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Antitrombóticos
Agradecimento à Colaboração dos Monitores: Maria Carolina Brandão 2014
Fernando Pessuti 2015 Denis Rangel 2016
Pedro Barreto e Vitória Fiorini 2017
Prof. Luiz Antonio Ranzeiro Bragança
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Classes de Drogas que serão apresentadas:
Antiplaquetários*
Anticoagulantes Parenterais Anticoagulantes orais Novos anticoagulantes orais
Antitrombóticos
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Introdução
O que é hemostasia?
Monitoria – Antitrombóticos
“Cessação da perda de sangue a partir de
um vaso lesado” Goodman
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Introdução: Hemostasias primária, secundária e terceira fase
Protagonistas:
Plaquetas
Hemostasia primária Hemostasia secundária
Fatores de coagulação
Terceira fase
Fatores fibrinolíticos
Essa divisão é didática.
São processos muito dinâmicos!
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Hemostasia primária Antiagregantes plaquetários
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Hemostasia primária
Objetivo: Fazer uma contenção ao sangramento por meio do tampão plaquetário.
Gatilho: Contato com o colágeno (lesão endotelial)
Necessário: Número e Função adequados de plaquetas
Dividido em 3 fases: Adesão, Ativação e Agregação
Exames laboratoriais para a hemostasia primária:
Tempo de sangramento e
hemograma completo (contagem e volume plaquetário)
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Hemostasia primária
1) Adesão: ligar a plaqueta ao colágeno do subendotélio
→ GP Ia/IIa – Colágeno (fraca) → GP Ib – Fator de von Willebrand – Colágeno (forte) → GP VI – Colágeno (fraca)
*ligações fracas ao colágeno podem ser rompidas pelo próprio fluxo circulatório
2) Ativação: plaqueta aderida degranula liberando diversos conteúdos como ADP, TxA2, serotonina, fibrinogênio, fibronectina, fator de crescimento derivado das plaquetas etc. A plaqueta ativada também muda sua CONFORMAÇÃO emitindo pseudópodos e expondo fosfolipídios (FP3)
GlicoProteínas receptores da plaqueta
TxA2 principal produto da COX1 envolvido na ativação da plaqueta
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Hemostasia primária Antiagregantes plaquetários
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Hemostasia primária
Observe o esquema
3) Agregação: Junção entre plaquetas por meio do GPIIb/IIIa – fibrinogênio – GPIIb/IIIa (pontes de fibrinogênio)
*IMPORTANTE: Apenas plaquetas ativadas podem ser agregadas. O TxA2 e ADP fazem quimiotaxia e ativação de novas plaquetas
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Hemostasia primária Antiagregantes plaquetários
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Hemostasia primária
• Vale a pena lembrar… e a COX2?
A COX2 tem como produto no endotélio a PgI2 (prostaciclina) que IMPEDE a agregação plaquetária. Por isso, os AINES COX 2 seletivos (coxibes e outros…) aumentam o estado trombótico!
• Fazendo um link com as classes dos fármacos:
→ Atuam impedindo a ativação: Inibidores da COX1 irreversíveis: reduzem a síntese de TxA2. exemplo: AAS.
Dica: suspender 7 dias antes de cirurgias, pois é o tempo médio de vida da plaqueta.
AINES COX1 seletivos: mesmo mecanismo de ação reduzindo a síntese de TxA2, contudo, os efeitos adversos de seu uso com esse propósito e o fato da ligação ser reversível os fazem não ser usados para essa finalidade. Suspender 1 a 3 dias antes de cirurgia.
Quais ?
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Hemostasia primária • Fazendo um link com as classes dos fármacos:
→ impedindo a ativação: Bloqueadores do receptor de ADP de forma irreversível (tienopirimidas): Ticlopidina (Ticlid®), Clopidogrel (Plavix®) e Prasugrel (Effient®). Devem ser suspensos entre 5 – 7 dias da cirurgia
Bloqueadores do receptor de ADP de forma reversível (triazolopirimidinas): Ticagrelor (Brilinta®), Elinogrel e Cangrelor. Devem ser suspensos 48h antes da cirurgia
→ impedindo a agregação propriamente dita (diretamente): Antagonistas da GP IIb/IIIa (todas são por via EV): Abciximab (Reopro®), Tirofiban (Agrastat®) e Eptifibatide (Integrilin®)
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Hemostasia secundária
Objetivo: formar uma rede de fibrina melhor fixando e estabilizando o tampão plaquetário
Gatilhos: → Via intrínseca: cargas negativas (contato com colágeno) → Via extrínseca: Tromboplastina (fator tissular/tecidual)
Necessário: número adequado de fatores de coagulação normofuncionantes.
Organizada em via intrínseca, via extrínseca e via comum
Exames laboratoriais:
Via intrínseca: TTPa Via extrínseca: TAP/INR
Os exames se iniciam com os
gatilhos, seja adicionando o fator
tecidual ou cargas negativas
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Hemostasia secundária
3
7
2
10
9 12
11
8
13 5
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Hemostasia
TTPa = Tempo de Tromboplastina Parcial ativada
Avalia via INTRÍNSECA ( fator XII)
TP = Tempo de protrombina
Avalia via exTRÍNSECA
*Obs: TAP = TP = PT = Tempo de protrombina = Tempo de
ativação de protrombina
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Hemostasia
O que é INR? INR ou RNI é a Razão Normalizada Internacional. É uma forma de padronizar os resultados do TAP para que, independente da marca do teste, terem o mesmo referencial.
*Obs: TAP = TP = PT = Tempo de protrombina =
Tempo de ativação de protrombina
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Hemostasia secundária
Considerações (perguntas e eventuais dúvidas):
• O Fator VIII circula ligado ao fator de Von Willebrand, sendo ativado na presença deste.
• Deficiências nas vias extrínseca ou intrínseca alargam respectivamente seus exames (TAP/INR ou PPTa)
• Se tiver deficiência na via comum? Alarga tanto TAP/INR quanto TTPa
• Se tiver deficiência do FvWB? Não ativa o fator VIII, e por consequência alarga a via que este pertence, a via intrínseca. Logo teríamos TTPa alargado com TAP/INR normais
*Obs: TAP = TP = PT = Tempo de protrombina =
Tempo de ativação de protrombina
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Hemostasia secundária Fator Nome Síntese
I Fibrinogênio Fígado e SRE
II Protrombina Fígado
III Tromboplastina, fator tecidual/tissular Plaquetas e diversos
tecidos
IV Cálcio Absorção intestinal e
reabsorção renal
V Pró-acelerina Fígado/estoque
plaquetário
VI Pró-fator V Fígado
VII Pró-convertina Fígado
VIII Fator anti-hemofílico A Fígado
FvWB Fator de von Willebrand Endotélio e plaquetas
IX Fator anti-hemofílico B/Fator de
Christmas
Fígado
X Fator de Stuart Fígado
XI Fator anti-hemofílico C Fígado
XII Fator de Hageman Fígado
XIII Fator estabilizador da fibrina Fígado e
megacariócitos
Observe
como o
metabolismo
hepático é
fundamental
para
praticamente
todos os
fatores de
coagulação!
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Hemostasia secundária Agora que vimos a cascata da coagulação uma pergunta vem em mente: Se o fator IIa potencializa sua própria formação em looping e a conversão da fibrina, por que esse processo não ocorre de forma descontrolada e todos os fatores são consumidos?
A resposta está nos freios fisiológicos para a coagulação, afinal, esse processo não pode ser desordenado e é aqui que entram os ANTICOAGULANTES ENDÓGENOS
→ Antitrombina III: inibe os fatores das vias intrínseca e comum (sobretudo Xa e IIa). Contudo não inibe bem o fator VIIa
→ Proteína C: degrada os fatores Va e VIIIa
→Proteína S: aumenta a atividade da ptn C Nós ptn C e S somos vit
K dependentes
Relembrar: PgI2 e NO endoteliais impedem a ativação plaquetária
IMPORTANTE
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Hemostasia secundária Vamos ter uma visão geral no esquema como ficaríamos com as proteínas C e S
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Hemostasia secundária • Fazendo um link com as classes dos fármacos:
Heparinas e derivados: agem acelerando a atividade da antitrombina III (ATIII). São 3 representantes:
1) Heparina não fracionada (HNF): aumenta a atividade da ATIII em cerca de 1000 vezes. Inibem os fatores da via intrínseca e extrínseca;
2) Heparina de baixo peso molecular (HBPM): exemplo a Enoxaparina (Clexane®) e Dalteparina (Fragmin®) . Agem sobre a ATIII porém, por seu tamanho reduzido, inibem preferencialmente o fator Xa;
3) Fondaparinux/Idraparinux: Agem sobre a ATIII com tamanho muito reduzido inibindo apenas o fator Xa.
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Hemostasia secundária
• Fazendo um link com as classes dos fármacos:
Cumarínicos A Warfarina (Marevan® ou Coumadin®) é o principal representante dos anticoagulantes orais.
Agem inibindo a enzima gama-carboxilase que é necessária para a síntese dos fatores de coagulação vitamina K dependentes (II, VII, IX, X, ptnC, ptnS).
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Hemostasia secundária • Fazendo um link com as classes dos fármacos:
Novos anticoagulantes orais: 1) Inibidores diretos do fator Xa: RivaroXabana e ApiXabana. 2) Inibidores diretos do fator IIa (trombina): Dabigatrana, Ximelagatrana, Argatrobana, Bivalirudina, Lepirudina e Hirudina. Os todos são para uso EV, menos a Dabigatrana que é oral.
Monitorização: Heparinas NF: TTPa Warfarina: TAP/INR
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Gatilho/Mecanismos: Trombina → Se liga ao tPA (ativador de plasminogênio tecidual) → Converte o plasminogênio ligado na rede de fibrina em plasmina → A plasmina degrada a rede de fibrina → Surgem os PDF (produtos da degradação da fibrina) como o D-Dímero
A terceira fase: fibrinólise
Objetivo: fazer a dissolução do trombo permitindo melhora da perfusão na área acometida (pode ser reperfusão)
Proteína C: aumenta a liberação endotelial de tPA
Fármacos:
rtPA (ativador de plasminogênio tissular recombinante): causa trombólise seletiva da rede de fibrina (ex: alteplase, tenecteplase e reteplase)
Estreptoquinase: ativa tanto o plasminogênio sérico quanto o ligado
à rede de fibrina. Grande risco de hipofibrinogenemia e sangramentos
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Trombos “A”rteriais são usualmente trombos “B”rancos (A-B) Trombos “V”enosos são usualmente “V”ermelhos (V-V) Os antiplaquetários têm grande eficácia na prevenção e tratamento de fenômenos tromboembólicos arteriais (ex.: SCA) → Hemostasia primária (lesão endotelial). Os anticoagulantes orais e parenterais têm grande eficácia na prevenção e tratamento de fenômenos tromboembólicos venosos → Hemostasia secundária (estase e hipercoagulabilidade).
Trombos brancos x trombos vermelhos
Olha minha tríade aí, gente!
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Antitrombóticos
Antiagregantes plaquetários
Heparinas (anticoagulantes parenterais)
Anticoagulantes orais
Novos anticoagulantes orais
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Hemostasia primária Antiagregantes plaquetários
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Antiagregantes plaquetários - Ácido Acetil Salicílico
Mecanismo de ação:
Inibe a COX-1, inibindo IRREVERSIVELMENTE a síntese de TXA2 e, portanto, a ativação plaquetária.
Efeito dura por toda a vida plaquetária (7 a 10 dias)
Posologia: antiagregante: geralmente, 100 mg/dia
Efeitos colaterais:
1. Reações de hipersensibilidade
2. Sangramento gastrointestinal
3. Redução da filtração glomerular
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Clopidogrel
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Clopidogrel
![Page 31: Apresentação do PowerPoint...Náuseas, dispepsia e diarreia (20%); Hemorragia (5%); Leucopenia (1%); Neutropenia, agranulocitose e PTT Monitorize o hemograma do paciente, principalmente](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052501/6080da4e293f5e10d8609ab4/html5/thumbnails/31.jpg)
Clopidogrel
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http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/
DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htm
Não usar com o
clopidogrel: Fluconazol;
Fluoxetina; (es)Omeprazol
Pode usar com o clopidogrel
(famo)Ranitidina
(deslanz)Panto-prazol
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Prasugrel
Droga semelhante ao clopidogrel; Disponível em comprimidos de 5mg e 10mg; Utilizada na SCA com ataque de 60mg + manutenção e 10mg (<75 anos) e 5mg (>75 anos)
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Ticlopidina
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Ampla metabolização hepática; Excreção renal e pelas fezes; Por ser irreversível apenas plaquetas novas (7-10 dias) estarão normofuncionantes. ATENÇÃO COM OS EFEITOS ADVERSOS: Náuseas, dispepsia e diarreia (20%); Hemorragia (5%); Leucopenia (1%); Neutropenia, agranulocitose e PTT
Monitorize o hemograma do paciente, principalmente nos primeiros 3 meses!
Ticlopidina
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Custo
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Custo
Monitoria – Antitrombóticos
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Custo
Monitoria – Antitrombóticos
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Hemostasia primária Antiagregantes plaquetários
Inibidores da Glicoproteína IIB/IIIA
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todas são pora uso parenteral
*Abciximabe (Reopro®) → Anticorpo monoclonal dirigido contra o receptor da glicoproteína IIB/IIIA
*Tirofiban (Agrastat®) e Eptifibatide (Integrilin®) → Competem com o fibrinogênio pela ligação à glicoproteína
IIB/IIIA
Usados, fundamentalmente, na SCA → No IAMST nos submetidos a trombólise ou angioplastia / Tripla antiagregação → Com tirofiban ou eptifibatide.
Os receptores da glicoproteína IIB/IIIA favorecem a agregação plaquetária (pontes entre as plaquetas através de fibrina)
Inibidores da Glicoproteína IIB/IIIA
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Os principais antiplaquetários serão discutidos, vamos relembrar suas possibilidades de ação na hemostasia primária:
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Antitrombóticos
Antiagregantes plaquetários
Heparinas (anticoagulantes parenterais)
Anticoagulantes orais
Novos anticoagulantes orais
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Introdução: Quem são as Heparinas?
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Quem são as Heparinas?
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Mecanismo de Ação
lembrando as diferenças da HNF, HBPM e Fondaparinux HNF: grande, inibe via intrínseca e comum
HBPM: pequena, inibe preferencialmente o fator Xa Fondaparinux: muito pequena, inibe apenas o fator Xa
O termo potencialização (aceleração) seria mais adequado do que ativação
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Hemostasia Secundária
HNF: inibe via intrínseca e comum
-HBPM: inibe preferencialmente Xa
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Farmacocinética - Heparina não fracionada (HNF)
HNF: EV: bolus + infusão contínua. via SC: bolus IV + adm SC. Não é indicado que se faça por via IM. HBPM: administração SC
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HBPM
Enoxaparina: Única HBPM disponível no mercado nacional
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Vantagens da HBPM em relação à HNF
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A meia-vida maior da HBPM (intervalos de 12h); A meia-vida da HNF é menor (intervalos de 6h); A HNF é neutralizada com mais eficácia do que a HBPM
com o sulfato de protamina. LOGO: Nos pacientes hemodinamicamente mais instáveis e com maior risco de sangramento → UTILIZAR HNF
Quando se utilizar HNF ao invés de HBPM?
A protamina forma complexos irreversíveis com a heparina o
que a inativa.
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*Disfunção renal (o uso de HBPM está bem
documentado nos pacientes entre 40-120kg e com ClCr> 30mL/min; nos pacientes com ClCr < 30 → monitorar);
*Obesidade mórbida (Peso > 120kg);
*Baixo peso (Peso < 40kg);
*Gestantes
Quando monitorar os níveis de HBPM?
Monitoria – Antitrombóticos
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- Monitorar a atividade anti-Xa
Como monitorar os níveis de HBPM?
As HBPM promovem maior inibição do fator Xa do que do fator IIa
As HNF promovem inibição
equiparável dos fatores Xa e IIa
ATENÇÃO!!!
Para monitorar HNF → VERIFIQUE O TTPa Para monitorar HBPM → VERIFIQUE O ANTI - Xa ATIVIDADE
Monitoria – Antitrombóticos
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- Atenção para sangramentos nos idosos e DRC; - Heparinas são de origem animal → Hipersensibilidade; - Forte associação com osteoporose → Atenção para o uso
prolongado / Efeito mineralocorticoide;
- GRANDE ATENÇÃO PARA A TROMBOCITOPENIA!!!
Segurança Monitoria – Antitrombóticos
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TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA (HIT) ou SÍNDROME DO TROMBO BRANCO -Mecanismo imunomediado → Anticorpos contra o complexo Heparina – Fator IV plaquetário (presente na superfície externa das plaquetas); -Há intensa agregação e destruição plaquetárias; -Ocorre lesão endotelial e ativação da cascata de coagulação (hipercoagulabilidade)
CONSEQUÊNCIA: EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS VENOSOS E ARTERIAIS!
Segurança e Efeitos Adversos
Monitoria – Antitrombóticos
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-Monitore as plaquetas do paciente em uso de heparinas → Plaquetopenia por volta do 5º dia é o grande sinal; -Suspenda heparina se < 100.000 ou queda > 50% do valor basal; -Pode-se utilizar outros anticoagulantes ou Compressão pneumática dos MMII (se profilaxia de TVP); -Após desenvolvimento de HIT, está contraindicado qualquer tipo de heparina (HNF e HBPM);
Segurança e Efeitos Adversos
O QUE FAZER APÓS HIT?
Monitoria – Antitrombóticos
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Quando contraindicar o uso de heparinas? -HIT prévio; -Hipersensibilidade ao fármaco; -Sangramento ativo; -Hemofilia; -Trombocitopenia significativa (<100.000); -Situações com grande risco de sangramento (ex.: crise hipertensiva → AVEh) E se houver deficiência de antitrombina III? → Resistência às heparinas (pesquisar causas de trombofilia)
Segurança e Efeitos Adversos
Monitoria – Antitrombóticos
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Uso em Gestantes Segurança estabelecida no 2º trimestre de gestação; Avaliar Risco x Benefício nos 1º e 3º trimestres → Não está bem estabelecido na literatura; Não foi verificado efeito teratogênico; É o grande anticoagulante a se usar na gestante.
Segurança e Efeitos Adversos
Monitoria – Antitrombóticos
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TVP/TEP *Enoxaparina (SC): 1mg/kg 12/12h (Se ClCr < 30, fazer 1mg/kg 24/24h) *HNF (EV): Bolus de 80UI/kg + manutenção de 18UI/kg/h (245mL de SG5% + 5mL de Heparina 5000UI/mL → Manter PTT 1,5-2,5x o valor normal em segundos
Profilaxia de TVP/TEP *Enoxaparina 40mg 24/24h se ClCr > 30 (Se ClCr < 30 → Fazer 20mg 24/24h
Principais usos clínicos e manejo
Monitoria – Antitrombóticos
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Custo
Monitoria – Antitrombóticos
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-Droga sintética derivada das heparinas; -Interage com a antitrombina III, inativando apenas o fator Xa; -Eficácia semelhante às heparinas no TEP; -Funcionam como alternativa na presença de HIT; -Seu uso é SC e também não é necessária monitorização de PTT (assim como na HBPM); -Deve-se atentar para os Doentes Renais Crônicos → Excreção renal; -Não há antídoto contra a droga
Fondaparinux
Monitoria – Antitrombóticos
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Antitrombóticos
Antiagregantes plaquetários
Heparinas (anticoagulantes parenterais)
Anticoagulantes orais
Novos anticoagulantes orais
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Anticoagulantes Orais :
Warfarina O mais usado, devido ao custo!
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Borlina LP et al. Uso de anticoagulantes orais em PA. J Vasc Bras 2010, Vol. 9, Nº 2
![Page 65: Apresentação do PowerPoint...Náuseas, dispepsia e diarreia (20%); Hemorragia (5%); Leucopenia (1%); Neutropenia, agranulocitose e PTT Monitorize o hemograma do paciente, principalmente](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052501/6080da4e293f5e10d8609ab4/html5/thumbnails/65.jpg)
Varfarina – Fatos históricos O anticoagulante oral mais utilizado em todo o mundo.
1948: Lançada no mercado como raticida potente.
Utilizada pelo chefe da Polícia Secreta Soviética para
envenenar Josef Stalin que faleceu de hemorragia cerebral.
1951: Um recruta da marinha americana tentou, sem sucesso, o suicídio com 567 mg de varfarina. A sua surpreendente recuperação induziu o desenvolvimento de estudos sobre as propriedades anticoagulantes.
1954: Aprovada para uso humano pela FDA. Nesse mesmo ano, o Presidente dos EUA Dwight Eisenhower, foi tratado com varfarina depois de um IAM.
Rev Port Cardiol 2008; 27: 531-44
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Mecanismo de Ação
![Page 67: Apresentação do PowerPoint...Náuseas, dispepsia e diarreia (20%); Hemorragia (5%); Leucopenia (1%); Neutropenia, agranulocitose e PTT Monitorize o hemograma do paciente, principalmente](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052501/6080da4e293f5e10d8609ab4/html5/thumbnails/67.jpg)
Mecanismo de Ação
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Farmacocinética
O início de ação do warfarin depende da ½ vida dos fatores de coagulação que a droga inibe: 6, 24, 40 e 60h, respectivamente, para VII, IX, X e II; O início de ação ocorre em cerca de 24h, mas o pico de atividade em 72-96h; A ½ vida das proteínas S e C é curta... CUIDADO!!!
Sempre manter heparina com uso concomitante de warfarin por pelo menos 5 dias. O uso isolado pode levar a fenômenos tromboembólicos venosos...
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Varfarina - Farmacocinética
Passa a barreira placentária e minimamente para o leite materno
Roca RA, López NP. A Anticoagulação Oral para os Cuidados de Saúde Primários
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Farmacocinética
-Absorção intestinal -> uso exclusivo por VO; -Ampla ligação às proteínas plasmáticas (95-99%); -Metabolização hepática ampla (Cp450); -Excreções renal e biliar dos metabólitos.
CUIDADO!!!
WARFARINA TEM MUITAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS... E É UM FÁRMACO CUJO PRINCIPAL EFEITO ADVERSO É O
SANGRAMENTO!
Monitoria – Antitrombóticos
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Farmacocinética
Monitoria – Antitrombóticos
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Interações Medicamentosas
*Falar sobre o caso da enfermaria
![Page 73: Apresentação do PowerPoint...Náuseas, dispepsia e diarreia (20%); Hemorragia (5%); Leucopenia (1%); Neutropenia, agranulocitose e PTT Monitorize o hemograma do paciente, principalmente](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052501/6080da4e293f5e10d8609ab4/html5/thumbnails/73.jpg)
Segurança e Efeitos Adversos Atravessa a placenta e pode causar distúrbios hemorrágicos no feto → warfarina é reconhecidamente teratogênico... Não deve ser utilizado na gestação!
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Segurança e Efeitos Adversos Necrose cutânea induzida por warfarina: *Tende a ocorrer nos primeiros 5 dias de tratamento (antes da otimização); *Os mais susceptíveis são os heterozigotos para proteína S (paciente já com predisposição para eventos trombóticos). MAS, ATENÇÃO! O PRINCIPAL EFEITO ADVERSO é o SANGRAMENTO!!! Fatores de risco para sangramento com wafarina:
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Segurança e Efeitos Adversos - Contraindicações
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Usos clínicos, controle analítico e doses
usa-se warfarina quando se necessita de anticoagulação a longo prazo...
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Usos clínicos, controle analítico e doses
-A posologia de warfarin deve ser individualizada... -Geralmente, iniciar com doses de 2,5-5mg/dia ; -Pacientes obesos podem necessitar de doses maiores; -Pacientes desnutridos de doses menores... Tendência de deficiência de vitamina K;
-O ajuste deve ser feito com o INR → AVALIA A VIA EXTRÍNSECA!!!
Monitoria – Antitrombóticos
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Hemostasia secundária • Fazendo um link com as classes dos fármacos:
Por que usamos o INR como parâmetro para ajuste da Warfarina se o fator VII é da via extrínseca e o fator IX da via intrínseca?
A resposta é simples, pois dentre os fatores II, VII, IX e X o fator VII é o que possui a menor meia-vida, logo é o primeiro a ser depletado e o TAP/INR é mais precocemente alargado que o TTPa. O mesmo ocorre na insuficiência hepática. Por isso, o TAP/INR alarga antes do TTPa.
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INR entre 2-3;
O uso deve ser concomitante com heparinas por 4-5 dias;
Após 2 medições de INR entre 2-3 → pode-se suspender a heparina.
QUAL A FAIXA TERAPÊUTICA BUSCAMOS ALCANÇAR?
Usos clínicos, controle analítico e doses
QUAL o ANTÍDOTO em caso de intoxicação?
vitamina K (Kanakion®). Se sangramento for intenso acrescenta-se plasma fresco congelado. Obs. Pode ser necessário repetir a transfusão (os fatores transfundidos, em
particular o VII, sofrem depuração da circulação + rápida que a varfarina.
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Custo
Monitoria – Antitrombóticos
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Antitrombóticos
Antiagregantes plaquetários
Heparinas (anticoagulantes parenterais)
Anticoagulantes orais
Novos anticoagulantes orais
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Novos anticoagulantes orais
Os mais usados:
Apixabana (Eliquis®)
Dabigatrana (Pradaxa®)
Rivaroxabana (Xarelto®)
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Novos anticoagulantes orais: 1) Inibidores diretos do fator Xa: RivaroXabana e ApiXabana. 2) Inibidores diretos do fator IIa (trombina): Dabigatrana, Ximelagatrana, Argatrobana, Bivalirudina, Lepirudina e Hirudina. Os todos são para uso EV, menos a Dabigatrana que é oral.
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Introdução: Por que novos anticoagulantes orais?
Warfarina é uma droga de difícil manejo (início de ação tardio; monitorização do INR); A HBPM é parenteral (via SC); Os novos anticoagulantes orais entraram no contexto de alternativas às drogas até então existentes... Drogas aprovadas pela ANVISA, no Brasil: Apixabana (Eliquis®); Dabigatrana (Pradaxa®) e Rivaroxabana (Xarelto®)
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Introdução: Por que novos anticoagulantes orais?
-São drogas de início de ação rápido; -Sem necessidade de monitorização laboratorial; -Sem interações alimentares; -Antídotos para situações de sangramento não estão ainda bem estabelecidas na literatura; -O ajuste de dose em hepatopatas e/ou DRC é necessário com algumas drogas.
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Introdução: Por que novos anticoagulantes orais?
-Há pouco tempo, eram drogas de uso restrito para prevenção de TVP/TEP em cirurgias ortopédicas; -Seus usos clínicos se expandiram nos últimos anos... Hoje, uso mais amplo; -Em lactantes, gestantes e < 18 anos, a literatura ainda não demonstrou segurança para se indicar o uso.
Monitoria – Antitrombóticos
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Novos anticoagulantes orais - Mecanismo de ação
Fonte: Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1):68-77
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Mecanismo de Ação
São drogas que promovem inibição direta aos fatores de coagulação; Atente que as heparinas agem de forma indireta e o warfarin age inibindo múltiplos fatores...
Xa Rivaroxabana e Apixabana
inibem o Fator Xa;
Dabigatrana inibe o fator IIa
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Apixabana
Perceba que seu uso em pacientes com próteses valvares não é bem estabelecido...
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Apixabana
Não é necessário ajuste de dose nos pacientes com DRC leve a moderada... Com ClCr < 15 -> experiência não bem estabelecida na literatura; Apixabana não é recomendada em paciente com insuficiência hepática grave, risco de sangramento ou com doença hepatobiliar ativa.
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Apixabana
Apresentação em comprimidos e 2,5 e 5mg; Uso: 2,5-5mg 12/12h Não usar em < 18 anos, gestantes e lactantes.
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Dabigatrana
Perceba que seu uso em pacientes com próteses valvares não é bem estabelecido...
Monitoria – Antitrombóticos
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Dabigatrana
Grande atenção com o ClCr do paciente! Atenção com os DRC...
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Dabigatrana
Monitoria – Antitrombóticos
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Rivaroxabana
Perceba que seu uso em pacientes com próteses valvares não é bem estabelecido...
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Rivaroxabana
Atenção com os pacientes com DRC e hepatopatas... Mesmas observações de Apixabana (ambos inibidores de Xa)
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Rivaroxabana
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Rivaroxabana
Disponível em comprimidos de 10mg
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Sangramento com antitrombóticos: Como proceder?
SANGRAMENTOS NA VIGÊNCIA DOS NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS: O QUE FAZER?
Idarucizumab for Dabigatran Reversal – Charles V. Pollack, Jr., M.D. et al. – New England Journal of Medicine – August 2015 – http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1502000
Idarucizumab foi a primeira droga a ser aprovada pelo FDA (Praxbind) para reversão dos efeitos anticoagulantes de dabigatrana (Pradaxa) - 2015; Idarucizumab é um anticorpo monoclonal, que se liga diretamente a dabigatrana, impedindo seu efeito.
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Reversão de anticoagulação
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Aos futuros colegas, desejo que possam conciliar a realização pessoal com a boa prática profissional e ética! Felicidades!
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Bibliografia
1. Brunton, L.L. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 10ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2. Katzung, B.G. Farmacologia Básica e Clínica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Artmed/McGraw-Hill, 2010; 3. Rang, H.P., Dale, M.M., Ritter, J.M., Flower, R.J., Henderson, G. Farmacologia. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 4. Penildon Silva, Farmacologia, 2012
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Bibliografia 1. CYRILLO CAVALHEIRO FILHO. DALTON DE ALENCAR FISCHER CHAMONE. RA RACHED.
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