Download - CASO CLINICO ENDOCRINOLOGIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
DOCENTE:
DRA. LUCÍA LUDEÑA
CARRERA: MEDICINA HUMANAModulo VIIParalelo A3
CASO CLINICO
INTEGRANTES:
• XIMENA JARA• GABRIELA LEÓN• PIERINA MARTINEZ• YANDHRY LOJA
Paciente de 40 años, casada, nacida en Cariamanga, residente en Tablon (Cariamanga); Instrucción: Primaria completa; Ocupación: QQDD
APP: Epilepsia desde los 15 años tratado con Tegretol 200mg QDGastritis hace 3 meses, no refiere tratamientoDiabetes Mellitus tipo 2 hace 3 mesesAPF: Madre y hermana Diabetes Mellitus tipo 2
AGO: FPM: 12 años G: 6 P: 6 A: 0 C: 0
HABITOS• Alimentación: 3v/d (variada)• Micción: 6 v/d• Deposición: 2 v/d• Tabaco: (-)• Alcohol: (-)• Automedicación: (-)
MOTIVO DE CONSULTA • Perdida de la conciencia
ENFERMEDAD ACTUAL Familiar de la paciente refiere que desde aproximadamente 8 días y sin causa aparente presento malestar general, vómito en varias ocasiones de contenido bilioso y anorexia; desde hace 14 horas este cuadro se complica presentando alteración del estado neurológico seguido de perdida de la conciencia por lo que es trasladada al hospital de Cariamanga donde administran medicamento (no especificado). Debido a que el cuadro no mejora es trasladada a esta casa de salud.
EXAMEN FÍSICO
T.A: 140/60 mmHg FC: 92x’. FR: 30x’. T: no valorada Talla: 1.55mts. Peso: 48kg IMC: 20 Paciente lúcida, orientada, en, espacio y persona; desorientada en tiempo. Cabeza normocefalica. Ojos; Pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas rosadas; MO secas; Cuello: Simétrico, sin adenopatías; Tórax: Corazón: R1 y R2 rítmicos, normofoneticos. Pulmones: Se auscultan crepitantes en 1/3 superior derecho y murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares. Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio (++/4), RHA disminuidos; Extremidades: Superiores e inferiores: simétricos, tono y fuerza muscular conservados. Escala de Glasgow: 12.
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
• Estado hiperosmolar hiperglucemico• Cetoacidosis• IVU Baja• ACV Isquemico• Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Estado hiperosmolar hiperglucemico• Cetoacidosis• IVU Baja
PLAN DIAGNOSTICO
LaboratorioBHQuímica Sanguínea:
o Glucosao Ureao Creatininao PCRo BUN
Hemoglobina glicosilada.ElectrolitosGasometríaEMO
PLAN TERAPEUTICO
1. NPO2. CSV c/h3. Control I-E4. Colocar vía central y sonda vesical5. Control DH6. Sol. Salina 0.9% 1000cc IV en bolo7. Sol. Salina0.9% 1000cc IV en 1 hora8. Sol. Salina0.9% 1000cc IV en 2 horas9. Sol. Salina0.9%, 100cc pasar IV 125ml c/h10. Colocar insulina 5 UI STAT11. Sol. Salina0.9% 99cc+1ml de insulina cristalina y pasar
5cc c/h en bomba de infusión12. Controlar de glucosa c/h13. Realizar nuevamente análisis de gasometría y
electrolitos c/4horas.
NOTA DE EVOLUCIÓN
Fecha: 05/11/2013DH: 7 díasDg:• Diabetes Mellitus Tipo 2 compensada• Epilepsia controlada• EHH resuelto• IVU resuelta
S Paciente al momento tranquila, estable, desorientada en tiempo.
O FC: 72x´ TA: 100/60mm Hg FR: 12 x’ T: 37oC P: 72x’Cabeza normocefalica. Ojos; Pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas rosadas; MO semihumedas; Cuello: Simétrico, sin adenopatías; Tórax: Corazón: R1 y R2 rítmicos, normofoneticos. Pulmones: Murmullo alveolar conservado. Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, RHA presentes; Extremidades: Superiores e inferiores: simétricos, tono y fuerza muscular conservados. Escala de Glasgow: 15/15.
A Paciente con antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2 actualmente compensada y epilepsia controlada, mejora favorablemente el cuadro de EHH e IVU los cuales actualmente se encuentran resueltos.Se recomienda realizar nueva química sanguínea dentro de 2 semanas para valorar función renal.
P Dieta para diabético 930kcal/día CSV c/8h Control de I-E Reposo relativo Ciprofloxacina 500mg V.O c/12h (14 d ) Insulina NPH 20 UI SC 30 min. antes del desayuno y 7UI SC
30 min antes de la cena Fluconazol 150mg c/24h VO (5d) Calcio tab 500mg VO QD Tegretol 200mg VO QD
{
BIOMETRÍA HEMÁTICA
VALORES
Glóbulos blancos 18.12
Linfocitos 8.2 %
Monocitos 6.9%
Neutrófilos 84.7%
Eosinófilos 0.1%
Basófilos 0.1%
Glóbulos Rojos 5.35
Hemoglobina 16.0
Hematocrito 46.3
MCV 86.5
MCH 29.9
Plaquetas 229.000
Biometría Hemática 31-10-2013
RESULTADOS DE EXAMENES DEL 31/10/13
Química sanguínea
Glucosa basal 946 mg/dlBUN 65mg/dlUrea 140 mg/dl
Creatinina 1.23 mg/dlPCR 21.21
IONOGRAMA Valores 31 -10 -2013
Calcio 1.01
Sodio en suero 159
Potasio en suero 3.8
IONOGRAMA Valores 02-11-2013
Calcio 1.03
Sodio en suero 155
Potasio en suero 3.3
IONOGRAMA Valores 04-11-2013
Calcio 1.15
Sodio en suero 143
Potasio en suero 1.9
GASOMETRIA ARTERIAL
pH 7.319
PCO2 26.0 mmHg
PO2 78 mm Hg
HCO3 13.4 mmHg
SO2 95 %
Gasometría Arterial 31-10-2013