![Page 1: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/1.jpg)
Aspergillose invasive ethémopathie lymphoïde
Fanny LanternierService de maladies infectieuses et tropicales
Hôpital Necker Enfants malades
![Page 2: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/2.jpg)
Mode d’emploi des boîtiersPowerVote®
![Page 3: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/3.jpg)
1/ Sélectionnez la ou les touchescorrespondant à votre choix.
Vous pouvez modifier votre choixen appuyant sur la touche ‘’C’’.
Mode d’emploi des boîtiersPowerVote®
![Page 4: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/4.jpg)
2/ Validez en appuyant surla touche OK.
Mode d’emploi des boîtiersPowerVote®
![Page 5: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/5.jpg)
TERRAIN• Patient âgé de 81 ans
• Juillet 2007: diagnostic d ’une leucémieprolymphocytaire T– GB= 10 100 ( PNN=1200, L=8300)– Pl=47 000
• Traitement:– 07/06-08/06:Nipent® (pentostatine)– Echec Ly=31 400, PNN=0– 09/06: Mab-Campath® 4 injections
![Page 6: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/6.jpg)
Nodules parenchymateux pulmonaires bilatéraux.
Hyperdensités en verre dépoli sur plus de 180° autour du nodule (signe du halo)
J0
J0
11/09/06: TDM thoracique pourfièvre
![Page 7: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/7.jpg)
Question 1 : Quelle est la prévalence deshémopathies lymphoïdes parmi les patients
développant une AI?
96
1 - 5%
2 – 12%
3 – 28%
![Page 8: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/8.jpg)
Question 1 : Quelle est la prévalence deshémopathies lymphoïdes parmi les patients
développant une AI?
1 - 5%
2 – 12%
3 – 28%
5%
36%
58%
![Page 9: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/9.jpg)
EPIDEMIOLOGIE DES AI ENFrance SAIF
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
LAM LAL Lymph LLC Autres
%
28% !
2005-2006: 331 cas d’AI prouvées ou probables
![Page 10: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/10.jpg)
EPIDEMIOLOGIE DES AI ENFrance SAIF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Hém
Malignes
Path Resp
Chron
Cancer Transpl Org
%
![Page 11: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/11.jpg)
EVOLUTION
• Hémoculture périphérique: positive àPseudomonas aeruginosa
• ECBC: 108 Pseudomonas aeruginosa UFC/ml
• Antigénémie aspergillaire: négative
• PCR Aspergillus fumigatus sérum: négative
![Page 12: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/12.jpg)
Question 2 : Quelle est la sensibilité del’Antigène Galactomannane sérique chez les
patients neutropéniques?
87
1 – 20%
2 – 52%
3 – 90%
![Page 13: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/13.jpg)
Question 2 : Quelle est la sensibilité del’Antigène Galactomannane sérique chez les
patients neutropéniques?
1 – 20%
2 – 52%
3 – 90%
15%
64%
21%
![Page 14: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/14.jpg)
Détection du galactomannane sérique (ELISA)Patients avec hémopathies malignes
Études Études Pts à risque Pts à risque Nb échant Nb échant Nb AINb AI SensibSensib Spécif Spécif %% %%
Verweij 61 532 10 90 84 JCM 1995
Röhrlich 37 209 10 100 94 P Inf Dis J 1996
Sulahian 215 2 161 25 76 81 EJCMID 1996
Bretagne 50 310 6 100 88 J Inf 1997
Machetti 22 364 5 60 82 BMT 1998
Maertens 186 2 172 71 92.6 95.4 JCM 1999
Sulahian 797 6 209 53 90,6 94 Cancer 2001
Pinel 807 3327 34 50 99.6 JCM 2003
![Page 15: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/15.jpg)
Détection du galactomannane sérique(ELISA)
• Patients avec cancer– 797 épisodes– Se=29,4%, Sp= 94,8% Herbrecht J Clin Oncol 2002
• Patients transplantés d’organe– 154 transplantés hépatiques
• Sp=87%, Se: non évaluable Kwak JCM 2004
– Transplantés pulmonaires• Sp=93%, Se=30% Husain S 2004
![Page 16: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/16.jpg)
Faux positifs de l’Aggalactomannane
• Piperacilline-tazobactam, amoxicilline,amoxicilline-acide clavulanique
Aubry A JCM 2006
• Plasmalyte® Racil Z, 2007
• Réactions croisées:– Penicillium– Histoplasma
![Page 17: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/17.jpg)
Ag galactommanane dans le LBA
87%88%Réanimation95%67%Transplanté84%100%Transplanté94%76%BMT (0,5)100%100%Hématologie (1,0)Sp (%)Se (%)
Becker, BJH 2003, Musher JCM 2004, Clancy JCM 2007, Husain Transplantation 2007, Meersseman AJRCCM 2008
![Page 18: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/18.jpg)
Anomalies du scanner dans l’aspergilloseinvasive confirmée
Greene et al. CID 2007
235 patients API
≥1 macronodule (94%)
Signe du halo (61%)
Condensation (30%)
Nodule évocateur infarctus (27%)
Lésion cavitaire (20%)
Signe du croissant (10%)
![Page 19: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/19.jpg)
• Scanner thoraciquefait: 280/331 (85%)
– Nodules: 130/331(40%)
Halo:16%
Imagerie de l’aspergilloseinvasive pulmonaire en France
Cavité:36%
SAIF, 2005-2006
![Page 20: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/20.jpg)
Question 3 : L’Ag ß-D-glucane estspécifique?
72
1 - Des candidoses invasives
2 - Des aspergilloses invasives
3 - Des aspergilloses et des candidoses invasives
4 - Des aspergilloses invasives, des zygomycoses et des candidoses invasives
![Page 21: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/21.jpg)
Question 3 : L’Ag ß-D-glucane estspécifique?
1 - Des candidoses invasives
2 - Des aspergilloses invasives
3 - Des aspergilloses et des candidoses invasives
4 - Des aspergilloses invasives, des zygomycoses et des candidoses invasives
4%
35%
38%
24%
![Page 22: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/22.jpg)
Amélioration du diagnostic?1-3-beta-D-Glucane
• 190 épisodes de neutropénie (95 patients)
• 30 IFI prouvées ou probables (13 AI, 15 candidoses, 2
IFI mixtes)
• Valeur seuil ≥7 pg/mL, 2 consécutifs
– Se=63%
– Sp=96%
• Délai de positivité: 0,5 jours
Senn, CID, 2008
![Page 23: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/23.jpg)
PCR en temps réel :étude prospective 1 an à Necker-Enfants malades,
146 épisodes neutropéniques, 20 AI
99,296,8VPN
9580VPP
99,296,8Spécif
9580Sensib
RT-PCR(n=925)1/sem(%)
Ag (n=1902)2/sem(%)
PCR + avant/simultanément GM: 13/20 Suarez, ICAAC 2007
![Page 24: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/24.jpg)
Question 4 : Le patient a uneaspergillose pulmonaire
83
1 - Prouvée
2 - Probable
3 - Possible
![Page 25: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/25.jpg)
Question 4 : Le patient a uneaspergillose pulmonaire
1 - Prouvée
2 - Probable
3 - Possible
10%
54%
36%
![Page 26: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/26.jpg)
Critères révisés EORTC/MSG2008
• Aspergillose prouvée:– Histo, cyto ou examen direct d’un prélèvement
obtenu par une aspiration à l’aiguille ou unebiopsie où sont visibles un hyphe associé à undommage tissulaire
– Aspergillus en culture d’un échantillon obtenud’une procédure stérile d’un site normalementstérile avec un processus infectieux (excluantLBA, sinus et urine)
Ben de Pauw CID 2008
![Page 27: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/27.jpg)
Critères révisés EORTC/MSG2008
• IFI probable:– 1 critère d’hôte ET– 1 critère clinique ET– 1 critère microbiologique (ED, culture, GM (sang,
LBA, LCR), ß-D-glucane
• IFI possible:– 1 critère d’hôte ET– 1 critère clinique
![Page 28: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/28.jpg)
Question 5 : Quel traitementinstituez-vous?
85
1 - Voriconazole
2 - Amphotéricione B liposomale
3 - Caspofungine
4 - Posaconazole
5 - Voriconazole + Caspofungine
![Page 29: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/29.jpg)
Question 5 : Quel traitementinstituez-vous?
1 - Voriconazole
2 - Amphotéricione B liposomale
3 - Caspofungine
4 - Posaconazole
5 - Voriconazole + Caspofungine
75%
8%
11%
2%
4%
![Page 30: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/30.jpg)
Spectre AF
++++-+/-A.terreus
-
-
+
Candins
+/-+/---+/-Fusarium
+---+Zygomycetes
+++-+Aspergillus
PosacoVoricoItracoFlucoPolyenes
![Page 31: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/31.jpg)
VORICONAZOLE
• AI prouvée ou probable, 1997-2000
• Voriconazole IV(n=144)– 6mg/kg X 2/j J1– 4 mg X 2/j J2 vs.
• Amphotericine B deoxycholate (n=133) 1-1,5mg/kg/j
• Réponses à S12 Herbrecht R, NEJM, 2002
![Page 32: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/32.jpg)
•Taux de succès global* à la 12e semaine (MITT)
![Page 33: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/33.jpg)
Taux de survie à la 12Taux de survie à la 12ee semaine (MITT) semaine (MITT)
Différence statistiquement significative entre les 2 traitements (RCP VFENDDifférence statistiquement significative entre les 2 traitements (RCP VFEND®®))
HerbrechtHerbrecht R et al. R et al. N N EnglEngl J Med J Med 2002. 2002.
![Page 34: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/34.jpg)
Voriconazole et dosage
• Monitoring taux voriconazole 52 patients avec IFIprouvée, probable ou possible
• ≤ 1 mg/L:– 13 (25%) des patients– 6 (46%): échec, réponse après adaptation des doses
chez tous les patients• > 5,5 mg/L:
– 16 (31%)– 5 encéphalopathies réversibles
Pascual A, CID 2008
![Page 35: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/35.jpg)
Etude Etude AmbiloadAmbiload
• Infections fongiques invasives prouvées ouprobables (95% AI)
• AmBisome 10 mg/kg vs 3 mg/kg 2S puis 3 mg/kg
• 10 mg/kg (n=94), réponse=46%• 3 mg/kg (n=107), réponse= 50% Néphrotoxicité et
hypokaliémie plus fréquentes dans le bras 10mg/kg
Cornely OA, CID 2007
![Page 36: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/36.jpg)
Comparaison 2 étudesComparaison 2 études
72%71%Survie S12
94%91%Survie J14
50% EOT53% S12Réponse
AmBisome 3 mg/kgAmBiload, Cornely et al,CID
VoriconazoleHerbrecht et al, NEJM
![Page 37: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/37.jpg)
IDSA guidelines 2008
• RecommandationsA. Good evidence to support a recommendation for useB. Moderateevidence to support a recommendationC. Poor evidence to support a recommendation
• Niveau de preuvesI 1 étude randomisée, contrôléeII 1 étude non randomiséeIII Etude descriptive, avis d‘experts, expérience clinique
Walsh, CID 2008
![Page 38: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/38.jpg)
Traitement 1ère ligne AI (IDSA 2008)
• Voriconazole (AI)
• Alternative thérapeutique:– L-AmB 3 mg/kg (AI)
Insuffisance hépatique sévère
Insuffisance rénale (voie i.v.)
Interaction médicamenteuse majeure
Infections mixtes ( + mucorale)
![Page 39: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/39.jpg)
Recommandations ECIL 2007
• Voriconazole (AI)• L-AmB 3 mg/kg (BI)• Amphotericin B lipid complex (BII)• Caspofungine (CIII)• Associations (DIII)
![Page 40: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/40.jpg)
• Aggravation des lésions sous vori bien dosé
Augmentation de volume des nodules
J0 J0 J15
J15J0
![Page 41: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/41.jpg)
Question 6 : Quel traitementproposez-vous?
77
1 - Caspofungine
2 - Dérivé lipidique amphotéricine B
3 - Voriconazole
4 - Posaconazole
5 - Voriconazole + Caspofungine
![Page 42: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/42.jpg)
Question 6 : Quel traitementproposez-vous?
1 - Caspofungine
2 - Dérivé lipidique amphotéricine B
3 - Voriconazole
4 - Posaconazole
5 - Voriconazole + Caspofungine
0%
35%
8%
5%
52%
![Page 43: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/43.jpg)
• Pas de données de 2ème ligneaprès échec
du voriconazole
![Page 44: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/44.jpg)
CASPOFUNGINE: AI 2ème ligneCASPOFUNGINE: AI 2ème ligne
• AI réfractaires (J7), ou intolérance autraitement
• N=83– 86% réfractaires (1 seul patient sous
voriconazole)– 14% intolérants
• Caspo 70 mg J1, 50 mg/j• Réponse: 45% EOT
Maertens, CID 2004
![Page 45: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/45.jpg)
POSACONAZOLE: AI 2ème lignePOSACONAZOLE: AI 2ème ligne
• Aspergilloses probables / prouvées réfractaires (stabilité àJ7) ou intolérance au traitement
• Posaconazole 800 mg/j• Contrôles historiques• Succès = réponse complète, partielle EOT• Réponse: 42% vs. 26%• Survie S12: 74% vs 38%
Walsh TJ, CID 2007
![Page 46: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/46.jpg)
REPONSE ET CONCENTRATION DEPOSACONAZOLE
75%1480164
53%852173
53%467172
24%142171
RéponseCmax(ng/ml)
NQuartile
![Page 47: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/47.jpg)
Traitement 2ème ligne AI (IDSA 2008)
• Changement de classe• L-AmB (AII)• Caspofungine (BII)• Posaconazole (BII)• Itraconazole (BII)• Associations (BII)
![Page 48: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/48.jpg)
Données sur les bithérapies
Dautremer, Réanimation 2008
![Page 49: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/49.jpg)
Place de la chirurgie (IDSA 2008)
Hémoptysie au cours d’une neutropénie
Masse pulmonaire résiduelle avant allo-greffe
Endocardite, péricardite
Endophthalmie
Epidurite compressive
Plaies extensives chez les brûlés
Ostéomyélite
Sinusite
Lésions cérébrales
Lésion cutanée
![Page 50: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/50.jpg)
Question 7 : Quelle est la durée dutraitement?
75
1 - A vie
2 - Au moins 6 semaines
3 - Temps que persiste l’IS
![Page 51: Aspergillose invasive et hémopathie lymphoïde](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062520/62b3683e0e247e162e356b7b/html5/thumbnails/51.jpg)
Question 7 : Quelle est la durée dutraitement?
1 - A vie
2 - Au moins 6 semaines
3 - Temps que persiste l’IS
8%
13%
79%