celulitis y erisipela
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CELULITIS Y ERISIPELA
Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
07 de marzo de 2015 Socha, Boyacá Colombia
Universidad Nacional de Colombia Hospital Sagrado Corazón de Jesús
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TABLA DE CONTENIDO
ASPECTOS GENERALES Definición
ETIOLOGÍA S. aureus resistente a meticilina
EPIDEMIOLOGÍA Incidencia Factores de Riesgo Otros aspectos
PRESENTACIÓN CLÍNICA Examen físico Complicaciones
DIAGNÓSTICO Imagenología Diagnósticos diferenciales
TRATAMIENTO Medidas generales Antibioticoterapia Vía de administración y lugar del manejo
Cambio a vía oral Derivación del paciente
PREVENCIÓN PRIMARIA Referencias Imágenes Siglas y abreviaturas
ASPECTOS GENERALES
Definición La distinción entre el concepto de erisipela y celulitis puede ser confusa pues dependiendo del lugar y de la literatura, cambian las definiciones. Definición según profundidad Erisipela: inflamación aguda, en propagación y piogénica que sólo involucra la epidermis y la dermis superficial. Celulitis: inflamación aguda, en propagación y piogénica de la dermis profunda y del tejido celular subcutáneo subyacente.[2]
ETIOLOGÍA La mayoría de celulitis son causadas por Staphylococcus aureus (aproximadamente el 50%) y por Streptococcus pyogenes (aproximadamente el 25).[2] Sin embargo, muchos otros organismos pueden causar celulitis/erisipela (ver tabla 1).[2]
S. aureus resistente a meticilina Actualmente, se considera que la mayoría de celulitis por S. aureus en EE.UU. son resistentes a meticilina.[2]
La prevalencia de la resistencia de CAMRSA varía entre el 15 al 74% (promedio del 54%) en EE.UU.[2]
En 2006 se reportaron los dos primeros casos en Colombia [1] El mecanismo de resistencia reside en la Proteína de Unión a Penicilina 2a, que en las cepas resistentes tiene baja afinidad por los betalactámicos, por lo que es resistente a todos estos (penicilinas naturales, penicilinas penicilinasa resistentes, cefalosporinas).
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia Consulta por celulitis EE.UU.
Visitas a atención primaria, consulta externa hospitalaria o servicio de urgencias por celulitis: 481 por 100.000 visitas en 2005 (en 1997 fue de 321 por 100.000).[2]
> Este aumento se explica por un aumento (88%) en las celulitis abscedadas que aumentaron de 173 a 325 por 1000 casos.[2]
Admisiones hospitalarias EE.UU.:
2010: 600.000 hospitalizaciones por celulitis.[2] 3,7% de las admisiones en el servicio de Urgencias por celulitis.[2]
Reino Unido 20089: 1,6% de las admisiones al servicio de urgencias por celulitis.[2]
Factores de Riesgo Grupo étnico Las personas de piel blanca tienen más riesgo de contraer celulitis.[2] Gestación La gestación se considera factor de riesgo.[2] Alcohol y tabaquismo No son factores de riesgo.[2] Patologías Sistémicas
Insuficiencia venosa.[2] El FR más frecuente.
Linfedema.[2] Factor de riesgo y complicación.
Diabetes Mellitus.[2] Enfermedad vascular periférica.[2] Obesidad
Locales Tinea pedis.[1] Úlceras.[1] Picaduras de insectos.[1] Trauma.[1] Quemaduras.[1]
Otros FR Tatuajes.[2]
Otros aspectos Estancia hospitalaria: Australia
20012: 5,9 días.[2] Reino Unido
Inglaterra y Gales: 20089, 7,2 días.[2]
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Examen físico Afecta principalmente los miembros inferiores.[1] Signos locales Se presenta de forma aguda como un área de piel eritematosa, hipersensible, caliente.[2] Puede acompañarse de las siguientes lesiones:[2]
Flictenas Úlceras Edema Linfangitis Linfadenopatía
Signos generales Malestar general Fiebre
Complicaciones El paciente puede presentar taquicardia y desarrollar sepsis con hipotensión.[2]
DIAGNÓSTICO El diagnóstico es clínico.[2] Ante dudas por el diagnóstico, pueden realizarse exámenes adicionales.[2] La ecografía es especialmente útil para descartar abscesos.[1]
PCR Con el punto de corte de 60 mg/l, tiene buena especificidad (94,8%) y valor predictivo positivo (94,6%) de infección bacteriana, pero mala sensibilidad (67,1%) y mal valor predictivo negativo (67,9%).[3] Por tanto, la PCR sólo al ser positiva pues descarta diagnósticos diferenciales no bacterianos; al contrario su negatividad no descarta la infección.
Imagenología La ecografía es útil para descartar abscesos en la celulitis, descartar TVP y fascitis necrotizante.[2]
Diagnósticos diferenciales Dermatitis por estasis venoso
En miembros inferiores, siendo el diagnóstico diferencial más frecuente.[2] Características diferenciadoras:
Ausencia de fiebre y por lo general de dolor.[2] Generalmente es circunferencial y bilateral.[2]
Trombosis venosa profunda Características diferenciadoras:
Generalmente no hay cambios francos en la piel.[2] Ausencia de fiebre.[2]
Reacción de hipersensibilidad y reacción adversa a medicamentos Características diferenciadoras:
Exposición a un alérgeno o a un medicamento.[2] Presencia de prúrito.[2] Ausencia de fiebre o dolor.[2]
Artritis séptica Características diferenciadoras:
Implica la articulación.[2] Dolor con el movimiento de la articulación.[2]
Pioderma gangrenoso Características diferenciadoras:
Úlceras por lo general en miembros inferiores.[2] Antecedente de enfermedad autoinmune, en especial enfermedad intestinal inflamatoria.[2]
Gota Fascitis necrotizante
Características diferenciadoras: Dolor severo y desproporcionado.[2] Fiebre e inflamación severa.[2] Progresión rápida.[2] Toxicidad sistémica.[2] Crépitos en piel.[2] Necrosis.[2] Equimosis.[2]
TRATAMIENTO
Medidas generales Elevación de la extremidad afectada.[2] Analgesia Demarcación del área de la lesión.
Antibioticoterapia Depende del agente etiológico. La elección empírica dependerá de las características y el origen de la celulitis/erisipela, pues estos indican el posible agente etiológico (ver tabla 1) Tabla 1: Terapia empírica para el tratamiento de la celulitis/erisipela
Tipo de infección y condición clínica
Agente etiológico Antibiótico empírico de primera línea
Celulitis/Erisipela típica
MSSA ó S. pyogenes PPR (e.g. oxacilina ó dicloxacilina).
Celulitis purulenta MSSA. No debe descartarse MRSA
PPR (e.g. oxacilina ó dicloxacilina).
Celulitis/Erisipela con sospecha de MRSA
MRSA Doxociclina ó Clindamicina ó Trimetropín/Sulfametoxazol ó Vancomicina
Alergia a la penicilina NA Eritromicina ó Claritromicina o Clindamicina
Mordedura de perro o gato
Pasteureulla multocida
Amoxicilina/Clavulonato; Sí hay alergia a la penicilina: doxiciclina/metronidazol.
Fascitis Necrotizante Clostridium perfingrens
Penicilina benzatínica, ciprofloxacina y clindamicina.
Asociado a exposición a agua dulce
Aeromonas hydrophila
Ciprofloxacina
Asociado a exposición a agua salada
Vibrio vulnificus Doxiciclina
Carniceros y manipuladores de pescado
Erysipelothrix spp. Ciprofloxacina
Nota: Tomado y modificado de [2].
Vía de administración y lugar del manejo El manejo intra o extrahospitalario dependerá del estado clínico del paciente, sus comorbilidades, de la presencia de sepsis y del criterio médico.
Cambio a vía oral En pacientes hospitalizados, el cambio de vía de administración del antibiótico deparenteral a oral dependerá de los siguientes criterios:[2]
Apirexia (< 37,8°C) por 48 horas. Regresión marcada del área de la celulitis/erisipela. Disminución de la PCR.
Derivación del paciente La remisión del paciente con celulitis/erisipela a especialistas o a centros de mayor complejidad deberá darse en caso de:
Duda en el diagnóstico Presentaciones atípicas No mejoría de los síntomas ni de los signos después de 48 horas.
PREVENCIÓN PRIMARIA El tratamiento del linfedema ha demostrado disminuir la incidencia de la celulitis.[2] No hay evidencia que indique que el manejo activo de otros factores de riesgo disminuya el riesgo de celulitis.[2]
Referencias [1] Alvarez CA, Barrientes OJ, Leal AL et al. Communityassociated methicillinresistant Staphylococcus aureus, Colombia. Emerg Infect Dis. 2006; 12(12): 2000 2001.
[2] Phoenix G, Das S, Joshi M. Diagnosis and management of cellulitis. BMJ. 2012; 345: e4955.
[3] Chan YL, Liao HC, Tsay PK et al. Creactive protein as an indicator of bacterial infection of adult patients in the emergency department. Chang Gung Med J. 2002; 25(7): 437 445.
Siglas y abreviaturas CAMRSA: Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina Adquirido en la Comunidad
(por sus siglas en inglés). EE.UU.: Estado Unidos de América FR: Factor(es) de Riesgo. MRSA: Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (por sus siglas en inglés). MSSA: Staphylococcus aureus Sensible a Meticilina (por sus siglas en inglés). PPR: Penicilina Penicilinasa Resistente. S. aureus: Staphylococcus aureus. S. pyogenes: Streptococcus pyogenes. TVP: Trombosis Venosa Profunda