DEFINICIÓN DE BERLÍN
Síndrome de Distres Respiratorio AgudoSDRA
Introducción. Descripción del SDRA
Ashbaugh et al, 1967: Identifica 12 pacientes que no responden al tto
convencional Disnea severa, taquipnea, cianosis refractaria,
disminución de distensibilidad pulmonar e infitrados pulmonares difusos.
Denifición del SDRA
Murray et al, 1988 4 escalas diferentes para cuantificar el deterioro
basadas en: PEEP, relación PaO2/FiO2, distensibilidad pulmonar
estática y los infiltrados pulmonares Puntuación del 1 al 4, clasificando SDRA > 2.5.
American-European Consensus Conference (AECC) 1994:Incidencia 150.000c/año (EEUU) Mortalidad 10%-90%-Definición: Lesión pulmonar aguda (LPA): “síndrome de inicio agudo de
inflamación y aumento de permeabilidad capilar alveolar, asociado a un conjunto de alteraciones clínicas, radiológicas y fisiológicas que no se explican por ICC/ HTP. Asociado a Sepsis, Broncoaspiración, Neumonía, Trauma”PaO2/FiO2 ≤300
SDRA: Infiltrados pulmonares bilaterales de aparición aguda, en ausencia de congestión pulmonar (PCP < 18 mmHg, medida mediante catéter de arteria pulmonar), relación PaO2/FiO2 ≤ 200.
-Fisiopatología de la lesión pulmonar aguda: respuesta inflamatoria celular/humoral
-Factores de riesgo
Denifición del SDRA
AECC 1994Factores de
riesgo
AECC 1994
1. Inicio agudo pero no especifica tiempo2. Relación PaO2/FiO2 sin referencia a los valores de
presiones inspiratorias y espiratorias con los que se ha medido
3. Poca precisión en los criterios radiográficos4. Dificultad para distinguir del edema hidrostático
La nueva definición del
SDRA, Berlín 2012Consenso un panel de expertos, reunidos a
iniciativa de la ESICM, la ATS y la SCCM
Definición Dirigido en la definición de Berlín
Viable
Uso amplio en la práctica clínica Desaparece el criterio de PCP
Fiable Acuerdo en la identificación de casos
Ejemplos RxTx, inclusión de PEEP mínima
Válida
•Validez de criterio•Validez predictiva•Validez en la identificación de casos•Validez de contenido: aspectos relevantes
Estratificación de los pacientes/ pronóstico: categorías de gravedad excluyentes
Métodos
Cohorte: Meta-análisis de 4 ensayos clínicos multicéntricos con base de datos clínica (4188 pacientes) + datos fisiológicos de 3 ensayos clínicos (269 pacientes)
Variables: mortalidad hospitalaria y a los 90 días, días libres de VM a los 28 días de diagnóstico de LPA, progresión de la gravedad a los 7 días del diagnóstico, afectación de 3-4 cuadrantes
Distensibilidad pulmonar: CRS= Vt / P. plateau – PEEPVECORR = Volumen minuto x PaCO2 / 40 mmHgPeso total pulmonar estimado por TACCálculo del ShuntEvaluación: distribución de pacientes por categorías variables en SDRA
grave mortalidad comparación con AECC
Anteproyecto de la Definición. 1.Modelo conceptual
Daño pulmonar inflamatorio difusoPermeabilidad vascular pulmonar
aumentadaAumento del peso pulmonarPérdida tejido pulmonar aireadoMarcadores clínicos:
Hipoxemia refractaria al aporte de O2 Infiltrado pulmonar bilateral Incremento espacio muerto Descenso de distensibilidad pulmonar
Características morfológicas: Fase aguda: daño alveolar difuso(edema, inflamación, membrana
hialina y hemorragia) Fase crónica: FibrosisThe typical histopathologic changes of acute lung injury. a, no hyaline membrane formation; b,
mild hyaline membrane formed; c, moderate hyaline membrane appeared; d, severe hyaline membrane
formed; e, a great number of erythrocytes appeared in the alveolar cavities with alveolar septa thickening; f,
severe hyaline formation with alveolar epitheliums swelling (a, b, c, d, e and f were stained with
hematoxylin-eosin stain, ×400); g, disappearance of basement membrane (white arrow) and mitochondria swelling of alveolar epithelium (electron microscopy, ×10,000); h, disappearance of basement membrane
(white arrow) and hyaline membrane formation (black arrow)(electron microscopy, ×8,000); AE, alveolar
epithelium; M, mitochondria.
2. Criterios incluidos en el borradorDefinición de Berlín del SDRA
Categorías de gravedad excluyentes:basadas en el grado de hipoxia usando un nivel mínimo de PEEP de 5
cm H2O Leve: PaO2/FiO2 ≤ 300 Moderada: PaO2/FiO2 ≤ 200 Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100
Variables auxiliares para ARDS grave: Grado de alteración radiográfica, Distensibilidad del sistema respiratorio ≤ 40 mL/cm H2O PEEP ≥ 10 cm H2O Volumen minuto espirado corregido ≥ 10 L/m.
3. Tiempo de instauración Definición de Berlín del SDRA
Lapso de tiempo desde el insulto o aparición de nuevos síntomas respiratorios o empeoramiento de los previos:
7 díasLa mayoría de los pacientes con SDRA se identifican
en las primeras 72 horas, casi todos a los 7 días.
Infitrados pulmonares bilaterales compatibles con edema pulmonar
Insistencia en ser demostrados por TAC en lugar de RxTx
Infiltrados pulmonares más extensos (3-4 cuad) corresponden a SDRA grave
Modelo de RxTx como referencia
4. Imagen radiológica del tóraxDefinición de Berlín del SDRA
Se elimina el uso de Catéter de arteria pulmonar para determinar el edema pulmonar hidrostático.
El edema hidrostático por ICC o sobrecarga de fluidos puede coexistir con el SDRA.
Se puede definir SDRA en pacientes con IRA no justificada completamente por ICC/ sobrecarga de fluidos
Buscar la causa del ARDS: Si no hay causa evidente, realizar exámenes adicionales objetivos Ecocardiograma
5. Origen del edemaDefinición de Berlín del SDRA
Factores de riesgo asociados al SDRA
Se elimina el término de LPALa PEEP interfiere en el valor de PaO2/FiO2 Se incluye un nivel mínimo de PEEP 5 cm H2O,
pudiendo ser CPAP en pacientes con SDRA ligero en VMNI. SDRA ligero, incluye PEEP >5 cm H2O SDRA grave, se propone incluir PEEP >10 cm
H2O*
6. OxigenaciónDefinición de Berlín del SDRA
En el SDRA grave, se incluyen:Distensibilidad pulmonar (Cp), disminuidaAumento del espacio muerto Aumento de
mortalidad Ventilación minuto corregida (VE CORR) como variable
a medir en lugar del espacio muerto Imagen: TACMarcadores inflamatorios / genéticos
EXCLUÍDAS DE LA DEFINICIÓNDisponibilidad reducida, baja seguridad en las
mediciones, baja sensibilidad, especificidad o ambas
7. Mediciones fisiológicas adicionalesDefinición de Berlín del SDRA
Variables auxiliares eliminadas
Definición finalSDRA grave:
PaO2/FiO2 ≤ 100
Borrador de la definición
SDRA grave:PaO2/FiO2 ≤ 100Rx de tórax coninfiltrado en 3 o 4
cuadrantesPEEP >10 cm H2OCRS ≤ 40 mL/cm H2OVE CORR ≥ 10 l/min Misma Mortalidad
Pérdida de valor predictivo
Definición de Berlín del SDRA
Definición de Berlín del SDRA
Validez predictiva
-Evaluación similar en la base de datos fisiológica y clínica-La mortalidad va aumentando en las categorías levemodgrave, al igual que aumenta el peso pulmonar medio (TAC) y el shunt-La media de días libres de VMI, disminuye
-Esta definición elimina limitaciones de la definición previa AECC, clarifica la exclusión del edema pulmonar hidrostático; añade un mínimo de controles de la ventilación y mejora la validez predictiva
Limitaciones a la definición de Berlín
La validez predictiva para la mortalidad comparada con la definición AECC, es estadísticamente significativa pero con AUROC pequeña
Resultados no generalizablesPérdida de datos¿Realmente las variables auxiliares no son útiles
para detección de mayor riesgo?No es un modelo pronósticoEstudios necrópsicos: buena correlación con la
gravedad y duración del SDRA en casos graves, > 72h. S 89%, E 69%
Conclusiones
El SDRA es heterogéneo en su etiología y fisiopatología
Definición de consenso del SDRA focalizada en que sea viable, factible y con alta validez.
Define mejor la ventana temporal, clarificando el modo de la exclusión del edema hidrostático y añadiendo un mínimo de controles de la VM a la medición PaO2/FiO2.
Sigue dependiendo del nivel de PEEP aplicado
Nuevos planteamientos
¿podría mejorar la estratificación del riesgo si se determinara la PaO2/FiO2 después de 24 horas de inicio de estudio?
¿qué pasa con la variables auxiliares? ¿sería útil utilizar la distensibilidad ajustada al peso ideal (0.4ml/cm H2O/Kg peso) en lugar de un punto de corte?
¿qué ocurre tras un análisis multivariante (incluyendo edad, APACHE, pH)?
¿sería necesario incluir un valor de PEEP protocolizado o estándares de ventilación?