angiofluoresceinografia

8/17/2019 Angiofluoresceinografia

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Angiofluoresceinografía

La angiofluoresceinografía se ha utilizado

ampliamente por muchos años. Los patrones

fluorescentes de prácticamente todas las enfer-

medades retinales han sido descritos en libros y

atlas publicados por prominentes especialistas de

retina. El objetivo de este capítulo es proporcio-

nar una comprensión práctica de la vasculatura

de la retina, sus funciones, y la identificación delos patrones angiofluoresceinográficos princi-

pales tanto normales como anormales, así como

definir cuándo está indicado el tratamiento con

láser.

McLean y Maumenee fueron los primeros

en utilizar el tinte fluorescente en seres huma-

nos vivos en 1955). En enero de 1960, Novotny

y Alvis realizaron el primer

angiofluoresceinograma, y desarrollaron el sis-

tema fotográfico básico requerido para la docu-

mentación secuencial del flujo a través del fon-do.

La angiofluoresceinografía permite com-

plementar la información obtenida por visuali-

zación clínica directa con evidencia de la diná-

mica de líquido alterada en el iris, la retina y la

coroides y para diagnosticar cambios estructu-

rales en el epitelio pigmentario retinal.

Existen varios aspectos anatómicos y fi-

siológicos a considerar en la interpretación del

angiofluoresceinograma. Los vasos sanguíneos

se observan más grandes en la angiografía que

en la oftalmoscopía o la fotografía a colores.

En la angiografía, se observa todo el calibre de

la luz del vaso, mientras que en los otros méto-

dos, solamente se visualiza la columna sanguí-nea central, no se observa la capa marginal de

plasma transparente. Alrededor de cada arteria

retinal y en menor grado, de cada vena retinal,

hay una pequeña zona avascular. En un

angiograma de alta calidad es posible ver fácil-

mente esta zona circundante a las arterias

retinales. Sin embargo, sólo en algunas ocasio-

nes es posible observa la zona avascular de las

venas.

La zona avascular foveal, aunque es raro,

puede estar cruzada por un gran vaso retinal, ydebe considerarse una variante del patrón nor-

mal.

La visibilidad de la coroides depende de

la densidad y la distribución del pigmento en las

células del epitelio pigmentario y en menor gra-

do, de la densidad del pigmento coroideo. Hay

menos transmisión de fluorescencia de la


Benjamin F. Boyd, MD

Jay L. Federman, MD

Samuel Boyd, MD

Cirugía de Retina y Vitreoretina, Dominando las Técnicas Más Avanzadas

(Highlights of Ophthalmology, pp. 17-32, 2002)


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coriocapilaris en la región de la mácula debido a

que estas células del epitelio pigmentario retinal

son más altas y más pigmentadas.

Las fugas de fluoresceína de la

coriocapilaris penetran la coroides y son parcial-mente absorbidas por la esclera. Puede haber

fluorescencia de la esclera en áreas donde hay

deficiencia del epitelio pigmentario. Las cica-

trices en el área pueden ser teñidas por la

fluoresceína, provocando aumento de la fluores-

cencia.

En el ojo normal, la cabeza del nervio óp-

tico fluoresce luego que el tinte pasa por el siste-

ma circulatorio. El tinte de la coriocapilaris en

el margen de la cabeza del nervio óptico perfunde

la cabeza del nervio. Habrá tinte en la cámara

anterior y el vítreo debido a que hay cierto grado

de fuga normal de fluoresceína del cuerpo ciliar.

De acuerdo con los expertos, cinco facto-

res están relacionados con la obtención del máxi-

mo provecho de la angiofluoresceinografía: las

características físicas y químicas del tinte de

fluoresceína, la anatomía del ojo humano, la ha-

bilidad del fotógrafo, la sofisticación del equipo

fotográfico y (más crítico) la habilidad del pro-

fesional en la interpretación correcta de la infor-mación relacionada con otros hallazgos clínicos.

El Tinte Fluorescente

Propiedades Físicas y Clínicas

La fluoresceína sódica es una sustancia

estable, altamente soluble en agua,

farmacológicamente inerte, económica y relati-

vamente segura. Fluoresce con niveles norma-

les de pH en sangre, absorbe y emite luz en el

rango visible del espectro, permitiendo el uso de

equipo y accesorios fotográficos estándar.

Fisiológicamente, la molécula de

fluoresceína sódica es lo suficientemente peque-

ña para difundirse rápidamente dentro de los

compartimentos líquidos y aún lo suficientemen-

te grande como para no atravesar las uniones

endoteliales de los vasos sanguíneos retinales

sanos y del epitelio pigmentario retinal. Cuan-

do es estimulado por la luz, este tinte re-emite

una luz de mayor longitud de onda a un nivel

energético inferior casi instantáneamente.

Cómo se Utiliza

La solución se inyecta intravenosamente.

Existen muchas alternativas para su administra-

ción: 1) Use una solución de fluoresceína sódica

al 10% (5 ml), 2) use una solución al 25% en

menor cantidad. Algunos investigadores han

obtenido resultados igualmente satisfactorios,

con menos efectos adversos con la segunda op-

ción, o inyecciones aún más pequeñas (2 ml) dela solución convencional al 10%.

Efectos Secundarios

Las reacciones más comunes son las

nauseas pasajeras y vómitos ocasionales 30 a 60

segundos después de la administración y se pre-

sentan en menos del 5% de los pacientes. Las

reacciones adversas moderadas, que ocurren en

menos del 1% de los pacientes, incluyen

tromboflebitis, paresia, aumento de temperatura

y necrosis tisular localizada. Existe muy poca

incidencia de reacciones severas potenciales que

amenacen la vida como el edema laríngeo,

broncoespasmo, anafilaxis, colapso circulatorio

e infarto del miocardio. Yannuzzi y otros han

reportado una sola muerte en un grupo de

220,000 estudios angiofluoresceinográficos in-

vestigados.

Las Diferentes Fases de losEstudios de la Fluoresceína

La angiofluoresceinografía documenta tan-

to la anatomía funcional como la dinámica de

líquidos en el ojo. Al realizar la interpretación,

es importante revisar los negativos u hojas de

contacto en la secuencia correcta de las fases.


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Los estudios fluoresceinográficos típica-

mente se dividen en cuatro fases: prellenado,

tránsito, recirculación y tardía.

1) La fase de prellenado o pre-arterial ocu-

rre después de la administración pero antes deque el tinte fluorescente entre a la circulación

del ojo. Los angiogramas tomados durante la

fase de prellenado son controles útiles para esta-

blecer niveles iniciales de pseudofluorescencia

o autofluorescencia que de otra forma podría lle-

var a errores de interpretación.

2) La fase de tránsito corresponde al pri-

mer paso completo de la fluoresceína a través de

La vasculatura coroidea y retinal y ocurre den-

tro de los primeros 30 segundos después de la

inyección del tinte. Después de la perfusión de

la coroides y coriocapilaris, existen tres

subdivisiones de la fase de tránsito: la fase

arterial, que corresponde al llenado arterial com-

pleto, la fase capilar (y arteriovenosa), la cual

culmina con la primera evidencia del flujo ve-

noso laminar, y la fase del llenado venoso (o la-

minar), que ocurre cuando las venas se llenan

completamente y las arterias comienzan a vaciar

el tinte.

3) La fase de recirculación corresponde alprimer retorno de sangre fluorescente después

de su paso a través de la circulación general y se

completa a los 3 minutos del estudio. La fluo-

rescencia de recirculación es mucho más tenue

que la fluorescencia de tránsito. La tinción tem-

prana o escape es generalmente evidente en esta

fase del estudio.

4) La fase tardía (de eliminación) repre-

senta la remoción completa de la fluoresceína

de la circulación dejando solo manchas de esca-

pe residual y tinción tardía. Para efectos prácti-cos, la eliminación se ha completado a los 30

minutos después de la administración.

Patrón Angiográfico Normal

Secuencia de Eventos

La interpretación del angiograma, ya sea

normal o anormal, requiere la evaluación de cada

componente anatómico de la porción posterior

del ojo: coroides, retina, disco y mácula. Cada

componente debe evaluarse a intervalos especí-

ficos de tiempo. Es útil analizar un angiograma

en cuanto a las lesiones patológicas que pueden

observarse en diferentes fases y sitios

Las ilustraciones mostradas en las

Figs. 3-1A, 3-2A, 3-3A, 3-4A, 3-5A, 3-6A,

3-7A, y 3-10A, son creaciones especiales deHIGHLIGHTS para mostrar la función de la

vasculatura retinal a través de estudios con

fluoresceína durante las diferentes fases de la

circulación. Las figuras en el lado derecho de

cada una de estas ilustraciones son fotografías

de angiofluoresceinografías que revelan el aspec-

to de cada una de estas etapas durante la

angiografía.

Luego de inyectar la fluoresceína en la

vena antecubital, el tiempo que toma en llegar al

ojo depende de la circulación brazo-retina del

paciente. Típicamente toma de 12 a 15 segun-

dos. Sin embargo, puede variar de 5 a 30 segun-

dos, dependiendo del trabajo cardíaco, la visco-

sidad de la sangre, y el calibre de los vasos san-

guíneos. El tiempo de circulación aumenta en la

presencia de enfermedades que afecten al

miocardio y los grandes vasos, causando con-

gestión en la circulación pulmonar y sistémica

u obstrucción del sistema vascular.

Durante la fase pre arterial o de prellenado,la fluoresceína penetra la vasculatura coroidea a

través de las arterias ciliares posteriores. En un

fondo muy poco pigmentado, se puede observar


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discretamente el llenado de las arteriolas

coroideas grandes (Fig. 1A y B), aunque en ge-

neral la primera evidencia de la presencia de la

fluoresceína es el fondo irregular que correspon-

de a la prefunción o llenado temprano de la

coriocapilaris (Fig. 2A y B).

Figura 1-A : Llenado Temprano de Arteriolas Coroideas

Grandes y Medianas

Esta serie de ilustraciones muestra la retina (R) y coroides

(C) en corte transversal durante la angiofluoresceinografía, con

su correspondiente fondo de ojo magnificado a cada etapa en

(A). Primero, hay un llenado temprano de las arteriolas coroideas

grandes (L) y medianas (M) con fluoresceína (verde) que se ob-

serva en las vistas de fondo y de corte transversal. La fluoresceína

no ha llegado aún a la coriocapilaris (Y) en esta etapa. Observe

el llenado precoz del vaso retinal (V) dentro del la capa de fibras

nerviosas (N) de la retina.

Figura 1-B: Llenado Temprano de Arteriolas Coroideas

Grandes y Medianas con Fluoresceína

La etapa más temprana del estudio con fluoresceína.

(Fotografía cortesía de William Tasman de su clásico libro

«Clinical Decisions in Medical Retinal Disease», Capítulo 1 por

el Dr. Jay Federman, publicado por Mosby, Inc., 1994.)


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En pacientes normales, el patrón de lle-

nado de la coriocapilaris es en parches y varia-

ble. En la mayoría de las investigaciones, no se

distinguen los detalles de la coriocapilaris y so-

lamente un lavado coroideo se observa en el

angiograma. Poco después del llenado de la

coriocapilaris, la primera visualización de

fluoresceína en las arterias significa el inicio del

tránsito en la fase arterial que se extiende hastaque las arterias están completamente llenas.

Debido a las fenestraciones capilares en la

coriocapilaris, la fluoresceína intravascular

coroidea se escapa rápidamente hacia el espacio

extravascular (Fig. 2A), empezando en las ca-

pas coroideas más internas directamente debajo

Figura 2-A: Llenado Temprano de la Coriocapilaris

Se observa el llenado temprano de la coriocapilaris (Y)

con fluoresceína (verde). Se observa en la vista del fondo que la

fluoresceína no se distribuye uniformemente (flecha negra) des-

de el lado eferente de la circulación. Hay escape del tinte hacia

el espacio extravascular (flecha blanca) cerca de la membrana

de Bruch (BR).

Figura 2-B: Llenado Temprano de la Coriocapilaris

con Fluoresceína

Se observa que las arteriolas más pequeñas y

medianas se dirigen hacia los parches de fluoresceína

en la coriocapilaris. (Fotografía cortesía de William

Tasman de su clásico libro «Clinical Decisions in

Medical Retinal Disease», Capítulo 1 por el Dr. Jay

Federman, publicado por Mosby, Inc., 1994.)


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de la membrana de Bruch. (Fig. 3A). La

fluoresceína se difunde en las capas coroideas

internas, estableciendo un equilibrio rápida-

mente entre los compartimentos intra y

extravascular incluyendo las fibras esclerales

internas. (Fig. 4A). Durante la fase de llenado

venoso un poco más tarde, la fluoresceína apa-

rece, menos pronunciada en el estroma de la

coroides externa (Fig. 4A-B).

Figura 3-A: Llenado Completo de la Coriocapilaris

Sigue el llenado completo de la coriocapilaris con

fluoresceína (verde) (Y) La fluoresceína ha comenzado a esca-

parse hacia el estroma coroideo extravascular. Aparece un lava-

do extravascular en la membrana de Bruch (BR) y las capas

coroideas extravasculares internas (flecha). Hay un llenado de

vasos retinianos adicionales (V) dentro de la capa de fibras ner-

viosas de la retina. Observe la apariencia del llenado completo

de la coriocapilaris en la vista del fondo arriba.

Figura 3-B: Llenado Completo de la Coriocapilaris con

Fluoresceína

El llenado difuso de la coriocapilaris enmascara gran

parte de la distribución en parches observada anteriormente en

la Fig. 2B. El escape desde los capilares hacia el componente

extravascular de la coroides interna y la membrana de Bruch

contribuye a la fluorescencia difusa y más uniforme. (Fotogra-

fía cortesía de William Tasman de su clásico libro «Clinical

Decisions in Medical Retinal Disease», Capítulo 1 por el Dr. Jay



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A medida que continua el estudio, el pro-

ceso de perfusión coroidea se revierte. El resul-

tado de la combinación de la fuga, eliminación y

distribución del tinte a través del volumen san-

guíneo es debido a que la concentraciónintravascular de fluoresceína disminuye rápida-

mente, llega a ser menor que la concentración

extravascular empezando en las capas coroideas

internas, y los vasos coroideos medianos se con-

trastan con el fondo extravascular aún fluores-

cente (Fig. 5A-B).

Figura 4A: Llenado Completo de los Componentes

Intravascular y Extravascular de la Coroides Interna

Hay un llenado completo de los componentes

intravascular es (flechas negras) y extravascular es (flechas blan-

cas) de la coroides interna. Concentraciones densas equilibra-

das de fluoresceína (verde) llenan los vasos coroideos (flechas

negras) y el espacio extravascular coroideo interno (flechas blan-

cas). La concentración extravascular en la coroides externa es

menor (flecha verde). En la vista del fondo se observa (A), que

todo el detalle coroideo está completamente enmascarado por el

tinte denso uniformemente distribuido.

Figura 4-B: Llenado Completo de los Compo-

nentes Intravascular y Extravascular de la

Coroides Interna

Los componentes intravascular y

extravascular de la coroides interna están uniforme-

mente llenos del tinte, enmascarando todo el detalle

coroideo. (Fotografía cortesía de William Tasman

de su clásico libro «Clinical Decisions in Medical

Retinal Disease», Capítulo 1 por el Dr. Jay



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La fase de recirculación del angiograma si-

gue la fase de transito y representa el primer

retorno al ojo de la sangre con fluoresceína (una

pequeña cantidad). Esto ocurre luego que la san-

gre haya pasado por los riñones.Se observa que con el tiempo, la

fluoresceína vuelve a entrar a los vasos coroideos

desde la coriocapilaris, la coroides externa, y las

capas esclerales internas, sucesivamente. Du-

rante las etapas tardías del proceso, la concen-

tración extravascular de fluoresceína es mayor

en la coroides externa que en la interna, y los

vasos coroideos grandes se destacan en un re-

lieve oscuro (Fig. 6AB). La fluorescencia du-rante la fase de recirculación es muy tenue com-

parada a la fase de tránsito donde la concentra-

ción del tinte en la sangre es mucho mayor.

Figura 5A : Visualización de Vasos Coroideos Medianos

A medida que la fluoresceína recircula y es diluida por

el volumen sanguíneo total, la concentración coroidea

intravascular (flecha negra) llega a ser más baja que la concen-

tración extravascular (flecha blanca). La concentración en el

espacio coroideo extravascular (verde flecha) es igual que en el

espacio coroideo intravascular (flecha negra). Debido a que laconcentración es mayor en las capas coroideas internas, en la

vista del fondo se observan los vasos medianos (M) de la coroides

interna y media en las fases tempranas del estudio. Observe que

los vasos coroideos medianos resaltan en un relieve oscuro con-

tra el tinte concentrado del espacio coroideo interno.

Figura 5B: Visualización of Vasos Coroideos Medianos

Los vasos coroideos medianos resaltan en un relieve os-

curo contra el tinte concentrado en el espacio coroideo

extravascular interno. (Fotografía cortesía de William Tasman

de su clásico libro «Clinical Decisions in Medical Retinal

Disease», Capítulo 1 por el Dr. Jay Federman, publicado por

Mosby, Inc., 1994.)


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La zónula occludens del epitelio

pigmentario retinal evita la difusión o el trans-

porte de la fluoresceína directamente de la

coroides a las capas retinales externas. Aproxi-madamente 1 segundo después del lavado

coroideo, se percibe la fluorescencia en la co-

lumna central de las grandes arteriolas y rápida-

mente aumenta en intensidad, llenando las

arteriolas completamente.

Luego, la fluoresceína atraviesa la red ca-

pilar, revelando los finos detalles de su estructu-

ra en la región parafoveal donde la fluorescen-

cia coroidea de fondo es enmascarada por el EPR

densamente pigmentado.

Los vasos anómalos que puedan estar nu-

tridos por el sistema coroideo, tales como laneovascularización del disco en la retinopatía

diabética y la neovascularización subretinal en

la degeneración macular relacionada a la edad y

el síndrome de histoplasmosis ocular, normal-

mente se llenan antes que los vasos retinales nor-

males.

Figura 6-A: Visualización Vasos Coroideos Grandes

A medida que ocurre la fase de recirculación, se igualan

las concentraciones de fluoresceína en la coroides externa e in-

terna. (no se muestra). En las fases más tardías y de eliminación,

la concentración extravascular en la coroides interna (flecha blan-

ca) llega a ser menor que aquella en las capas coroideas externas

que eliminan más lentamente (flecha verde). Los grandes vasos

(L) en las capas coroideas externas están rodeados de regiones

extravasculares con concentraciones mucho mayores de

fluoresceína (flecha verde). Estos grandes vasos (L) pueden ob-

servarse en relieve oscuro en la vista del fondo de ojo correspon-diente. Observe que los vasos retinales (V) dentro de la capa de

fibras nerviosas de la retina ya han perdido el tinte y también

aparecen en relieve oscuro contra el tinte residual de la coroides

externa.

Figura 6B: Visualización de Vasos Coroideos Grandes

Los grandes vasos de las capas coroideas externas resal-tan en relieve oscuro contra la fluoresceína extravascular con-

centrada. (Fotografía cortesía de William Tasman de su clásico

libro «Clinical Decisions in Medical Retinal Disease», Capítulo

1 por el Dr. Jay Federman, publicado por Mosby, Inc., 1994.)


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Patrones Angiográficos

Anormales

Hiperfluorescencia e Hipofluorescencia

Los patrones angiográficos anormales se

deben a disrupción de las relaciones funcionales

normales entre varias estructuras oculares. Los

términos «hiperfluorescencia» e

«hipofluorescencia» son las anomalías claves. Se

refieren a variaciones del patrón normal de fluo-

rescencia en el ojo. Pueden estar relacionadas a

varias patologías oculares.

La Hiperfluorescencia puede correspon-

der a 1) la presencia de fluoresceína en un área

donde no se encuentra normalmente, como se

muestra en las Figs. 7AB, 8, 9, 2) una concen-

tración anormalmente alta de fluoresceína en una

localización apropiada, y/o 3) la visibilidad anor-

mal de una distribución y concentración normal

del tinte como resultado de defectos en las es-

tructuras suprayacentes que podrían normalmen-

te enmascararla, como el EPR.

La Hipofluorescencia puede ser causadapor 1) una completa ausencia de fluoresceína en

un área donde debe teñir normalmente, 2) una

concentración anormalmente baja de fluoresceína

en algún área, y/o 3) la visibilidad anormalmente

obstruida de la luz, con distribución y concen-

tración normal del tinte, debido a una patología

superimpuesta.

Figura 7-A: La Hiperfluorescencia de un Desprendimiento

del Epitelio Pigmentario de la Retina

Se observa un ejemplo de hiperfluorescencia (H) en la

vista del fondo debido a la acumulación del tinte en un sitio anó-

malo (flecha), en este caso en particular, es un desprendimiento

seroso localizado del epitelio pigmentario de la retina (P). Reti-

na (R), coriocapilaris (Y) y grandes vasos coroideos (L).

Figura 7B: Hiperfluorescencia en un Paciente

con Desprendimiento del Epitelio Pigmentariode la Retina

Esta área de hiperfluorescencia es produ-

cida por un acumulo de tinte debajo del EPR. (Fo-

tografía cortesía de William Tasman de su clási-

co libro «Clinical Decisions in Medical Retinal

Disease», Capítulo 1 por el Dr. Jay Federman,

publicado por Mosby, Inc., 1994.)


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Hiperfluorescencia

Un excelente ejemplo de

hiperfluorescencia causada por el acumulo de

tinte en un área anormal se encuentra en el des-prendimiento localizado del epitelio

pigmentario retinal (Fig. 7A-B). El líquido

conteniendo tinte que se acumula entre el EPR

y la membrana de Bruch en la región de des-

prendimiento seroso del EPR produce un parche

hiperfluorescente con bordes nítidos y abruptos

(Fig. 7B).

La angiofluoresceinografía es útil para la

exclusión de alteraciones tales como hemorra-

gia debajo del epitelio pigmentario retinal oen la retina. La angiofluoresceinografía puede

proporcionar información útil en la evaluación

de melanomas malignos, los cuales reflejan

una hiperfluorescencia inicial moteada o irre-

gular (Fig. 8 ), y escapes puntuales discretos (Fig.

9).

Los tumores sólidos, como el melanoma

coroideo o las lesiones metastásicas, muestran

hiperfluorescencia causada por las elevadas con-

centraciones del tinte en el estroma uveal cerca

del sitio del tumor (Figs. 8 y 9). La vascularidadaumentada de estos tumores causa una

hiperfluorescencia temprana de los vasos. La

fluoresceína se escapa al espacio extravascular.

Los hemangiomas coroideos también muestran

hiperfluorescencia en las etapas iniciales de los

estudios angiográficos.

Otra condición que muestra

hiperfluorescencia es la corioretinopatía serosa

central, en la cual el tinte se acumula entre la

retina neurosensorial y el EPR produciendo un

área difusa de hiperfluorescencia.

En la histoplasmosis ocular, la elevación

nodular de la EPR por la presencia de una mem-

brana neovascular coroidea puede causar

hiperfluorescencia coroidea.

Figura 8: Hiperfluorescencia en Parches por Melanoma

Maligno

Se encontró un tumor pigmentado en el ojo izquier-

do de una paciente de 67 años. Su agudeza visual se redujo a

20/60 por un pucker macular. El tumor midió 11 mm en diáme-

tro y 2.4 mm de espesor. En la angiofluoresceinografía, el tu-

mor mostró una hiperfluorescencia no uniforme y en parches.

(Foto cortesía del Dr. Robert Johnson.)

Figura 9: Hiperfluorescencia con Escape Definido o Locali-

zado en el Melanoma Maligno

Una paciente de 79 años notó visión borrosa en el ojo

izquierdo. La agudeza visual fue 20/50 debido a retinopatía dia-

bética. Se encontró una masa coroidea pigmentada de 12 mm en

diámetro. El espesor máximo midió 5.9 mm. Observe la

hiperfluorescencia sobre el tumor con varias áreas definidas de

hiperfluorescencia. (Foto cortesía del Dr. Robert Johnson)


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Hipofluorescencia

La ausencia de fluoresceína en un área

donde debe teñir normalmente puede atribuirse

a una falta de perfusión o a la ausencia del mis-mo tejido. En pacientes con colobomas, existe

una hipofluorescencia de fase temprana porque

hace falta la coriocapilaris. Solamente los gran-

des vasos de la vasculatura coroidea fluorescen

y son claramente visibles sin la obstrucción de

un EPR superimpuesto.

La hipofluorescencia también es causada

por un bloqueo en la transmisión de la fluores-

cencia coroidea. Esto ocurre cuando hay un acu-

mulo de líquido, exudados, hemorragia, pigmen-to, cicatriz, material inflamatorio, etc., frente a

la vasculatura coroidea y profundamente en la

vasculatura retinal. Un desprendimiento

hemorrágico del EPR produce una región corres-

pondiente de hipofluorescencia (Fig. 10 A-B).

Un nevus coroideo es hipofluorescente, se asu-

me que es debido a las numerosas células

pigmentadas que desplazan y bloquean la

fluoresceína.

Otra causa de hipofluorescencia anormal

se debe a los defectos de llenado vascular. En lafluorescencia bloqueada, la fluoresceína se en-

cuentra en la circulación del fondo, más no es

visible debido al enmascaramiento que produce

una zona de tejido o líquido. En un defecto de

llenado, la fluoresceína no se observa porque

no está. Debido a que la fluoresceína llega a la

retina y la coroides a través de vasos, la falta de

fluoresceína en cualquier sistema vascular indi-

ca un problema obstructivo.

Figura 10A: Hipofluorescencia del Desprendimiento

Hemorrágico del EPR

Se muestra una hipofluorescencia en un paciente con

hemorragia (H) debajo del epitelio pigmentario de la retina (P).

Hay perfusión normal de la fluoresceína de los espacios coroideos

intravascular es (flechas negras) y extravascular es (flecha blan-

ca y verde), pero la transmisión está bloqueada (B), como se

observa en la vista del fondo, por un desprendimiento

hemorrágico del EPR suprayacente (P,H). Retina (R).

Figura 10B: Hipofluorescencia en un paciente con

hemorragia debajo del epitelio pigmentario retinal

El área hipofluorescente correspondiente se debe

a un bloqueo o enmascaramiento de la fluorescencia

coroidea normal por un desprendimiento hemorrágico

del EPR. (Fotografía cortesía de William Tasman

de su clásico libro «Clinical Decisions in Medical

Retinal Disease», Capítulo 1 por el Dr. Jay Federman,

publicado por Mosby, Inc., 1994.)


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Defectos de Llenado en la

Vasculatura Coroidea

La vasculatura coroidea normal usualmen-

te es difícil de documentar con la

angiofluoresceinografía por la barrera epitelial

pigmentaria. Cuando existen defectos de llena-

do en los vasos coroideos, el epitelio pigmentario

comúnmente está despigmentado o atrofiado se-

cundariamente. En estos casos la

hipofluorescencia debido al defecto de llenado

de la coroides y la coriocapilaris puede ser do-

cumentada angiográficamente.

Cuando no hay llenado de la vasculaturacoroidea, aparecen parches oscuros de

hipofluorescencia debajo de la retina temprana-

mente en el angiograma. La distribución y mor-

fología de la hipofluorescencia varía de acuerdo

con la enfermedad. Debido a que la circulación

coroidea es completamente independiente de la

circulación retinal, los defectos de llenado de la

vasculatura coroidea no se correlacionan a la dis-

tribución vascular retinal.

Interpretación Angiográfica de las

Patologías más Comunes

Retinopatía Diabética

Retinopatía Diabética No

Proliferativa

En la retinopatía no proliferativa (de fon-

do), el signo más precoz que puede detectarse

en la angiofluoresceinografía es la dilatación de

las venas retinianas. Además se pueden obser-

var áreas lesionadas en las paredes venosas que

se tiñen con la fluoresceína. Los cambios

subsecuentes incluyen microaneurismas, hemo-

rragias y exudados. A medida que aumenta el

número de microaneurismas, muchos de los ca-

pilares retinales pierden sus pericitos y células

endoteliales, y se tornan no funcionales. Estas

áreas de capilares no funcionales se observan no

perfundidas angiográficamente. Si el área de

falta de perfusión llega a ser muy grande, apare-

ce como manchas algodonosas.


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Retinopatía Diabética Pre

Proliferativa

Entre la retinopatía no proliferativa y la

proliferativa, existe un patrón de cambios

retinales que se ha denominado retinopatía dia-

bética pre proliferativa. Estos cambios, tales

como exudados suaves (manchas algodonosas),

anomalías venosas y de la microvasculatura

intraretinal (AMIR), pueden ser demostradas por

la angiografía como una red plana de capilares

tortuosos que no siguen la red capilar normal y

tienen escape. (Fig. 11)

Retinopatía Diabética Proliferativa

La apariencia de una neoformación vascular

en el disco o en otro lugar de la retina indica una

retinopatía diabética proliferativa. Puede demos-

trarse por angiografía en ojos donde hay

neovascularización sobre el disco. La

neoformación de vasos en el disco se llena de

fluoresceína antes que la mayoría de los vasos

retinales. Los nuevos vasos en otros lugares de

la retina se llenan durante la fase arterial del

angiograma. En las etapas tardías del

angiograma, hay una fuga marcada del tinte pro-veniente de las pequeñas ramas vasculares y el

subsecuente llenado del vítreo con fluoresceína.

Oclusiones de la Vena Retinianas

En la oclusión de la vena central de la reti-

na, la fotografía sin rojo muestra una combina-

ción de venas tortuosas y dilatadas, hemorragias

intraretinales y borramiento de los bordes del

disco. La dilatación marcada y la tortuosidad delas venas se aprecian mientras que sus paredes

se tiñen con la fluoresceína.

La apariencia más característica en una

oclusión de rama venosa retinal es la limitación

de la actividad a un lado del rafé horizontal. El

sitio de la oclusión venosa frecuentemente apa-

rece como un área hiperfluorescente en la

angiografía. La fluoresceína comúnmente mues-

tra un aumento en la circulación venosa retinal

distal a la obstrucción. (Fig. 12)

La angiografía es particularmente útilpara la documentación de la extensión del ede-

ma macular en algunas oclusiones venosas

maculares. Las fotografías tardías son útiles para

detectar la presencia o ausencia de espacios

quísticos.

Figura 11: Retinopatía Diabética No Proliferativa

Note que en esta etapa de la enfermedad se observan

áreas focales de hiperfluorescencia y de ausencia de perfusión

capilar, con áreas de escape alrededor de los microaneurismas.

(Cortesía del Dr. Samuel Boyd).


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Retinopatía Serosa Central

La retinopatía serosa central, conocida tam-

bién como un desprendimiento seroso de la reti-

na sensorial, es un desprendimiento espontáneo

de la retina sensorial. Al inicio, hay una pequeña

área de escape de fluoresceína hacia una estruc-

tura vesiculosa grande en la retina sensorial. La

fluoresceína se difunde a través del volumen de

esta elevación serosa. La fase venosa temprana

muestra un área puntual de escape. La fase

venosa tardía muestra la extensión del líquido

que asume una configuración muy característicasemejante a humo de cigarro (smokestack) de-

bajo de un gran desprendimiento seroso de la

retina sensorial. Los bordes de la lesión usual-

mente están bien definidos revelando la exten-

sión del desprendimiento sensorial. (Fig. 13).

Edema Macular Quístico

Este tipo de edema macular es una com-

plicación conocida de la extracción de catarata.

Esta condición está caracterizada por la separa-

ción radial de las fibras nerviosas y la subsecuen-

te colección de líquido en pequeñas áreas. El

acumulo de fluoresceína puede no ser visible en

la angiografía hasta más tarde, lo cual requiere

fotografías 30 minutos después de la inyeccióndel tinte. El patrón característico en pétalos de

flor se observa en el angiograma durante la fase

arteriovenosa tardía.

Figura 13: Corioretinopatía Serosa Central.

Característicamente, la fase venosa del angiograma mues-

tra un área de escape. La fase venosa tardía demostrará

extravasación de fluoresceína debajo de la retina sensorial se-

mejando la típica imagen fluorescente globosa. Tales patrones

ocurren por un pequeño desgarro en el epitelio pigmentario retinal

y la membrana de Bruch. (Cortesía del Dr. Samuel Boyd).

Figura 12: Oclusión de Rama Venosa Retinal Inferior

En este caso hay tinción de la pared de la rama venosa en

el área ocluida. También se pueden observar áreas de ausencia

de perfusión en el lecho capilar y escape de los capilares no obs-

truidos. Hay bloqueo de la fluorescencia por hemorragias y ede-

ma macular persistente. (Cortesía del Dr. Samuel Boyd).


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Degeneración Macular

Relacionada con la Edad:

Neovascularización Sub-Retinal

La neovascularización sub-retinal está ca-

racterizada por la presencia de un ramillete de

vasos debajo del epitelio pigmentario retinal. Este

tipo de degeneración está asociado con drusen,

cambios pigmentarios y atróficos del epitelio

pigmentario retinal, desprendimientos serosos y

hemorrágicos del epitelio pigmentario retinal y

de la retina sensorial.

Los nuevos vasos sub-retinales se llenan con

fluoresceína a una etapa más temprana

(prearterial) del angiograma que la mayoría de

los otros vasos retinales. En la presencia de san-

gre subretinal, se puede observar como una

zona oscura que rodea la membrana neovascular.

(Fig. 14)

Retinoblastoma

El retinoblastoma es predominantemente un

tumor de la infancia (entre 2-6 años de edad).

El reflejo blanquecino del tumor a través de la

pupila es muy característico, especialmente en

su fase endofítica. El tumor puede extenderse del

nervio óptico a través de la órbita y/o el cerebro.

Sus características principales con las calcifica-

ciones intratumorales y la presencia de semillas

flotando en el vítreo. En casos de tumoresendofíticos se observa una segunda circulación.

El angiofluoresceinograma muestra una fuga de

tinte hacia el tumor y tinción del tumor en dife-

rentes etapas. Durante la fase temprana del

angiograma, el escape hacia el tumor es mínimo

el cual evoluciona hacia una tinción extensa de

la lesiones en etapas tardías del angiograma.

Adelantos Recientes en la


Dos importantes adelantos en los últimos

años han refinado el uso de la

angiofluoresceinografía. Primero, la posibilidad

de digitalizar imágenes y utilizar las técnicas de

sobreimposición ayudan a evaluar la efectividad

de la fotocoagulación con láser y a reducir el

área de destrucción de la retina y coriocapilaris

al tener mejor control de las imágenes.

El segundo adelanto es la capacidad de

grabación continua de la angiografía con técni-cas de video. Esta nueva tecnología nos permite

ver y detectar específicamente nuevas caracte-

rísticas de problemas ya conocidos en diferentes

alteraciones retinales.

Figura 14: Neovascularización Subretinal

La NVSR puede tener una variedad de aspectos

angiográficos. La diferenciación entre los dos patrones

típicos (clásico y oculto) es importante para determinar el tra-

tamiento. Aquí podemos apreciar un área bien delimitada de

hiperfluorescencia con escape significativo hacia el espacio

subretinal. Esta fotografía muestra una lesión extrafoveal

con un mejor pronóstico para el paciente. (Cortesía del Dr.

Samuel Boyd.)

angiofluoresceinografia

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