IDENTITAS PENDERITA

Nama: Tn. W

Umur : 51 tahun

Suku: Jawa

Alamat : Karanganyar Jawa tengah

Pekerjaan : Swasta

Masuk RS: 21/08/2014

Nomor CM: 01163040

Ruang : Melati 3/4B

*

ANAMNESIS
KU : BAB Hitam

RPS:

Pasien mengeluh BAB hitam sejak 2 hari SMRS, BAB hitam seperti petis konsistensi lunak, lengket dan bila disiram air berwarna kemerahan. BAB hitam 1x/hari, kurang lebih 1 gelas belimbing, lendir (-), keluar benjolan saat BAB (-), nyeri saat BAB (-). Sebelumnya pasien mengeluh nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk,nyeri biasanya berkurang dengan pemberian makan dan obat maag, tapi 1 hari SMRS BAB hitam semakin banyak dan perut juga semakin nyeri, keluhan disertai mual (+), tidak disertai muntah, muntah darah (-), kembung (+). Pasien tidak ada demam, batuk (-), sesak nafas (-). Pasien juga mengeluh lemas dirasakan terus menerus, seperti gliyer, berkunang-kunang terutama dari posisi duduk ke posisi berdiri, tidak berkurang dengan istirahat. Pasien mengeluh mudah lelah saat melakukan akivitas, penurunan berat badan (-). Lemas tidak disertai dengan mimisan, muntah darah, ataupun muncul bintik kehitaman pada kulit.

Buang air kecil 4-5x sehari, @ - 1 gelas belimbing, tidak sakit, tidak anyang-anyangan, tidak panas, warna tidak seperti teh, tidak berbusa, darah (-), batu (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat minum obat anti nyeri (reumacyl) (+)Riwayat sakit maag (+) 10 th Riwayat tekanan darah tinggi disangkalRiwayat sakit kencing manis disangkalRiwayat sakit kuning (-)Riwayat jantung disangkalRiwayat transfusi disangkalRiwayat minum jamu2an disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat sakit jantung disangkalRiwayat sakit kuning disangkal

Keadaan Umum :

Tampak sakit sedang, gizi cukup, compos mentis

Tanda Vital:

T : 110/70 mmHg

N: 80 x/mnt, isi & teg cukup

RR: 20 x/mnt

S: 36,80 C (axiller)

BB: 50 Kg

TB : 150cm

BMI: 22kg/m2

Lingkar Pinggang : 88 cm

Lingkar Panggul : 86 cm

PEMERIKSAAN FISIK

JVP R+3cm, KGB tak membesar

Mata :

konjungtiva pucat +/+

Sklera ikterik -/-

Paru depan:

I. Pengembangan dada kanan sama

dengan dada kiri,

P:fremitus raba kanan sama dengan

kiri

P. Sonor / sonor

A.SD=vesikuler Normal,

RBH -/-

oedem inferior -/-

Paru Belakang :

Pengembangan dada kanan sama dengan kiri

Fremitus raba kanan sama dengan kiri

P. Sonor / sonor

SD vesikuler Normal

RBH -/-

Cor:

I. IC tak tampak

P. IC teraba di 1 cm medial SIC V

P. Batas jantung tidak melebar

A. BJ I-II murni. bising (-), gallop (-)

Abdomen : NKCV (-)

I. DP > DD, kolateral

ddg perut (-), Caput medusa (-),

A. Peristaltik (+) N

P. Timpani, PA (-), PS (-), Undulasi (-)

P. Hepar tidak teraba

Lien sulit dievaluasi

Palmar eritema -/-

Haemorrhoid (-)

Spider nevi (-), Ginecomasti (-)

Rambut ketiak rontok (-), atropi

Musculus pectoralis (+), Venek

Tasi (-)

RT : TMSA normal, ampulla recti

Tidak kollaps, mucosa licin,

hemorrhoid (-), STLD (-)

Feses (+) kuning

Rectal toucher

TMSA Normal, ampula recti tidak collaps, mukosa licin, sarung tangan lendir (-),feses merah kehitaman (+)

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal19/07satHemoglobin10,4g/dl12 15Eritrosit 3.51106/ul4,1 5,1Hematokrit 30%33 - 45Lekosit10.0103/ul4,5 - 11Trombosit252103/ul150 - 450SGOT20u/l0 - 35SGPT 21U / l0 - 45Na136Mmol/l136 - 145K4.3Mmol/l3,7 5,4Cl103Mmol/l98-106HBsAgNon reaktif Ureum38creatinin1.1

14,3Detik10.0-15.0APTT23,5detik20,0-40,0INR1.180GDSGDP 195305Mg/dl60-140

Index eritrosit

MCV : 84

MCH : 29

URIN STICK

Leukosit: - pH : 6,0

Nitrit: - blood : -

Urobilinogen: - keton : -

Protein : normal glukosa :++

bilirubin : -

glucose : -

EKG:

Irama sinusHR 81 x/mntAxis: normoaxisZona transisis di V2-V3Gel P

diagnosa

Melena e/c non variceal bleeding

dd variceal bleeding

Diabetes Mellitus tipe 2 Non Obese

Anemia normokromik normositik e/c dd OCD

perdarahan

IpDx : DR2, GDT,retikulosit, GDP,GD2JPP, Hba1C, urin/feses rutin, EGDIpTx. Bed rest tidak total

02 3 lpm

Diet lunak tidak merangsang lambung

Infus Nacl 3% 20 tpm

inj. Novorapid 4u- 4u-4u

inj.omeprazole 40mg/12jam

B complek 3x1

Syr sucralfat 3xc1

IpMx. KUVS/ Balance cairan,awasi tanda-tanda perdarahanIpEx. Tentang penyakit, penegakkan diagnosa dan tatalaksana