cancerul tiroidian2

69

Click here to load reader

Upload: urdoi-florentina

Post on 15-Sep-2015

300 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

chirurgie

TRANSCRIPT

  • CANCERUL TIROIDIAN

  • 1% din totalul neoplaziilorCea mai frecventa localizare de cancer endocrinEtiopatogenieFactor declanator (radiaii ionizante, deficit de iod)ADNMutaii permanente(oncogena ras)Factor de cretere (TSH)Cancer

  • FACTORI PREDISPOZANTI Iradiere la nivel gatCernobal a crescut de 100 ori incidentaValori crescute TSHTiroidita Hashimoto OncogeneRET cancere medelulare si MEN2BRAF Cancere papilareRASCancere foliculare

  • Leziune nodulara aparent izolataCircumstanta cel mai frecvent intalnita in patologia tiroidiana60-70% un singur nodul30-40% mai mult de un nodul4-5% din leziunile aparent inocente carcinoame9% nodulii hipoecogeni25-30% din nodulii reci

  • Frecvena nodulilor solitari cu expresie clinic: 4-7% din aduliSemnificaie prognostic mai proast dect nodulii multipli (este grevat de un risc de malignizare de 5-15%)Suspiciune de malignizare:Sex masculinExtreme de vrstCretere rapidSemne de invazie local (paralizie corzi vocale etc.)Dur, fixat la planurile adiacente

  • RISC CRESCUT DE MALIGNITATENodul la pacient masculinNodul la varste extremeNodul rece sau non functionalIstoric de expunere la iradiere in copilarieConsistenta dura si caracterul neregulatDiminuarea mobilitatii pe planurile profundeInvazia localaDisfonieDisfagieDurere

  • RISC CRESCUT DE MALIGNITATEalte forme de prezentareAdenopatie izolata laterocervicalaMetastaza pulmonara, osoasa, cerebrala, hepaticaGusa cu fenomene inflamatoriiFormele hiperfunctionaleManifestari paraneoplazice(sindrom diareic)Existenta unu cancer visceral, renal + nodul tiroidianmetastaza

  • Protocolul de investigare al unui nodul tiroidian solitarEvaluare clinic i biochimic a funciei tiroidieneEcografie tiroidianaLeziune peste 4 cm20% malignitateTSHScazut Scintigrama tiroidianHipercaptani (calzi)maligniHot 5%2%Warm10%5%Hipocaptani (reci)85%20%TSH crescutPBAS fara scintigrafie

  • Puncia cu ac fin (PBAS)70-97%carcinomOPERAIE IMEDIAT

  • PBASSensibilitate 47-95%Specificitate 66-99%Rezultate fals negative 1,3-13.5%Rezultate fals pozitive 0-7.7%Biopsia extemporanee completeaza PBASRezultatul final la parafina impune atitudinea

    Dg de cancer impune: CT / RMN de stadializareEvaluare ORL mobilitate corzi vocale

  • MALIGNIZARE DIN ORICARE DIN ACESTE CELULEHistologie tiroida CELULE FOLICULARECELULE CPARAFOLICULARELIMFOCITEPAPILARFOLICULARHURTHLEANAPLASTIC

    CARCINOMMEDULAR LIMPHOMNON-HODGKIN

  • Anatomie patologic

    PapilarFolicularMedularAnaplazicLimfomMetastaze tiroidiene

  • CARCINOMUL PAPILARTipul cel mai comun 60-70%= cancer difereniatDezvoltat din celule epitelialeCel mai frecvent la iradiaiMaxim: 20-40 aniEvolueaz cu eutiroidieClinic:Tumor tiroidian cu adenopatieDisfonie, disfagie, dispneeRar: doar adenopatie (10% din cazuri)

  • Anatomie patologicLeziuni chistic-solidePapile formate dintr-o retea de tetut conjunctiv ce sustine cordoane de celule epitelialeBine circumscrisePsammoma strom fibro-vascular cu depozite calcarecaracteristiceAdesea multicentrice (n pn la 80% din cazuri) i bilaterale Metastazarea: Ganglionar: latero-cervicali, mediastinali superioriVisceral: plmni i oaseInvazia local: traheea i esofagulCancerul tiroidian ocult:leziunile sunt mai mici de 1 .5 cm i nu se palpeaz

  • Tratamenttiroidectomie total (multicentric, bilateral) adenopatie prezent: evidare ganglionar central i latero-cervical (radical neck dissection)Pentru cancerul ocult lobectomia este suficientTratament de supresie a TSH (cu hormoni tiroidieni)

  • PostoperatorDepistarea metastazelor: scintigrama cu iod radioactivTratamentul cu iod radioactiv pentru metastazele postoperatorii la distan (!: fibroza pulmonar)Terapie cu hormoni tiroidieni pentru restul vieii (titrul TSH apropiat de zero)Iradierea extern:invazie de trahee sau esofagleziunile metastatice care nu capteaz iod radioactivChimioterapia (doxorubicina): nu a dat n general rezultate

  • Scintigrama cu I131 meta de c. folicular

  • Prognosticnefavorabil n caz de:aneuploidie vrstnicitumori nedifereniateinvazie localmetastaze la distantumori de dimensiuni mari

  • CARCINOMUL FOLICULARAl doilea ca frecven 15-20%= cancer difereniatDezvoltat din celule epitelialeMai frecvent la femeiMaxim: 40-50 aniEvolueaz cu eutiroidieClinic:Lung istoric de gu

  • Anatomie patologicHipercelularitate, nuclei hipercromaticiDg cert doar parafina pe piesa de exereza cu evidentierea invaziei vasculare sau capsulareSolide, ncapsulateRar multicentrice Metastazare frecvent de la debut Visceral: plmn, mediastin, oaseRar ganglionar

  • TratamentControversatTiroidectomie totalsauHemitiroidectomia cu ablaia istmului Tratament de supresie (cu hormoni tiroidieni)

  • PrognosticMai puin favorabil dect c. papilar (supravieuire la 10 ani de 72%)Nefavorabil n caz de:vrsta > 50 aniinvazia vascular marcatmetastaze la distan

  • CARCINOMUL CU CELULE HURTHLE3-5% din cancerele tiroidieneCelulele Hurthle produc tireoglobulinavariant a cancerului folicular, dei morfologia celulelor Hurthle difer de cea a celulelor folicularefuncia lor nu este n ntregime cunoscutDiferene fa de c. folicular:Mai des multi- i bifocalAdenopatia cervical mai frecvent90% nu concentreaz iodul radioactiv

  • Proliferarea celulelor Hurthle poate produce att leziuni benigne ct i cancer (difereniere greu de fcut de anatomopatolog)

  • TratamentTumori benigne:hemitiroidectomia cu istmectomieTumorile maligne: tiroidectomie total + evidare limfo-ganglionar de rutinTerapie postoperatorie de supresie tiroidianRadioterapia postoperatorie Prognostic mai prost dect al cancerelor tiroidiene difereniate

  • Urmrirea la distan a bolnavilor operai pentru cancer difereniat de tiroid Controale dup operaie n primul an - la fiecare 3 lunin urmtorii doi ani - la fiecare 6 luniapoi la fiecare 2 ani pentru urmtorii zece anila fiecare 5 ani pentru tot restul vieiiControlul const n:examen clinicradiografie pulmonarnivelul seric al TSH i al hormonilor tiroidieniecografie cervical

  • CARCINOMUL MEDULARse dezvolt din celulele C (para- sau epifoliculare), secretoare de Calcitonin crescuta (contribuie la depunerea calciului n oase)antigenul carcinoembrionarhistaminazaenolaza neuron-specificCelulele C deriv din creasta neural (sistemul celulelor APUD); ajung la nivelul lobilor troidieni prin migrare n cursul dezvoltrii embriologice

  • Anatomie patologicCordoane de celule separate prin arii de colagen i amiloidTumorile variaz n dimensiuniMajoritatea localizate la polul superior al lobilor (celulele C ale tiroidei sunt concentrate la acest nivel)Cazuri familiale: multiplicitate bilateralCazurile sporadice: noduli solitariMetastazeaz ganglionar i hematogenPoate invada traheea i esofagul

  • CLINICFr predilecie pentru sex; att la copii ct i la btrnin cazurile familiale apare de obicei n decada a 3-a de viaapariia unuia sau mai multor noduli adenopatie latero-cervical la 15-20%disfagie i disfonie la 10%

  • simptome particulare:diareea (la bolnavii cu metastaze)flushing (n atacuri periodice)asociere cu sindromul Cushing (secreie de ACTH la nivelul carcinomului tiroidian)litiaz renal feocromocitom

  • Carcinomul medular tiroidian familialsindrom MEN-II (sindrom Sipple)MEN-IIA: este tipul cel mai comuncarcinom medular multicentric Feocromocitom; hiperplazie medulo-suprarenalHiperparatiroidism primarMEN-IIB: denumit si fenotip ganglioneurinom (sdr Wermer)carcinom medular de tiroidFeocromocitomnevroame mucoase ale buzelor, limbii i conjunctiveiganglioneurinoame intestinaleaspect facial tipicHabitus Marfan-likehipertensiune arterial, transpiraii, palpitaii

  • DiagnosticMas tumoral tiroidian + concentraie seric crescut de calcitonin = carcinom medularScreening n familiile pacienilor: testul de stimulare cu calciu-pentagastrinTrebuie investigai pentru feocromocitom

  • Tratamentnu rspunde la tratamentul cu hormoni tiroidieni i nu concentreaz iodulsensibilitate sczut la iradiere externtiroidectomia total reprezint singurul tratament eficient (+ evidare ganglionar latero-cervical +/- mediastinal sternotomie)

  • n tumorile metastaticetiroidectomia rmne indicat: se poate obine ameliorarea unor simptome precum flushing-ul, diareea, boala Cushingobligatoriu chimioterapie (doxorubicin, streptozocin)postoperator: dozarea seric a CEA i calcitoninei (persistena unui titru crescut semnific recidiva tumoral)

  • n asocierea cu feocromocitomul, acesta trebuie operat nainte de tiroidectomie (suprarenalectomie)n asocierea cu hipercalcemie: rezecia paratiroidelor cu aspect tumoral, cu prezervarea a cel puin unei glande paratiroide

  • PrognosticSupravieuirela 5 ani de cca 80%la 10 ani de 57%Viitor: terapia genic (cromozomul 10)

  • CARCINOMUL NEDIFERENIAT (ANAPLAZIC)10% din tumorile maligne ale tiroideipoate proveni din transformarea unor cancere difereniatede multe ori survine tardiv n evoluia unei guemai frecvent la bolnavii n vrst (peste 50 ani), unde are i evoluia cea mai rapid

  • Anatomie patologicfr capsul i extinse la esuturile din jur; n momentul diagnosticului depesc 5-6 cmstructur variabilcelule fuziformecelule gigante multinucleate, cu numeroase mitozeuneori se pot evidenia arii de carcinom folicular sau papilar; asocierea cucancerul papilar n 12% din cazuricancerul folicular n 41% din cazuri

  • Clinicmrire de volum a tiroidei, dureroas i fix cu micrile de deglutiieuneori mbrac aspectul clinic de tiroidit subacutganglioni latero-cervicali de obicei mriifrecvent semne de compresie esofagian sau laringianfrecvent paralizie de corzi vocale n momentul diagnosticuluisediul cel mai frecvent al metastazelor este plmnulevoluie extrem de rapid

  • Tratamentul4 sptmni de chimio- i radioterapie preoperatoriedup o pauz de dou sptmni tiroidectomia total cu disecie radical a gtuluila dou sptmni postoperator chimio- i radioterapie postoperatorie (doxorubicina)n tumorile nerezecabilerezecie parial cu decompresiunea cilor respiratoriitraheostomie iradiere extern (reducerea durerii)

  • PrognosticUnele studii: la 2 ani nici un supravieuitorMayo Clinic: 3,6% supravieuiri la 5 ani i o medie de supravieuire din momentul diagnosticului de 4 lunisingurele forme care ar beneficia de un prognostic mai bun sunt cele foarte bine circumscriseO atitudine foarte agresiv fa de orice nodul tiroidian poate duce la scderea mortalitii prin cancer anaplazic

  • LIMFOMUL TIROIDIANde regul la femei de vrst mijlocie sau la vrstniceClinic:mas tumoral cervical care crete rapid i este nedureroasstridor laringian, dispnee, disfagieAproape exclusiv: limfoame nehodgkinieneAsociere frecvent cu tiroidita cronic HashimotoDiagnostic histologic prin puncie

  • Tratamentulboala limitat la tiroid:radioterapie externlocalizri metastatice:radio- i chimioterapiepentru cazurile la care s-a practicat rezecie clirurgical: radioterapie postoperatoriesupravieuire la 5 ani: 50% (depinde de depirea capsulei tiroidiene - 86% fa de 38%)

  • CANCERUL I SARCINAdovedit existena unei relaii ntre riscul de cancer tiroidian i prezena sarciniicreterea excreiei renale de iodcreterea ratei metabolismului bazalHCG (human chorionic gonadotropine), care posed o activitate intrinsec de tip TSHriscul unui nodul descoperit n timpul sarcinii de a fi malign este crescutInvestigaiiecografiebiopsierea leziunilor suspectescintigrama cu iod radioactiv: contraindicat

  • tiroidectomia total n cel de-al doilea trimestru pentru cancere diagnosticate mai devreme de aceast dattiroidectomia total dup natere pentru cancere diagnosticate n cel de-al doilea trimestru

  • Clasificare TNMTTx - necunoscutT0 tumora nu se evidentiazaT1 diametru sub 2 cm (limitata la tiroida)T1a 2cmT2 diametru 2-4 cmT3 tumor >4 cm cu extensie minima extratiroidianaT4 tumor fix / cu invazie adiacentT4a extensie moderat avansata (invazie laringe, trahee, esofag, laringeu)T4b extensie f avansata (invazie fascie prevertebrala, carotida)NNx starea ggl. neevaluatN0 fr invazie ggl. (clinic sau AP)N1 adenopatie regionala (clinic sau AP)N1a - metastaze la nive pretraheal, paratraheal, prelaringianN1b metastaze cervicale contralaterale, retrofaringiene, mediastinale superioareMMx prezena metastazelor neevaluatM0 nu s-au depistat metastazeM1 metastaze la distan prezente

  • Stadializare separat in functie de histologie

    Tipul histologicStadiu< 45 ani> 45 aniCancer papilarIOrice T, orice N, M0Orice T, N0M0, T1N1M0IIOrice T, orice N, M1T2-4, N1, M0IIIIVOrice T, orice N, M1Cancer folicularIOrice T, orice N, M0Orice T, orice N, M0IIOrice T, orice N, M1T2-4, N0, M0IIIOrice T, N1, M0IVOrice T, orice N, M1Cancer medularIIIOrice T, orice N, M0IIIOrice T, orice N, M0IVOrice T, orice N, M1Orice T, orice N, M1Cancer anaplazicIIIIIIToate leziunie std IVIVOrice T, orice N, M1Orice T, orice N, M1

  • Tratamentul cancerului tiroidian reuneste chirurgia, hormonoterapia, iradierea metabolica si/sau externa si chimioterapiaIn tratamentul multimodal principala componenta chirurgiaVarietatea anatomopatologica si analiza factorilor de riscConceptia consevatoare (
  • Principii ale chirurgiei pentru cancer tiroidian

    TIPUL HISTOLOGICTIPUL INTERVENIEICancer papilar sub 1,5 cmLobectomie total cu istmectomie peste 1,5 cmTiroidectomie totalCancer folicularTiroidectomie totalCancer cu celule Hurthle tipul benignLobectomie total cu istmectomie tipul malignTiroidectomie totalCancer medularTiroidectomie total i evidare ganglionar (radical neck dissection)

  • Secretul chirugiei tiroidiene o reprezinta buna expunereManagement atent si delicat al vascularizatieiExpunere a glandelor paratiroide cu atentie la localizarea variabila a acestoraIdentificarea atenta a nervului laringeu recurent

  • Lobectomie cu istmectomieTiroidectomie subtotalLobectomie bilaterala cu pastrarea istmului nu n cancerTiroidectomie total cu evidare ganglionar cervical

  • Tiroidectomia total ablaia extracapsular a tiroidei n ntregime, mpreun cu lobul piramidaldisecie meticuloas, cu identificarea i prezervarea nervului recurent, a ramurii externe a nervului laringeu superior i, n msura posibilului, a glandelor paratiroide (pot fi reimplantate la nivelul m. SCM)Incizie de tip transversal, la 1-2 laturi de deget deasupra claviculei (incizia standard de tip Kocher) cnd este indicat disecia radical a gtului se vor aduga dou incizii verticale

  • R.L.N.

  • Evidarea ganglionar pentru cancer tiroidian:ganglionii traheali interjugulariganglionii lanului venei jugulareganglionii de pe traiectul arterei tiroidiene inferioareRezecia de m. SCM sau de ven jugular intern: doar pentru cazurile cu invazien cancerul medular evidarea ganglionar este bilateral: tot esutul limfatic de la osul hioid pn la vena brahiocefalic i dintre cele dou artere carotide

  • LEVELS OF LYMPH NODES IN THE NECKDeveloped by Memorial Sloan Kettering Cancer Centre

    LEVEL ISub mental and Sub mandibularLEVEL II-IVUpper, middle and lower Jugular

    LEVEL VPosterior triangle

    LEVEL VICentral includes pre and para tracheal, perithyroid, precricoid/Delphian node,nodes along the recurrent laryngeal nerves

    LEVEL VIISuperior Mediastinum

  • NDRAPRONHALF APRONCONLEYDOUBLE YHMACFEEMODIFIED SCHOBINGER SCHOBINGERINCIZII

    NDR

  • Complicaii postoperatoriiHemoragiileLezarea nervului recurent (manifestat clinic prin disfonie tranzitorie sau permanent)hipoparatiroidismul tranzitoriu sau permanent

  • Tratamentul cu Iod radioactivComponenta esentiala a managementului formelor diferentiateCompleteaza actul chirurgical DiagnosticObiectivarea relicvatelor, recidivelor, metastazelorTerapeutic

  • Tratamentul cu Iod radioactivConditiiAct chirurgical corespunzatorInterval act chrurgical I radioactiv riguros calculatOprirea tratamentelor medicamentoase ce pot interfera cu RTMoment optim de aplicareNivel maxim TSHDozare tireoglobulinaScintigrafie whole body

  • Hormonoterapia Indicatie absoluta pentru toate cazurile operateInhibare TSHCorectarea efectelor indepartarii parenchim tiroidian

  • Eficienta mediocracazuri depasite terapeuticIradiere externachimioterapia

  • NDR

    NDR

  • CANCER FOLICULAR TIROIDIAN09/10/2000NDR

  • Metastaze osoase

  • Carcinom medular

    *********************************************************************