Download - Antibioterapia in practica
Antibioterapia în practica pediatrică
Conf Dr. Cucuruz M.
Obiective
Bazele imunologice ale infecţiilor la vârsta pediatrică
Antibioterapia în patologia infecţioasă mai frecventă
Antibioterapia în stări particulare:
- imunodeficienţe
- neutropenia febrilă
-
Concluzii
Bazele imunologice ale infecţiilor la vârsta pediatrică
Starea de imunocompetenţă
Starea de imunodeficienţă
Imunopatogenia IACRS
Particularităţi ale CRS:Cavităţi nazale incomplet dezvoltate(meat)Mucoasă nazală fină bogat vascularizatăInel limfatic Waldayer bogat reprezentatTrompa lui Eustachio scurtă, puţin sinuoasăLaringe poziţionat mai sus, îngust, bine vascularizatCanal naso-lacrimal scurt, lipsit de valvule
Imunopatogenia IACRS
Apărarea este realizată de:Contactul cu o mucoasă intactă organic şi funcţionalSecreţiile glandelor mucoase corespunzătoare cantitativ şi calitativIntervenţia promptă a imunităţii innăscute
nespecifice: - preluarea antigenului - recunoaşterea - prelucrarea - organizarea unui răspuns imun corespunzător
Flora bacteriană locală!!
Rinofaringita acuta
Etiologia: 95% virală
Evoluţia naturală a bolii:
Simptomele se agravează progresiv în primele 3 zile
Febra durează 1-3 zile
Simptomele se remit în 7-14 zile
Tusea poate persista 3-4 săptămâni
Investigaţiile de laborator nu sunt necesare!
Rinofaringita acută
Date fiziopatologice:
Evaluări CT au demonstrat că în infecţiile virale naso-faringiene în 85% din cazuri apar modificări inflamatorii la nivelul urechii medii +/- sinusuri(vârsta!)
Tratament- tip ghidTratament Romania Ungaria Germania SUA antibiotic - - - - hidratare
+ ceaiuri
+ + +
Antitermice/ antiinflamatoare
Paracetamol 10-15mg/kg Ibuprofen 5-10 mg/kg la 6-8 ore daca T>38ºC
+ +/- +/- daca T>39ºC
DNF SF sol decongestionanta 2-3 zile
SF SF Max. 5 zile (preparate speciale pt NN, sugar)
SF
antitusive Codeina>5 ani Dextrometorfan(>4 ani) Oxeladin(paxeladin NU)
- - -
fluidificare - - - -
Antitermice/antiinflamatoare
OMS recomandă a se trata febra dacă T>39ºC !
Paracetamol
- doza maximă recomandată este foarte aproape de doza toxică(insuficienţă hepatică)
Antitermice/antiinflamatoare
Metamizol
- este asociat cu 7000 de cazuri de agranulocitoza/an!
Ibuprofen
- hemoragii gastro-intestinale, greaţă, vărsături, dureri abdominale, diaree
Faringita/amigdalita streptococică
Scor Mc Isaac
Criterii Puncte Temeratura>38ºC 1 Absenta tusei 1 Adenopatie cervicala 1 Hipertrofie/exudat feringian 1 Varsta 3-14 ani 1
La scor 4, exista 51,3% sansa de a fi amigdalita streptococica
Faringita/ amigdalita streptococică
Exudat faringian- de efectuat:
-Epidemie de infecţie streptococică
-RAA în antecedente
-Prezenţa de manifestări clinice sugestive la un copil >3 ani
-Nu se repeta ex. faringian după tratament dacă pacientul este asimptomatic
Faringita/ amigdalita streptococică
Teste de detecţie rapidă a antigenelor streptococice(5-60’)
-Sensibilitate 62-99%
-Specificitate 95-100%
-Raport cost/eficienţă mai prost faţă de cultură
Faringita/ amigdalita streptococică
Titruri de anticorpi
- Nu se determină în angine
- ASLO- maxim la 3-6 săptămâni
- De ajutor doar în RAA, GNAPS
- NU antibioterapie pentru un ASLO crescut
Faringita/ amigdalita streptococica
Alte investigatii:
- Hemoleucograma, VSH, CRP- fără valoare diagnostică în faringită
Tratament
Obiective cunoscute istoric- Prevenirea complicaţiilor nesupurative RAA,
GNA- Profilaxia complicatiilor supurative: - abcese - adenita cervicală - sinuzite, otite medii acute- Ameliorarea manifestărilor acute- Scăderea contagiozităţii bolii
Tratament
Dar …. s-a demonstrat:Antibioterapia faringitei streptococice NU previne GNAAntibioterapia faringitei streptococice are valoare limitată pentru profilaxia RAA, mai ales că RAA este extrem de rară în prezent Antibioterapia faringitei streptococice reduce frecvenţa complicaţiilor supurative secundare, în special în zonele în care incidenţa acestor complicaţii este mare(otite medii acute -redus 75%, sinuzita acuta- 50%, abces periamigdalian – 85%)
Tratament
Faringita (amigdalita acuta streptococică) este o boala autolimitatăLa o săptamâna de la debut, 90% din pacienţi sunt asimptomaticiDar…antibioterapia ameliorează simptomele când este comparată cu placebo dar eficienţa este modestă când este comparată cu medicaţia analgezicăScurtează perioada de contagiozitatePrevine infecţia încrucişată în colectivităţi
Tratament
Antibioterapia- DA
-în caz de tablou clinic sugestiv
-în cazul în care la un copil cu faringită acută s-a izolat streptococ B-hemolitic de gr.A
Tratament Romania Ungaria Germania SUA Penicilina V Cefalosporine: Cefalexin Cefadroxil Ceftibuten Eritromicina (15-20% nu tolereaza) Macrolide (rezistenta 16-38%)
Penicilina V Macrolide
Penicilina V Macrolide Cefalosporine gen. I
Penicilina V Macrolide Cefalosporine gen. I sau clindamicin NU cefalosporine de gen II, III
Starea de purtător de streptococ B-hemolitic
Sunt sănătoşi
Au culturi pozitive pentru streptococ B-hemolitic
Nu prezintă raspuns imunologic
29% incidenţă la şcolarii sănătoşi
Recomandări:
Nu necesită obişnuit terapie antimicrobiană
Nu trebuie excluşi din colectivitate
Starea de purtator de streptococ B-hemolitic
Antibioterapie în următoarele situaţii:1. antecedente personale de RAA2. dacă există în familie un pacient cu RAA3. faringită recurentă streptococică la un membru din familia respectivă (efect “ping-pong)4. înainte de amigdalectomie5. epidemie de RAA sau de GNA în comunitatea respectivă6. familie extrem de anxioasă
Antibiotice recomandate în terapia purtătorilor
Antibiotice Administrare Durata Benzatinpenicilina + rifampicina po
<27kg 600.000UI >27 kg 1.200.000UI 20mg/kg/zi
1 doza 1 doza 4 zile
Clindamicin po 20mg/kg/zi 10 zile + antitermice daca T> 39°C (OMS)
Laringitele
Medicament Romania Ungaria Germania SUA antibiotic - - - - Oxigen (SpO2<90-92%)
+
+
+
+
corticoterapia Forme medii/severe Dexametason po (prednison) dexametason iv ( daca refuza po) nebulizari asociat la medicatia po
+/-
Stadii III/IV Prednison-supoz
+ o singura doza 0,6mg/kg dexametazona po sau budesonide nebulizare
Adrenalina 1/1000 nebulizare
f. medie/severa asociat la cortizon
+
Din std II
+
+ cel mai acceptat
Nebulizare aer umidifiat
_ + + _
Bronşiolita
Generalităţi
Investigaţii
Tratament
Tratament Terapie Romania Ungaria Germania SUA pozitionare + + + + hidratare +
po, sonda nazo-gastrica + +
1200-1800ml/m2 iv
+ per os-iv (individual)
Oxigenoterapie Sp O2 90-92%
+ + + +
Umidifiere atmosfera +/- + + + Aerosoli cu NaCl 3% +
(in asociere cu bronhodilatatoare) ? - -
ribavirusuri +(?) + + in RSV f. severe
+ in cazuri cu b.pulm cr. sau MCC
antibiotice Cefuroxim +/- macrolid -apnee recurenta -tablou clinic septic indicatie relativa: -agravare brusca -reaparitia febrei -L>15000/mm3 -CRP crescut - Rx cu opacitati extensive
adrenalina + 0,3-0,5 mg/kg/doza
+/- +/- +
ipratropium - - - - teofilina - - - - cortizon +/-
in formele severe +/- -
(daca se suspecteaza AB)
- (+ la copii atopici)
Mucolitice/antitusive -(?) +/- +/- antitusiv
secretolitice (tulb cl ciliar)
-
sedative - + - - Anticorpi antiRSV ? ? ? discutabil
Antibioterapia profilactică
Imunodeficienţe primare
SCID – Amoxicilină 40mg/kg/zi
Trimetroprim 5 mg/kg/zi
CGD – Trimetroprim 5 mg/kg/zi
Itraconazol 100mg/kg/zi
Antibioterapia profilactică
Profilaxia infecţiilor specifice
- RAA – Moldamin
- profilaxia endocarditei-Amoxicilină 1h înainte de manevre stomatologice
Status postsplenectomie
vaccinare urmată de controlul nivelului anticorpilor postvaccinare
Antibioterapia profilactică
Neutropenia febrilă- febra definită T≥ 38,5º C oral, rectal
T≥ 38 º C axilar care persistă ≥ 1h- daca T≥ 38,5º C oral, rectal -1croşet sau T≥ 38 º C oral, rectal -4 croşete la
distanţă de > 4h/24h culturi antibioterapie profilactică
Concluzii
Cu toate că s-a demonstrat că administrarea de antibiotice NU are efecte benefice asupra evoluţiei afecţiunilor respiratorii, totuşi se continuă prescripţia diverselor antibiotice, acestea fiind administrate fără indicaţii la 40-50% din cazurile de IACRS şi 60-70% din cazurile de bronşite; de asemenea, se prescriu antibiotice în caz de otită medie catarală care acompaniază o rinofaringită virală.
Concluzii
2. Efectele secundare ale administrării de antibiotice
2.1. creşterea rezistenţei bacteriene - apar tulpini bacteriene rezistente - distruge flora normală nepatogenă
care este o barieră fiziologică –cea mai importantă- de apărare
- suprainfecţia se face cu o tulpină rezistentă la antibioticele folosite.
Concluzii
2.2. Efecte secundare moderate - efecte secundare obişnuite ale
antibioticelor- greaţă, inapetenţă - cheltuieli materiale semnificative - creşterea imbolnăvirii, nu rareori severe,
prin enterocolite cu Clostridium difficile - erupţii cutanate - febră de antibiotice - apariţia alergiei la antibiotice, care
implică restricţia administrării întregului grup din care face parte.
Concluzii
2.3. Care sunt cauzele folosirii excesive ale antibioticelor?
- deoarece medicul este obligat să examineze în perioadă scurtă mai mulţi bolnavi, nu are timp suficient să explice bolnavului sau aparţinătorului motivele pentru care nu este necesară antibioterapia, devenind mai simplă prescrierea de reţete, activitate cu o durată semnificativ mai scurtă.
Concluzii
- Lipsa cunoştinţelor suficiente asupra fiziopatologiei evolutive ale infecţiilor respiratorii.
- Experienţa medicului şi aşteptările bolnavului.
- Daca medicul are pregătire direcţionată mai mult spre adulţi, va avea tendinţa să prescrie antibiotice la pacienţii pediatrici cu IACRS.
- Dacă bolnavul în trecut a primit antibiotice pentru o afecţiune similară se aşteaptă în continuare la acest mod de terapie.
Concluzii
- Presiune economică- încă insuficient urmarită, dar probabil o cauza importantă.
- Altă cauza considerată, este dorinţa exagerată a medicului de a mulţumi bolnavul/părinţii şi de a păstra pacientul; unii medici consideră că în acest mod pot reduce consultaţiile la domiciliu.
Concluzii
3. Măsuri de reglementare practice
3.1. învăţământului medical îi revine datoria de a face cunoscută fiziopatologia infecţiilor respiratorii precum şi de a iniţia discuţii critice asupra folosirii abuzive ale antibioticelor.
Concluzii
3.2. Instruirea să se înceapă din perioada studenţiei şi să se continue pe perioada de rezidenţiat.
3.3. Să fie clarificată patogenia bolii şi terapia bazată în principal pe antiinflamatoare nesteroidiene.
3.4. în cursul instruirii didactice trebuie subliniată ineficienţa antibioticului în infecţii uşoare, apariţia efectelor secundare nedorite si intinderea rezistentei bacteriene.
Concluzii
3.5. Pentru medicii pediatrii, devine necesară publicarea mai multor articole în acest scop.
3.6. Instruirea populaţiei este la fel de importantă ca şi a medicilor. Trebuie editate pliante, broşuri atrăgătoare care explică efectele potenţial dăunătoare ale antibioticelor. Medicii de familie trebuie să depună eforturi de convingere şi de lămurire a populaţiei la diverse nivele: ziare locale, emisiuni radio, TV, întâlniri cu grupe de populaţie.
Concluzii
3.7. Presiunea economică trebuie orientată spre reducerea folosirii de antibiotice. Forurile de conducere ale reţelei medicale trebuie să înţeleagă dacă indirect (prin reclame), sunt de acord cu imboldurile spre uzanţa antibioticelor. În timp, aceasta se va dovedi foarte costisitoare. Eşecul terapiei, schimbarea antibioticului, apariţia tulpinilor rezistente, efectele secundare nedorite sunt dovezi pentru renunţarea la o terapie care nu este necesară.