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IMPLANTOLOGIE

Einführung

Die Augmentation des Alveolarfortsatzes ist erforder-lich, wenn ein unzureichendes Knochenangebot zur In-sertion oraler Implantate zur Verfügung steht. Im Zei-chen des „Backward planning“ sind eine ausreichende Knochenhöhe und -breite sowie eine geeignete Kontur des Alveolarfortsatzes nötig, um ein Endergebnis zu erreichen, welches dem Qualitätsanspruch an Position, Ästhetik und Hygienefähigkeit genügt. Die ideale Aug-mentation stellt die Kontur und das Volumen, welche vorher verloren gegangen sind, wieder her.

Für die Durchführung von Augmentationen stehen verschiedene Materialgruppen zur Auswahl (Tab. 1):• Autogenes Material. Knochen, der vom Patienten

selbst entnommen wurde und an die gewünschte Stelle transplantiert wird, gilt in vielen Publikatio-nen als der Goldstandard12,49,58, da hier natürlich biologisch die höchste Kompatibilität vorliegt und lebende Zellen im Knochen enthalten sind. Diesen Vorteilen steht allerdings die Notwendigkeit eines Entnahmedefektes mit entsprechender Morbidität gegenüber21,22.

Markus TröltzschDr. med. Dr. med. dent.Gemeinschaftspraxis Dr. Dr. TröltzschMaximilianstraße 591522 AnsbachE-Mail: [email protected] und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieUniversitätsmedizin Göttingen

Philipp KauffmannDr. med. Dr. med. dent.Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieUniversitätsmedizin Göttingen

Phillipp BrockmeyerDr. med. Dr. med. dent.Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieUniversitätsmedizin Göttingen

Matthias TröltzschDr. med. Dr. med. dent.Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieLudwig-Maximilians-Universität München

IndizesAugmentation, Alveolarfortsatz, Implantat, Knochenersatzmaterial, Knochenblock

ZusammenfassungVoraussetzung für eine Implantation an prothetisch geeigneter Position ist häufi g die Augmentation des Alveolarfortsatzes. Um hier die Indikation richtig zu stellen und das passende Material auszuwählen, sind gute Kenntnisse über die Biologie des Knochen-defektes erforderlich. Ein frischer Defekt innerhalb des Kieferkamms kann sehr gut mit Granulat verschiedenster Herkunft insbesondere in Verbindung mit Barrieren aufgebaut werden. Auch für den Sinuslift sind unterschiedlichste Materialien geeignet. Im Hinblick auf den lateralen oder vertikalen Knochenaufbau im Ober- und Unterkiefer scheint vor allem bei großen Defekten autogenes Blockmaterial vorteilhaft zu sein.

Markus Tröltzsch, Philipp Kauffmann, Phillipp Brockmeyer, Matthias Tröltzsch

Augmentationsverfahren und -materialien in der dentalen Implantologie – Eine Übersicht

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IMPLANTOLOGIEAugmentationsverfahren und -materialien in der dentalen Implantologie – Eine Übersicht

Tab. 1 Beispiele für Augmentationsmaterialien

Materialeigenschaft

Herkunft Firma Produkt Resorbierbarkeit

Allogen Humane Knochenmatrix Argon Dental botiss biomaterials ImperiOs

OsteoGraft DBM OsteoGraft CortiFlex OsteoGraft Femur Span OsteoGraft Cortical Granula OsteoGraft Spongiosa Granula OsteoGraft J&C Grafts OsteoGraft Osillium & Spongiosa Grafts Human-Corticalis CHB Femur Platte Human-Spongiosa CHB Knochenring Human-Spongiosa CHB Granulat spongiös Human-Spongiosa CHB Block Maxgraft cortico Maxgraft bonering Maxgraft Granulat spongiös Maxgraft Granulat cortico-spongiös Maxgraft Block Maxgraft bonebuilder Maxgraft

X X X X X X X X X X X X X X X X X

Xenogen Equin Porcin Bovin

American Dental Systems Baxter Deutschland ImperiOs Mectron RESORBA Medical TRIAGEN S. r. l. American Dental Systems botiss biomaterials Champions-Implants Curasan Geistlich Biomaterials m&k dental REGEDENT Straumann Thommen Medical BEGO Implant Systems BioHorizons Bioimplon botiss biomaterials

SP-Block (Bone Splitting/Spread.) Tissucone OX-Mix OX-Mix Gel OX-Sinuslift OX-Block BIO-GEN MIX GEL OSTEOPLANT FLEX BIO-GEN BIO-GEN Putty PARASORB Cone PARASORB Cone Genta PARASORB Sombrero BONE GRAFT AND MEMBRANES Gen-Os Apatos (Mix) mp3 Putty SP-Block (Bone Splitting/Spread.) Bone Lamina Soft (Barrier) Collacone max Matri Bone CollaWin! CERASORB Foam Geistlich Bio-Oss COLLAGEN Matri Bone The Graft collacone max The Graft BEGO OSS MinerOss X Hypro-Oss cerabone

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

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Tab. 1 (Fortsetzung)

Materialeigenschaft


Pflanzlich

Dentegris Deutschland Geistlich Biomaterials Henry Schein Nobel Biocare OT medical Septodont Straumann Zimmer Biomet Dentsply Sirona Implants Gebr. Martin/KLS Martin SIC invent

CompactBone B Geistlich Bio-Oss Spongiosa Granulat Geistlich Bio-Oss Spongiosa Block Geistlich Bio-Oss COLLAGEN Geistlich Bio-Oss Pen Granulat NuOss Granulat creos xenogain BioVin Bovine Bone R.T.R. Kegel, Spritze, Granulat cerabone Endobon Xenograft Granulat CopiOs Xenograft Spongiosa Partikel FRIOS Algipore Martrix SIC nature graft

X X X X X X X X X X X X X

Synthetisch HA/Kollagen/ Glykosaminoglykane Natriumhyaluronat Calcium-Verbindung Alkylenoxid-Copolymer BCP β-TCP BCP BCP BCP BCP BCP Kollagen β-TCP β-TCP β-TCP β-TCP β-TCP β-TCP β-TCP β-TCP HA Calciumsulfat/β-TCP Kollagen Kollagen Kollagen Kollagen BCP BCP BCP BCP HA/SiO2 HA/SiO2 HA/SiO2 BCP β-TCP

ACTEON Germany Argon Dental Baxter BEGO Implant Systems Bicon botiss biomaterials bredent medical Champions-Implants Chiroplant Curasan Demedi-Dent Dentium/iCT Europe Dentegris Deutschland DOT Dr. Ihde Dental Hager & Meisinger Henry Schein IDI – Implants Diffusion

BIOSTITE

OsteoGel Hyaluron Inductigraft Ostene BEGO OSS S SynthoGraft maxresorb maxresorb inject collacone max ossceram nano Matri Bone CollaWin! Kasios TCP Dental CERASORB Classic CERASORB M CERASORB Perio CERASORB Plus CERASORB Paste CERASORB Foam CERASORB Formteile Osbone ethOss OSTEON OSTEON Sinus & Lifting OSTEON II OSTEON II Sinus & Lifting CompactBone S BONITmatrix OSSA NOVA Nanos NanoBone | granulate NanoBone | block NanoBone | putty BONITmatrix IDBone

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

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Tab. 1 (Fortsetzung)

Materialeigenschaft


BCP β-TCP BCP β-TCP HA HA/BCS BCP BCS BCP/Kollagen BCP BCP BCP BCP BCP BCP BCP β-TCP BCP BCP BCP BCP BCS HA/BCS BCP β-TCP BCP BCP BCP BCP/Kollagen β-TCP BCP β-TCP BCP β-TCP β-TCP β-TCP β-TCP BCS HA/BCS Titangranulat Titangranulat PLA/PGA PLA/PGA PLA/PGA HA β-TCP/Silicium Calciumphosphosilikat

ImperiOs K.S.I. Bauer-Schraube LASAK MIS Implants Technologies m&k dental Nemris OT medical REGEDENT Septodont Straumann Sunstar Deutschland Synthes Thommen Medical Tigran Technologies Zantomed Zimmer Biomet

MBCP+ calc-i-oss easy-graft PORESORB-TCP OssaBase -HA 4MATRIX 4-Bone BONDBONE Matri Bone SinossGraft SinossGraft Perio SinossGraft Cone SinossGraft Block SinossGraft Wall SinossGraft Resorb SinossInjekt calc-i-oss easy-graft CLASSIC 150/250/400 easy-graft CRYSTAL 150/250/400 OToss Synthetic Bone OToss Synthetic Bone Inject 3D Bond Bond Apatite OSOPIA R.T.R. Kegel, Spritze, Granulat Straumann BoneCeramic maxresorb maxresorb maxresorb inject collacone max calc-i-oss calc-i-oss CRYSTAL easy-graft CLASSIC easy-graft CRYSTAL chronOS chronOS Granulat Ceros TCP Granulat Ceros TCP Putty 3D Bond Bond Apatite Tigran PTG Tigran PTG White FISIOGRAFT Granulat FISIOGRAFT Gel FISIOGRAFT Schwamm IngeniOs HA IngeniOs ß-TCP bioaktiv Nova Bone

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Autogen Kinnprominenz, Retromolar, Apertura piriformis, Schädelkalotte Rippen, Beckenkamm, Tibiavorderkante

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Defekte innerhalb des „Skeletal Envelope“

Defekte außerhalb des „Skeletal Envelope“

Ridge Preservation Vertikale und horizontale Auflagerungsosteoplastik

Sinuslift Auflagerungsosteoplastik bei eingefallenem Kieferkamm

Knöcherne Dehiszenzen Kontinuitätsersatz

• Allogenes Material. Transplantate von der gleichen Spezies, aber einem anderen Individuum werden als allogen bezeichnet. Hier entfällt die Entnahme-morbidität. Mit Hilfe verschiedener Verfahren bereitet man das Material so auf, dass es als immunologisch unbedenklich gilt. Dieser Aspekt wird in der Fach-literatur kontrovers diskutiert58.

• Xenogenes Material. Knochenersatzmaterial, das von fremden Spezies stammt, fällt in diese Kate gorie. Es dominieren die bovine und die porcine Herkunft, jedoch finden sich z. B. auch equine Materialien und solche aus Algen auf dem Markt. Bislang sind keine immunologischen Probleme bekannt oder aufgetreten, aber diesbezüglich laufen weitere Unter-suchungen36.

• Synthetische Materialien. Es ist ein breit gefächertes Spektrum an Materialien vorhanden, welche kom-plett künstlich hergestellt werden und somit auch keine immunologische Problematik in sich tragen. Allerdings gibt es über die Effektivität verschiedener Porositäten Diskussionen in der Fach literatur15,38.

Die Forschung hat gute Belege dafür geliefert, dass die Art des Augmentationsmaterials, sofern es korrekt eingeheilt ist, wenig bis gar keinen Einfluss auf die Pro gnose der darin gesetzten Implantate hat2,4,63. Zu-dem scheint die Menge des neu gebildeten Knochens mehr von der Beobachtungszeit als vom verwendeten Materi al abzuhängen63.

Biologie der zu augmentierenden Areale

Einige Autoren vertreten die Theorie des sogenannten „Skeletal Envelope“39,60,69. Hierbei werden Knochen-defekte, deren Form nicht mit Weichteilen ausgefüllt ist und die damit innerhalb des „Envelope“ liegen, anders betrachtet als Bereiche, in denen die Weichteile verdrängt werden müssen, um Platz für eine Knochen-neubildung zu schaffen (Abb. 1). Da diese Theorie sehr anschaulich ist und hilft, die Biologie des zu augmen-tierenden Areals gut einzuschätzen, wird nachfolgend näher auf sie eingegangen. Eine Übersicht über ver-schiedene Beispiele bietet Tabelle 2.

Tab. 2 Beispiele der Defekteinteilung

Abb. 1 Der „Skeletal Envelope“

Abb. 2 Schematische Darstellung eines Defektes innerhalb des „Skeletal Envelope“

Abb. 3 Schematische Darstellung einer Augmentation außerhalb des „Skeletal Envelope“

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„Space Making“

Das grundsätzliche Prinzip der Regeneration der Kno-chendefekte besteht im sogenannten „Space Making“, im Freihalten des knöchernen Defektes von Weich-gewebe, so dass das Koagulum den Platz einnehmen und sich in der Folge Knochen bilden kann27. Dieser Effekt ist von entscheidender Bedeutung und mit ver-schiedensten Techniken erreichbar. Barrieremembranen z. B. auf Kollagenbasis, Polytetrafluorethylen oder auch Titangitter mit bzw. ohne Knochenersatzmaterialien kommen hier zur Anwendung. In einer Untersuchung der einschlägigen Literatur der Jahre 1995 bis 2015 ließ sich eine Überlegenheit des Einsatzes von Barrieren bei Dehiszenzdefekten (nach der oben vorgestellten Theorie also innerhalb des „Skeletal Envelope“) ge-genüber Verfahren ohne Barrieren zeigen63. Bei der Nutzung zur lateralen oder vertikalen Augmentation (also außerhalb des „Skeletal Envelope“) wurden ins-besondere mit Titangittern gute Ergebnisse erzielt, die allerdings auch mit einer gewissen Komplikationsrate einhergingen63.

Indikationen zur Augmentation und Materialauswahl

Insgesamt gibt es eine schwer überschaubare Menge an Materialien, Indikationen und zugehöriger Evidenz in der Literatur. Die folgende Übersicht kann daher nur einen Anhalt geben. Grundlegend ließ sich zeigen, dass die Augmentation eines knochenbegrenzten De-fektes (z. B. Ridge Preservation, Sinuslift, Dehiszenzen) sowie laterale und vertikale Augmentationen bis 3 mm mit einem Granulat in Kombination mit einer Barriere zu erreichen sind63. Augmentationen über 4 mm schei-nen mit autologem Material aus der Calvaria oder dem Beckenkamm die beste Aussicht auf Erfolg zu haben63.

Frische Defekte im Kieferknochen

Frische Extraktionsalveolen, Dehiszenzdefekte und an-dere frische Defekte des Alveolarfortsatzes können mit Knochenersatzmaterial verschiedenster Art in Kombi-nation mit Barrieren problemlos im Sinne der Ridge

Defekte innerhalb des „Skeletal Envelope“ – mehrwandige Defekte

Zu dieser Kategorie werden z. B. Alveolen direkt nach der Zahnextraktion und die Kieferhöhle vor dem Sinus lift gezählt, also Knochenareale, die mehrere Wände aufweisen und tendenziell durch ein besseres Regenerationspotenzial sowie einen höheren Resorp-tionsschutz gekennzeichnet sind als Areale, die nur eine Knochenwand haben (Abb. 2).

Augmentationen außerhalb des „Skeletal Envelope“

Wenn Knochen in Bereichen aufgebaut werden soll, welche vorher von Weichgewebe eingenommen wur-den, spricht man von außerhalb des „Envelope“ liegen-den Arealen. Hier ist nur eine Knochenwand vorhan-den, nämlich die, an der die Auflagerung stattfinden soll. Dementsprechend werden hier ein geringeres Regenerationspotenzial und eine höhere Resorptions-neigung angenommen (Abb. 3). Klinisch zeigt sich ein eingefallenes Knochenprofil, das eine ausgeformte Weichteilkontur aufweist (Abb. 4)

Abb. 4 Klinisches Beispiel eines Defektes mit ausgeformter Weichteilkontur

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Die Verwendung eines Barrierematerials erscheint rat-sam, wobei insbesondere Kollagenmembranen ein gutes Verhältnis von Knochenneubildung zu Kompli-kationsrate zu haben scheinen63 (Abb. 6b).

Bestehender Höhendefekt im Oberkiefer

Die vertikale Augmentation im Oberkiefer wird häufi g mit Sinusliftverfahren durchgeführt, die eine hohe Si-cherheit aufweisen7,9,13,14,16 (Abb. 7a bis d). In einer

Preservation regeneriert werden, wobei es gute Evi-denz für sehr viele Materialien gibt3,8,10,23,37,62,63. Ins-gesamt zeigt sich, dass durch solche Techniken der postoperative Knochenabbau deutlich reduziert wer-den kann18. Die Entscheidung, welches Material genau eingesetzt wird, obliegt im individuellen Fall der Erfah-rung des Operateurs (Abb. 5). Für Dehiszenzdefekte, also Knochendefekte an eben gesetzten Implantaten, ist in der Literatur eine leichte Überlegenheit von xenogenem Material beschrieben worden63 (Abb. 6a).

Abb. 5 Regeneration eines Extraktions defektes bei simultaner Implantation mit einer Membran

Abb. 6a Augmentation von Dehiszenzdefekten an eben gesetzten Implantaten nach Knochenersatzmaterial (modifi ziert nach Troeltzsch et al.63)

Abb. 6b Augmentation von Dehis-zenzdefekten an eben gesetzten Implantaten nach Barrierematerial (modifi ziert nach Troeltzsch et al.63)

Autogen Autogen/Mischung Allogen Xenogen Synthetisch

0

20

40

60

80

100

120

Knochenersatzmaterial

Defe

ktfüll

ung (

%)

Keine Membran

Kollagenbasis

Polytetrafl uorethylen

Polylactid/Polyglycolid Titan

0

20

40

60

80

100

120

Barrierematerial

n D

efek

tfüllu

ng (%

)

n K

ompli

katio

nsra

te (%

)

0

20

40

60

80

100

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Transversale Defekte im Oberkiefer sowie transversale und vertikale Defekte im Unterkiefer

In diese Kategorie fallen horizontale und vertikale Augmentationen. Granulat verschiedenster Art kann in Kombination mit einer Membran bis zu einem gewissen Grad (ca. 3 mm Augmentation) eingesetzt werden63. Bis ca. 5 mm bieten sich autogene Knochen-blöcke von intraoralen Spenderregionen an24,48,55,63 (Abb. 8a bis c). Für deutlich größere Strecken wird

Metaanalyse ließen sich im Vergleich keine signifikan-ten Unterschiede für die verschiedenen Verfahren und Materialien feststellen28. In der gleichen Publikation konnte ebenfalls gezeigt werden, dass eine gewisse Verkürzung der Implantatlänge gegenüber längeren Implantaten mit Sinuslift nicht zu einer Verschlechte-rung der 1-Jahres-Prognose führt, dass aber durch die Augmentation zusätzliche Komplikationen entstehen können28. Die Autoren wiesen jedoch ausdrücklich darauf hin, dass die Evidenz in diesem Bereich verbes-serungswürdig ist.

Abb. 7a Präparierte Schneider’sche Membran nach langer chronischer Sinusitis und Perforation

Abb. 7b Mit einer resorbierbaren Kollagenmembran abgedeckte Perforation

Abb. 7c Mit einem resorbierbaren synthetischen β-Tricalciumphosphat augmentierte Kieferhöhle

Abb. 7d Material radiologisch direkt post operationem in situ

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Knochenchips

Partikulärer Knochen kann intraoral nahezu überall ge-wonnen werden. Während des Implantierens lassen sich die entstehenden Knochenspäne mit Knochenfallen auf-fangen und anschließend um das eben gesetzte Implan-tat herum platzieren34,35,67,70. Wenn dies nicht ausreicht, kann mit speziellen Kratzinstrumenten Knochen aus der Umgebung gewonnen werden19,40,71. Eine weitere Me-thode besteht darin, einen Knochenblock zu gewinnen und diesen dann in der Knochenmühle zu zerkleinern52.

gerne auf den Beckenkamm als Transplantatentnah-meregion zurückgegriffen1,26,63 (Abb. 9). Auch für die Verwendung von allogenen43,46 oder xenogenen47,68 Blöcken gibt es gute Evidenz.

Techniken der Transplantatgewinnung für autogenen Knochen

Aus der großen Zahl von Entnahmestellen und -techniken sollen nachfolgend nur exemplarisch eini-ge häufige vorgestellt werden.

Abb. 8a Ausgangssituation im Unterkiefer

Abb. 8b Entnahmestelle im Unterkiefer Abb. 8c Der angelagerte Knochenblock

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Knochenblock

Intraorale SpenderregionenFür die Entnahme von Knochenblöcken bieten sich im Oberkiefer der Tuberbereich4,64 und im Unterkiefer die Symphysenregion54,64,65 sowie der aufsteigende Unter kieferast an17,20,41,64. Auch der horizontale Unter-kiefer anteil wird genutzt57. Hier entscheiden insbeson-dere die chirurgischen Vorlieben des Operateurs, wo-bei es auch Hinweise gibt, dass sich die intraoralen Spenderregionen im Transplantatverhalten unter-scheiden64 (vgl. Abb. 9). Sehr häufi g greift man im klinischen Alltag auf den Ramus mandibulae zurück, da er gut zugänglich ist sowohl ein gutes Knochen-angebot als auch eine geringe Komplikationsrate aufweist, während die Symphyse seltener genutzt wird41,42 (Abb. 10).

Extraorale SpenderregionenDie Entnahme von Knochen außerhalb der Mundhöhle stellt eine deutliche Erweiterung des Eingriffs dar. Meist werden diese Verfahren in Vollnarkose durch-geführt und können auch stationäre Aufenthalte be-dingen. Allerdings wurde gezeigt, dass das Regenera-tionspotenzial von extraoralen Transplantaten, speziell vom Beckenkamm, am höchsten ist11,44,47,63 (Abb. 11). Knochen von der Calvaria hat sich als besonders resorp tionsbeständig erwiesen11,25,56,63. Wegen des

Abb. 9 Erreichbare Strecken bei Aufl agerungsaugmentationen (modifi ziert nach Troeltzsch et al.63)

Autogen extraoral Autogen intraoral Allogen Xenogen0

5

10

15

Knochenersatzmaterial

Dime

nsion

sänd

erun

g ver

tikal

(mm)

Abb. 10 Entnahmeareal für einen retromolaren Block

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die Abwägung, ob im individuellen Fall längere Im-plantate mit Augmentation oder kürzere Implantate ohne Augmentation eingesetzt werden sollten, einen großen Raum in der Literatur ein6,29,30,33,53,61.

Fazit

Augmentationsverfahren haben einen festen Platz im Arbeitsablauf der modernen implantatgetragenen Ver-sor gung. Der Einsatz von partikulärem Material ins-besondere in Kombination mit Barrieren stellt eine relat iv einfache Vorgehensweise dar. Für größere Aug-mentationsstrecken bieten sich weiterhin z. B. auto-gene Knochenblöcke an. Extraorale Spenderregionen werden vor allem für sehr große Augmentations-strecken genutzt. Allerdings weisen Augmentationen wie jeder chirurgische Eingriff ein gewisses Kompli-kationspotenzial auf und müssen daher sorgsam ab-gewogen und durchgeführt werden.

Abb. 11 Entnahme eines Knochenblocks aus dem Becken-kamm

hohen Aufwandes und der Entnahmemorbidität blei-ben diese Verfahren speziellen Indikationen vorbe-halten21,22,31,63.

Komplikationen der Augmentations-verfahren und Alternativen

Zu bedenken ist, dass jede Augmentation für sich ge-sehen Risiken und Komplikationsmöglichkeiten birgt. Insbesondere Dehiszenzen, Transplantatverluste und Infektionen können sogar zu einem verringerten Kno-chenangebot im Vergleich zum Ausgangszustand füh-ren5,32,45, und dieses Problem besteht auch bei Barriere-materialien18,50,63 (vgl. Abb. 6b). Im Zusammenhang mit xenogenen und allogenen Materialien werden im-mer wieder immunologische Aspekte diskutiert36,59,66. Bei autologen Transplantaten kommen die mit der Entnahme verbundene Morbidität und Komplikations-rate hinzu21,22,31,63. Angesichts dieser Faktoren nimmt

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Download - Augmentationsverfahren und -materialien in der dentalen zu ... · defekte, deren Form nicht mit Weichteilen ausgefüllt ist und die damit innerhalb des „Envelope“ liegen, anders

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