Cas clinique
Homme de 75 ans, à domicile
ATCD : HTA traitée par approvel
Chirurgie de hanche il y a 2 mois
Douleur d’allure pleurale latérale gauche depuis 24 heures, sans signe de gravité, température 37,5°C
Auscultation pulmonaire: baisse MV à gauche
Quels données recherchez vous ?
Cas clinique
Interrogatoire
- classique: la prise d’AINS pour les douleurs (post-op, viroses….)
- fièvre masquée par antipyrétiques
- caractérisation de la douleur thoracique (les diag différentiels sont tellement nombreux), crachats purulents, crachats hémoptoïques
Cas clinique
Examen clinique:
-Palpation (vibrations vocales)+++++
- Augmentées: condensation
- Diminuées: pleurésie liquidienne ou PNO
-Percussion (matité)++
- Matité= condensation ou pleurésie liquidienne
- Matité douloureuse
-Auscultation +
- MV: présent ou diminué (jamais augmenté)
- Crépitants= typique mais inconstant,
- souffle tubaire ++++= pathognomonique
- souffles pleurétiques et amphoriques: rares….
Figure 3 : comblement du cul de sac pleural gauche
Figure 4 : épanchement pleural gauche de faible abondance
Cas clinique
Examen clinique:
-Recherche de signes droits (TJ, RHJ, hépatalgie, HMG)
-Signes droits:
- EP grave ou sévère
- Tamponnade
- Asthme Aigu Grave
- Epanchement pleuraux compressifs
Figure 7 : épanchement pleural gauche complet compressif (noter sur le cliché du centre les nodules tumoraux en situation sous pleurale postérieure et l’épaississement pleural du côté de l’épanchement fortement suspects de maladie néoplasique).
Outre la dyspnée majeure, parfois signes droits
Cas clinique
Interrogatoire
- classique: la prise d’AINS pour les douleurs (post-op, viroses….)
épanchement pleural gauche suspendu enkysté
Matité douloureuse++
ABCÈS
Cas clinique
Autres examens
-NFS, plaquette: peu spécifique et sensible
-CRP, assez sensible (pas à 100%), peu spécifique d’infection
-Troponine: pas d’intérêt diagnostique
-BNP: idem
-ECG: surtout pour sévérité
-Gazométrie: pas d’intérêt diagnostique
Cas clinique
Homme de 75 ans,
ATCD : HTA traitée par approvel
Chirurgie de hanche il y a 2 mois
Douleur d’allure pleurale latérale gauche depuis 24 heures, sans signe de gravité, température 37,5°C
Auscultation pulmonaire: Normale
RxP normale, CRP=100mg/l, DD=480
Quelle interprétation des DD ?
Cas clinique
Homme de 60 ans,
ATCD : BPCO
Douleur d’allure pleurale latérale gauche depuis 24 heures, sans signe de gravité, température 37,5°C
Auscultation pulmonaire: Normale
RxP normale, CRP=5mg/l, DD=510
Quelle interprétation des DD ? Quel diagnostic ?
Cas clinique
Jeune femme de 25 ans,
Contraception: Cerazette
Douleur d’allure pleurale latérale pyrétique, douleur mollet gauche
Auscultation pulmonaire: Normale
DD= 550
Echodoppler veineux négatif
Quelle interprétation finale?
Cas clinique
Jeune femme de 25 ans, enceinte de 5 mois
Douleur d’allure pleurale latérale pyrétique, douleur mollet gauche
Auscultation pulmonaire: Normale
DD= 450
Echodoppler veineux négatif
Quelle interprétation finale?
Les DD étaient ils à faire ?
Quelle signification de l’échodoppler ?
Cas clinique
Jeune femme de 25 ans, enceinte de 5 mois
Douleur d’allure pleurale latérale pyrétique, douleur mollet gauche
Auscultation pulmonaire: Normale
DD= 700
Echodoppler veineux : thrombose musculaire soléaire gauche
Quelle interprétation finale? Retient on le diagnostic d’EP ?
Cas clinique
Femme de 80 ans,
HTA traitée
Douleur d’allure pleurale latérale pyrétique, douleur mollet gauche
Auscultation pulmonaire: Normale
DD= 750
Echodoppler: thrombose poplitée gauche
Quelle interprétation finale? Pratique-t-on d’autres examens ?
Suspicion clinique :
qui traiter ? Comment ?
L’étape de suspicion clinique
• Absence d’outil (pas de score de
suspicion validé)
• Étape fondamentale car :
–Si suspicion EP : réalisation des examens
–Si pas de suspicion EP : aucun examen
(même pas un D-dimère pour voir !!!)
Suspicion clinique
• Les signes cliniques sont non spécifiques
et inconstants
• L’ECG et la RxP n’ont pas de rôle dans le
diagnostic positif : ils permettent plutôt
d’évaluer le retentissement (ECG) ou d’évoquer un diagnostic différentiel (RxP)
Suspicion clinique
EP - (n = 248)
% 72 59 36 8 68 24 12 2 9
EP (n = 117)
% 73 66 37 13 70 30 7 4 8
Dyspnée Douleur pleurale Toux Hémoptysie Polypnée (> 20/mn) Tachycardie Température > 38,5° Homans Choc
Stein, Chest 1991
Signes cliniques rencontrés chez les patients porteurs d’EP
Sp
% 87 77 79 93 93
Se
% 26 36 37 16 23
Sous-décalage PR R tardive en AVR Rabotage S en V1-V2 S1 Q3 T3 T négative en V1-V2 *
Petruzzelli, Respiration 1986
* Corrélé à sévérité, Ferrarri, Chest 1997
Sensibilité et spécificité de l’ECG devant une suspicion d’EP
EP - (n = 247)
% 21* 19 48* 31* 12* 11 11 13* 34*
EP + (n = 117)
% 35 24 68 48 21 15 12 4 16
Infarctus Ascension de coupole Atélectasies planes Pleurésie Hypovascularisation Distension AP Cardiomégalie droite Oedème pulmonaire Radio normale
Radiographie thoracique chez les patients suspects d’EP sans ATCD cardiorespiratoires
Stein, Chest 1991 * p < 0,05
Contrôles (n = 248)%
59
21
9
EP (n = 117)%
65
22
8
Douleur pleurale et /ou hémoptysie Dyspnée isolée Défaillance circulatoire
Syndromes objectivés chez les patients suspects d’EP sans ATCD cardiorespiratoires
Stein, Chest 1991
Dyspnée aiguë admise aux urgences
Patients admis aux urgences sans EP Versus
Patients admis aux urgences avec EP
= même niveau d’hypocapnie
L’hypocapnie ?
Problème d’une BPCO associée
B PCO EPB PCO EP
• Exacerbation aiguë de BPCO (EA-BPCO) =
•Tableau clinique trompeur, diagnostic alternatif toujours possible (Wells).
•EA-BPCO: banalisation des symptômes et de la cause de l’EA-BPCO.
•13% à 20% d’EP dans séries autopsiques mais fréquence “pré-mortem” mal connue.
• BPCO = risque de prise en charge inadaptée (+40%)
• Probabilité clinique non faite
• D-dimères non faits malgré probabilité clinique non haute
BPCO et suspicion d’EP
Roy PM et al, Ann Int Med 2006
Zvezdin et al. Chest 2009
Bertoletti L.
on behalf RIETE Investigators
submitted
Plutôt plus d’EP que de TVP chez le BPCO
Plus d’EP chez le patient BPCO ?
Registre RIETE • 28920 patients avec MVTE et pouvant être suivi 3 mois
• dont 2894 (10%) BPCO.
Retained diagnosis COPD (2984)
No COPD (25935)
OR
DVT 1233 (41.3)
13687 (52.8) 1
PE+/-DVT 1751 (58.7) 12249 (47.2) 1.59 [1.47–1.71] p<0.0001
Chest 1996;110;1212-1219
Impact de l’EP sur le pronostic des BPCO
Mortalité 1 an: 50%
26%
AUGMENTATION DE LA MORTALITÉ DES BPCO
Bertoletti L.
on behalf RIETE Investigators
submitted
3-month evolution
COPD (2984)
No COPD (25935)
OR
Death -Fatal PE
322 (10.8)
84 (2.8)
1970 (7.6)
373 (1.4)
1.47 [1.30 -1.67]
p<0001
1.99 [1.56-2.52] p<0.0001
AUGMENTATION DE LA LÉTALITÉ DE L’EP
Impact de la BPCO sur le pronostic de l’EP
Registre RIETE • 28920 patients avec MVTE et pouvant être suivi 3 mois
• dont 2894 (10%) BPCO.
Chest 1992;102; 17-22 Étude rétrospective de PIOPED (JAMA 1990)
Quand suspecter une EP chez le patient BPCO?
Arch Bronconeumol. 2009;45(6):286-290
Etude monocentrique, Madrid, patients avec EP Score de Wells modifié (2000), calculé a priori
Délai diagnostique allongé si BPCO
63% des BPCO avec EP étaient classées en faible probabilité clinique (Wells) Poids du diagnostic alternatif ?
Impact de la BPCO sur le management des suspicions d’EP?
Ann Intern Med. 2006;144:390-396
Recherche EP pour toute EA sévère (H) de cause inconnue (CT-scan + Doppler vx.) -> 49 EP sur 197 patients : 25% , pour la moitié: TVP associée Facteurs associés à l’EP :
-Cancer : RR=1.82 (1.13–2.92) -antécédents de MVTE : RR=2.43 (1.49–3.94) -baisse de la PaCO2 p/r une référence : RR= 2.1 (1.23–3.58)
Calcul a posteriori du Score de Genève (2001)
EP et EA de BPCO
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162; 2232–2237
Etude ancillaire d’ANTELOPE STUDY (v1) (Thromb
Haemost 2000)
Chez le BPCO suspect d’EP:
-Rendement diagnostic pas ou peu affecté par la présence de la BPCO
-Tendance à une baisse de la sensibilité, scinti comme scanner
-D-Dimères aussi performants ++++
-Malgré un délai diagnostic plus long
BPCO ET PERFORMANCE DES EXAMENS DIAGNOSTIQUES
Cas clinique
Homme de 75 ans,
ATCD : HTA traitée par approvel
Chirurgie de hanche il y a 1 mois
Douleur d’allure pleurale depuis 24 heures, sans signe de gravité
Ausculatation pulmonaire: baisse MV à gauche, plaquettes 550 000 G/l, CRP 15 mg/l, D-dimères 490 mgr/l (seuil 500)
Q1: quelle interprétation, quels examens
Q3: quelle stratégie (diagnostique, thérpaeutique)?
• QUAND SUSPECTER ? – Pas de score, pas de recette : expertise clinicienne
formuler une probabilité clinique
a priori
suspicion clinique
Pioped, JAMA 1990
Patil, Chest 1990
PISA-PED, Am J Respir Crit Care Med 1996
Probabilité clinique d’EP
Implicite (empirique)
• Basée sur les facteurs de risque, l’anamnèse, l’examen physique, l’expérience…
• Rx thorax, Gazométrie, ECG (pour l’EP)
Explicite (règles de prédiction ou « scores »)
• Derivée par analyse multivariée de grandes bases de données
• +/- simple
• +/- standardisée
Probabilité clinique d’EP
Implicite (empirique)
• Tableau clinique évocateur +1
• Facteur de risque de MVTE +1
• Absence de diagnostic alternatif +1
Score de 1 à 3
Tableau clinique évocateur
- Dyspnée soudaine inexpliquée (normalité de l’examen clinique)
- Douleur latérale thoracique, d’allure pleurale
- Crachats hémoptoïques
- Insuffisance cardiaque droite aiguë (dans l’EP grave)
Facteurs de risque significatifs
Facteurs « provoquants » majeurs
– Chirurgie < 3 mois – Alitement de plus de 72 heures < 3 mois – Trauma membres inférieurs < 3 mois
Facteurs persistants majeurs
– Cancer – Thrombophilie majeure (APL, déficit AT)
Facteurs « provoquants » mineurs
- Oestroprogestatifs oraux - Grossesse - Ttt hormaonal substitutif - Voyage avion
Facteurs persistants mineurs
- FVL ou FII hétérozygote
- Homocystéine
- Déficit C, S
- FVL homozygote
ATCD de MVTE TTT psy ?
Obésité, tabac, varices
Diagnostics alternatifs
Pneumonie, pleurésie OAP, Idm Tassement vertébral Autres (dissection aorte, péricardite,
cholécystite……)
Score de prédiction de l’EP (Wells) Wells PS et al. Lancet 1997; 350: 1795
• Cancer 1 point
• Hémoptysie 1 point
• Antécédent de MVTE 1,5 point
• Fréquence cardiaque > 100/min 1,5 point
• Chirurgie ou immobilisation récente 1,5 point
• Signes cliniques de TVP 3 points
• Diagnostic alternatif moins probable que l’EP 3 points
Probabilité d’EP Score Prévalence de l’EP Faible 0-1 12 % Intermédiaire 2-6 40 % Forte > 7 91 %
score de Genève modifié simplifié
Quelle règle choisir ?
• Les scores implicites et explicites ont les mêmes performances diagnostiques
Absence d’évaluation de la probabilité clinique : conséquences pronostiques
PM. Roy, ann Intern Med, 2006
• 1529 suspicions d’EP aux urgences : suivi 3 mois – 43% de conduites diagnostiques adéquates
– Surtout si : âge (>75 ans), ATCD cardio-respiratoires, grossesse, AVK au préalable
++++ Absence d’évaluation de la probabilité clinique
• Pronostic des 924 patients non anticoagulés:
- Conduite diagnostique adéquate : 1,2% de MVTE
- Conduite diagnostique inadéquate : 7,7% de MVTE (p < 0.001)
+ mortalité accrue
• QUAND SUSPECTER ? – Pas de score, pas de recette : expertise clinicienne
• QUAND SUSPECTER ? – Pas de score, pas de recette : expertise clinicienne
• Quand traiter dans l’attente des examens ? – Pas d’études prospectives
– Propositions ACCP 2012 • Probabilité clinique « scores » (Wells, Genève)
• Délai d’obtention des examens
• Risque hémorragique (ex : chirurgie récente)
• Terrain : Maladie cardio-vasculaire et/ou pulmonaire chronique
Suspicion clinique : qui traiter ?
Pas de traitement
SUSPICION CLINIQUE
NON OUI
Traitement
ACCP 2012, Chest 2012
Suspicion clinique : qui traiter ?
PROBABILITE CLINIQUE
Pas de traitement
Faible Forte
SUSPICION CLINIQUE
NON OUI
Traitement
intermédiaire
ACCP 2012, Chest 2012
Suspicion clinique : qui traiter ?
PROBABILITE CLINIQUE
Pas de traitement
Faible Forte
Délai
< 24 h
SUSPICION CLINIQUE
NON OUI
Traitement
intermédiaire
Délai
> 24 h
ACCP 2012, Chest 2012
Suspicion clinique : qui traiter ?
PROBABILITE CLINIQUE
Pas de traitement
Faible Forte
Délai
< 24 h
SUSPICION CLINIQUE
NON OUI
Traitement
intermédiaire
Délai
> 24 h Délai
< 4 h
Délai
> 4 h
ACCP 2012, Chest 2012
• QUAND SUSPECTER ? – Pas de score, pas de recette : expertise clinicienne
• Quand traiter dans l’attente des examens ? – Pas d’études prospectives
– Propositions ACCP 2012 • Probabilité clinique « scores » (Wells, Genève)
• Délai d’obtention des examens
• Risque hémorragique (ex : chirurgie récente)
• Terrain : Maladie cardio-vasculaire et/ou pulmonaire chronique
• QUAND SUSPECTER ? – Pas de score, pas de recette : expertise clinicienne
• Quand traiter dans l’attente des examens ? – Pas d’études prospectives
– Propositions ACCP 2012 • Probabilité clinique « scores » (Wells, Genève)
• Délai d’obtention des examens
• Risque hémorragique (ex : chirurgie récente)
• Terrain : Maladie cardio-vasculaire et/ou pulmonaire chronique
• Comment traiter dans l’attente des examens ?
– Molécules : Propositions ACCP 2012
= HBPM (celles administrées en 2 injections en priorité)
Quel traitement si besoin ?
1ère intention:
ENOXAPARINE: 1 mg/kg x 2/ j sscut seulement si TVP ± EP
confirmée
Autres :
- TINZAPARINE : [(0,1 ml / 10 kg) - 0,1 ml] x 1 / jour sscut
si insuffisance rénale absente ou peu probable
- FONDAPARINUX: 5, 7.5 OU 10 mg selon poids
- CALCIPARINE : (0,10 ml / 10 kg) x 2 / jour sscut
Si insuffisance rénale avérée ou probable
PAS LES NACOs à ce jour
• Diagnostics alternatifs les plus fréquents, quel risque hémorragique ?
• Cohorte de 852 patients ayant une suspicion d’EP
Bronchopneumonie (104)
Péricardite (30)
RGO, ulcère gastrique et autres manifestations digestives (53)
Pleurésie, DDB (27)
FA, rupture pilier mitral (44)
Testuz A, Thromb Haemost 2006
Poursuite du traitement : où?
• EP confirmée : hospitalisation
• TVP proximale ou distale confirmée :
ambulatoire sauf si
- risque hémorragique,
- Comorbidité importante (I respiratoire, rénale,
cardiaque, hépatique chronique)
Poursuite du traitement : où?
• EP forte probabilité clinique : hospitalisation
d’emblée car
- DD ne permettront pas l’exclusion ni même l’echodoppler
veineux des membres inférieurs
• EP probabilité faible ou intermédiaire : ambulatoire
- DD permettront l’exclusion;
- si DD+ et echodoppler + (TVP prox) = diagnostic d’EP:
hospitalisation
- Si DD + et echodoppler + pour TVP distale ou - = nécessité de
poursuivre les investigations en milieux hospitalier
INTERET DE STRUCTURES D’HOSPITALISATION DE JOUR
Conduite diagnostique
Pas de traitement
SUSPICION CLINIQUE
NON OUI
Traitement
Conduite diagnostique
PROBABILITE CLINIQUE
Pas de traitement
Faible, intermédiaire Forte
SUSPICION CLINIQUE
NON OUI
Traitement
Conduite diagnostique
PROBABILITE CLINIQUE
Pas de traitement
Faible, intermédiaire Forte
SUSPICION CLINIQUE
NON OUI
Traitement
Conduite diagnostique
PROBABILITE CLINIQUE
D-DIMERES
Pas de traitement
Faible, intermédiaire Forte
< 500 > 500
SUSPICION CLINIQUE
NON OUI
Traitement
D-dimères : techniques de référence
VIDAS (ELISA)
LIATEST (LATEX)
SEUIL < 500 G/L
- DIAGNOSTIC D’ÉLIMINATION
- A FAIRE TOUJOURS DU MOMENT QUE LA PROBABILITÉ CLINIQUE EST FAIBLE OU INTERMEDIAIRE
- Si Forte probabilité clinique et DD -: EP non exclue (5% de faux négatifs
TRES SENSIBLE
VALEUR PREDICTIVE NEGATIVE HAUTE
Conduite diagnostique
PROBABILITE CLINIQUE
D-DIMERES
Pas de traitement
Faible, intermédiaire Forte
< 500 > 500
SUSPICION CLINIQUE
NON OUI
Traitement
Conduite diagnostique
PROBABILITE CLINIQUE
D-DIMERES
ANGIOSCANNER
Et EHODOPPLER
Et/ou SCINTIGRAPHIE V/P
Pas de traitement
Faible, intermédiaire Forte
< 500 > 500
SUSPICION CLINIQUE
NON OUI
Traitement
Au choix selon contexte
• Du moins invasif (echodoppler puis explorations thoraciques) si :
• Insuffisance rénale
• Allergie iode
• Signes de TVP
• Scanner thoracique d’emblée si • Diagnostic alternatif évoqué
• Pas de signe de TVP,
• Pas de CI rénale ni allergie
• Diagnostic urgent, disponibilité
• echo cardiaque si grave
Echodoppler veineux des membres inférieurs
Critère diagnostique: veine profonde non compressible
Performance : (Kearon, Ann Intern Med 1998)
- TVP proximales : OUI
- TVP distales : NON
++++ permet une diagnostic d’EP si TVP proximale;
mais si négatif, EP non exclue !
++++ si TVP distale ou musculaire ou TVS: EP non
diagnostiquée !
TEST DE COMPRESSION (NORMAL)
TEST DE COMPRESSION (THROMBOSE)
Performances de la scintigraphie dans l’EP grave
Critère diagnostique : 2 larges défects de perfusion non superposés en ventilation (forte probabilité PIOPED) (JAMA 1990)
- scintigraphie « forte probabilité » et probabilité clinique forte = DIAG +
- scintigraphie normale = DIAG -
Figure 2 : Scintigraphie de perfusion et de ventilation (krypton) de haute probabilité montrant de multiples défauts de perfusion (*) sans anomalie ventilatoire. FA : face antérieure ; PD : profil droit ; OPD : oblique postérieur droit ; OAD : oblique antérieur droit ; FP : face postérieure ; PG : profil gauche ; OPG :oblique postérieur gauche ; OAG : oblique antérieur gauche
Performances de
l’angioscanner
Critère diagnostique : défaut de remplissage intraluminal par le produit de contraste dans une artère segmentaire ou plus proximale.
Performances de l’angioscanner
Angioscanner seul (Rathbun, Ann Intern Med 2000)
- Sensibilité et spécificité accrues avec le scanner
multi-barette (Se et Ps de 95%) (Perrier, NEJM 2005)
- Intérêt pour les diagnostics différentiels
Problème : allergie iode, insuffisance
rénale, invasif
Conduite diagnostique
PROBABILITE CLINIQUE
D-DIMERES
ANGIOSCANNER
Et EHODOPPLER
Et/ou SCINTIGRAPHIE V/P
Pas de traitement
Faible, intermédiaire Forte
< 500 > 500
SUSPICION CLINIQUE
NON OUI
Traitement
Une fois le diagnostic établi
Traitement hospitalier / ambulatoire ?
AMBULATOIRE : quels patient ? Comment ?
Mortalité à 1-3 mois des patientshospitalisés pour une affection cardio/respir aiguë
• EP : 10 % (Riete, Circulation 2008)
• Idm : 10 % (Sutton, NEJM 2012)
• BPCO > 10% (Seemungal, Am J Respir Crit Care Med 2000),
Respir med 2006)
TTT ambulatoire EP : prudence !
« PREP » study * -Démence -Choc cardiogénique -Cancer -BNP -Echo. cardiaque VD/VG
Détecter patients à haut risque de
décès =
Hospitalisation
« PESI » score ** -Âge -Homme -Cancer -Pathologie cardio-respiratoire chronique -Pouls ≥ 110 / min, TAS < 100 mmHg -Fréq. Respir > 30 / min -Température < 36°C -Démence -SaO2 < 90%
Détecter patients à faible
de décès =
Ambulatoire ?
* Sanchez O, Am J Respir Dis Crit Care Med, 2010, ** Aujesky, Lancet 2011
AMBULATOIRE : quels patient ? Comment ?
Score = 0 : mortalité 30 jours de 1% Score ≥ 1 : mortalité 30 jours de 9%
Aujesky, Arch Intern Med 2010
AMBULATOIRE
Original Classe I ≤ 65 Classe II 66 – 85 Classe III et > : > 85 Simplifié Faible : 0 Fort : ≥ 1
Etude OTPE : patients avec EP ET score PESI classe I ou II (≤ 85)
Randomisé en ouvert Hospitalisation (> 24 heures) versus Ambulatoire (≤ 24 heures)
Aujesky, Lancet 2011
Caractéristiques
Aujesky, Lancet 2011
Ambulatoire Hospitalisé
Âge 47 ans 49 ans
Topographie EP
Centrale 14% 10%
Lobaire 35% 39%
Segmentaire 64% 60%
Sous-seg. 30% 21%
Score PESI
moyenne 54 58
Classe I 68% 65%
Classe II 32% 35%
Clearance Créat 110 ml/min 110 ml/min
Aujesky, Lancet 2011
Résultats
Ambulatoire Hospitalisé p
Nb jours HBPM 11,5 8,9 0,04
Délai AVK 16 h 8 h 0,08
INR 2-3 (TTR)
52% 53% 0,5
Durée Hosp. 0,5 ± 1,0 3,9 ± 3,1
CRITÈRES PRINCIPAUX
Récidive TEV 1 0 0,011 (N.inf)
Hémorragie grave 3* 0 0,086 (N.inf)
Décès 1 1 0,005 (N.inf)
* 2 SEULEMENT EN PER PROTOCOLE
AMBULATOIRE : quels patient ? Comment ?
Aujesky, Lancet 2011
Importance des critères cliniques
Non infériorité démontrée sous AVK
Facilité sous NACO?
Quel traitement ?
Sur quels critères ?
Critères décisionnels
La Clinique
•TA
•Signes droits (conduisant à l’écho. cardiaque)
Fonction rénale +++ Cockroft et Gault:
Quel traitement initial et moyen terme
EP « à risque faible »
• Si Clairance < 30 ml/min : HNF-relai AVK
• Si Clairance > 30 ml/min : RIVAROXABAN ou HBPM/FONDA-relai AVK
EP « à risque intermédiaire » (écho. card. BNP)
• HNF IVSE puis relai AVK
EP « à risque élevé » (choc)
• THROMBOLYSE + HNF IVSE puis relai AVK
Traitement initial EP non massive : grade A • HBPM :
– TINZAPARINE : 175 U/kg x 1/ jour ss-cut --> EP ± TVP
– ENOXAPARINE : 100 U/kg x 2 / jours sscut --> TVP ± EP
• PAS D’ANTI-Xa, plaquettes x 2/semaines • De 5 à 10 jours • Contre-indication majeure : Clearance créatinine < 30 ml/min • Pas d’antidote
• HNF : Bolus 80 U/kg puis 18 UI/kg/heure IVSE – TCA > 1,5 et < 2,5 – TCA 6 heures après chaque changement et tous les jours – Plaquettes 2 fois/semaines – ANTIDOTE disponible
• Effet secondaire majeur : Thrombopénie induite à l ’héparine
Traitement initial EP non massive et TVP: AMM, ACCP 2008
FONDAPARINUX (pentasaccharide) :
• pas de TIH -> pas de surveillance de plaquettes • CI si insuffisance rénale (clearance créatinine < 30 ml/minute) • Pas d’antidote
• Non inférieur aux HBPM
• 7,5 mg sscut (50 à 100 kg)
• AMM récente dans l’EP et la TVP
• Relai précoce AVK dès J1 (et lever précoce dès l’héparinothérapie)
• Objectif d ’INR = 2,5 [2 - 3] (Grade A)
• Arrêt héparine : 2 CONDITIONS
– INR entre 2 et 3 à 24 heures d’intervalle (grade A), ET – Chevauchement 5 jours minimum
Traitement initial EP non massive : grade A
Traitement initial TVP : grade A • Mêmes modalités que l’EP mais toutes les HBPM ont
l’AMM • Traitement ambulatoire possible (pas l’EP)
TRAITEMENT PER OS
SINTRON PRÉVISCAN
TRAITEMENT PER OS
SINTRON PRÉVISCAN Aucun nomogramme validé: alors ???
COUMADINE !!!!!!! 60 ans de recul dans le monde SAUF la France
NOMOGRAMMES VALIDÉS pour le traitement initial et au long cours
TRAITEMENT PER OS
1 cp à 20 mg PRÉVISCAN = 1 cp à 5 mg COUMADINE
ADAPTATION INITIALE… avec la Warfarine
> 70 ans
Siguret et all, 2005
ADAPTATION à LONG
TERME… avec la
Warfarine
PROTOCOLE D’AJUSTEMENT DE LA POSOLOGIE DE COUMADINE Principes - INR / 2 à 3 jours pendant 2 semaines, puis 1 fois par semaine pendant 1 mois puis 1 à 2 fois par mois (1 fois par mois si INR entre deux fois de suite entre 2 et 3). - Si traitement interférent (paracétamol, corticoïdes…), répéter les INR 1 à 2 fois par semaine.
INR Ajustement de la posologie de la Coumadin e
1.0 – 1.4 *
- J1 : donner la dose antérieure journalière + 20% de la dose hebdomadaire - À partir de J2 : Donner chaque jour la ([dose hebdomadaire +20%] divisée par 7) - Recontrôler l’INR dans 7 jours ex : 5 mg/jour = 35 mg/semaine J1 : donner 5 mg + 0, 2 x 35 = 5 + 7 = 12 mg J2…. Donner ([35 mg + (0,2 x 35 mg) = 42 mg] / 7) = 6 mg/jour
1.5 – 1.9 - Administrer chaque jour la ([dose hebdomadaire + 10%] divisée par 7)
2.0 – 3.0 - Ne pas changer la dose
3.1 – 3.9
- Ne pas changer la dose mais recontrôler l’INR une semaine plus tard; si INR toujours entre 3.1 et 3.9, administrer chaque jour la ([dose hebdomadaire moins 10%] divisée par 7) - recontrôler l’INR dans 7 jou r s
4.0 – 5.0
- Ne pas donner la Coumadine pendant 1 jours, puis administrer la ([dose hebdomadaire moins 10% voire 20%] divisée par 7) - Recontrôler l’INR 2 à 5 jours après
> 5. 0 Avis du médecin
cette proposition est valable après 3 mis de traitement anticoagulant. Si avant 3 mois d’AVK, appeler le médecin car il faut reprendre un traitement par HBP
GESTION SURDOSAGE CODIFIÉ… avec la Warfarine
Recommandations de l’HAS 2009
GESTION SURDOSAGE CODIFIÉ… avec la Warfarine
Surdosage symptomatique (hémorragie frave)
GESTES À RISQUE… avec la Warfarine
Recommandations de l’HAS 2009
Nouveaux anticoagulants oraux:
Médicaments en cause
Anticoagulants
AINS
Anticancéreux
Psychotropes
Antiarythmiques
Antibiotiques
Divers
Incidence des hospitalisations liées à un accident des AVK : 17 000 / an
4000 à 5000 morts
Taux d’hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France : 3,2 %
13 %
13 %
8 %
8 % 7 % 5 %
46 %
ANTICOAGULANTS : MÉCANISMES
FACTEUR TISSULAIRE
VIIa
IXa
VIIIa
Xa + Va
IIa
FIBRINOGENE FIBRINE
ANTICOAGULANTS : MÉCANISMES
FACTEUR TISSULAIRE
VIIa
IXa
VIIIa
Xa + Va
IIa
AVK
AVK
AVK
AVK
FIBRINOGENE FIBRINE
ANTICOAGULANTS : MÉCANISMES
FACTEUR TISSULAIRE
VIIa
IXa
VIIIa
Xa + Va
IIa
PC, PS AT
FIBRINOGENE FIBRINE
AVK
AVK
AVK
AVK
ANTICOAGULANTS : MÉCANISMES
FACTEUR TISSULAIRE
VIIa
IXa
VIIIa
Xa + Va
IIa
PC, PS AT
AVK
AVK
AVK
AVK
FIBRINOGENE FIBRINE
CO-FACTEUR dépendants
HNF, HBPM,
FONDA
+
ANTICOAGULANTS : MÉCANISMES
FACTEUR TISSULAIRE
VIIa
IXa
VIIIa
Xa + Va
IIa
PC, PS AT
AVK
AVK
AVK
AVK
FIBRINOGENE FIBRINE
CO-FACTEUR dépendants
HNF, HBPM,
FONDA
+
ANTI IIa DIRECTS:
DABIGATRAN
ANTI Xa DIRECT: rivaroxaban , apixaban
Rivaroxaban Dabigatran Etexilate
Apixaban
Origine Synthèse chimique
Synthèse chimique
Synthèse chimique
Mécanisme d’action
Direct Anti Xa
Direct Anti IIa
Direct Anti Xa
Administration Per Os Per Os Per Os
Délai d’action Efficacité immédiate
Efficacité immédiate
Efficacité immédiate
Dose fixe Oui Oui Oui 1/2 vie 7 à 11 heures 8 heures 12 heures Métabolisme Cytochrome 3A4
P glycoprotéine P glycoprotéine Cytochrome 3A4
P glycoprotéine
DABIGATRAN • ADAPTATION DES DOSES selon:
– ÂGE – CLAIRANCE DE LA CRÉATININE
• Problème risque coronarien
• Interactions médicamenteuses avec les drogues qui agissent sur la glycoprotéine P
• vérapamil, AINS, aspirine • MACROLIDES : baisse AUC
• AMIODARONE : augmentation AUC.
• Quinidine contre indiquée.
• Pantoprazole réduit l’AUC de 30 %.
RIVAROXABAN, APIXABAN • ADAPTATION DES DOSES selon:
– ± CLAIRANCE DE LA CRÉATININE
• Pas de risque coronarien
• Interactions médicamenteuses avec les drogues qui agissent sur le cytochrome 3A4
• ANTICONVULSIVANTS
• AINS, aspirine
• MACROLIDES : baisse AUC
• ANTIFONGIQUES
SYNTHÈSE NACO
• MVTE : RIVAROXABAN dans la TVP et EP
• Chirurgie AMM pour DABIGATRAN, RIVAROXABAN,
APIXABAN
– Chirurgie programmée pour prothèse de hanche ou genou
– En l’absence de contre-indication RÉNALE
– (clairance créat > 30 ml/min)
• AMM AC/FA : DABIGATRAN, RIVAROXABAN, et
APIXABAN
FA
Incidence Réduction de risque/AVK
RE-LY Dabigatran 110 mg 1.53% Dabigatran 150 mg 1.11% Warfarin 1.69% ROCKET AF
Rivaroxaban 20mg 1.7% Warfarin 2.2% ARISTOTLE
Apixaban 5 mg 1.27% Warfarin 1.60%
Critère principal : AVC ischémique et embolies systémiques : analyses de non-infériorité
NON
NON
NON
NON
AVC hémorragique
Dabigatran 110 mg 0.12% OUI 70% Dabigatran 150 mg 0.10% OUI 70% Warfarin 0.38%
Rivaroxaban 20 mg 0.26% OUI 40% Warfarin 0.44%
ROCKET
RELY
Apixaban 5 mg 0.24% OUI 50% Warfarin 0.47%
ARISTOTLE
Incidence Réduction de risque/AVK
Dabigatran 110 mg 2.71% OUI 20% Dabigatran 150 mg 3.11% NON Warfarin 3.36
HÉMORRAGIE MAJEURE
RE-LY
Rivaroxaban 20 mg 3.60% NON Warfarin 3.45%
ROCKET
Apixaban 5 mg 2.13% OUI 30% Warfarin 3.09%
ARISTOTLE
Incidence Réduction de risque/AVK
MORTALITÉ TOUTE CAUSE
Dabigatran 110 mg 3.75% NON Dabigatran 150 mg 3.64% LIMITE 12% Warfarin 4.13%
Rivaroxaban 20 mg 4.52% NON Warfarin 4.91%
ROCKET
RELY
Apixaban 5 mg 3.52% OUI 11% Warfarin 3.94%
ARISTOTLE
Incidence Réduction de risque/AVK
Conclusions
•RISQUE AVC ISCHÉMIQUES et EMBOLIES SYSTÉMIQUES: NON-INFRIORITÉ POUR LES 3
•RISQUE D’AVC HÉMORRAGIQUE : DIMINUTION POUR LES 3
•RISQUE DE SAIGNEMENT GRAVE : DIMINUÉ AVEC APIXABAN et DABIGATRAN (110 mg)
• MORTALITÉ : DIMINUTION AVEC APIXABAN seulement
•Dabigatran 150 mg: tendance
•Rivaroxaban : pas de diminution de la mortalité
MVTE
NACO AVK
DABIGATRAN MVTE (2500 pts) 2,4 2,1
RIVAROXABAN TVP (2500 pts) 2,1 3,0
RIVAROXBAN EP (4880 pts) 2,1 1,8
EDOXABAN MVTE (8300 pts) 3,2 3,5
APIXABAN MVTE (5400 pts) 2,3 2,7
Principaux résultats NACOS (TTT initial) RÉCIDIVE THROMBO-EMBOLIQUE
UN RISQUE DE RÉCIDIVE TEV SIMILAIRE AUX AVK
NEJM 2012-
2014
H Majeure H clin pert.
NACO AVK NACO AVK
DABIGATRAN MVTE (2500 pts) 1,6 1,9 5,6 8,8*
RIVAROXABAN TVP (2500 pts) 0,8 1,2 8,1 8,1
RIVAROXBAN EP (4880 pts) 1,1 2,2* 9,5 9,8
EDOXABAN MVTE (8300 pts) 1,4 1,6 7,2 8,9*
APIXABAN MVTE (5400 pts) 0,6 1,8* 3,8 8,0*
HEMORRAGIES
Principaux résultats NACOS (TTT initial)
RISQUE HÉMORRAGIQUE plutôt moindre MOINS D’HÉMORRAGIES CÉRÉBRALES
NEJM 2012-
2014
ANSM 2012
Clairance créatinine (Cockroft)
Traitement curatif TVP
Phase aiguë 21 jours Entretien
x 2 / jour x 1 / jour
≥ 50 ml/min
15 mg 20 mg
30 – 49 ml/min 15 mg
20 mg *
15 – 29 ml/min 15 mg
15 mg
< 15 ml/min Non recommandé Non recommandé
EVITER en dessous de 30 ml/min
= traitement des TVP et de l’EP la prévention de leurs récidives sous forme de TVP et d’EP.
AMM RIVAROXABAN dans la TVP et EP
Proposer 15 mg/j si risque hémorragique élevé
NACO questions pratiques
Suivi biologique
• Fonction rénale +++ Cockroft et Gault: ≥ 1 fois/an voire 2 ou 3 si clearance entre 30 et 50
ml/mn et dans les situations à risque
Tests hémostase Ils sont tous perturbés
Rivaroxaban TP normal n’exclue pas présence de rivaroxaban Activité anti Xa non spécifique <0,1u/ml
Dabigatran TCA normal probablement peu de dabigatran Temps Thrombine normal peu ou pas de Dabigatran
Apixaban AUCUN TEST normal n’exclue pas présence d’apixaban
Tests spécifiques
• Dabigatran: hémoclot (temps de thrombine modifié)
= activité anti IIa
• Rivaroxaban: activité anti Xa spécifique
pas disponibles en routine ni en urgence
dans tous les centres
GESTES PROGRAMMÉS CAT selon risque hémorragique
• GESTE à risque hémorragique faible
– Arrêt NACO 24h avant, reprise 24h après
• GESTE à risque hémorragique modéré ou élevé : comme les AVK
– Arrêt NACO J-5
– +/- relais HBPM 24h après selon risque de
thrombose (HAS)
– reprise post-op (HBPM préventive voire curative selon risque hémorragique)
En pratique
Peu ou pas de NACO si
TCA < 1,2 x témoins TP > 80% Activité anti-Xa non spécifique < 0,1
MAIS PAS DE CERTITUDE !
GIHP 2013
Hémorragie
• Mineure: Saut d’une prise réévaluer le traitement • Modérée ou sévère Arrêt du traitement Adresser à un spécialiste ou aux urgences
Relais
• AVK NACO – Dabigatran : dès que INR < 2
– Rivaroxaban : dès que INR < 2,5 ??
– Préférer INR < 2 pour tous
Relais
• AVK NACO – Dabigatran : dès que INR < 2
– Rivaroxaban : dès que INR < 2,5 ??
– Préférer INR < 2 pour tous
• HBPM/HNF NACO – Pas de chevauchement
Relais
• AVK NACO – Dabigatran : dès que INR < 2
– Rivaroxaban : dès que INR < 2,5 ??
– Préférer INR < 2 pour tous
• HBPM/HNF NACO – Pas de chevauchement
• NACO AVK – Chevauchement jusqu’ à INR à 2 ???
– Préférer relai HBPM puis AVK classique
CONCLUSIONS (4)
• MEILLEUR PROFIL BÉNÉFICE - RISQUE ?
– Efficacité : non inférieur
– Risque hémorragique : diminué de façon variable
+++ Amélioration hémorragies majeures
(cérébral)
• DELAI D’ACTION : immédiat
• PER OS
• PAS de TIH
LIMITES actuelles
•CLAIRANCE CRÉATININE +++
•D’AUTRES INTERACTIONS : (cardio, infectieux)
•AUCUN SCHÉMA DE PRESCRIPTION SEMBLABLE D’UN NACO À
L’AUTRE
•Pas d’antidote, mais les HBPM, les pentasaccharides n’ont pas
d’antidotes, demi-vie courte, élaboration en cours
INCERTITUDES : retour de boomerang
• PRUDENCE
– Observance (risque de récidive)
– Manque de surveillance (risque hémorragique)
– RISQUES DE TRAITEMENTS
AMBULATOIRES EXCESSIFS (pour EP)
• NACO : EDUCATION THERAPEUTIQUE
… + que jamais
• NACO : CHEZ QUI PROPOSER ?
– Patient non fragile
– INR instables
– TVP et EP non grave
• NACO : CHEZ QUI EVITER ?
– Patient âgé / fragile
– Cancer
– INR stables
– I. Rénale
– Polymédicamenté (cardio, cancer, antifongiques, DDB….)