HC botstofwisseling

Oorzaken van hypocalciëmie: - PTH:

- onvoldoende PTH secretie (hypoparathyreoïdie) - PTH resistentie (pseudo-hypoparathyreoïdie)

- 1,25 vit. D3: - deficiëntie van vit. D3 - vit. D3 resistentie

Vitamine D3:

7 dehydrocholesterol

voedsel UV licht vit. D3

lever nier

25-OH-D3 1,25-(OH)2-D3 PTH: - verhoging reabsorptie van Ca2+ in de distale niertubulus - mobilisatie van Ca2+ uit de botten - stimulatie van Ca2+ opname via de darm (door stimulatie van de vorming van 1,25 vit. D3 in de nier) 1,25 vit. D3: - bevordering van Ca2+ opname via de darm - mobilisatie van Ca2+ uit de botten Oorzaken van verlaagd 1,25 vit. D3: - kijken naar de voorloper (25-OH-D3 verlaagd) - onvoldoende blootstelling aan zonlicht - onvoldoende vit. D3 indirect - malabsorptie vit. D3 maagdarmkanaal (steatorroe, verlaagd vit. E en D, verlaag cholesterol):

- darmziekte (spruw, short bowel) - leverziekte (te kort aan galzure zouten) - pancreasziekte (chronische pancreatitis)

- leverziekte (onvoldoende omzetting van vit. D3 naar 25-OH-D3 - verhoogde afbraak van 25-OH-D3 in de lever Osteoporose: - systemische skeletziekte: lage botmassa en verslechterde microarchitectuur - verhoogde botafbraak en verlaagde botaanmaak - oestrogenen houden botafbraak tegen - risicofactoren:

- vrouw - verhoogde

leeftijd

- glucocorticosteroïden

- immobiliteit

- familie - nullipara - DM

- roken - alcohol - etc.

Onderzoek: - lab.:

- bloed: - Ca2+ - P - albumine (Ca2+ is voor 50 % gebonden aan albumine, verlaging van eiwitten geeft ook daling van

Ca2+) - alkalisch fosfatase (enzym uit lever en botten) - ander leverenzymen (i.v.m. leverziekten)

- X-skelet (kalkhoudendheid) - botdensitometrie (botdichtheid)

ZSO 2.4.2

Vitamine D: - in de nieren worden actieve metabolieten gevormd (o.i.v. parathyreoïdhormoon) - stimuleert calcium absorptie uit de darmen en resorptie uit bot - botformatie - renale calcium reabsorptie - immunologische rol (remming) PTH: - verhoging van [Ca2+ ]plasma door stimulatie van:

- botresorptie - renale calcium reabsorptie - 1,25-(OH)2-D3 synthese

- verlaging van [PO43- ]plasma door remming van:

- renale tubulaire fosfaat reabsorptie (dominant over de fosfaatinflux van het bot en darmen) Primair hyperparathyreoïdisme (adenoom) - hypercalciëmie - hypofosfatemie

- hypercalcinurie (nierstenen)

Calcitonine (bijschildklier): - calcitonine komt vrij als reactie op gastrine en verhoogde [Ca2+ ]plasma - verlager van [Ca2+ ]plasma door remming van:

- botresorptie (bindt aan osteoclasten) - verlaging van [PO4

3- ]plasma door stimulering van: - fosfaat-entry in het bot

2a.

(-)

(+)

(-) (+) (+) (+)

(-) (+)

2b. (+) - 2c.

botformatie botresorptie werking groeihormoon + verhoogd 1,25-(OH)2-D3 synthese en daardoor intestinale Ca2+ absorptie oestrogeen + - remming cytokinen IL1/ IL6 en daardoor osteoclast activiteit androgeen + - anabool effect op bot cortisol - + remt intestinale Ca2+ absorptie en daardoor stijgt PTH en dus resorptie schildklierhormoon + + stimuleert via osteoblasten de osteoclasten (continue TH)

2d.

- 2e.

- zie hierboven

↓ [Ca2+ ]plasma ↑ [Pi ]plasma

↑ PTH

Bot Nieren

↑ resorptie

↑ Ca2+ en Pi afgifte

↓ Ca2+ excretie ↑ Pi excretie ↑ 1,25-(OH)2-D3

↑ intestinale Ca2+ en Pi absorptie

vitamine D3

25-OH-D3

calcitonine

ZSO 2.4.3

Metabolische botziekten: - osteomalacie:

- gevolg van inadequate mineralisatie van het osteoïde raamwerk - zachte botten - oorzaken:

- vitamine D deficiëntie: - dieet en onvoldoende blootstelling aan zonlicht (ouderen) - malabsorptie (maagchirurgie, coeliakie, galzoutstoornis) - nierziekten (onvoldoende 1,25-(OH)2-D3 synthese) - medicatie en leverstoornissen

- klinische verschijnselen: - kind:

- botdeformatie - inadequate groei - volwassene:

- bot en spierpijn - proximale myopathie - diagnose:

- laag [PO43- ]plasma

- verhoogd serum basisch fosfatase - laag of laagnormaal [ Ca2+ ]plasma

- laag fosfaatcalcium plasma product - X-röntgen (defecte mineralisatie) - botbiopt bij twijfel

- behandeling: - zonlicht en vitamine D suppletie - adequate calcium intake

- osteoporose: - reductie in botmassa, incl. alle botcomponenten en niet alleen calcium - type 1 (typisch postmenopausaal) - type 2 (seniele osteoporose)

- risicofactoren: - vrouw - verhoogde leeftijd - glucocorticosteroïden - immobiliteit

- familie - nullipara - DM - roken

- alcohol - etc.

- ziekten: - endocrien:

- ziekte van Cushing - DM - thyrotoxicose

- hypogonadisme - acromegalie

- reumatoïde arthritis - chronisch nierfalen

- medicatie (corticosteroïden) - klinische verschijnselen:

- breuken - kyfose - onderzoek:

- X-röntgen - serum Ca2+ - serum PO4

3-

- alkalisch fosfatase - biopsie - botdensitometrie

- andere oorzaken uitsluiten

- behandeling: - profylactisch

(valpreventie) - fractuurbehandeling

- oestrogeentherapie - calcium intake

verhogen

- bifosfonaten - milde inspanning

- ziekte van Paget: - ziekte van bot remodellering - abnormaal veel bot van een zwakke kwaliteit

- klinisch: - meestal asymptomatisch - botpijn - gewrichtspijnen

- deformaties - complicaties (zenuwcompressie)

- onderzoek: - X-röntgen (osteolytische haarden, sclerose en verdikte trabekels) - biochemie (verhoogd alkalisch fosfatase, normaal serum Ca2+ en serum PO4

3-) - behandeling:

- analgetica - bifosfonaten - calcitonine

Calciumstoornissen: - hypocalciëmie en hypoparathyroïdisme:

- secundair aan hoog fosfaatgehalte - hypoparathyreoïdisme

- door deficiëntie van calcium homeostatische mechanismen

- oorzaken: - nierfalen - thyreoïdectomie

- idiopatisch - Di-George syndroom

- pseudo hypoparathyroïdisme

- klinische verschijnselen: - neuromusculaire irritatie, neuropsychiatrische manifestatie - kloppen op de n. fascialis (samentrekken fascialisspieren) - oppompen cuff 3 min. Boven diastolische druk (spasme in de handspieren)

- onderzoek: - laag calcium in het

plasma - serum ureum en creat

- hoog fosfaatgehalte - afwezig/ laag PTH

gehalte

- parathyreoïd antilichamen

- vit. D metabolieten - behandeling:

- IV calcium bij tetanus en convulsies - oraal calcium en vit. D Hyperparathyroïdisme en hypercalciëmie: - oorzaken:

- overvloedige PTH: - primair hyperparathyroïdisme - tertiair hyperparathyroïdisme

- ectopische PTH secretie

- overbodige werking vit. D - iatrogeen - sarcoidose

- overvloedige calcium intake - medicatie (thiaziden) - maligniteiten

- andere endocrien ziekten (Addison) - diversen (immobiliteit)

- primaire hyperparathyroïdisme (adenoom) - secundaire hyperparathyroïdisme (fysiologische reactie op hypocalciëmie) - tertiaire hyperparathyroïdisme (meestal bijnierfalen) - klinische verschijnselen:

- algemeen (malaise, depressie) - renaal (nierstenen, polyurie/ nocturie,

haematurie, hypertensie)

- botten (botpijn) - buik (buikpijn)

- onderzoek: - serum Ca2+ - serum PO4

3- - serum PTH - X-röntgen buik (nierstenen)

- hydrocortison suppresie test - serum TSH, T3 (thyrotoxicose) - botscans

- behandeling: - chirurgie (bij renale ziekte of botbetrokkenheid) - rehydratie - IV bifosfonaten - prednisolon

2a.

- osteomalacie: te weinig mineralen (calciumfosfaat) worden er afgezet in het bot - osteoporose: alle botcomponenten inclusief calcium zijn aanwezig (maar afbraak meer dan aanmaak) 2b.

- heel hoog 2c.

- bij renale ziekte of botbetrokkenheid 2d.

- primaire hyperparathyroïdisme (adenoom) - rehydratie

- IV bifosfonaten - lisdiuretica

casus 1

- Paget

casus 2

- hypoandrogenisme

casus 3

- vit. D deficiëntie, malabsorptie

casus 4

- hyperparathyroïdisme, ja (< 50 jaar)

ZSO 2.5.1

Endocrinologie van de bloeddrukregulatie: - MAP = CO * TPR - hormonale mechanismen hebben met name invloed op de regulatie van de perifere weerstand (alleen T4

geeft een toename van de CO) en op circulerend bloedvolume - orale anticonceptiva is de meest voorkomende oorzaak van hypertensie Wanneer te onderzoeken naar secundaire hypertensie? - pat. < 35 jaar - pat. met maligne hypertensie - pat. met indicatie nierziekte - pat. met hypokaliëmie voor diuretische therapie

- pat. met resistentie tegen conventionele antihypertensie therapie

- pat. afwijkende symptomen

RAAS-systeem: - renine wordt vrijgegeven uit de nier als reactie op verminderde perfusie m.a.g. angiotensine II vorming:

- vasoconstrictor (korte termijn) - stimulatie aldosteronproductie (lange termijn)

ANP: - stimulatie Na+ (en water) excretie en glomerulaire filtratie, verlagen van de bloeddruk, plasma renine

activiteit en plasma aldosteron Renine afhankelijke hypertensie: - veelal bij unilaterale en bilaterale nierziekte (bv. stenose a. renalis of renine secreterende tumor) Stoornissen in de aldosteron secretie: - primair hyperaldosteronisme (hypokaliëmie en hypertensie): - oorzaken:

- adrenaal adenoom (syndroom van Conn (jonge vrouwen)) - bilaterale adrenale hyperplasie

- klinische verschijnselen: - spierzwakte - nocturie - tetanus

- onderzoek: - hypokaliëmie - kaliurie

- verhoogd plasma aldosteron - onderdrukte plasma renine activiteit

- behandeling: - chirurgie - aldosteron antagonist

- secundaire hyperaldosteronisme: - stenose a. renalis of renine secreterende tumor - hartfalen en cirrose - behandeling:

- ACE –remmer - hypoaldosteronisme:

- primair Addison - synthese defect Adrenale merg: - catecholamine produktie - feochromocytoom:

- tumoren van het sympathische zenuwstelsel - meestal zowel adrenaline als noradrenaline secreterend, grote tumoren alleen noradrenaline

- symptomen: - angst/ paniekaanvallen - palpitaties - tremor - zweten

- hoofdpijn - blozen - misselijk/ braken - gewichtsverlies

- constipatie/ diarree - Raynaud - polyurie - pijn op de borst

- tekenen: - hypertensie (intermitterend/ constant) - tachycardie en aritmie - bradycardie

- orthostatische hypotensie - koorts

- diagnose: - catecholamine metabolieten in de urine - plasma catecholaminen

- CT-scan (abdomen) - radio-isotopen scan

- behandeling: - chirurgische verwijdering - medicatie

Multipele endocriene neoplasie (MEN): - tumoren in enkele klieren - MEN 1:

- calcium monitoren - behandeling:

- parathyroïdklieren verwijderen gevolgd door vit. D substitutie - nogal eens pancreasectomy

- MEN 2: - schildklier - bijnier - behandeling: - nauwkeurige follow-up en eventueel een operatie

2a.

- uitwisseling van kalium voor natrium in de distale tubulus om de bloeddruk te waarborgen 2b.

- glycerinezuur remt de omzetting van cortisol in cortison m.a.g. dat de cortisol spiegel stijgt en de aldosteron receptor geactiveerd wordt door de toegenomen hoeveelheid cortisol

2c.

- bij diuretica gebruik is de bloeddruk lager - bij dropgebruik is de aldosteronspiegel lager ten opzichte van Conn-syndroom 2d.

- spironolactone: aldosteron receptor antagonist - amiloride: remt de natrium/ kalium uitwisseling - triamtereen: remt de natrium/ kalium uitwisseling 2e.

- 24 uurs urine: metanefines en kreatinine 2f.

- α- en β- blokkers (propanolol) 2g.

- anamnese - screenen op bepaalde mutaties - MEN 1: calcium bepalen (de 3 P’s) - MEN 2: calcium en pentagastrine infusie, daarbij moet de calcitoninespiegel niet verdubbeld zijn

(schildklier); catecholamines en metanefrines bepalen (feochromocytoom)

ZSO 4.1.2

Pijnsysteem: - zowel perifere als systemische reacties door:

- mediatoren uit beschadigde cellen veroorzaakt prikkeling van de Aλ- en C-vezels - directe prikkeling van nociceptoren

Aλ-neuronen: - stekende scherpe pijnsensaties - door direct veroorzakende stimulus C-vezels (polymodale nociceptoren): - dof, brandende pijn - door resulterende weefselschade (bloeding, oedeem, ischemie) Opstijgende banen Aλ- en C-vezels splitsen in twee delen: - tr. neospinothalamicus:

- via de laterale en mediale thalamus projecterend op de sensibele en motore cortex (plaats, type, ernst en duur)

- tr. paleospinothalamicus: - via formatio reticularis naar het limbische systeem (emotionele beleving van pijn)

Complicaties: - via reticulaire formatie vindt ook stimulatie van het autonome zenuwstelsel en het neuroendocriene systeem

plaats - nociceptische stimulatie veroorzaakt door de koppeling in thalamus en reticulaire formatio gecoördineerde

reacties in de: - viscerosensibele systemen - somatomotore systemen

- sympathische zenuwstelsel - neuro-endocrien systeem

- pulmonaal: afname beweeglijkheid van de thorax, gestoorde hoest, zuchtfunctie, atelectase en hypoxie en hypercapnie

- skeletspierspasmen: reflectoire spierspasme geeft een toename van pijn en een ademfunctiestoornis - stressrespons:

- endocrien (endorfines, ACTH, GH, prolactine, ADH) - sympathicusstimulaite (toename van adrenaline en noradrenaline m.a.g. plantair en palmair zweten) - metabool: hyperglycemie, gluconeogenese, lipolyse etc.

- tromboembolische complicaties: pijn veroorzaakt immobiliteit - gastro-intestinale en genito-urinaire verstoringen: afname darmotiliteit en verhoging spiertonus (retentie) - verandering mentale status: angst en slapeloosheid - cardiovasculair: sympathische reacties - vagale stimulatie: misselijkheid, braken en spasmen van gladde spieren - ontwikkeling van reflexsympathische dystrofie Sensorische neuronen: - exteroceptoren (pijn, tast,

thermo) - interoceptoren (mechano,

chemo, druk) - proprioceptoren

(positiezin) - sensorische neuronen coderen stimuli (kan zo geïnterpreteerd worden door CZS) - basis van coderen is gelegen in:

- de receptoren die geactiveerd kunnen worden - de reacties van de sensorische receptoren op de stimuli - de informatie processing in het sensorische systeem

- aspecten van de stimuli die gecodeerd kunnen worden zijn: - sensorische modaliteit (vibratie, tast, pijn, kou, warmte) - spatiële locatie (afhankelijk van het receptieve veld (stim. of inhib.)) - drempelwaarde - intensiteit (frequentie van vuren)

- frequentie - duur

Vezeltypen: - Aλ-vezels: kleine gemyeliniseerde vezels - C-vezels: kleine ongemyeliniseerde vezels Huidreceptoren: - mechanoreceptoren - thermoreceptoren - nociceptoren

Mechanoreceptoren: - snel adapterend:

- haar follikel receptoren (harige huid) - Meissner (niet-harige huid)

- Pacini (subcutane huid)

- traag adapterend: - Merkel (klein receptief veld - Ruffini (groot receptief veld)

Thermoreceptoren: - koude receptoren (traag adapterend) - warmte receptoren (traag adapterend) Nociceptoren: - reactie op stimuli, die de weefsels bedreigen of beschadigen - Aλ-vezels reageren op sterke mechanische stimuli (bv. prikken met een naald), deze vezels reageren niet op

hittepijn en chemische stimuli - C-vezels reageren op vele nociceptische stimuli incl. mechanische, thermische en chemische stimuli Somatosensore banen: - dorsale kolom (mediale lemnicus):

- 1e orde: - been: fasciculus gracilis - arm: funiculus cuneatus en thorax

- 2e orde: - vanaf ncl. cutaneus en ncl. gracilis

- 3e orde: - van de ventrale posterolaterale (VPC) naar de cortex

- dorsale kolom neuronen: - hebben grotere receptieve velden, omdat meerdere primaire afferente vezels synapsen op een zelfde

neuron - reageren soms op meer dan 1 type sensorische receptor (convergentie) - hebben inhibitoire receptieve velden gemedieerd door interneuronale circuits in dorsale kolom nuclei

Neurotransmitters die de spinothalamische baan stimuleren: - glutamaat - enkele peptiden:

- substantie P - calcitonine gen gerelateerde peptide

- vasoactieve intestinale polypeptide - e.a.

Pijnremming: - spinothalamische baancellen hebben vaak inhibitoire receptieve velden:

- door zwakke mechanische stimuli - voor effectief zijn van inhibitoire nociceptieve stimuli (basis voor acapunctuur)

Neurotransmitters die de spinothlamische baancellen kunnen remmen zijn: - GABA - glycine - endogene opioïde peptiden Poorttheorie van pijn: - niet nociceptieve stimuli remmen mogelijk de reactie van dorsale hoorn neuronen die informatie

overbrengen van pijnlijke stimuli naar de hersenen. - pijntransmissie wordt voorkomen door impuls via grote gemyeliniseerde vezels, de inhibitoire interneuronen

van deze II vezels, remmen transmissie over groep IV, C-vezels

ZSO 4.2.1

Aangrijpingspunten t.p.v.: - pijnprikkel: niet-opioïde analgetica - zenuwbanen: lokaal anaesthetica

- ruggenmerg en hersenstam: opioïden - psychofarmaca: thalamus en limbische systeem

Niet-opoïde analgetica: - NSAID’s:

- remming van de prostaglandine synthese door remming van het enzym cyclo-oxygenase m.a.g.: - preventie van de vorming van endoperoxiden, PGG2, PGH2

Prostaglandinen: - worden niet opgeslagen in cellen dus hun afgifte hangt af van biosynthese - vrijwel alle cellen kunnen prostaglandinen aanmaken - het effect van PG-inhiberende medicijnen verschilt per weefsel, dus de medicijn selectie is gebaseerd op

pijnlocatie Anti-pyrogeen: - PGE2 biosynthese in preoptische hypothalame regio (temperatuur regulatie centrum) Anti-flogistisch: - remmen leukotriene- en prostaglandinesynthese (samen met histamine, serotonine, bradykinine, complement

etc. - PGE2 en PgI2 veroorzaken oedeem, leukocyten infiltratie en stimulatie pijn producerende werking van

bradykinine - leukotriënen veroorzaakt een toename van de vasculaire permeabiliteit Remming van de cyclooxygenase route: - prostaglandinesynthase remmers (NSAID) Remming van lipooxygenase: - diclofenac, indomelacine (niet-salicylaten) Salicylaten: - analgesie - anti-pyresis

- hoofdpijn - gewricht, spier en zenuwpijn

Acetylsalicylzuur: - lage dosis: pijn stillend - hoge dosis: koortswerend en ontstekingsremmend arachidonzuur prostaglandine H2

prostaglandinen prostacycline tromboxanen Pg’s: - lokale vasodilatatie - uiteinden van de sensibele zenuwen worden gevoeliger voor prikkels - hyperthermie (door hypothalaam geproduceerde prostaglandinen) - stimulatie van processen die kraakbeen en of botschade veroorzaken Remming van cyclooxygenase: - kan indirect leiden tot een verhoogde leukotriënensynthese m.a.g. bronchoconstrictie (COPD) en

oedeemvorming Astma en NSAID’s: - kan een acute allergische reactie veroorzaken en dus een astma aanval induceren Overige niet-opoïden: - paracetamol - carbasalaatcalcium - ibuprofen

ZSO 4.2.2

Endogene pijn controle systemen: - dalen af via het ruggemerg door de dorsolaterale funiculus:

- remming van neuronen die door nociceptieve stimuli worden geactiveerd - allen hebben opioïde receptoren, waarbij morfine het vermogen heeft de perceptie van nociceptieve stimuli

te remmen - activatie van de descenderende banen (deze gebruiken noradrenaline en serotonine als neurotransmitters,

alsook endogene opioïde receptoren) Pijnbestrijding met morfine: - een continue doffe pijn wordt effectiever door opioïde medicijnen verbeterd dan scherpe, intermitterende

pijn - opioïde medicijnen vergroten het vermogen pijn te tolereren - hogere dosis interfereren ook met pijnperceptie Opioïde receptoren: - μ-receptor: in de hersenen en heeft een analgetisch effect - κ-receptor: in de hersenen en ruggemerg en heeft een analgetisch effect met name op spinaal niveau - δ-receptor: voor endogene opioïden Endogene opioïden peptiden: - reguleren respiratie (depressie) en GI-kanaal (motiliteit) Morfine: - analgesie - sedatie - verminderde respiratie - hoestsuppressie

- verminderde peristaltiek - verhoging detrusortonus - toename ADH - euforie

Bijwerkingen : - ademdepressie - constipatie

- afhankelijkheid - tolerantie

Naloxon: - antagonist Methadon: - methadon geeft i.i.t. andere opioïden geen euforie (μ-receptorblokkade) - daarom is methadon geschikt voor een onthoudingskuur Pentazocine: - partiële agonist (ook antagonist) - kan onthoudingsverschijnselen veroorzaken in combinatie met methadon Contra-indicaties: - koliekpijnen (m.u.v. pentanide, fentanyl) i.v.m. spasmen - indien pijnsignalering nodig is

ZSO 4.2.3

Pijnbestrijding: - de bestrijding van licht tot matige pijn altijd met een eenvoudig analgeticum beginnen (paracetamol,

carabasalaatcalcium en ibuprofen) - het gebruik van een vaste combinatie is in de regel af te raden

- de hevigheid van pijn veroorzaakt door een maligne aandoening heeft over een etmaal gezien veelal en vast patroon (de klok rond doseren)

- bij het voor langere tijd voorschrijven van opioïden zal men vanaf het begin bijwerkingen als obstipatie voorkomen

Middelen ter bestrijding van acute pijn: - eerst moet getracht worden de oorzaak van de pijn weg te nemen (bv. kolieken met spasmolyticum), indien

onvoldoende dan overgaan op analgetica

- in 2e instantie kan men kiezen voor andere prostaglandine synthetaseremmers - werkt dit niet dan overgaan op opioïden

- hoofdpijn, migraine: simpele analgetica

- dysmenorroe: PG-synthetase remmer (ibuprofen) Middelen ter bestrijding van pijn bij maligne aandoeningen: - fasegewijze groepering van pijnstillende middelen (iedere fase een sterker werkend middel) - Fase 1:

- paracetamol (500mg 4-8/per dag) - carbasalaatcalcium (600 mg elke 4-6 uur) - ibuprofen

- of andere PG-syntheseremmers

- Fase 2: - toevoegen van codeïne (> 20 mg; < 200mg)

- Fase 3: - overgaan op opioïd (morfine) - PG-syntheseremmers

- droperidol (anti-emetica) - Fase 4:

- problemen met orale toediening - parenterale toediening (intrathecaal, epiduraal)

2.

- (morfine) door oedeem is er een sterkere ademhalingsprikkeling, dus ademdepressie valt mee, preload neemt af door vasodilatatie

- (pepthidine) alleen in combinatie met een parasympathicoliticum - (paracetamol) geen anti-flogistische werking - (aspirine) kan dyspepsie juist verergeren 3a.

- (codeïne) in combinatie met alcohol kan het effect in het CZS versterken (toename van sufheid) 3b.

- (diflunisal) kan de maagproblemen verergeren 3c.

- kans op acute ademdepresie en vermindere hoestreflex Casus 1.

- weefselschade (inflammatoir) - NSAID (ibuprofen, naproxen) - paracetamol of omeprazole

- bloedingsnijging verminderde wondgenezing - 7-8 dagen - trombocytendonatie

Casus 2.

- geen acetylsalicylzuur bij kinderen (zeker niet als ze gedehydreerd zijn) i.v.m. kans op het syndroom van Reye (encephalopathie, schade aan lever en nierer

- paracetamol is de 1e keus Casus 3.

- spasmolyticum en diclofenac Casus 4.

- paracetamol en evt. anticonceptie pil Casus 5.

- paracetamol - migraine

- ibuprofen, sumatriptan en anti-emetica

- metoprolol - ja

Casus 6.

- ademhalingsdepressie van het kind - verlenging partus duur - NSAID’s: weeën remmend, vroegtijdige sluiting van de ductus Botalli, bloedinsproblemen - peridurale anasthesie - paracetamol of morfine - obstipatie Casus 7.

- begin zwangerschap: NSAID’s of paracetamol - eind zwangerschap: geen NSAID’s maar paracetamol Casus 8.

- NSAID - dan anti-rheumatica (goud, prednison)

- bloedingscomplicaties - opioïd

Casus 9.

- paracetamol - carbasalaatcalcium - naproxen - benzo’s (amitryptiline) - codeïne of opioïd met prostaglandine synthetaseremmer - morfine - ademdepressie, obstipatie, hallucinaties - laxantia en anti-histamine

ZSO 5.2.1

Eerst pre-operatieve beoordeling van de medische toestand van de patiënt: - anamnese - L.O.

- eventueel aanvullend onderzoek (lab., röntgen) - doorspreken van de risico’s

Premedicatie: - slaapmedicatie - 1-2 uur voor de inleiding een sedativa

- aanvullende medicatie (anti-hypertensiva etc.) - anxiolyticum

Algehele anesthesie: - bewusteloosheid - pijnloosheid

- reflexdemping - spierrelaxatie

5 stadia: - wakker stadium - sedatie/ analgesie

- excitatie - chirurgische/ anesthesie

- toxisch stadium

Algehele anesthesie: - mono-anesthesie (farmacon voor alle peilers) - gebalanceerde anesthesie (farmacon afzonderlijk voor elk der peilers) Inhalatie anesthetica (mono-anesthesie): - ether - halothaan MAC: - minimum alveolaire concentratie - concentratie in de alveoli waarbij 50% van de patiënten niet meer reageert Gebalanceerde anesthesie: - IV anesthesie:

- ketamine, thiopental, propofil - narcotische analgetica:

- morfine, fentanyl, alfentanil - spierrelaxantia:

- succinylcholine (depolariserend) - currure derivaten (niet-depolariserend, competitief)

Voor inleiding: - pre-oxygenatie - daarna endotracheale intubatie (vaak hiervoor spierrelaxans) ASA classificatie: - 5 klassen - ASA I en II geen aanvullend onderzoek Mortaliteit en morbiditeit(anesthesierisico): - mortaliteit:

- 1/100000 - morbiditeit:

- misselijkheid en braken - spierpijn - duizeligheid

- keelpijn - urineretentie - hoofdpijn

Pulmonaire stoornissen (post-operatieve complicaties): - aspiratie - infectie - pneumothorax - longembolie

- atelectase (afsluiting door longsecreet, dankzij verminderde hoestreflex en surfactant)

- vetembolie

Bij het bestaan van een volle maag: - risico op aspiratie pneumonie - snel inleiden - oesophagus dichtdrukken - intuberen Antidota: - versneld opheffen van het effect van een aantal farmaca - bezodiazepines: flumazenil - niet-depolariserende spierrelaxantia: anti-cholinergica en atropine - narcotische analgetica (opioïd): naloxon - anti-emetica 2a.

- preoperatief onderzoek: - doel: lichamelijke conditie beoordelen (inschatten risico’s, conditie patiënt optimaliseren) - inhoud: anamnese, L.O., aanvullend lab. en functie onderzoek

2b.

- aard en duur van de ingreep - type en duur van de anesthesie

- gezondheidstoestand en medicatie van de patiënt

2c.

- angst, onrust verminderen - optimale conditie creëren 2d.

- anesthesierisico op basis van de fysieke toestand van de patiënt 2e.

- 1/100000 2f.

- misselijkheid en braken - spierpijn - duizeligheid

- keelpijn - urineretentie - hoofdpijn

2g.

- na 3-6 maanden 2h.

- aspiratie - infectie

- pneumothorax - longembolie

- atelectase

2i.

- chemische longontsteking door het zuur uit de maag veroorzaakt - patiënt nuchter houden - snel inleiden

- oesophagus dichtdrukken - intuberen

2j.

- ligging op de OK-tafel, hypotensie, bestaande neuropathie - n. ulnaris, femoralis en tibialis posterior - goede plaatsing, kussentjes

2k.

- afdekken - verwarmen van infusievloeistoffen

- verwarmen vochtige beademingsgassen - verhogen van de omgevingstemperatuur

2l.

- concurrente ziekten - multipele geneesmiddelen - afname lichaamsfuncties 2m.

- oppassen voor drukneuropathie - gluco 5% met 5IE/500 ml (100 ml/uur)

Casus 1

- L.O - anamnese - ASA II - pulmonale complicaties - infarct - ECG - longfunctie - bloedgaswaarden Casus 2

- ASA II - glucose - bloedbeeld - ECG

- urineanalyse - eventueel lever- en nierfunctie onderzoek bij

dysregulatie - hypo- en hyperglycemie - gluco 5% met 5IE/500 ml (100 ml/uur) Casus 3

- ASA I - Hb - lever- en nierfunctie onderzoek

- Na+ en K+ - ECG

- afgenomen lichaamsfuncties - aspiratie pneumonie - onvoldoende vooronderzoek

- allergieën - niet optimaal naar de OK

Casus 4

- L.O. - anamnese - ASA I - niet - klein Casus 5

- L.O. - anamnese - ASA III- cortisol bepaling - Addison crisis (hypotensie en hyperkaliëmie)

ZSO 5.3.1

2a.

- infiltratieanesthesie - geleidingsanesthesie (sensorisch en motorisch)

- regionale anesthesie (spinaal of intrathecaal) - algehele anesthesie

2b.

- anesthesie - pijnlosheid - spierelaxatie 2c.

- toxische dosis (cardiale geleiding neemt af) - paresthesieën, neurologische uitval

- postspinale hoofdpijn

2d.

- lidocaïne 2e.

- beschadiging van tanden, stembanden of trachea (vroeg), atelectase, infectie, fistelvorming (laat) 2f.

- snelle inleiding, zodat de trachea maar heel even onbeschermd is, waardoor de kans op aspiratie afneemt - bij mensen die gegeten hebben, obese- en zwangere patiënten, wel kans op hypotensie 2g.

- doel: verminderd bloedverlies en daardoor ook minder transfusie nodig - nadeel: kans op ischemie door hypoperfusie - mechanisme: hoofd omhoog, vasodilator (nitroglycerine)met anestheticum en opiaten - contra indicaties: CVA, TIA, myocard infarct, < 3 jaar, nieraandoeningen, hypertensie - indicaties: neurochirurgie, heupoperaties, hoofd/ hals kanker

ZSO 5.4.1

Spierrelaxantia: - blokkeren overdracht in synaptische spleet (ACh bindt aan nicotine-cholinerge-receptoren op spiercellen

(motorische eindplaat)) tussen somatische motore zenuwuiteinden en skeletspiervezels, autonome zenuwstelsel blijft gespaard

- doel: - endotracheale intubatie - reductie spiercontractie in operatiegebied

- controle over de ventilatie

- twee typen blokkerende medicatie binden alle twee op de nicotine-receptor, minimaal (90%-95% blokkade dan relaxatie): - competatieve niet-depolariserende medicijnen (competatief met ACh): vecuronium, atracurium- depolariserende medicijnen (houden ion-kanaal langdurig open): succinylcholine

- antagonisten: omkeerbaarheid blokkade door medicatie die de afgifte van ACh in synaptische spleet bevordert en AChE (acetylcholinesterase) inhibeert (neostigmine, pyridostigmine en edrophonium)

Bijwerkingen: - parasympathische en sympathische ganglia en parasympathische synaptische spleten in het hart worden ook

geinnerveerd door cholinerge neuronen daardoor vinden er bij te hoge doseringen ook bijwerkingen plaats op deze plaatsen

- atracurium: bij te hoge dosis muscarine blokkade (hart) - succinylcholine: directe muscarine blokkade (dysritmie), histamine afgifte, met halothaan (maligne

hypertermie syndroom) Voordeel I.V. anesthetica: - snel - soepel - patiëntvriendelijker Werking: - inhalatie anesthetica (halothaan, selofuraan):

- hypnose, neg. inotroop, daling CO, dysritmie, baroreflex demping, relaxatie gladde spieren, halothanehepatitis, maligne hyperthermie

- stimulatie GABA-receptoren die chloride kanalen open zetten m.a.g. influx CL- en dit remt de neurale activiteit in het CZS - antagonisten: moet uitgeademd worden

- I.V. anesthetica (ketamine): - analgesie, amnesie, geeft nachtmerries, stimulatie cardivasculaire systeem - blokkeren neuronale excitatie (door blokkade glutamaat)

- antagonisten: flumazenyl (antag. van GABA) - analgesie:

- neurale inhibitie μ en κ opioïde receptor - naloxan (antag. van opioïde receptor)

Toegenomen C.O. versloomt het inslapen door inhalatie anesthetica: - door een toegenomen C.O. neemt pulmonaire bloedstroom ook toe m.a.g. dat hetzelfde volume gas uit de

alveoli verspreidt in een groter bloedvolume per tijdseenheid - weefsels die weinig van de CO krijgen, krijgen nu meer bloed, dus distributievolume van het gas neemt toe MAC: - (mg/ kg) concentratie, die voorkomt dat 50% van de patiënten reageert op een pijnlijke stimulus - overwegend effect halothaan: hypotensie

- door (actie van CNS, en metabole autoregulatie): - depressie baroreflex

- verandering van de sympathische activiteit - demping van de sympathische neurotransmitter afgifte

spier zenuw leuko’s hart inhalatie anesthetica + + + + I.V. anesthetica - + - - spierrelaxantia + - - - locoregionale anesthetica + + - + opiaten + - - - (+)

ZSO 5.5.1

2a.

- geen misselijkheid - kortdurend

- geen nawerking - goede pijnstilling

2b.

- bloeddruk - hartfrequentie/ ECG - ademhaling en

teugvolume

- temperatuur - spierrelaxatie - pupilgrootte (neurologie)

- O2 en CO2 concentratie in het bloed

2d.

- voorbereiding (pre-medicatie) - inleiding - onderhoud

- uitleiding - recovery (herstel)

2e.

- parenteraal: - epidurale anesthesie - intercostaal blok - opioïden

- oraal: - NSAID’s - paracetamol

2f.

- wakker stadium - sedatie/ analgesie stadium - excitatie stadium

- chirurgische/ anesthesie stadium - toxisch stadium

Casus 1

- reden lokaal/ regionaal: persoonlijk, i.v.m. longklachten - epiduraal: hogere dosis, post-operatieve pijnstilling, loopt door tot C1, acute situaties, langere operaties - spinaal: lagere dosis, loopt door tot in de hersenen, werkt langzamer, kortere operaties - lokaal anestheticum: lido- en pridocaïne (kort), bupifacaïne, mepifacaïne (lang) - ademhaling (AF, teugvolume, O2-saturatie) RR, ECG, experitoire CO2 (bij beademing) - paracetamol, NSAID, opiaten (I.V. of intramusculair of PCA) Casus 2

- inleiding: slaapmiddel (pentotal, etomedaat, propofol), spierelaxantia, analgetica - dampvorming (halothaan of I.V. propofol), spierelaxantia en analgetica - O2-saturatie, RR, ECG, glucose - gepositioneerd op de rug en infuus links (OK rechts) - zie casus 1 - droperidol, primperan, zoferan - compressie bij de elleboog (kussentje nodig), schaduw aan de zenuw, EMG om te kijken of het er al was Casus 3

- infuus/ inhalatie (sedatie), epiduraal (pijn) - verminderde orgaanfuncties (andere farmacologie), urineretentie, cardiale/ pulmonale complicaties - centraal veneuze lijn (vena jugularis interna), arterie lijn - via de epiduraal catheter: opiaten en locaal anestheticum Casus 4

- spinaalanesthesie - hoofdpijn en urineretentie - liquorlek, veel drinken en platliggen en pijnstillers voorschrijven - eigen bloed in de epiduraalruimte spuiten om het gaatje te dichten Casus 5

- algehele anesthesie - ritmestoornissen - RR, glucose, kalium, ECG - IC, omdat er zich net na de operatie problemen kunnen voordoen i.v.m. Addison (hyperkaliëmie, te kort aan

cortisol (crisis)), behandeling hyperkaliëmie met HCO3- of glucose en insuline (neemt kalium mee de cel in)

WG 5.6.1

3a.

- neemt toe

3b.

- neemt af

3c.

- neemt af (vasodilatatie, reflexdemping)

3d.

- bloeddrukmeter - arteriële lijn (boezems of kamers)

- schwankanzcatheter (a. pulmonalis)

3e.

- bij hypotensie: een verminderde perfusie van de organen - bij hypertensie: hersenbloeding of andere bloedingen 3f.

- hypotensie: vloeistoffen toedienen, vasoconstrictor geven (noradrenaline), atropine - hypertensie: geen vloeistoffen toedienen, vasodilator (nitroglycerine), betablokker

ZSO 5.6.2

2a.

- ASA I t/m III (mits de systemische ziekte adequaat wordt behandeld) - geen grote lichaamsholten worden geopend - geen omvangrijk bloedverlies valt te verwachten - geen byzondere postoperatieve zorg valt te verwachten 2b.

- chirurgische complicaties: - operatie groter dan gepland - nabloeden

- ontregeling vitale functies - ingewikkelde nabehandeling

- anesthesiologisch: - verdoving nog niet goed uitgewerkt - misselijkheid en braken - allergische reacties

- bloedtransfusie - onbehandelbare pijn - mictiestoornissen

2c.

- alleen reversibele methoden, die geen blijvende invloed hebben (geen anesthetica) - paracetamol, ibuprofen 2d.

- geen misselijkheid - kortdurend

- geen nawerking - goede pijnstilling

ZSO 5.7.2

2a.

- pulmonaire of cardivasculaire insufficiëntie aanwezig of dreiging - hart-, hersen- en intra-abdominale en intrathoracale operaties, operaties aan grote bloedvaten, sterke

afkoeling en na massaal bloedverlies en bij ernstige complicaties (embolie, hypoxie, infarct, sepsis) 2b.

- (dreigende) luchtwegobstructie, (dereigende respiratoire insufficiëntie, sterke afkoeling, spierrelaxantia (rest effecten), ademdepressie door anesthetica of narcotische analgetica, ernstige cardiovasculaire instabiliteit

2c.

- beschadiging van tanden, stembanden, trachea (vroeg), atelectase, infectie, fistelvorming, druknecrose (laat) 2d.

- makkelijk bronchiaal toilet - beter verdraagbaar dan nasaal en zeker oraal - zit onder het niveau van de stembanden

- tegen lagere weestand ademen (makkelijk wennen aan extubatie)

2e.

- wanneer de patiënt volledig is hersteld, afname van PaCO2, toename van de ademfrquentie 2f.

- oorzaak van de respiratoire insufficiëntie moet goeddeels bestreden zijn - toediening van sedativa en spierverslappers moet gestaakt zijn en het bewustzijn moet voldoende helder zijn - cardiovasculaire conditie moet optimaal zijn - elektrolytstoornissen en metabole en endocriene stoornissen moeten voldoende gecorrigeerd zijn - sepsis en hyperthermie moeten grotendeels verdwenen zijn - gaswisseling moet adequaat zijn (sat.> 90%, PH ~ 7,35, AF < 20, PaCO2 < 42 mmHg) - er moet voldoende ventilatoire pompfunctie aanwezig zijn - de luchtweg moet door de patiënt zelf vrijgehouden kunnen worden 2g.

- RR (arterieel), ECG en hartfrequentie, centraal veneuze druk (RA), de druk in de arteria pulmonalis en het hart-minuut-volume (Schwan-Ganz-catheter; RA en LA)

- ademteugvolume, adem-minuut-volume, luchtwegdruk, inspiratoire zuurstofconcentratie, de expiratoire kooldioxide concentratie (capnogram), zuurstofsaturatie van het perifere bloed en arteriële bloedgaswaarden

2h.

- inotropica, cardiotonica, vasopressoren en vasodilatoren (dopamine, dobutamine, adrenaline (toename sympathicus), noradrenaline (vasoconstrictie), isoprenaline (toename polsfrequentie), atropine (toename hartfrequentie)), infusievloeistoffen en diuretica

ZSO 5.7.3

2a.

- bloed voorzien van zuurstof en ontdoen van koolstofdioxide - wegvangen van debris en luchtbellen - voorkomen van hemolyse (semi-permeabel membraan) - temperatuur van het bloed regelen (warmtewisselaar) 2b.

- stollingsstoornissen (door heparine) m.a.g. bloedingen 2d.

- activatie van anti-thrombine waardoor het bloed onstolbaar wordt 2e.

- de ballonpomp blaast de aortaballon (descendens) op tijdens diastole en ontlaat tijdens de systole, zo ontstaat proximaal ervan een gemiddelde hogere arteriële druk waardoor de coronaire- en hersendoorbloeding verbeteren

- dit oppompen moet wel tegelijk samenvallen met de diastole en het ontlaten met de systole, daarom wordt de ballonpomp getriggerd op het ECG

ZSO 5.7.4

5a.

- respiratoire distress: - gebruik van hulpademhalingsspieren

- tachypnoe, tachycardie

- zweten

- pulsus paradoxus

- niet kunnen praten

- hypercapnie: - perifere vasodilatatie

- bonzende pols

- tremor

- verwarring (later) - coma met papiloedeem (later)

5b.

- beschadiging van tanden, stembanden, trachea, atelectase, infectie, fistelvorming, druknecrose, hypoxie dot te diepe intubatie

- longen worden ‘opgepompt’ i.p.v. volgezogen m.a.g. verhoging van de intra-thoracale druk waardoor de CO afneemt en de RV meer belast wordt

5c.

- gevaren van IPPV (intermitterende positieve drukbeademing) - complicaties bij intuberen - losschieten of falen beademingsmachine - barotrauma (knappen bulbae m.a.g. een pneumothorax) - respiratoire complicaties (slechtere gasuitwisseling, infectie) - cardiovasculaire complicaties (verminderde CO) - gastro-intestinale complicaties (ileus) - zout en water retentie door toegenomen ADH secretie

5d.

- CPAP (continue positieve luchtdruk): - PEEP, maar dan voor mensen die zelf ademen (O2 en lucht via een tube/ masker onder druk geleverd,

toename van O2 en flexibel worden van de longen (vitale capaciteit)) - SIMV (synchronised intermittend mandatory ventilation):

- spontane ventilatie wordt ondersteund, deze ondersteuning kan worden afgebouwd als de patiënt zelf meer kan

5e.

- ARDS (adult respiratory distress syndrom): - oorzaak: sepsis met shock, aspiratie, thoraxtrauma (verhoogde permeabiliteit van de alveoli-capillaire

membranen m.a.g. exsudaat vorming interstitieel en later intra-alveolair - symptomen:

- dyspnoe, polypnoe, hypoxie, hypercapnie - onderzoek:

- thoraxfoto en bloedgassen - behandeling:

- beademing (PEEP) 5f.

- PEEP (positieve eindexpiratoire druk): - hiermee bereik je een betere oxygenatie bij mensen waar dit niet goed bij lukt - nadeel: meer kans op een barotrauma, verhoogde intra-thoracale druk (minder veneuze return) - voordeel: betere oxygenatie, ook uitzetting van ongeventileerde longdelen (vermindering atelectase)

5g.

- een goede saturatie SaO2 is nog geen garantie voor een goede weefseloxygenatie, omdat de saturatie alleen de verzadiging van het hemoglobine in het bloed meet en niet de afgifte van zuurstof in de weefsels

5h.

- de SaO2 is wel een goede maat voor de longventilatie/ longperfusie en de zuurstof-opname-capaciteit in het bloed

ZSO 5.7.5

Middelen bij hartfalen: - pathofysiologie:

- afgenomen CO i.v.m. forward failure en dit leidt tot: - toename sympathicus (toename HF, vasoconstrictie, inotroop effect) - toename RAAS (vochtretentie en vasoconstrictie) - hypertrofie myocard - toename ADH (vocht retentie) - afnam ANF

- NYHA classificatie: - I: nauwelijks klachten, verminderde ventrikelfunctie - II: licht, dyspnoeklachten bij ongebruikelijke lichamelijke handelingen - III: matig-ernstig klachten bij alledaagse handelingen - IV: ernstig: klachten in rust

- behandelingscriteria: - achterliggende oorzaak wegnemen - chronisch of acuut - ernst (eerst conservatief bv. zoutbeperking, gewichtsafname) - leeftijd (jongeren verwijzen) - bijkomende ziektebeelden

- medicatie: - diuretica (stijging van renine m.a.g. kans op hypokaliëmie) - ACE-remmers - digoxine (toename inotroop effect, gevoeligheid baroreceptor) - betablokkers

Hartglycosiden: - werking:

- negatief dromotroop (remmen geleiding) - negatief chronotroop (sinusbradycardie)

- positief inotroop (toename contractiekracht)

- indicaties: - supraventriculaire tachycardie - hartfalen

- contra-indicaties: - AV blok - overgevoeligheid

- ventriculaire tachycardie

- bijwerkingen (bij overdosering): - opgeblazen gevoel, misselijkheid, braken, buikpijn en ritmestoornissen

Anti-arythmica: - geneesmiddelen:

- klasse I: membraanstabiliserend - klasse II: betablokkers - klasse III: actiepotentiaalverlengers - klasse IV: calciumantagonisten (afname AV geleiding)

- bijwerkingen: - hartritmestoornissen - AV blok - negatief inotroop

- indicaties: - ventriculaire ritmestoornissen (tachycardie en fibrilleren) - supraventriculaire ritmestoornissen

Anti-bradycardiemiddelen: - atropine: parasympathicoliticum - isoprenaline: β-sympathicomimeticum

ZSO 5.7.6

3a.

- werking surfactant: verlagen de oppervlaktespanning en waarborgen de stabiliteit van de alveoli waardoor deze open blijven en collaps ervan wordt voorkomen, ook bij de lage intra-alveolaire druk die optreedt aan het einde van de uitademing

3b.

- werking Alvofact: verlaagt de oppervlaktespanning van de alveoli waardoor deze optimaal ontplooid zijn m.a.g. dat deze een optimaal oppervlak vormen voor de gasuitwisseling

3c.

- werking analepticum: stimuleert het ademhalingscentrum (via de neuronen van de medulla oblongata en via de chemoreceptoren)

3d.

- contra-indicaties Doxapram: epilepsie, hoofdletsel of CVA, ernstige hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen, hyperthyreoïdie, feochromocytoom, mechanische ventilatiestoornissen en status asthmaticus

- verhoogt de sympathicus activiteit 3e.

- werking choline-esterase remmer: - remming van het enzym acethylcholine-esterase waardoor acethylcholine verminderd wordt

afgebroken, zo ontstaat er een ophoping van acethylcholine in de synapsspleet - hierdoor worden de niet-depolariserende effecten van de niet-depolariserende spierrelaxantia te niet

gedaan - stimulatie parasympathische zenuwstelsel

3f.

- werking Neostigmine (choline-esteraseremmer): antagoneert de spierverslappende effecten van de niet-depolariserende spierrelaxantia

3g.

- door activatie van het parasympathische zenuwstelsel kan er een bradycardie optreden 3h.

- door herhaalde toediening blijft de choline-receptor bezet met acethylcholine waardoor er een ion-kanaal blokkade ontstaat

3i.

- een antidotum is een stof die de werking van een andere stof teniet kan doen en daarom vaak bij intoxicaties gebruikt wordt

3j, k, l, m.

- atropine: ongevoelig maken van de eindorganen van postganglionaire parasympathische vezels voor acetylcholine door blokkade van de muscarine-receptor; droge mond, zweten, tachycardie, palpitaties etc.

- flumazenil: competitieve verdinging van aan de receptor; antagoneert de centrale effecten van benzodiazepines

- fysostigmine: reversibele choline-esteraseremmer; korte werkingsduur en gaat door bloed-hersen-barrière

- naloxon: complete antagonist van de morfinereceptor; acute ontwenningsverschijnselen (sympathisch)

3n.

- centraal anticholinergisch syndroom: is een toxisch effect van acethylcholine remers, doordat ook cholinereceptoren in de hersenen geprikkeld worden (amnesie, hallucinaties, delier etc.)

3o.

- opiaten verlagen de gevoeligheid van de chemoreceptoren in de hersenen 3p.

- antidotum voor ademhalingsdepressies door opiaten is naloxon