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Angiofluoresceinografía
La angiofluoresceinografía se ha utilizado
ampliamente por muchos años. Los patrones
fluorescentes de prácticamente todas las enfer-
medades retinales han sido descritos en libros y
atlas publicados por prominentes especialistas de
retina. El objetivo de este capítulo es proporcio-
nar una comprensión práctica de la vasculatura
de la retina, sus funciones, y la identificación delos patrones angiofluoresceinográficos princi-
pales tanto normales como anormales, así como
definir cuándo está indicado el tratamiento con
láser.
McLean y Maumenee fueron los primeros
en utilizar el tinte fluorescente en seres huma-
nos vivos en 1955). En enero de 1960, Novotny
y Alvis realizaron el primer
angiofluoresceinograma, y desarrollaron el sis-
tema fotográfico básico requerido para la docu-
mentación secuencial del flujo a través del fon-do.
La angiofluoresceinografía permite com-
plementar la información obtenida por visuali-
zación clínica directa con evidencia de la diná-
mica de líquido alterada en el iris, la retina y la
coroides y para diagnosticar cambios estructu-
rales en el epitelio pigmentario retinal.
Existen varios aspectos anatómicos y fi-
siológicos a considerar en la interpretación del
angiofluoresceinograma. Los vasos sanguíneos
se observan más grandes en la angiografía que
en la oftalmoscopía o la fotografía a colores.
En la angiografía, se observa todo el calibre de
la luz del vaso, mientras que en los otros méto-
dos, solamente se visualiza la columna sanguí-nea central, no se observa la capa marginal de
plasma transparente. Alrededor de cada arteria
retinal y en menor grado, de cada vena retinal,
hay una pequeña zona avascular. En un
angiograma de alta calidad es posible ver fácil-
mente esta zona circundante a las arterias
retinales. Sin embargo, sólo en algunas ocasio-
nes es posible observa la zona avascular de las
venas.
La zona avascular foveal, aunque es raro,
puede estar cruzada por un gran vaso retinal, ydebe considerarse una variante del patrón nor-
mal.
La visibilidad de la coroides depende de
la densidad y la distribución del pigmento en las
células del epitelio pigmentario y en menor gra-
do, de la densidad del pigmento coroideo. Hay
menos transmisión de fluorescencia de la
Angiofluoresceinografía
Benjamin F. Boyd, MD
Jay L. Federman, MD
Samuel Boyd, MD
Cirugía de Retina y Vitreoretina, Dominando las Técnicas Más Avanzadas
(Highlights of Ophthalmology, pp. 17-32, 2002)
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coriocapilaris en la región de la mácula debido a
que estas células del epitelio pigmentario retinal
son más altas y más pigmentadas.
Las fugas de fluoresceína de la
coriocapilaris penetran la coroides y son parcial-mente absorbidas por la esclera. Puede haber
fluorescencia de la esclera en áreas donde hay
deficiencia del epitelio pigmentario. Las cica-
trices en el área pueden ser teñidas por la
fluoresceína, provocando aumento de la fluores-
cencia.
En el ojo normal, la cabeza del nervio óp-
tico fluoresce luego que el tinte pasa por el siste-
ma circulatorio. El tinte de la coriocapilaris en
el margen de la cabeza del nervio óptico perfunde
la cabeza del nervio. Habrá tinte en la cámara
anterior y el vítreo debido a que hay cierto grado
de fuga normal de fluoresceína del cuerpo ciliar.
De acuerdo con los expertos, cinco facto-
res están relacionados con la obtención del máxi-
mo provecho de la angiofluoresceinografía: las
características físicas y químicas del tinte de
fluoresceína, la anatomía del ojo humano, la ha-
bilidad del fotógrafo, la sofisticación del equipo
fotográfico y (más crítico) la habilidad del pro-
fesional en la interpretación correcta de la infor-mación relacionada con otros hallazgos clínicos.
El Tinte Fluorescente
Propiedades Físicas y Clínicas
La fluoresceína sódica es una sustancia
estable, altamente soluble en agua,
farmacológicamente inerte, económica y relati-
vamente segura. Fluoresce con niveles norma-
les de pH en sangre, absorbe y emite luz en el
rango visible del espectro, permitiendo el uso de
equipo y accesorios fotográficos estándar.
Fisiológicamente, la molécula de
fluoresceína sódica es lo suficientemente peque-
ña para difundirse rápidamente dentro de los
compartimentos líquidos y aún lo suficientemen-
te grande como para no atravesar las uniones
endoteliales de los vasos sanguíneos retinales
sanos y del epitelio pigmentario retinal. Cuan-
do es estimulado por la luz, este tinte re-emite
una luz de mayor longitud de onda a un nivel
energético inferior casi instantáneamente.
Cómo se Utiliza
La solución se inyecta intravenosamente.
Existen muchas alternativas para su administra-
ción: 1) Use una solución de fluoresceína sódica
al 10% (5 ml), 2) use una solución al 25% en
menor cantidad. Algunos investigadores han
obtenido resultados igualmente satisfactorios,
con menos efectos adversos con la segunda op-
ción, o inyecciones aún más pequeñas (2 ml) dela solución convencional al 10%.
Efectos Secundarios
Las reacciones más comunes son las
nauseas pasajeras y vómitos ocasionales 30 a 60
segundos después de la administración y se pre-
sentan en menos del 5% de los pacientes. Las
reacciones adversas moderadas, que ocurren en
menos del 1% de los pacientes, incluyen
tromboflebitis, paresia, aumento de temperatura
y necrosis tisular localizada. Existe muy poca
incidencia de reacciones severas potenciales que
amenacen la vida como el edema laríngeo,
broncoespasmo, anafilaxis, colapso circulatorio
e infarto del miocardio. Yannuzzi y otros han
reportado una sola muerte en un grupo de
220,000 estudios angiofluoresceinográficos in-
vestigados.
Las Diferentes Fases de losEstudios de la Fluoresceína
La angiofluoresceinografía documenta tan-
to la anatomía funcional como la dinámica de
líquidos en el ojo. Al realizar la interpretación,
es importante revisar los negativos u hojas de
contacto en la secuencia correcta de las fases.
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Angiofluoresceinografía
Los estudios fluoresceinográficos típica-
mente se dividen en cuatro fases: prellenado,
tránsito, recirculación y tardía.
1) La fase de prellenado o pre-arterial ocu-
rre después de la administración pero antes deque el tinte fluorescente entre a la circulación
del ojo. Los angiogramas tomados durante la
fase de prellenado son controles útiles para esta-
blecer niveles iniciales de pseudofluorescencia
o autofluorescencia que de otra forma podría lle-
var a errores de interpretación.
2) La fase de tránsito corresponde al pri-
mer paso completo de la fluoresceína a través de
La vasculatura coroidea y retinal y ocurre den-
tro de los primeros 30 segundos después de la
inyección del tinte. Después de la perfusión de
la coroides y coriocapilaris, existen tres
subdivisiones de la fase de tránsito: la fase
arterial, que corresponde al llenado arterial com-
pleto, la fase capilar (y arteriovenosa), la cual
culmina con la primera evidencia del flujo ve-
noso laminar, y la fase del llenado venoso (o la-
minar), que ocurre cuando las venas se llenan
completamente y las arterias comienzan a vaciar
el tinte.
3) La fase de recirculación corresponde alprimer retorno de sangre fluorescente después
de su paso a través de la circulación general y se
completa a los 3 minutos del estudio. La fluo-
rescencia de recirculación es mucho más tenue
que la fluorescencia de tránsito. La tinción tem-
prana o escape es generalmente evidente en esta
fase del estudio.
4) La fase tardía (de eliminación) repre-
senta la remoción completa de la fluoresceína
de la circulación dejando solo manchas de esca-
pe residual y tinción tardía. Para efectos prácti-cos, la eliminación se ha completado a los 30
minutos después de la administración.
Patrón Angiográfico Normal
Secuencia de Eventos
La interpretación del angiograma, ya sea
normal o anormal, requiere la evaluación de cada
componente anatómico de la porción posterior
del ojo: coroides, retina, disco y mácula. Cada
componente debe evaluarse a intervalos especí-
ficos de tiempo. Es útil analizar un angiograma
en cuanto a las lesiones patológicas que pueden
observarse en diferentes fases y sitios
Las ilustraciones mostradas en las
Figs. 3-1A, 3-2A, 3-3A, 3-4A, 3-5A, 3-6A,
3-7A, y 3-10A, son creaciones especiales deHIGHLIGHTS para mostrar la función de la
vasculatura retinal a través de estudios con
fluoresceína durante las diferentes fases de la
circulación. Las figuras en el lado derecho de
cada una de estas ilustraciones son fotografías
de angiofluoresceinografías que revelan el aspec-
to de cada una de estas etapas durante la
angiografía.
Luego de inyectar la fluoresceína en la
vena antecubital, el tiempo que toma en llegar al
ojo depende de la circulación brazo-retina del
paciente. Típicamente toma de 12 a 15 segun-
dos. Sin embargo, puede variar de 5 a 30 segun-
dos, dependiendo del trabajo cardíaco, la visco-
sidad de la sangre, y el calibre de los vasos san-
guíneos. El tiempo de circulación aumenta en la
presencia de enfermedades que afecten al
miocardio y los grandes vasos, causando con-
gestión en la circulación pulmonar y sistémica
u obstrucción del sistema vascular.
Durante la fase pre arterial o de prellenado,la fluoresceína penetra la vasculatura coroidea a
través de las arterias ciliares posteriores. En un
fondo muy poco pigmentado, se puede observar
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discretamente el llenado de las arteriolas
coroideas grandes (Fig. 1A y B), aunque en ge-
neral la primera evidencia de la presencia de la
fluoresceína es el fondo irregular que correspon-
de a la prefunción o llenado temprano de la
coriocapilaris (Fig. 2A y B).
Figura 1-A : Llenado Temprano de Arteriolas Coroideas
Grandes y Medianas
Esta serie de ilustraciones muestra la retina (R) y coroides
(C) en corte transversal durante la angiofluoresceinografía, con
su correspondiente fondo de ojo magnificado a cada etapa en
(A). Primero, hay un llenado temprano de las arteriolas coroideas
grandes (L) y medianas (M) con fluoresceína (verde) que se ob-
serva en las vistas de fondo y de corte transversal. La fluoresceína
no ha llegado aún a la coriocapilaris (Y) en esta etapa. Observe
el llenado precoz del vaso retinal (V) dentro del la capa de fibras
nerviosas (N) de la retina.
Figura 1-B: Llenado Temprano de Arteriolas Coroideas
Grandes y Medianas con Fluoresceína
La etapa más temprana del estudio con fluoresceína.
(Fotografía cortesía de William Tasman de su clásico libro
«Clinical Decisions in Medical Retinal Disease», Capítulo 1 por
el Dr. Jay Federman, publicado por Mosby, Inc., 1994.)
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Angiofluoresceinografía
En pacientes normales, el patrón de lle-
nado de la coriocapilaris es en parches y varia-
ble. En la mayoría de las investigaciones, no se
distinguen los detalles de la coriocapilaris y so-
lamente un lavado coroideo se observa en el
angiograma. Poco después del llenado de la
coriocapilaris, la primera visualización de
fluoresceína en las arterias significa el inicio del
tránsito en la fase arterial que se extiende hastaque las arterias están completamente llenas.
Debido a las fenestraciones capilares en la
coriocapilaris, la fluoresceína intravascular
coroidea se escapa rápidamente hacia el espacio
extravascular (Fig. 2A), empezando en las ca-
pas coroideas más internas directamente debajo
Figura 2-A: Llenado Temprano de la Coriocapilaris
Se observa el llenado temprano de la coriocapilaris (Y)
con fluoresceína (verde). Se observa en la vista del fondo que la
fluoresceína no se distribuye uniformemente (flecha negra) des-
de el lado eferente de la circulación. Hay escape del tinte hacia
el espacio extravascular (flecha blanca) cerca de la membrana
de Bruch (BR).
Figura 2-B: Llenado Temprano de la Coriocapilaris
con Fluoresceína
Se observa que las arteriolas más pequeñas y
medianas se dirigen hacia los parches de fluoresceína
en la coriocapilaris. (Fotografía cortesía de William
Tasman de su clásico libro «Clinical Decisions in
Medical Retinal Disease», Capítulo 1 por el Dr. Jay
Federman, publicado por Mosby, Inc., 1994.)
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de la membrana de Bruch. (Fig. 3A). La
fluoresceína se difunde en las capas coroideas
internas, estableciendo un equilibrio rápida-
mente entre los compartimentos intra y
extravascular incluyendo las fibras esclerales
internas. (Fig. 4A). Durante la fase de llenado
venoso un poco más tarde, la fluoresceína apa-
rece, menos pronunciada en el estroma de la
coroides externa (Fig. 4A-B).
Figura 3-A: Llenado Completo de la Coriocapilaris
Sigue el llenado completo de la coriocapilaris con
fluoresceína (verde) (Y) La fluoresceína ha comenzado a esca-
parse hacia el estroma coroideo extravascular. Aparece un lava-
do extravascular en la membrana de Bruch (BR) y las capas
coroideas extravasculares internas (flecha). Hay un llenado de
vasos retinianos adicionales (V) dentro de la capa de fibras ner-
viosas de la retina. Observe la apariencia del llenado completo
de la coriocapilaris en la vista del fondo arriba.
Figura 3-B: Llenado Completo de la Coriocapilaris con
Fluoresceína
El llenado difuso de la coriocapilaris enmascara gran
parte de la distribución en parches observada anteriormente en
la Fig. 2B. El escape desde los capilares hacia el componente
extravascular de la coroides interna y la membrana de Bruch
contribuye a la fluorescencia difusa y más uniforme. (Fotogra-
fía cortesía de William Tasman de su clásico libro «Clinical
Decisions in Medical Retinal Disease», Capítulo 1 por el Dr. Jay
Federman, publicado por Mosby, Inc., 1994.)
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Angiofluoresceinografía
A medida que continua el estudio, el pro-
ceso de perfusión coroidea se revierte. El resul-
tado de la combinación de la fuga, eliminación y
distribución del tinte a través del volumen san-
guíneo es debido a que la concentraciónintravascular de fluoresceína disminuye rápida-
mente, llega a ser menor que la concentración
extravascular empezando en las capas coroideas
internas, y los vasos coroideos medianos se con-
trastan con el fondo extravascular aún fluores-
cente (Fig. 5A-B).
Figura 4A: Llenado Completo de los Componentes
Intravascular y Extravascular de la Coroides Interna
Hay un llenado completo de los componentes
intravascular es (flechas negras) y extravascular es (flechas blan-
cas) de la coroides interna. Concentraciones densas equilibra-
das de fluoresceína (verde) llenan los vasos coroideos (flechas
negras) y el espacio extravascular coroideo interno (flechas blan-
cas). La concentración extravascular en la coroides externa es
menor (flecha verde). En la vista del fondo se observa (A), que
todo el detalle coroideo está completamente enmascarado por el
tinte denso uniformemente distribuido.
Figura 4-B: Llenado Completo de los Compo-
nentes Intravascular y Extravascular de la
Coroides Interna
Los componentes intravascular y
extravascular de la coroides interna están uniforme-
mente llenos del tinte, enmascarando todo el detalle
coroideo. (Fotografía cortesía de William Tasman
de su clásico libro «Clinical Decisions in Medical
Retinal Disease», Capítulo 1 por el Dr. Jay
Federman, publicado por Mosby, Inc., 1994.)
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La fase de recirculación del angiograma si-
gue la fase de transito y representa el primer
retorno al ojo de la sangre con fluoresceína (una
pequeña cantidad). Esto ocurre luego que la san-
gre haya pasado por los riñones.Se observa que con el tiempo, la
fluoresceína vuelve a entrar a los vasos coroideos
desde la coriocapilaris, la coroides externa, y las
capas esclerales internas, sucesivamente. Du-
rante las etapas tardías del proceso, la concen-
tración extravascular de fluoresceína es mayor
en la coroides externa que en la interna, y los
vasos coroideos grandes se destacan en un re-
lieve oscuro (Fig. 6AB). La fluorescencia du-rante la fase de recirculación es muy tenue com-
parada a la fase de tránsito donde la concentra-
ción del tinte en la sangre es mucho mayor.
Figura 5A : Visualización de Vasos Coroideos Medianos
A medida que la fluoresceína recircula y es diluida por
el volumen sanguíneo total, la concentración coroidea
intravascular (flecha negra) llega a ser más baja que la concen-
tración extravascular (flecha blanca). La concentración en el
espacio coroideo extravascular (verde flecha) es igual que en el
espacio coroideo intravascular (flecha negra). Debido a que laconcentración es mayor en las capas coroideas internas, en la
vista del fondo se observan los vasos medianos (M) de la coroides
interna y media en las fases tempranas del estudio. Observe que
los vasos coroideos medianos resaltan en un relieve oscuro con-
tra el tinte concentrado del espacio coroideo interno.
Figura 5B: Visualización of Vasos Coroideos Medianos
Los vasos coroideos medianos resaltan en un relieve os-
curo contra el tinte concentrado en el espacio coroideo
extravascular interno. (Fotografía cortesía de William Tasman
de su clásico libro «Clinical Decisions in Medical Retinal
Disease», Capítulo 1 por el Dr. Jay Federman, publicado por
Mosby, Inc., 1994.)
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Angiofluoresceinografía
La zónula occludens del epitelio
pigmentario retinal evita la difusión o el trans-
porte de la fluoresceína directamente de la
coroides a las capas retinales externas. Aproxi-madamente 1 segundo después del lavado
coroideo, se percibe la fluorescencia en la co-
lumna central de las grandes arteriolas y rápida-
mente aumenta en intensidad, llenando las
arteriolas completamente.
Luego, la fluoresceína atraviesa la red ca-
pilar, revelando los finos detalles de su estructu-
ra en la región parafoveal donde la fluorescen-
cia coroidea de fondo es enmascarada por el EPR
densamente pigmentado.
Los vasos anómalos que puedan estar nu-
tridos por el sistema coroideo, tales como laneovascularización del disco en la retinopatía
diabética y la neovascularización subretinal en
la degeneración macular relacionada a la edad y
el síndrome de histoplasmosis ocular, normal-
mente se llenan antes que los vasos retinales nor-
males.
Figura 6-A: Visualización Vasos Coroideos Grandes
A medida que ocurre la fase de recirculación, se igualan
las concentraciones de fluoresceína en la coroides externa e in-
terna. (no se muestra). En las fases más tardías y de eliminación,
la concentración extravascular en la coroides interna (flecha blan-
ca) llega a ser menor que aquella en las capas coroideas externas
que eliminan más lentamente (flecha verde). Los grandes vasos
(L) en las capas coroideas externas están rodeados de regiones
extravasculares con concentraciones mucho mayores de
fluoresceína (flecha verde). Estos grandes vasos (L) pueden ob-
servarse en relieve oscuro en la vista del fondo de ojo correspon-diente. Observe que los vasos retinales (V) dentro de la capa de
fibras nerviosas de la retina ya han perdido el tinte y también
aparecen en relieve oscuro contra el tinte residual de la coroides
externa.
Figura 6B: Visualización de Vasos Coroideos Grandes
Los grandes vasos de las capas coroideas externas resal-tan en relieve oscuro contra la fluoresceína extravascular con-
centrada. (Fotografía cortesía de William Tasman de su clásico
libro «Clinical Decisions in Medical Retinal Disease», Capítulo
1 por el Dr. Jay Federman, publicado por Mosby, Inc., 1994.)
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Patrones Angiográficos
Anormales
Hiperfluorescencia e Hipofluorescencia
Los patrones angiográficos anormales se
deben a disrupción de las relaciones funcionales
normales entre varias estructuras oculares. Los
términos «hiperfluorescencia» e
«hipofluorescencia» son las anomalías claves. Se
refieren a variaciones del patrón normal de fluo-
rescencia en el ojo. Pueden estar relacionadas a
varias patologías oculares.
La Hiperfluorescencia puede correspon-
der a 1) la presencia de fluoresceína en un área
donde no se encuentra normalmente, como se
muestra en las Figs. 7AB, 8, 9, 2) una concen-
tración anormalmente alta de fluoresceína en una
localización apropiada, y/o 3) la visibilidad anor-
mal de una distribución y concentración normal
del tinte como resultado de defectos en las es-
tructuras suprayacentes que podrían normalmen-
te enmascararla, como el EPR.
La Hipofluorescencia puede ser causadapor 1) una completa ausencia de fluoresceína en
un área donde debe teñir normalmente, 2) una
concentración anormalmente baja de fluoresceína
en algún área, y/o 3) la visibilidad anormalmente
obstruida de la luz, con distribución y concen-
tración normal del tinte, debido a una patología
superimpuesta.
Figura 7-A: La Hiperfluorescencia de un Desprendimiento
del Epitelio Pigmentario de la Retina
Se observa un ejemplo de hiperfluorescencia (H) en la
vista del fondo debido a la acumulación del tinte en un sitio anó-
malo (flecha), en este caso en particular, es un desprendimiento
seroso localizado del epitelio pigmentario de la retina (P). Reti-
na (R), coriocapilaris (Y) y grandes vasos coroideos (L).
Figura 7B: Hiperfluorescencia en un Paciente
con Desprendimiento del Epitelio Pigmentariode la Retina
Esta área de hiperfluorescencia es produ-
cida por un acumulo de tinte debajo del EPR. (Fo-
tografía cortesía de William Tasman de su clási-
co libro «Clinical Decisions in Medical Retinal
Disease», Capítulo 1 por el Dr. Jay Federman,
publicado por Mosby, Inc., 1994.)
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Angiofluoresceinografía
Hiperfluorescencia
Un excelente ejemplo de
hiperfluorescencia causada por el acumulo de
tinte en un área anormal se encuentra en el des-prendimiento localizado del epitelio
pigmentario retinal (Fig. 7A-B). El líquido
conteniendo tinte que se acumula entre el EPR
y la membrana de Bruch en la región de des-
prendimiento seroso del EPR produce un parche
hiperfluorescente con bordes nítidos y abruptos
(Fig. 7B).
La angiofluoresceinografía es útil para la
exclusión de alteraciones tales como hemorra-
gia debajo del epitelio pigmentario retinal oen la retina. La angiofluoresceinografía puede
proporcionar información útil en la evaluación
de melanomas malignos, los cuales reflejan
una hiperfluorescencia inicial moteada o irre-
gular (Fig. 8 ), y escapes puntuales discretos (Fig.
9).
Los tumores sólidos, como el melanoma
coroideo o las lesiones metastásicas, muestran
hiperfluorescencia causada por las elevadas con-
centraciones del tinte en el estroma uveal cerca
del sitio del tumor (Figs. 8 y 9). La vascularidadaumentada de estos tumores causa una
hiperfluorescencia temprana de los vasos. La
fluoresceína se escapa al espacio extravascular.
Los hemangiomas coroideos también muestran
hiperfluorescencia en las etapas iniciales de los
estudios angiográficos.
Otra condición que muestra
hiperfluorescencia es la corioretinopatía serosa
central, en la cual el tinte se acumula entre la
retina neurosensorial y el EPR produciendo un
área difusa de hiperfluorescencia.
En la histoplasmosis ocular, la elevación
nodular de la EPR por la presencia de una mem-
brana neovascular coroidea puede causar
hiperfluorescencia coroidea.
Figura 8: Hiperfluorescencia en Parches por Melanoma
Maligno
Se encontró un tumor pigmentado en el ojo izquier-
do de una paciente de 67 años. Su agudeza visual se redujo a
20/60 por un pucker macular. El tumor midió 11 mm en diáme-
tro y 2.4 mm de espesor. En la angiofluoresceinografía, el tu-
mor mostró una hiperfluorescencia no uniforme y en parches.
(Foto cortesía del Dr. Robert Johnson.)
Figura 9: Hiperfluorescencia con Escape Definido o Locali-
zado en el Melanoma Maligno
Una paciente de 79 años notó visión borrosa en el ojo
izquierdo. La agudeza visual fue 20/50 debido a retinopatía dia-
bética. Se encontró una masa coroidea pigmentada de 12 mm en
diámetro. El espesor máximo midió 5.9 mm. Observe la
hiperfluorescencia sobre el tumor con varias áreas definidas de
hiperfluorescencia. (Foto cortesía del Dr. Robert Johnson)
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Hipofluorescencia
La ausencia de fluoresceína en un área
donde debe teñir normalmente puede atribuirse
a una falta de perfusión o a la ausencia del mis-mo tejido. En pacientes con colobomas, existe
una hipofluorescencia de fase temprana porque
hace falta la coriocapilaris. Solamente los gran-
des vasos de la vasculatura coroidea fluorescen
y son claramente visibles sin la obstrucción de
un EPR superimpuesto.
La hipofluorescencia también es causada
por un bloqueo en la transmisión de la fluores-
cencia coroidea. Esto ocurre cuando hay un acu-
mulo de líquido, exudados, hemorragia, pigmen-to, cicatriz, material inflamatorio, etc., frente a
la vasculatura coroidea y profundamente en la
vasculatura retinal. Un desprendimiento
hemorrágico del EPR produce una región corres-
pondiente de hipofluorescencia (Fig. 10 A-B).
Un nevus coroideo es hipofluorescente, se asu-
me que es debido a las numerosas células
pigmentadas que desplazan y bloquean la
fluoresceína.
Otra causa de hipofluorescencia anormal
se debe a los defectos de llenado vascular. En lafluorescencia bloqueada, la fluoresceína se en-
cuentra en la circulación del fondo, más no es
visible debido al enmascaramiento que produce
una zona de tejido o líquido. En un defecto de
llenado, la fluoresceína no se observa porque
no está. Debido a que la fluoresceína llega a la
retina y la coroides a través de vasos, la falta de
fluoresceína en cualquier sistema vascular indi-
ca un problema obstructivo.
Figura 10A: Hipofluorescencia del Desprendimiento
Hemorrágico del EPR
Se muestra una hipofluorescencia en un paciente con
hemorragia (H) debajo del epitelio pigmentario de la retina (P).
Hay perfusión normal de la fluoresceína de los espacios coroideos
intravascular es (flechas negras) y extravascular es (flecha blan-
ca y verde), pero la transmisión está bloqueada (B), como se
observa en la vista del fondo, por un desprendimiento
hemorrágico del EPR suprayacente (P,H). Retina (R).
Figura 10B: Hipofluorescencia en un paciente con
hemorragia debajo del epitelio pigmentario retinal
El área hipofluorescente correspondiente se debe
a un bloqueo o enmascaramiento de la fluorescencia
coroidea normal por un desprendimiento hemorrágico
del EPR. (Fotografía cortesía de William Tasman
de su clásico libro «Clinical Decisions in Medical
Retinal Disease», Capítulo 1 por el Dr. Jay Federman,
publicado por Mosby, Inc., 1994.)
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Angiofluoresceinografía
Defectos de Llenado en la
Vasculatura Coroidea
La vasculatura coroidea normal usualmen-
te es difícil de documentar con la
angiofluoresceinografía por la barrera epitelial
pigmentaria. Cuando existen defectos de llena-
do en los vasos coroideos, el epitelio pigmentario
comúnmente está despigmentado o atrofiado se-
cundariamente. En estos casos la
hipofluorescencia debido al defecto de llenado
de la coroides y la coriocapilaris puede ser do-
cumentada angiográficamente.
Cuando no hay llenado de la vasculaturacoroidea, aparecen parches oscuros de
hipofluorescencia debajo de la retina temprana-
mente en el angiograma. La distribución y mor-
fología de la hipofluorescencia varía de acuerdo
con la enfermedad. Debido a que la circulación
coroidea es completamente independiente de la
circulación retinal, los defectos de llenado de la
vasculatura coroidea no se correlacionan a la dis-
tribución vascular retinal.
Interpretación Angiográfica de las
Patologías más Comunes
Retinopatía Diabética
Retinopatía Diabética No
Proliferativa
En la retinopatía no proliferativa (de fon-
do), el signo más precoz que puede detectarse
en la angiofluoresceinografía es la dilatación de
las venas retinianas. Además se pueden obser-
var áreas lesionadas en las paredes venosas que
se tiñen con la fluoresceína. Los cambios
subsecuentes incluyen microaneurismas, hemo-
rragias y exudados. A medida que aumenta el
número de microaneurismas, muchos de los ca-
pilares retinales pierden sus pericitos y células
endoteliales, y se tornan no funcionales. Estas
áreas de capilares no funcionales se observan no
perfundidas angiográficamente. Si el área de
falta de perfusión llega a ser muy grande, apare-
ce como manchas algodonosas.
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Retinopatía Diabética Pre
Proliferativa
Entre la retinopatía no proliferativa y la
proliferativa, existe un patrón de cambios
retinales que se ha denominado retinopatía dia-
bética pre proliferativa. Estos cambios, tales
como exudados suaves (manchas algodonosas),
anomalías venosas y de la microvasculatura
intraretinal (AMIR), pueden ser demostradas por
la angiografía como una red plana de capilares
tortuosos que no siguen la red capilar normal y
tienen escape. (Fig. 11)
Retinopatía Diabética Proliferativa
La apariencia de una neoformación vascular
en el disco o en otro lugar de la retina indica una
retinopatía diabética proliferativa. Puede demos-
trarse por angiografía en ojos donde hay
neovascularización sobre el disco. La
neoformación de vasos en el disco se llena de
fluoresceína antes que la mayoría de los vasos
retinales. Los nuevos vasos en otros lugares de
la retina se llenan durante la fase arterial del
angiograma. En las etapas tardías del
angiograma, hay una fuga marcada del tinte pro-veniente de las pequeñas ramas vasculares y el
subsecuente llenado del vítreo con fluoresceína.
Oclusiones de la Vena Retinianas
En la oclusión de la vena central de la reti-
na, la fotografía sin rojo muestra una combina-
ción de venas tortuosas y dilatadas, hemorragias
intraretinales y borramiento de los bordes del
disco. La dilatación marcada y la tortuosidad delas venas se aprecian mientras que sus paredes
se tiñen con la fluoresceína.
La apariencia más característica en una
oclusión de rama venosa retinal es la limitación
de la actividad a un lado del rafé horizontal. El
sitio de la oclusión venosa frecuentemente apa-
rece como un área hiperfluorescente en la
angiografía. La fluoresceína comúnmente mues-
tra un aumento en la circulación venosa retinal
distal a la obstrucción. (Fig. 12)
La angiografía es particularmente útilpara la documentación de la extensión del ede-
ma macular en algunas oclusiones venosas
maculares. Las fotografías tardías son útiles para
detectar la presencia o ausencia de espacios
quísticos.
Figura 11: Retinopatía Diabética No Proliferativa
Note que en esta etapa de la enfermedad se observan
áreas focales de hiperfluorescencia y de ausencia de perfusión
capilar, con áreas de escape alrededor de los microaneurismas.
(Cortesía del Dr. Samuel Boyd).
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Angiofluoresceinografía
Retinopatía Serosa Central
La retinopatía serosa central, conocida tam-
bién como un desprendimiento seroso de la reti-
na sensorial, es un desprendimiento espontáneo
de la retina sensorial. Al inicio, hay una pequeña
área de escape de fluoresceína hacia una estruc-
tura vesiculosa grande en la retina sensorial. La
fluoresceína se difunde a través del volumen de
esta elevación serosa. La fase venosa temprana
muestra un área puntual de escape. La fase
venosa tardía muestra la extensión del líquido
que asume una configuración muy característicasemejante a humo de cigarro (smokestack) de-
bajo de un gran desprendimiento seroso de la
retina sensorial. Los bordes de la lesión usual-
mente están bien definidos revelando la exten-
sión del desprendimiento sensorial. (Fig. 13).
Edema Macular Quístico
Este tipo de edema macular es una com-
plicación conocida de la extracción de catarata.
Esta condición está caracterizada por la separa-
ción radial de las fibras nerviosas y la subsecuen-
te colección de líquido en pequeñas áreas. El
acumulo de fluoresceína puede no ser visible en
la angiografía hasta más tarde, lo cual requiere
fotografías 30 minutos después de la inyeccióndel tinte. El patrón característico en pétalos de
flor se observa en el angiograma durante la fase
arteriovenosa tardía.
Figura 13: Corioretinopatía Serosa Central.
Característicamente, la fase venosa del angiograma mues-
tra un área de escape. La fase venosa tardía demostrará
extravasación de fluoresceína debajo de la retina sensorial se-
mejando la típica imagen fluorescente globosa. Tales patrones
ocurren por un pequeño desgarro en el epitelio pigmentario retinal
y la membrana de Bruch. (Cortesía del Dr. Samuel Boyd).
Figura 12: Oclusión de Rama Venosa Retinal Inferior
En este caso hay tinción de la pared de la rama venosa en
el área ocluida. También se pueden observar áreas de ausencia
de perfusión en el lecho capilar y escape de los capilares no obs-
truidos. Hay bloqueo de la fluorescencia por hemorragias y ede-
ma macular persistente. (Cortesía del Dr. Samuel Boyd).
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Degeneración Macular
Relacionada con la Edad:
Neovascularización Sub-Retinal
La neovascularización sub-retinal está ca-
racterizada por la presencia de un ramillete de
vasos debajo del epitelio pigmentario retinal. Este
tipo de degeneración está asociado con drusen,
cambios pigmentarios y atróficos del epitelio
pigmentario retinal, desprendimientos serosos y
hemorrágicos del epitelio pigmentario retinal y
de la retina sensorial.
Los nuevos vasos sub-retinales se llenan con
fluoresceína a una etapa más temprana
(prearterial) del angiograma que la mayoría de
los otros vasos retinales. En la presencia de san-
gre subretinal, se puede observar como una
zona oscura que rodea la membrana neovascular.
(Fig. 14)
Retinoblastoma
El retinoblastoma es predominantemente un
tumor de la infancia (entre 2-6 años de edad).
El reflejo blanquecino del tumor a través de la
pupila es muy característico, especialmente en
su fase endofítica. El tumor puede extenderse del
nervio óptico a través de la órbita y/o el cerebro.
Sus características principales con las calcifica-
ciones intratumorales y la presencia de semillas
flotando en el vítreo. En casos de tumoresendofíticos se observa una segunda circulación.
El angiofluoresceinograma muestra una fuga de
tinte hacia el tumor y tinción del tumor en dife-
rentes etapas. Durante la fase temprana del
angiograma, el escape hacia el tumor es mínimo
el cual evoluciona hacia una tinción extensa de
la lesiones en etapas tardías del angiograma.
Adelantos Recientes en la
Angiofluoresceinografía
Dos importantes adelantos en los últimos
años han refinado el uso de la
angiofluoresceinografía. Primero, la posibilidad
de digitalizar imágenes y utilizar las técnicas de
sobreimposición ayudan a evaluar la efectividad
de la fotocoagulación con láser y a reducir el
área de destrucción de la retina y coriocapilaris
al tener mejor control de las imágenes.
El segundo adelanto es la capacidad de
grabación continua de la angiografía con técni-cas de video. Esta nueva tecnología nos permite
ver y detectar específicamente nuevas caracte-
rísticas de problemas ya conocidos en diferentes
alteraciones retinales.
Figura 14: Neovascularización Subretinal
La NVSR puede tener una variedad de aspectos
angiográficos. La diferenciación entre los dos patrones
típicos (clásico y oculto) es importante para determinar el tra-
tamiento. Aquí podemos apreciar un área bien delimitada de
hiperfluorescencia con escape significativo hacia el espacio
subretinal. Esta fotografía muestra una lesión extrafoveal
con un mejor pronóstico para el paciente. (Cortesía del Dr.
Samuel Boyd.)