Apnea obstructiva del sueño y anestesia en el obeso mórbido
Nora Marcela MendozaResidente de Anestesiología y ReanimaciónUniversidad de Antioquia
IntroducciónEnfermedad de alta prevalencia5% países occidentales población
generalAsociación reconocida con la
obesidadImplicaciones anestésicasComorbilidades asociadas
Respiratorias, cardiovasculares y cerebrovascularesCoexistencia de obesidadEfecto residual de anestésicos en el posoperatorio Complicaciones potencialesKhan FA, Ali M. Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnoea –
A Review. Indian J Anaesth 2008;52:140-7
Definición
“Sindrome caracterizado por la obstruccion periodica, parcial o completa de la via aerea superior durante el sueño.”
Practice guidelines for the preoperative management of pa tients with obstructive sleep apnea. A report by the Americans Society of Anesthesiologists task force on preoperative man agement of
patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104: 1081-93
Ronquido
Apnea obstructiva del sueño
Síndrome de hipoventilación del obeso
EpidemiologiaPrevalencia del 1-9% en pacientes
quirurgicos80-90% pacientes aun sin
diagnosticoEncuesta a anestesiologos
canadienses, 67% dieron anestesia 1-5 pacientes con esta patologia al mes
2% mujeres y 4% hombres poblacion general
Khan FA, Ali M. Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnoea – A Review. Indian J Anaesth 2008;52:140-7
EpidemiologiaObesidad factor de riesgo
importantePrevalencia apnea obstructiva
30% BMI >30%40% BMI > 40%
Relacionado con obesidad abdominal patron visceralHombres >43
cmsMujeres >41 cmsJ. Dakin, M. Margarson Sleep-disordered breathing and anaesthesia in the morbidly
obese Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 24–30
FisiopatologíaVía aérea superior estrechaTejidos blandos voluminosos
(adenoides prominentes, macroglosia)
Canal óseo estrecho (micrognatia, cuello corto)
FisiopatologíaSueno REM disminución del tono
muscular→ colapso vía aéreaObstruccion parcial hipoxemia e
hipercarbiaDespertar parcial recupera el tonoCiclo repetitivo durante toda la
nocheComplicaciones sistémicas con
implicaciones anestésicas
COMPLICACIONES SISTÉMICAS
Hipertensión arterialHipertensión pulmonarFalla cardiaca derechaReflujo gastroesofagicoPolicitemiaHipertension intracraneana
Candiotti et al.Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications
British Journal of Anaesthesia 103 i23–i30 (2009)
SíntomasSomnolencia diurnaApnea observada por familiaresDespertares nocturnosRonquido > VPNScore de Epworth
8 escenarios con diferentes niveles de estimulación Propensión a inducir sueño en escala de 1-3Puntaje total 24>10 sensibilidad del 93% y especificidad del 100%
para apnea obstructiva del suenoPuntaje bajo no excluye polisomnografia anormal
Recomendaciones ASA:•Ronquido•Despertares subitos con sensacion de ahogo•Apnea atestiguada por companero•Cefalea•Somnolencia diurna
Examen físicoCuello corto y
gruesoMicrognatiaEspacio limitado
en orofaringeMallampati alto
hallazgo poco especifico
Papel limitado
DiagnosticoPolisomnografia mejor métodoIndice Apnea/Hipopnea > 10
asociado a sintomas5-15% IAH anormal →1-4%
sintomáticos poblacion generalIndicado en pacientes con 2 o
mas síntomas presentes
Khan FA, Ali M. Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnoea – A Review. Indian J Anaesth 2008;52:140-7
S SnoringT TirednessO Observed ApneaP High PressureB BMIA AgeN Neck circunferenceG Gender
STOP-BANGCuestionario screening preoperatorio
Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and its implications for
anesthesiologists. Anesth Analg 2008; 107: 1543–63
Cuestionario Berlin:
1. Ronquido2. Fatiga y
somnolencia3. HTA y BMI
2 de 3 categorias
Candiotti et al.Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications
British Journal of Anaesthesia 103 i23–i30 (2009)
Complicaciones anestesicasDesaturación de oxigenoApneaParo cardiorrespiratorioHipertensión arterialArritmias
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
MANEJO ANESTESICO
Manejo Anestésico PreoperatorioUso de CPAP en casos severosSi no hay respuesta NIPPVCx correctiva previa debe ser
considerada de riesgo Perdida de pesoLlevar el día de la cirugía dispositivos de ventilacion no invasiva
PremedicaciónPrecaución en el uso de BDZEn caso de usarla monitorización
continua con pulsoximetriaPacientes con CPAP
contraindicación relativaObeso mórbido presencia de
ERGEPremedicación con
gastroquineticos y ranitidina
Manejo intraoperatorioUso de anestesia regional en lo
posibleEn caso de sedación
monitorización capnografica continua
Preveer dificultades en la intubación
Disponer dispositivos incluyendo equipo de cricotiroidotomia
Preoxigenación efectiva→ 3 minutos con mascara sellada FIO2 > 1.0
Manejo intraoperatorioEvitar dosis altas RNM Preferencia a opiodes vida media
ultracortaNo requerimientos
de monitorización especial
Obeso mórbido Considerar PAI
Manejo posoperatorioExtubacion despiertoSostén cefálico > 5 s (RNM)Frecuencia respiratoria >12-14
(opiodes)Se recomienda extubacion con
Fowler para disminuir la compresión por vísceras abdominales
Manejo posoperatorioValorar paciente en conjunto para
determinar manejo ambulatorioEvitar ambulatorio si procedimiento en
vía aérea superior, incluyendo amigdalectomía
Monitoria por 3 horas más que pacientes sanos
Monitorizar mínimo 7 horas si episodio de obstrucción o apnea
Practice guidelines for the preoperative management of pa tients with obstructive sleep apnea. A report by the Americans Society of Anesthesiologists task force on preoperative man agement of
patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104: 1081-93
ANALGESIA POSOPERATORIA
Opiodes pueden exacerbar la tendenciaa la obstrucción
Uso de opioides con PCAPreferencia a AINES, técnicas
regionales y infiltración local
Gracias