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Cabinet de chirurgie digestive
Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard
Polyclinique du parc Rambot
Aix en Provence
Chirurgie de l’obésité en 2012 techniques- indications
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Les chiffres
France « s’américanise »
Obèses 9% adultes 12% enfants
Impact économique 2 à 5% dépenses de santé Problème de santé publique
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Mais aussi ………
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Méthodes non-chirurgicales Les meilleurs programmes conservateurs
combinent:
des changements fondamentaux dans les habitudes alimentaires
de l'exercice physique quotidien des thérapies cognitivo-comportementales centrées sur
l'addiction à la nourriture avec l'aide de quelques médicaments parfois utiles
Mais leurs résultats à long terme sont très souvent décevants car les mauvaises habitudes reviennent et le patients ne « tiennent pas »
Efficace 5%
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2 3 4
–10
–20
Adapté de Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688–93, avec permission
Régime très hypocalorique (VLCD)
Régime modifiée + traitement comportemental
VLCD + traitement comportemental
Régime et intervention au niveau du comportement : effet à long terme sur la perte de poids
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Chirurgie
Ancienne
1954 Intestinal By Pass (Kremen)
1966 Gastric By Pass (Mason)
1990 Anneau (Belachew)
1992 By pass coelioscopie
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Chirurgie
• USA : 1998: 134000 chirurgies 2005 : 170 000 chirurgie dont 100
000 by pass 2008 : 220 000 interventions
• France : 2005 : 12000 interventions 2008 : 13700 interventions
2010 : 30 000 interventionsmais 600 000 personnes sont en obésité morbide
(1% de la population) dont « seulement » 3 à 4% sont opérés
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Série personelle 2002-2012
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Les techniques:Principes généraux des interventions
3 principes - 3 familles de procédures
Restriction gastrique pure (anneau et sleeve)
Mixte : restrictif et malabsorptif (bypass gastrique)
Malabsorption pure (Diversion Bilio Pancréatique)
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Procédé restrictif L’ANNEAU
Induit une satiété précoce en créant une très petite poche proximale
Un étroit défilé vers le reste de l'estomac ralentit la vidange de cette petite poche
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"l'estomac en sablier"
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GLISSEMENT MIGRATION INTRA GASTRIQUE
COMPLICATIONS
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L’Anneau
Procédés relativement simples, peu invasifs Induisent peu de déficiences nutritionnelles graves
Vomissements fréquents (50%) Aliments solides (ex. viande) difficiles à avaler Résultats décevants à long terme dans la plupart des séries
(adaptation facile à une diète semi-liquide non limitée) Corps étranger autour de l'estomac
50%
de
bons
rés
ulta
ts à
long
ter
me
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La SLEEVE Gastrectomie,
Procédé restrictifet hormonal
Induisent une satiété précoce en créant un petit estomac
Diminution sécrétion de la Ghréline action sur la faim, sécrétée par grosse
tubérosité gastrique
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Sleeve gastrectomy
Résultats précoces encourageantsRésultats à plus de 5 ans encore inconnus
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TOGD post opératoire
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Fistule post-opératoire 3%
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La SLEEVE
Confort alimentaire correct Pas de carences
Gastrectomie Complications non controllées Resultats à long terme inconnus Attention aux grignottages ! Spécificité francaise !
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Le bypass gastrique Satiété précoce par création d'une
petite poche gastrique proximale Vidange rapide dans l'intestin grêle,
sans défilé étroit La nourriture contourne l'estomac distal
et le duodénum
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![Page 27: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/27.jpg)
TOGD post opératoire
![Page 28: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/28.jpg)
HERNIE INTERNE
![Page 29: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/29.jpg)
ULCERE ANASTOMOTIQUE
![Page 30: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/30.jpg)
Bypass gastriqueBypass gastrique
Défaut d’absorption Ca, Fe++, B9, B12, B1, Mg, Zn, Se
Réduction de l’estomacInconfort alimentaire (dumping syndrome)
Réduction des apports protéino-énergétiques
↘ de liaison de la vit B12 avec le facteur intrinsèque
↘ de la réduction du fer en fer ferreux (Fe++) par ↘ de l’acidité gastrique
Défaut d’absorption vitamines liposolubles (vit D)
↘ ghréline = anorexie
↗GLP1, PYY = satiété
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Surveillance Surveillance paracliniqueparaclinique
Hémogramme, Ferritine, fer sérique, CSS Vitamines B1, B9, B12 Calcémie, 25OH vit D, PTH Zn, Mg selon la clinique
![Page 32: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/32.jpg)
Bypass gastrique
Très bon contrôle du poids à long terme Vomissements virtuellement absents Pas de limitation du choix des aliments Très bon confort alimentaire
Carences nutritionnelles pour 20 à 30% des patients (fer, vitamines D, B12, B1), mais faciles à compenser par la supplémentation
Reprise de poids partielle après 4-5 ans (10%)
Traitement de référence Gold standard mondial
![Page 33: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/33.jpg)
Mini-by pass : non validé
![Page 34: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/34.jpg)
Diversion bilio-pancréatique (BPD)
bileenzymesaliments
Résection partiellede l'estomac"sleeve gastrectomy"
Anastomose duodéno-iléale
Absorptionlimitée à un trèscourt segmentd'intestin grêle
![Page 35: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/35.jpg)
Résultats Contrôlés sur le long terme (18 ans)Plusieurs études récentes démontrent: 1- une diminution significative des
comorbidités associées au surpoids a la suite d’un traitement chirurgical de l’obésité
2- une diminution de la mortalité liée au poids
![Page 36: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/36.jpg)
SOS Group NEJM Déc. 2004 351,26 Et compl 2007
-4047 Pt , prospective non randomisée-2 bras : opéré (By pass ou anneau ou Mason)
vs non opéré (régime) -Réduction de l’HTG, HU, DNID, du risque
d ’apparition de DNID->A 10 ans, poids moyen - 16% vs + 1,6%, Mortalité : - 24%, co-Morbidités :- 31%, risque d’apparition Kc : – 24%, IDM : –
29%
![Page 37: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/37.jpg)
Résultats
![Page 38: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/38.jpg)
Gain sur la survie
Réduction de 35% infarctus, cancers à 16 ans
![Page 39: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/39.jpg)
Buchwald H. : JAMA, Octobre 2004
Métaanalyse de 136 études et 22094 Pt :- % PEP : 61%- Mortalité opératoire : 0,1 à 1,1%- Diabète résolu dans 76% des cas
(amélioré :86%)- Hyperlipidémie améliorée dans 70 %- HTA corrigée pour 61%- SAS corrigée ou améliorée pour 85%
![Page 40: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/40.jpg)
Adams et al. NEJM aug 23,200710 000 patients appariés By-Pass vs
Contrôle retros, suivis 1984-2002 :-Mortalité globale : - 40%-mortalité par affec coronaires : - 56%-mortalité par diabète : - 92%-mortalité par cancer : - 60%-mortalité par accident (TS, avp) :+
58% (eff : 20)
![Page 41: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/42.jpg)
Chirurgie
Traitement le plus efficace pour maigrir sur le long terme
Traitement palliatif de l’obésité symptomatique et non étiopathogénique
Chaque patient réponse unique individuelle à la chirurgie comportement du patient après chirurgie
![Page 43: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/43.jpg)
Les indications
![Page 44: Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081504/551d9da2497959293b8d21ea/html5/thumbnails/44.jpg)
qui?
IMC>40
ou 35 + comorbidité HTA, arthrose invalidante, DNID, apnée
sommeil
Echec prise en charge médicale (6mois)
Obésité stable depuis 5 ans
Décision collégiale
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Pas de dent Pas de contraception Eventration (by pass) Pas de budget (by pass)
150 euros biologie tous les 6 mois + 20 euros /mois de vitamines
= Pas de chirurgie de l’obésité
Qui ? ATTENTION si
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Contre indications
Grossesse en cours Contre indication anesthésique Troubles psychiatriques graves,
Emotionnellement instable Alcool (Varices oesophagiennes), toxicomanie Inflammation sévère intestin (oesophagite,
crohn, ulcère…) Volumineuse hernie hiatale Cancer
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Choix de l'intervention
Anneau Sleeve GBP BPD-S
risques
?
Mini by pass ?
50%60%
70%75%
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Choix d’une intervention dépend : Comportement alimentaire
Sweet eater Binge eater (compulsifs) Hyperphages purs
Superobèses /adolescents ATCD : anticoagulants, épilepsie (pb
absorption du BP) Profession (VRP) Anatomie :
RGO, hernie hiatale, ATCD chirurgicaux
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Mais aussi le Morphotype
Difficulté
Gynoïde Androïde
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Le patient participe au choix de la technique
Il a souvent choisi la technique avant la consultation (amis, expérience et vécu)
Quelle technique ?
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Etude CNAM 2004 (Obes. Surg. 2007;17:39-44)
1236 patients suivis à 2 ans
Recherche des facteurs de succès de l’anneau (PEP>50%) : analyse univariée :
5 critères de succès ont pu être identifiés :
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Age < 40 ans (au dessus de 50 risque d ’échec x 1,8)
IMC>40 et les IMC>50 ont un risque d’échec 2,6 et 5,4 x plus élevé que les <40
Risque d’échec 2x plus élevé dans les équipes à 30 intervention par an qu’à 90
2, 3x + d’echec chez les patients sans reprise d ’activité physique
2,2x + d’echec chez les patients sans changement de comportement alimentaire.
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Technique : le choix
Anneau : hyperphage pur (« Volume eater »), non grignoteur,
non sweet eater, BMI<45, age<40, adolescents
By pass: Gold standard actuellement, dédié aux diabétiques et aux grignoteurs sweet eaters, à quel âge débuter ?
Sleeve : trop jeune, trop vieux, surveillance estomac, 1er
temps si BMI> 50, NON SI SWEET EATER, ne voulant pas d’anneau, recul ?? fistule!!
DBP : IMC > 60 (2 temps) avec sleeve première
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Discussion en RCP
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Anesthésiste
Demande d ’entente préalable
Radiologue
Cardiologue
Pneumologue
Gastro-entérologue
EndocrinologueNutritionniste
Psychiatre
Chirurgien
Médecintraitant
Réanimation
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suivi
Impératif pour tous les patients : tous les 3 mois la première année, puis 18 mois puis 2 ans puis tous les ans.
Readressage impératif des patients dans des centres spécialisés pour gestion des complications spécifiques.
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Conclusions
- Chirurgie indispensable dans le panel des thérapeutiques pour obèses, efficacité démontrée malgré une morbi-mortalité.
- Effet majeur sur la survie et la réduction des comorbidités à long terme
- Sélection soigneuse et suivi rigoureux des patients
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