Download - CC Melena Dr Agus
-
IDENTITAS PENDERITA
Nama: Tn. W
Umur : 51 tahun
Suku: Jawa
Alamat : Karanganyar Jawa tengah
Pekerjaan : Swasta
Masuk RS: 21/08/2014
Nomor CM: 01163040
Ruang : Melati 3/4B
*
-
ANAMNESIS
KU : BAB HitamRPS:
Pasien mengeluh BAB hitam sejak 2 hari SMRS, BAB hitam seperti petis konsistensi lunak, lengket dan bila disiram air berwarna kemerahan. BAB hitam 1x/hari, kurang lebih 1 gelas belimbing, lendir (-), keluar benjolan saat BAB (-), nyeri saat BAB (-). Sebelumnya pasien mengeluh nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk,nyeri biasanya berkurang dengan pemberian makan dan obat maag, tapi 1 hari SMRS BAB hitam semakin banyak dan perut juga semakin nyeri, keluhan disertai mual (+), tidak disertai muntah, muntah darah (-), kembung (+). Pasien tidak ada demam, batuk (-), sesak nafas (-). Pasien juga mengeluh lemas dirasakan terus menerus, seperti gliyer, berkunang-kunang terutama dari posisi duduk ke posisi berdiri, tidak berkurang dengan istirahat. Pasien mengeluh mudah lelah saat melakukan akivitas, penurunan berat badan (-). Lemas tidak disertai dengan mimisan, muntah darah, ataupun muncul bintik kehitaman pada kulit. - Buang air kecil 4-5x sehari, @ - 1 gelas belimbing, tidak sakit, tidak anyang-anyangan, tidak panas, warna tidak seperti teh, tidak berbusa, darah (-), batu (-).
-
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat minum obat anti nyeri (reumacyl) (+)Riwayat sakit maag (+) 10 th Riwayat tekanan darah tinggi disangkalRiwayat sakit kencing manis disangkalRiwayat sakit kuning (-)Riwayat jantung disangkalRiwayat transfusi disangkalRiwayat minum jamu2an disangkal -
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat sakit jantung disangkalRiwayat sakit kuning disangkal -
Keadaan Umum :
Tampak sakit sedang, gizi cukup, compos mentis
Tanda Vital:
T : 110/70 mmHg
N: 80 x/mnt, isi & teg cukup
RR: 20 x/mnt
S: 36,80 C (axiller)
BB: 50 Kg
TB : 150cm
BMI: 22kg/m2
Lingkar Pinggang : 88 cm
Lingkar Panggul : 86 cm
PEMERIKSAAN FISIK
-
JVP R+3cm, KGB tak membesar
Mata :
konjungtiva pucat +/+
Sklera ikterik -/-
Paru depan:
I. Pengembangan dada kanan sama
dengan dada kiri,
P:fremitus raba kanan sama dengan
kiri
P. Sonor / sonor
A.SD=vesikuler Normal,
RBH -/-
oedem inferior -/-
Paru Belakang :
Pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Fremitus raba kanan sama dengan kiri
P. Sonor / sonor
SD vesikuler Normal
RBH -/-
Cor:
I. IC tak tampak
P. IC teraba di 1 cm medial SIC V
P. Batas jantung tidak melebar
A. BJ I-II murni. bising (-), gallop (-)
Abdomen : NKCV (-)
I. DP > DD, kolateral
ddg perut (-), Caput medusa (-),
A. Peristaltik (+) N
P. Timpani, PA (-), PS (-), Undulasi (-)
P. Hepar tidak teraba
Lien sulit dievaluasi
Palmar eritema -/-
Haemorrhoid (-)
Spider nevi (-), Ginecomasti (-)
Rambut ketiak rontok (-), atropi
Musculus pectoralis (+), Venek
Tasi (-)
RT : TMSA normal, ampulla recti
Tidak kollaps, mucosa licin,
hemorrhoid (-), STLD (-)
Feses (+) kuning
-
Rectal toucher
TMSA Normal, ampula recti tidak collaps, mukosa licin, sarung tangan lendir (-),feses merah kehitaman (+) -
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal19/07satHemoglobin10,4g/dl12 15Eritrosit 3.51106/ul4,1 5,1Hematokrit 30%33 - 45Lekosit10.0103/ul4,5 - 11Trombosit252103/ul150 - 450SGOT20u/l0 - 35SGPT 21U / l0 - 45Na136Mmol/l136 - 145K4.3Mmol/l3,7 5,4Cl103Mmol/l98-106HBsAgNon reaktif Ureum38creatinin1.1 - 14,3Detik10.0-15.0APTT23,5detik20,0-40,0INR1.180GDSGDP 195305Mg/dl60-140
-
Index eritrosit
MCV : 84
MCH : 29
URIN STICK
Leukosit: - pH : 6,0
Nitrit: - blood : -
Urobilinogen: - keton : -
Protein : normal glukosa :++
bilirubin : -
glucose : -
-
EKG:
Irama sinusHR 81 x/mntAxis: normoaxisZona transisis di V2-V3Gel P -
diagnosa
Melena e/c non variceal bleeding
dd variceal bleeding
Diabetes Mellitus tipe 2 Non Obese
Anemia normokromik normositik e/c dd OCD
perdarahan
- IpDx : DR2, GDT,retikulosit, GDP,GD2JPP, Hba1C, urin/feses
rutin, EGDIpTx. Bed rest tidak total
02 3 lpm
Diet lunak tidak merangsang lambung
Infus Nacl 3% 20 tpm
inj. Novorapid 4u- 4u-4u
inj.omeprazole 40mg/12jam
B complek 3x1
Syr sucralfat 3xc1
IpMx. KUVS/ Balance cairan,awasi tanda-tanda perdarahanIpEx. Tentang penyakit, penegakkan diagnosa dan tatalaksana