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CASO CLÍNICOHNDAC
JUAN DIEGO CAMPOS RODRÍGUEZLYA CANDELA GREENMARCO CAPARÓ QUIROGAGABRIELA CAPCHA HUAMÁNKARINA CAPISTRANO ALVAREZVALERIA CARDENAS CASAS
HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS:
FILIACION:Nombre : S.C. J.Edad : 17 años Sexo : FemeninoL.N. y L.P.: Lima -Jesus MaríaOcupación : EstudianteFecha de ingreso : 15/08/99 por emergencia
2.-ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS:
Parasitosis en la infancia ( teniasis )Niega cirugía GENERALES : Vacunas de la infancia ( completas)Niega alergias, hábitos nocivos y transfusiones sanguíneasNiega viajes fuera de la ciudad de LimaNiega crianza de animales ( no mascotas)
3.-ENFERMEDAD ACTUAL :
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 20 días INICIO : IncidiosoCURSO : Progresivo
RELATO :
Paciente inicia enfermedad hace 20 días con alza térmica de 39 ° C el cual permanece todos los días hasta su ingreso, asociado a polimialgias y artralgias de manos, tobillos y rodillas. Una semana después se asocia tos exigente escasamente productiva , nauseas y vómitos los que persisten hasta ingreso.
4.-EXAMEN FISICO :
• F. V. : P.A: 110/70 F.C: 84 x m' F.R: 18 x m' T: 37.5 °C
• • Paciente despierta, AREG, AREN , AREH ,
en DDA.
• Piel y mucosas rosadas, no cianosis . TCSC: no edemas. Sist. Linfático: no adenopatías. Ojos: escleras blancas, conjuntivas rosadas. Boca: mucosa oral húmeda.
• Aparato Respiratorio: M.V. pasa bien en ambos campos pulmonares, no estertores.
• Aparato Cardiovascular: RCR, no soplos. Abdomen : blando, depresible, no doloroso, hepatomegalia de 13 cm., no se palpa bazo. Neurológico : LOTEP, no signos de focalización, no signos meningeos.
5.-EXAMENES AUXILIARES :
• Hemograma : L: 7600, Ab: 1, Hb: 12 g/dl, Plaquetas:285000
• Sedimento urinario : L: 2-3 x c., G.R: 2-3 x c. B.K: negativo.
• Bioquímico : normal , Perfil hepático : normal.
• Aglutinaciones: Tifico O 1/180, Tífico H 1/320. Brucella: Aglutinación en placa 1/200.
• ANA: negativo. C3-C4: normales. PCR: 6.9 mg %. ANCA: negativo.
• Parásitos en heces : blastocystis hominis . thevenon en heces: negativo.
• B.K. en esputo sereado: negativo. • Urocultivo: negativo. Hemocultivo:
estafilococo coagulasa negativo.
• TORCH: CMV Ig G positivo 69 AU/ml. Toxoplasmosis: Ig G positivo 57 IU/ml.
• Elisa para VIH: negativo. VDRL: negativo.
• Proteinograma electroforético: normoproteinemia.
• Rx de senos para-nasales: normales.
• Rx de torax: acentuación de la trama bronco pulmonar.
• Anticore total: reactivo, anti-Ag s: reactivo.
• TAC helicoidal toraco-abdomino-pélvica: infiltrado intersticial difusa pulmonar, hepato- esplenomegalia
6.-EVOLUCION :
Paciente evoluciona favorablemente luego de terapia específica, al quinto día afebril, es dado de alta el día 05/09/99 asintomática, con tratamiento antibiótico en curso.
7.-TRATAMIENTO .
Dieta completa mas líquidos a voluntadAmikacina 500 mg E.V: c/ 12 horasAmpicilina 2 gr. E.V. c/ 6 horasTetraciclina 500 mg. V.O. c/ 6 horasParacetamol condicional a fiebreC.F.V.
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS CLÍNICOS
Síndrome Febril: 39°C
Poli mialgias asociado a la fiebre
Artralgias: manos, tobillos y rodillas
Tos exigente escasamente productiva
Síndrome nauseoso: Nauseas y vómitos persistentes
Hepatomegalia 13 cm: hepatoesplenomegalia en
TAC
Síndrome anemico: hb de 12 g/dl
Problema respiratorio: acentuación de trama
bronco pulmonar. Infiltrado difuso pulmonar
ETIOLOGÍAS MÁS PROBABLES DE CADA
PROBLEMA
PRIMERA ETIOLOGÍA MÁS PROBABLE
SEGUNDA ETIOLOGÍA MÁS PROBABLE
TERCERA ETIOLOGÍA MÁS PROBABLE
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO