7/24/2019 Cancerul Vulvar Carte (2)

1/6

Cancerul Vulvar- Incidena- 3-5% din totalul cancerelor genitale- Epidemiologie- Factori de risc:- vrsta peste 50 de ani, incidena maim! la "5 de ani

- #emei cu nivel socio-economic sc!$ut- oli asociate: &'(, diaet $a)arat, oe$itate, aterosclero$!

Etiologie: necunoscut!Factori #avori$ani:

- in#ecia cu *apilloma Virus tip +", +- eistena condiloamelor plane vulvare- pre$ena la eamenul )istopatologic citologic a .oilocitelor

(natomie patologic!:(/ 'umori primare

+ Carcinomul epitelial scuamos epidermoid cel mai #recvent/ - interesea$! laiamare, apoi clitorisul 1i vestiulul uretra poate #i invadat!/

2 (denocarcinomul - interesea$! glandele art)olin

3 4arcomul #orm! #oarte rar!/ 6elanomul 7 3-5% din tumorile melanice ale #emeii/ 'umori secundare ale unor cancere genitale mai #recvent coriocarcinomul/ sau renale

mai rar/89e$iunile maligne vulvare se locali$ea$! n aproimativ "0% din ca$uri pe le$iuni

distro#ice preeistente le$iuni precanceroase vulvare sau neopla$ii vulvare intraepiteliale/8

II/ ;eopla$iile vulvare intraepiteliale VI; vulvar intraepit)elial neoplasia sau CI4carcinomul in situ/8 alteori eist! $one

)iperpigmentate, denumite papulo$! o=enoid!- microscopic: la nivelul epiteliului predomin! procesul de )iperc)erato$! 1i

disc)erato$!> eist! celule atipice cu tendin! la c)eratini$are 1i maturare rapid!,precum 1i a1a numiii ?corpi rotun$i@ celule mari cu nucleu central )ipercromatic 1icitoplasma palid!/

- oala se poate maligni$a n procent de 30-50%- simptomatologie:

o #orme asimptomaticeo prurit vulvar

- adiAonarea cu acid acetic 3% a le$iunilor #acilitea$! eaminarea lor/ Eritropla$ia Bueirat 7 macroscopic: la nivelul vulvei eist! o pat! ro1ie, cu diametrul de

5-+0 mm, neted!, sau uneori cu supra#a! granulat!> le$iunea poate #i u1or in#iltrat!#ormnd un placard unic

C/ rauro$isul vulvar 7 macroscopic: proces atro#ic di#u$ laial ce apare la #emei n vrst!,cu #enomene de leucoc)erato$! 1i sclero$! retractil!8 9aiile mari 1i clitorisul seatro#ia$!, laiile mici devin scleroase, #oarte mici, retractile, pilo$itatea dispare, iarori#iciul vulvar este ngro1at 1i rigid

D/ oala *aget a vulvei: n + 8 *aget a descris loacali$area olii la nivelul snului le$iune premalign!/ n +G0+ Dureuil) a decris locali$area vulvar!> locali$area poate #i n #apt laial!,

clitoridian!, perineal!, perianal!, multi#ocal!+ 6acroscopic: vulva este ro1ie str!lucitoare, edematoas! cu insule ale diseminate2 6icroscopic: epiteliul este ngro1at, de$organi$at de mase celulare mari cu

citoplasm! clar!> eist! celule atipiceDiagnosticul po$itiv al le$iunilor precanceroase este dat numai de diagnosticul

anatomopatologic se recoltea$! iopsii multiple, mai ales din le$iunile multi#ocale/8'ratamentul le$iunilor precanceroase:

+ 'ratamentul c)irurgical este #olosit n rauro$is 1i oala *aget dac! eist!suspiciunea de malignitate:a vulvectomie parial! la #emei tinere cu le$iuni limitate

7/24/2019 Cancerul Vulvar Carte (2)

2/6

vulvectomie total! pn! n esut s!n!tos la #emei cu le$iuni multi#ocale, 1i gre#!de piele de pe #aa intern! a coapsei

2 Crioterapia: #emei tinere cu le$iuni limitate3 Cauteri$area cu laser super#icial! 1i pro#und!/> se poate practica o vulvectomie

super#icial! cu laser n oala o=en 1i oala *aget 'ratamentul local cu citostatice const! n aplicarea local! de 5-#luorouracil crem!

20% sau podo#ilin! 25% n serii de 5 aplicaii pe lun! pn! la ulcerarea pielii 1ic!derea ei8 'ratamentul este greu acceptat de paciente 1i se #olose1te n eritropla$iaBueirat sau oala o=en

V/ Cancere vulvare:A) Diagnostic clinic:

1 4emne 1i simptome: simptomul principal este repre$entat de pruritul vulvar nsoitde leucoreea sero-sanguinolent!, mirositoare8 Implicarea ve$ical! 1i sau rectal! setraduce prin pola.iurie, disurie, tenesme rectale, diaree8

2 Eamenul clinic propriu-$is staile1te eistena tumorii care este mic! 1i poateevolua spre #ormele ulcerate sau vegetante8

'V tact vaginal/ arat! pre$ena tumorii la nivelul laiei mari, mai rar la nivelullaiei mici, clitorisului sau perineului8 *oate evidenia etensia tumorii la ve$ic!,rect, uretr! 1i pre$ena de procese maligne concomitente pe vagin sau colul uterin8

*alparea pereilor laterali ai ecavaiei pelvine poate depista eistena adenopatiiloriliace n #ormele avansate ale olii8'H tact rectal/ preci$ea$! etensia n spaiul retrovaginal sau n canalul anal8

3 *alparea ganglionilor lim#atici ing)inali imposiilitatea palp!rii acestor ganglioninu implic! 1i lipsa inva$iei neopla$ice la acest nivel/8

B) Diagnosticul paraclinic este repre$entat de iopsia multipl! de la nivelul le$iunilorsuspecte 1i repre$int! diagnosticul de certitudine8

VI/ Etensia cancerului vulvar:A) local! din aproape n aproape spre vagin, perineu, uretr!, rect, ve$ic!B) lim#atic! 7 staii ganglionare:

1 ganglionii ing)inali ipsi sau contralaterali 7 de menionat c! tumora de o partepoate drena n ganglionii contralaterali

2 ganglionii #emurali a doua staie ganglionar!/

3 ganglionii pro#un$i pelvieni ganglionii oturatori, iliaci eterni, interni, comuni 1iaortocavi/VII/

A) 4tadiali$area n raport de tumor! FIJ/1 '+7 tumor! limitat! la vulv! cu diametrul K 2 cm2 '27 tumor! L 2 cm3 '37 tumor! de orice dimensiune cu etensie spre uretr! 1i sau vagin 7 anus4 '7 tumor! ce in#iltrea$! ve$ica, rectul sau tumoare #iat! la planul osos

B) 4tadiali$area n #uncie de a#ectarea ganglionar!;0: ganglioni nepalpaili;+: ganglioni palpaili n plicile ing)inale uni sau ilateral, de dimensiuni normale, moili,care nu sugerea$! malignitatea;2: ganglioni palpaili uni sau ilateral, m!rii de volum, duri, moili suspeci de a #i

implicai n procesul neopla$ic/8 Eistena lor ncadrea$! ca$ul n stadiul III, indi#erent dedimensiunea tumorii;3: ganglioni #iai sau ulcerai 7 stadiul IVC) 4tadiali$are n #uncie de metasta$e607 asena metasta$elor6+a7 ganglioni pelvini, pro#un$i, palpaili6+7 orice metasta$! la distan! 7 stadiul IVD) Clasi#icarea ';64tadiul 0 7 'I4 cancer vulvar intraepitelial/4tadiul I 7 '+;060 '+;+604tadiul II 7 '2;060

'2;+60

4tadiul III 7 '3;060'3;+60

7/24/2019 Cancerul Vulvar Carte (2)

3/6

'3;260'+- '2;260

4tadiul IV 7 ';060';+60';260sau ' M;3M sau ' ; M 6

Diagnostic di#erenial:

- le$iunile precanceroase maladia o=en, oala *aget/ 7 diagnostic)istopatologic8Evoluie:

- #!r! tratament oala evoluea$! spre agravare 1i deces>- su tratament, evoluia poate #i #avorail!, staionar! sau agravat! n #uncie

de stadialitate, vrst!, #orm! anatomopatologic!8'ratament:

a/ pro#ilactic 7 tratarea corect! a tuturor olilor preneopla$ice vulvare ve$i tratamentulle$iunilor precanceroase/>

/ curativ+8 c)irurgical

n #uncie de stadialitate stadii precoce stadiul I 1i cancer microinva$iv/

'+60 7 eci$ia radical! a le$iunii pentru cancerele vulvare laterale 1iposterioare #!r! implicarea clitoridian!, n special #emei tinere

vulvectomia total! cu sau #!r! lim#adenectomie ing)inal! super#icial! n#uncie de implicarea ganglionilor lim#atici ing)inali se practic! un eamenetemporaneu al ganglionilor lim#atici ing)inali super#iciali att pentru ceide partea tumorii ct 1i pentru cei contralaterali prin puncie percutanat!dac! eamenul etemporaneu este negativ> nu se va practicalim#adenectomie8

n stadiul II 1i III 7 vulvectomie total! 1i lim#adenectomie ilateral! ing)inal! 1i #emural!e#ectuate n loc operaia asset/8 Dac! ganglionii pro#u$i pelvini sunt interesai implicaila eamenul )istopatologic etemporaneu/ se practic! 1i lim#adenectomia pelvin! 7 pentruganglionii oturatori, iliaci eterni, interni 1i iliaci comuni8

4tadiul IV interesarea rectului 1i a ve$icii/ 7 se poate practica eenteraia pelvin! n scoppaliativ

Complicaiile vulvectomiei radicale:- tromo#leit! pro#und!>- )emoragie>- in#ecia pl!gii>- lim#edem>- dis#uncie seual!

28 Hadioterapia 7 nu este un tratament de elecie deoarece carcinomulscuamos este relativ re$istent la radioterapie8

- preoperatorie 7 la pacienii cu cancer avansat care necesit! eenteraiepelvin!

- postoperator 7 dup! vulvectomie pentru iradiere staiilor ganglionilorpro#un$i stadiul III al olii/8 Iradierea se #ace cu acceleratori liniari etatron/sau, n lipsa lor, coaltoterapie pentru ganglionii pelvini8

- tratament paliativ n #ormele recidivante sau cu interesare osoas!38 C)imioterapia 7 re$ultate modeste, #olosit! n recidive sau stadii

tardive8*rognosticul depinde de:

- vrsta>- stadiul clinic:

supraveuire 5 ani: stadiul I ",% stadiul II ,% stadiul III 2,G% stadiul IV 5,G%

- 6etasta$e ganglionare supraveuirea la 5 ani se reduce aproape la Aum!tatedac! eist!/

7/24/2019 Cancerul Vulvar Carte (2)

4/6

Hata de supraveuire la 5 ani #uncie de metasta$ele ganglionare:ganglionii ing)inali super#iciali po$itivi unilat 7 5"%> po$itivi ilateral20%8

6elonomul vulvar- inciden! maim! 55-"0 ani

- semne locale: prurit, arsur!, tumor! palpail! cu pigmentaie accentuat!,ulcerat!>- tratament: vulvectomie total! M lim#adenectomie8

Cancerele glandei art)olin 7 rare 7 20 de ca$uri comunicate n literatura de specialitateDin punct de vedere )istologic pot #i carcinoame sau adenocarcinoame

- metasta$ea$! rapid n ganglionii pro#un$i iliaci/- clinic se poate con#unda cu o tumor! enign! sau cu o art)olinit! cronic!- n #ormele tipice glanda are o consisten! dur!, cu distrugerea esuturilor

din Aur n #ormele avansate ceea ce #ace di#icil diagnosticul di#erenial cucancerul de vulv!8

- Criteriile &onan de ncadrare a unei tumori vulvare n cancer de gland!art)olin:

+8 tumora este a1e$at! n po$iie anatomic! normal!

28 tumora este locali$at! pro#und n laia mare38 tegumentul de deasupra este intact8 eist! poriuni de gland! normal!

- 'ratament c)irurgical: vulvectomie M lim#adenectomie

C(;CEHN9 V(I;N9NI- incidena +-2% din cancerele genitale>- 0-G0% sunt carcinoame epidermoide cu celule mari, cu celule mici 1i

intermediare>- #emei cu vrsta "0 ani>- adenocarcinoamele provin din glandele periuretrale sau din le$iunile

endometrio$ice ale vaginului: aceste #orme patologice se ntlnesc la #emeiadulte>

- la #etie eist! o #orm! particular! de sarcom sarcomul otriod/diagnosticat n primii 5 ani de via!8?Carcinomul in situ@:

- descoperit ntmpl!tor cu oca$ia unor prelev!ri citologice eamenul *(*sau colposcopie de rutin!>

- #emei cu )isterectomie n antecedente la nivelul oltei vaginale r!mase dup!intervenia radical!

Diagnosticul di#erenial: stailit prin iopsie, pentru ecluderea unui cancer clinic mani#est8'ratamentul:

- eci$ia c)irurgical! a le$iunii>- tratament local cu 5-#luoracil 5%, +0-+ $ile>- terapia cu laser8

C(;CEHN9 V(I;(9 I;V(OIV

- tumor! epitelial scuamoas! de tip epidermoid>- semne clinice:

sngerare anormal! sau leucoree purulent-sang)inolent! dup!contact seual sau toalet! vaginal!> n #ormele avansate: pola.iurie1i disurie, )ematurie, implicare ve$ical!/, diaree, melen! implicarerectal!/ sau #istule ve$ico sau rectovaginale

E8 valve 7 pre$ena tumorii- #orm! eo#itic!: tumor! conopidi#orm!, dur!, sngernd! sau #ormaiuni

papilomatoase multiple>- #orm! ulcerativ! 7 ulceraie dur!, sngernd! cu supra#aa acoperit! de

$one cenu1ii, necrotice>- #orma in#iltrativ! 7 vagin cartonat ineistiil8

*araclinic 7 iopsie8Etensia tumorii:

7/24/2019 Cancerul Vulvar Carte (2)

5/6

- local! 7 din aproape n aproape spre esutul perivaginal, spre pereteleecavaiei, ve$ic!, rect>

- lim#atic!: cancerele ce interesea$! Aum!tatea superioar! a vaginului sepropag! la acelea1i staii ganglionare neoplasmul col

- carcinoamele situate n +3 distal! a vaginului diseminea$! la #el ca 1icancerele vulvare ve$i cancer vulvar/8

4tadiali$are FIJ/:- stadiali$area tumorii:

'07 carcinom in situ'+7 tumor! limitat! la peretele vaginal'27 tumor! interesnd esuturile suvaginale dar #!r! etindere la peretele pelvin'37 tumor! cu etensie la peretele pelvin'7 tumor! ce invadea$! mucoasa ve$ical! 1isau rectal!, sau tumor! etins! n a#ara miculuia$in

- stadiali$area adenopatiei:;07 #!r! semne de invadare a ganglionilor lim#atici regionali;+7 cu semne de invadare a ganglionilor lim#atici regionali adenopatie unilateral!, moil!,clinic invadat!/;27 adenopatie regional! ilateral!, moil!, clinic invadat!

;3- adenopatie regional! #iat!, clinic invadat!;7 nu s-au putut reali$a eamin!ri minime pentru aprecierea st!rii ganglionilor regionali- stadiali$area metasta$elor:

607 #!r! semne de metasta$e la distane6+7 pre$ena metasta$elor627 nu s-au putut reali$a eamin!rile minime necesare pentru aprecierea metasta$elor4tadiali$area ';6

4tadiul I 7 '+;0604tadiul II 7 '2;0604tadiul III 7 '3;060

'+'3;+604tadiul IV 7 ';060

'+7 '3;2sau ;360

Diagnostic di#erenial - cu tumorile primitive ale organelor nvecinate col, vulv!/ etinse lavagin8Diagnostic po$itiv 7 trasat de eamenul )istopatologic8'ratament:

+8 radioterapie:- iradierea local! n stadiile I 1i II prin aplicarea de radium sau ace de iridium

+G2 su #orm! de ovoide sau cilindru- pentru le$iunile #undului de sac posterior se practic! 2 aplicaii de radium,

care elierea$! +0 000 rad n do$ele de 55-"0 mgor!- aplicarea radiumului n tumorile treimii distale a vaginului duce la

constituirea de #istule- iradierea interstiial! aplicarea de radiu n masa tumorii pentru le$iunile

limitate/

complicaii radioterapiei:- steno$a vaginale>- proctita 1i cistita radic!>- #istula ve$ico-rectovaginal!

28 Iradierea etern! cu acceleratori liniari completea$! tratamentuliradiant local sau c)irurgical> n scop paliativ n stadiile avansate

'ratamentul c)irurgical:- di#icil din cau$a vecin!t!ii 1i aderenei la ve$ic! 1i rect>- tipuri de intervenie #uncie de locali$area tumorii/>- n tumorile care interesea$! +3 superioar! vaginal! se practic!

lim#adenocolpo)isterectomie total! l!rgit! cu colpectomie total!>- n locali$!rile Aoase: colpectomie cu vulvectomie 1i lim#adenectomie

ing)inal! 1i #emural! cnd ganglionii sunt invadai>

- n tumorile poriunii miAlocii a vaginului, cu etensie spre ve$ic! sau rect sepot utili$a eenteraiile anterioare sau posterioare>

7/24/2019 Cancerul Vulvar Carte (2)

6/6

- eenteraia anterioar! cuprinde: )isterectomia total!, cistectomie,colpectomie vaginectomie/, lim#adenectomie> ureterele sunt implantate ntr-un conduct ileal 1i derivate la piele>

- eenteraie total! n stadiul IV cu invadarea rectului cu anus iliac stngde#initiv 1i derivarea urinei prin conduct ileal la piele n care se implantea$!ureterele

*rognosticul n #uncie de stadiul clinic: rata supravieuirii este de 5 ani n #uncie de stadiulclinic:- stadiul I "" 7 5%- stadiul II + 7 "5%- stadiul III +5 7 5%- stadiul IV 7 0

6elanoamele vaginale- 2-3% din cancerele vaginale>- #emei n vrst! cu sngerare vaginale>- evoluie rapid!8

6acroscopic: tumor! polipoid!, pigmentat!, cu tendin! la necro$! 1i sngerare8Diagnosticul po$itiv 7 )istologicEvoluie 7 grav!

'ratament 7 eenteraia4arcomul vaginal sarcoma otrPoides/- se ntlne1te la #etie naintea vrstei de 5 ani- clinic: tumor! polipoid! ro1iatic! care se eteriori$ea$! n a#ara ori#iciului

vulvar>- tratament: c)imioterapie 7 tratament de prima linie dac! nu tratament

c)irurgical radical8