquicardia y desarrollar sepsis con hipotensión.[2]

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DIAGNÓSTICO ­ El diagnóstico es clínico.[2] ­ Ante dudas por el diagnóstico, pueden realizarse exámenes adicionales.[2] ­ La ecografía es especialmente útil para descartar abscesos.[1]

PCR ­ Con el punto de corte de 60 mg/l, tiene buena especificidad (94,8%) y valor predictivo positivo (94,6%) de infección bacteriana, pero mala sensibilidad (67,1%) y mal valor predictivo negativo (67,9%).[3] ­ Por tanto, la PCR sólo al ser positiva pues descarta diagnósticos diferenciales no bacterianos; al contrario su negatividad no descarta la infección.

Imagenología ­ La ecografía es útil para descartar abscesos en la celulitis, descartar TVP y fascitis necrotizante.[2]

Diagnósticos diferenciales Dermatitis por estasis venoso

­ En miembros inferiores, siendo el diagnóstico diferencial más frecuente.[2] ­ Características diferenciadoras:

­­ Ausencia de fiebre y por lo general de dolor.[2] ­­ Generalmente es circunferencial y bilateral.[2]

Trombosis venosa profunda ­ Características diferenciadoras:

­­ Generalmente no hay cambios francos en la piel.[2] ­­ Ausencia de fiebre.[2]

Reacción de hipersensibilidad y reacción adversa a medicamentos ­ Características diferenciadoras:

­­ Exposición a un alérgeno o a un medicamento.[2] ­­ Presencia de prúrito.[2] ­­ Ausencia de fiebre o dolor.[2]

Artritis séptica ­ Características diferenciadoras:

­­ Implica la articulación.[2] ­­ Dolor con el movimiento de la articulación.[2]

Pioderma gangrenoso ­ Características diferenciadoras:

­­ Úlceras por lo general en miembros inferiores.[2] ­­ Antecedente de enfermedad autoinmune, en especial enfermedad intestinal inflamatoria.[2]

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Gota Fascitis necrotizante

­ Características diferenciadoras: ­­ Dolor severo y desproporcionado.[2] ­­ Fiebre e inflamación severa.[2] ­­ Progresión rápida.[2] ­­ Toxicidad sistémica.[2] ­­ Crépitos en piel.[2] ­­ Necrosis.[2] ­­ Equimosis.[2]

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TRATAMIENTO

Medidas generales Elevación de la extremidad afectada.[2] Analgesia Demarcación del área de la lesión.

Antibioticoterapia ­ Depende del agente etiológico. ­ La elección empírica dependerá de las características y el origen de la celulitis/erisipela, pues estos indican el posible agente etiológico (ver tabla 1) Tabla 1: Terapia empírica para el tratamiento de la celulitis/erisipela

Tipo de infección y condición clínica

Agente etiológico Antibiótico empírico de primera línea

Celulitis/Erisipela típica

MSSA ó S. pyogenes PPR (e.g. oxacilina ó dicloxacilina).

Celulitis purulenta MSSA. No debe descartarse MRSA

PPR (e.g. oxacilina ó dicloxacilina).

Celulitis/Erisipela con sospecha de MRSA

MRSA Doxociclina ó Clindamicina ó Trimetropín/Sulfametoxazol ó Vancomicina

Alergia a la penicilina NA Eritromicina ó Claritromicina o Clindamicina

Mordedura de perro o gato

Pasteureulla multocida

Amoxicilina/Clavulonato; Sí hay alergia a la penicilina: doxiciclina/metronidazol.

Fascitis Necrotizante Clostridium perfingrens

Penicilina benzatínica, ciprofloxacina y clindamicina.

Asociado a exposición a agua dulce

Aeromonas hydrophila

Ciprofloxacina

Asociado a exposición a agua salada

Vibrio vulnificus Doxiciclina

Carniceros y manipuladores de pescado

Erysipelothrix spp. Ciprofloxacina

Nota: Tomado y modificado de [2].

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Vía de administración y lugar del manejo ­ El manejo intra o extrahospitalario dependerá del estado clínico del paciente, sus comorbilidades, de la presencia de sepsis y del criterio médico.

Cambio a vía oral ­ En pacientes hospitalizados, el cambio de vía de administración del antibiótico deparenteral a oral dependerá de los siguientes criterios:[2]

Apirexia (< 37,8°C) por 48 horas. Regresión marcada del área de la celulitis/erisipela. Disminución de la PCR.

Derivación del paciente ­ La remisión del paciente con celulitis/erisipela a especialistas o a centros de mayor complejidad deberá darse en caso de:

Duda en el diagnóstico Presentaciones atípicas No mejoría de los síntomas ni de los signos después de 48 horas.

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PREVENCIÓN PRIMARIA ­ El tratamiento del linfedema ha demostrado disminuir la incidencia de la celulitis.[2] ­ No hay evidencia que indique que el manejo activo de otros factores de riesgo disminuya el riesgo de celulitis.[2]

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Referencias [1] Alvarez CA, Barrientes OJ, Leal AL et al. Community­associated methicillin­resistant Staphylococcus aureus, Colombia. Emerg Infect Dis. 2006; 12(12): 2000 ­ 2001.

[2] Phoenix G, Das S, Joshi M. Diagnosis and management of cellulitis. BMJ. 2012; 345: e4955.

[3] Chan YL, Liao HC, Tsay PK et al. C­reactive protein as an indicator of bacterial infection of adult patients in the emergency department. Chang Gung Med J. 2002; 25(7): 437 ­ 445.

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Siglas y abreviaturas ­ CA­MRSA: Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina Adquirido en la Comunidad

(por sus siglas en inglés). ­ EE.UU.: Estado Unidos de América ­ FR: Factor(es) de Riesgo. ­ MRSA: Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (por sus siglas en inglés). ­ MSSA: Staphylococcus aureus Sensible a Meticilina (por sus siglas en inglés). ­ PPR: Penicilina Penicilinasa Resistente. ­ S. aureus: Staphylococcus aureus. ­ S. pyogenes: Streptococcus pyogenes. ­ TVP: Trombosis Venosa Profunda


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