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Anesthésie et efficience en
chirurgie ambulatoire
Dany Côté
Octobre 2012
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Cas clinique 52 ans, bonne santé, hernioraphie inguinale 7:15 AM -Admission au court séjour 8:05 AM -Entrée en salle d’op 8:25 AM -Endormi, près pour chirurgie
Sufenta, propofol, roc 9:35 AM -Fin de la chirurgie 9:42 AM -Transfert intubé à la salle de
réveil Rx: Dilaudid .5 IV X 4 PRN
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Cas clinique
10:05 AM -A reçu 1.5 mg Dilaudid IV 10:20 AM -Nausée ++, Kytril 0.5 IV 11:05 AM -Transfert au court séjour
Rx: Empracet 30 1-2 CO PRN 14:30 PM -Congé du court séjour
Rx: Empracet 30 1-2 CO PRN
Difficile de faire pire
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Arthroscopie du genou
Évaluation: - Chirurgie sous anesthésie rachidienne - Chirurgie sous anesthésie générale - Chirurgie sous locale +/- sédation
20 dossiers choisis de façon aléatoire, rétrospectivement , pour chaque approche entre le 1er avril 2004 et le 31 mars 2005 à l’HEJ.
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Arthroscopie du genou
Approche anesthésique Rachidienne Locale
( sédation ) Générale
Durée du séjour hospitalier 8 h 53 5 h 44 8 h 19
Durée de l’anesthésie 1 h 14 0 h 44 1 h 17
Durée du séjour en salle d’opération 1 h 18 0 h 44 * 1 h 29
Durée du séjour à la salle de réveil 1 h 39 0 h 20 * 1 h 33
Durée du séjour au CDJ post-op * 3 h 56 2 h 40 * 3 h 17
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Recovery pattern and home readyness after ambulatory surgery Frances Chung, MD
Anesth Analg 1995;80:896-902
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Approche périopératoire optimale
Excellente condition chirurgicale Réduire effets secondaires ↑ efficience du bloc opératoire Satisfaction du patient Départ rapide pour la maison Bon contrôle de la douleur à court et
moyen terme Réduction des douleurs chroniques
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Questions 1 Les patients ayant subis une anesthésie rachidienne doivent être capable d’uriner avant de quitter le court séjour pour retourner à la maison?
Vrai ou Faux
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Questions 2 Tous les AINS ont un effet antiplaquettaire et ⬆ l’incidence d’hématome post-opératoire?
Vrai ou Faux
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Questions 3 La préparation intestinale est recommandée avant une hémicolectomie?
Vrai ou Faux
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Questions 4 La codéine est un narcotique malheureusement sous utilisée en chirurgie ambulatoire chez le patient gériatrique?
Vrai ou Faux
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Questions 5 Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère non appareillée devrait être hospitalisé pour 24 heures suivant une anesthésie générale?
Vrai ou Faux
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Questions 6 Après une anesthésie générale, il est recommandé de surveiller les patients pour un minimum de 90 minutes avant qu’ils puissent quitter l’hôpital?
Vrai ou Faux
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Questions 7 Il y a 3 phases à la récupération post-opératoire?
Vrai ou Faux
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Questions 8 L’efficacité de l’utilisation préemptive des inhibiteurs des récepteurs NMDA est clairement démontrée dans la littérature médicale?
Vrai ou Faux
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Questions 9 Les critères de libération du court séjour sont évalués sur une échelle de 14 points?
Vrai ou Faux
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Questions 10 Concernant le questionnaire STOP-BANG pour le dépistage de l’apnée du sommeil, le P représente quel symptôme ou pathologie?
______________ .
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Questions 11 À part la concentration alvéolaire minimale, que veut dire l’abréviation MAC en anesthésie?
_____________ .
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Chirurgie ambulatoire
Une question d’attitude
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Cas clinique # 1
♂ de 35 ans Bonne santé Accident de motocross Cédulé pour exerèse de clou tibial et vis N-V quand se fait endormir
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Cas clinique # 2 ♀ de 61 ans Fissure anale Souffrante ++
Cédulé pour sphinctérotomie
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Cas clinique # 3
♀ de 57 ans BMI de 32, hypertendu Connu apnée du sommeil Ne tolère pas CPAP Cure de hernie inguinale sous rachis
Hospitalisé ou ambulatoire?
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Objectifs 1. Ne pas répéter contenu du textbook 2. Ne pas parler de tout 3. Ne pas vous endormir
4. Immobilier 1. _________, _________, _________ 2. Location , Location , Location
5. Attitude, Attitude, Attitude
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Plan 1. ERAS 2. Clinique préopératoire 3. Analgésie périopératoire 4. Locale et sédation (MAC) 5. Critères de libération 6. Fast-track 7. Apnée du sommeil
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ERAS
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ERAS
Enhanced recovery after surgery
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Chirurgie colorectale
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Chirurgie colorectale
![Page 31: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/31.jpg)
Chirurgie colorectale
![Page 32: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/32.jpg)
Chirurgie colorectale
![Page 33: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/33.jpg)
Questions 3 La préparation intestinale est recommandée avant une hémicolectomie gauche?
Vrai ou Faux
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Clinique pré-opératoire
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Clinique pré-opératoire Buts
Identifier et réduire les risques associés avec l’anesthésie et la chirurgie
Entrevues, test et consultations effectués avec l’expectative qu’ils vont ↑ la sécurité de la procédure et l’efficience du système.
Transmettre l’information au patient sur le pré, per et post-op
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Clinique pré-opératoire Patient rencontre chirurgien
Requète chirurgicale
Service d’admission
Clinique pré-opératoire ( ajoute examens et consultations )
Enseignement téléphonique Visite à la clinique pré-op
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Clinique pré-opératoire Quels examens de labos sont
requis? Tendance a éviter routine
Selon âge et sexe Selon condition médicale Selon type de chirurgie
Souvent trop de labos Résultats non vus
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Clinique pré-opératoire Médication
De façon générale Ø diurétique le matin Ø antiplaquettaires (Plavix) sauf exception IECA- controversé
Que fait-on avec l’aspirine? Continuer ASA sauf si risque de saignement
Continuer autres Attention à produit naturel
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Analgésie
![Page 40: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/40.jpg)
Analgésie post-opératoire
Anesth Analg 2003; 97: 534-540
« …Malgré l’emphase mise sur les programmes de contrôle de la douleur et le développement de nouveaux standards, plusieurs patients continuent de ressentir beaucoup de douleur après une chirurgie. Des efforts additionnels sont requis pour corriger cette situation.»
![Page 41: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/41.jpg)
Analgésie post-opératoire
« …Slapping the patient on the face and telling
him or her it’s all over is a complete inversion of
the truth. It is often just the beginning»
Anesth Analg 2002; 94: 577-585
![Page 42: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/42.jpg)
Analgésie préemptive
Analgésie préventive
Analgésie post-opératoire
![Page 43: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/43.jpg)
The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: A meta analysis Cliff K.S. et Al
Compare un traitement antidouleur institué en Pré-op vs Post-op
Positif si son effet sur la douleur est supérieur comparativement au même traitement initié en post-op
Anesth Analg 2005;100:757-73
Analgésie Préemptive
Doit être opérationnel avant l’incision chirurgicale
![Page 44: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/44.jpg)
The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: A meta analysis Cliff K.S. et Al
Anesth Analg 2005;100:757-73
Variable Score douleur
Consommation analgésiques
Analgésie de secours
Épidurale
Anesthésiques locaux
Antagoniste NMDA
AINS
Narcotiques
+ + +
? + +
0 ? ? ? + + 0 ? ?
Analgésie Préemptive
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Questions 8 L’efficacité de l’utilisation préemptive des inhibiteurs des récepteurs NMDA est clairement démontrée dans la littérature médicale?
Vrai ou Faux
![Page 46: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/46.jpg)
From preemptive to preventive analgesia Pogatzki-Zahn et Al
Current opinion in Anaesthesiology 2006;19:551-555
Analgésie Préventive
« Pas uniquement timing, mais durée et efficacité
des analgésiques sont primordiales pour réduire la
douleur et prévenir l’hyperalgésie »
![Page 47: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/47.jpg)
From preemptive to preventive analgesia Pogatzki-Zahn et Al
Traitement approprié de la douleur post-op Devrait commencer avant la chirurgie Durée assez longue pour prévenir
sensibilisation centrale Notion d’analgésie préventive
Current opinion in Anaesthesiology 2006;19:551-555
Analgésie Préventive
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Chronicisation de la douleur
Incidence estimée de douleur chronique
Douleur chronique sévère
Amputation
Chx du sein
Thoracotomie
Hernie ing
CABG
Césarienne
30-50% 5-10%
20-30% 5-10%
30-40% 10%
10% 2-4%
30-50% 5-10%
10% 4%
Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention Lancet 2006;367:1618-24
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Chronicisation de la douleur
Comment la prévenir Analgésie préemptive ou préventive Analgésie multimodale Analgésie agressive Traiter la douleur neuropathique aigue
Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention Lancet 2006;367:1618-24
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Pathophysiologie de la douleur
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Activation des récepteur NMDA
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Phénomène de Wind-up
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Anticiper la douleur
Prévention
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Analgésie selon OMS? OMS 1 OMS 2 OMS 3
Acétaminophen Acétaminophen Acétaminophen AINS / COX 2 AINS / COX 2 AINS / COX 2
Empracet Tramacet
Oxycodone Hydromorphine Morphine Fentanyl Methadone
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Analgésie – Non opioide Anesthésiques locaux Acétaminophen AINS et inhibiteurs des COX-II Antihyperalgésiques
Kétamine, dextromethorphan, amantadine Gabapentin et pregabalin
Autre Stéroide Clonidine et dexmedetomidine Magnesium Tramadol Anesth Analg 2005;101:s5-s22
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Anesthésiques locaux
Infiltration des tissus mous Intrapéritonéale Intraarticulaire Blocs nerveux périphériques Anesthésie régionale continue Intraveineuse
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Anesthésiques locaux
Anesthésie régionale continue Pour patients hospitalisés surtout Développer set-up pour chirurgie
ambulatoire
Blocs nerveux périphériques Plexus brachial Bloc fémoral Bloc sciatique
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Anesthésiques locaux
Infiltration des tissus mous Pour la chirurgie ou l’analgésie
post-op Infiltrer tout ce qui est infiltrable Sous utilisée
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Anesthésiques locaux
A. L. intrapéritonéale ↓ Douleur post-op Encore plus efficace si fait en début
A. L. intraarticulaire Arthroscopie du genou ou épaule
Bupivacaine Morphine??? Clonidine
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Acétaminophen Analgésique et antipyrétique
Tx douleur légère à modérée
Très sécuritaire quand respecte posologie Bloque prostaglandine au SNC, mais pas
en périphérie donc Ø effets secondaires des AINS
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Acétaminophen Doses excessives- Dommage hépatique
irréversible ( 10-15 gr ou 150-250 mg/kg ) ↓ dose si insuffisance hépatique ou
alcoolisme
“Ceeling effect” à 1000 mg Dose maximale 4 gr die 1000 mg q 6 hrs
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AINS Très efficace
Douleur légère, modérée ou sévère
Plus analgésique qu’anti-inflammatoire
« Ceiling effect »
Efficacité variable d’un patient à l’autre
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AINS- Mécanisme d’action
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AINS- Effets secondaires
Dyspepsie Ulcère gastrique et érosion ↑ saignement Insuffisance rénale ↑ incidents cardiovasculaires Réaction anaphylactoïde
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AINS- Contre-indications
Ulcère gastrique Coagulopathie Maladie rénale Hypersensibilité aux AINS ASA induced asthma Maladie cardiovasculaire Prise concomittente d’anticoagulant Grossesse- surtout 3ième trimestre
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AINS traditionnel versus
Inhibiteur COX-2 Ibuprofen ( Motrin ) PO Naproxen ( Anaprox ) PO et IR Ketorolac ( Toradol ) PO et IV
Celecoxib ( Celebrex ) PO Roficoxib ( Vioxx ) PO Valdecoxib ( Bextra ) PO
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Inhibiteur COX-2 Efficacité idem aux AINS traditionnels OK si asthme secondaire à l’ASA ou
polypes nasaux Pas inhibition plaquettaire Moins de problèmes gastriques
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Questions 2 Tous les AINS ont un effet antiplaquettaire et ⬆ l’incidence d’hématome post-opératoire?
Vrai ou Faux
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Inhibiteur COX-2 et évènement thrombotique?
Effets cardiovasculaires ↑ décès cardiovasculaire
Étude long terme ( Vigor ) Étude court terme ( Post pontage )
Vioxx retiré du marché
Éditorial pour chirurgie ambulatoire Recommandations Santé Canada
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Rapport du groupe consultatif d’experts sur l’innocuité des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) inhibiteurs sélectifs de la COX-2
Le groupe consultatif croit que: COX-2 sont associés à un risque accru d’évènements
cardiovasculaires importants sur le plan clinique en comparaison avec le placebo
Risque similaire au risque associé à la plupart des AINS
Risque s’accroît avec usage prolongé, doses élevées et présence de facteurs de risque préalables
Distinction entre AINS et Naproxen
Modification monographie de tous les AINS
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Risque relatif des AINS et COX-2
Médication Résumé risque relatif cardiovasculaire (95% CI)
Rofécoxib ≤25 mg 1.33 (1.00-1.79) Rofecoxib >25 mg 2.19 (1.64-2.91) Celecoxib 1.06 (0.91-1.23) Diclofenac 1.40 (1.16-1.70) Naproxen 0.97 (0.87-1.07) Piroxicam 1.06 (0.70-1.59) Ibuprophen 1.07 (0.97-1.18) Meloxicam 1.25 (1.00-1.55) Indomethacin 1.30 (1.07-1.60)
JAMA 2006;296(13):1633-1644
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Risque relatif des AINS et COX-2
Antman, E. M. et al. Circulation 2007;115:1634-1642
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Analgésie préventive Efficacité relative
AINS COX-2
Acétaminophen
Placebo
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Analgésie préventive
Peu d’évidence solide Peu d’étude bien faites Problème de dosage Pas ↑ effets indésirables Fréquent d’associer les 2- Multimodale
AINS COX-2 + Acétaminophen AINS
COX-2 VS
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Analgésie préventive Timing de l’analgésie
Tendance générale à démontrer amélioration court et même long terme de la douleur
Aucune étude démontre que pire Effets immédiats en salle de réveil
↓ narcotiques, ↓ N-V, Fast-Track
1 heure pré-op Post-op VS
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Analgésie préventive Kétamine
14 / 24 étude ont démontrés effets + Dose de 0,15 à 1 mg/kg Ø relation directe avec la dose Très peu d’effets psychométriques
Dextrométhorphan Review à venir IV vs PO
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Analgésie préventive
Stratégie optimale S’applique aussi aux hospitalisés Multimodale Y penser et débuter en pré-op Développer protocole à la clinique
pré-op et à l’unité de chirurgie d’un jour
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Analgésie préventive
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Analgésie préventive
Stratégie optimale- Bloc op Compromis
Tylénol 30-40 mg IR pré-op Naprosyn 500 mg IR pré-op OU Toradol 30-60 mg IV avant fin
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Narcotiques Agoniste des récepteurs mu et kappa Pas de « ceiling effect », efficacité illimitée Efficacité similaire à dose équipotente Utilisation limitée par les effets
secondaires
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Narcotiques Effets secondaires
Nausée-vomissement Sédation Euphorie / Dysphorie Dépression respiratoire Constipation Tolérance Dépendance Addiction
![Page 82: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/82.jpg)
Analgésie selon OMS
OMS 1 OMS 2 OMS 3 Acétaminophen Acétaminophen Acétaminophen
AINS / COX 2 AINS / COX 2 AINS / COX 2
Empracet Tramacet
Oxycodone Hydromorphine Morphine Fentanyl Methadone
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Empracet Acétaminophen 325 mg+ Codéine 30 mg Codéine transformé en Morphine par
CYP 2D6 1 patient sur 10 pas soulagé 1 patient sur 10 intoxiqué ( métaboliseur
ultrarapide) Effet secondaire qui ↓ compliance des
patients Constipation, somnolence
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Empracet
![Page 85: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/85.jpg)
Empracet
![Page 86: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/86.jpg)
Questions 4 La codéine est un narcotique malheureusement sous utilisée en chirurgie ambulatoire chez le patient gériatrique?
Vrai ou Faux
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Tramacet
Acétaminophen 325 mg + Tramadol 37.5 mg Analgésie similaire à l’Empracet Tramadol
Utilisé depuis longtemps en Europe Efficacité plus prédictible que Codéine Moins d’effets secondaires
Constipation, vomissement Somnolence, dépression respiratoire Potentiel d’abus
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Tramacet Tramadol
Analgésique à effet centrale Amplification des voies nociceptive inhibitrice
descendante Bloque recaptation sérotonine Bloque recaptation de noradrénaline Agoniste alpha-2 Inhibiteur des canaux sodiques
Faible agoniste mu
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Tramacet
Temps
Con
cent
ratio
n pl
asm
atiq
ue Acétaminophen
Pic= 30 min T½= 2 hr
Tramadol Pic= 2-3 hr T½= 6 hr
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Tramacet
Contre indication Allergie à l’une des composantes
Mise en garde IMAO ISRS
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Tramacet POUR
Analgésie équivalente à Empracet Moins d’effets secondaires Efficacité plus prévisible
CONTRE Coûts plus élevés ( extrahospitalier ) Pas au formulaire de la RAMQ
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Analgésie selon OMS
OMS 1 OMS 2 OMS 3 Acétaminophen Acétaminophen Acétaminophen AINS / COX 2 AINS / COX 2 AINS / COX 2
Empracet Tramacet
Oxycodone Meperidine Pentazocine Hydromorphine Morphine
![Page 93: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/93.jpg)
Oxycodone
Percocet, Percodan, oxycontin, supeudol Apparenté à la codéine Disponibilité orale de 60 % Transformé en oxymorphone 5-10 mg q 4-6 hrs Attention dose totale co-analgésique
Excellent choix
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Mépéridine
Démérol Narcotique synthétique Disponibilité orale de 25% Mauvais choix PO car ↑ métabolites Dose de 75 mg IM = 300 mg PO 100 mg PO q 4 hrs Réservé aux patients allergiques aux
dérivés de la morphine et de la codéine
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Pentazocine
Talwin Narcotique synthétique Agoniste / Antagoniste Agoniste kappa et antagoniste mu « ceiling effect » Peu d’effet euphorique, intéressant si
antécédent d’addiction 50 mg q 4 hrs
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Hydromorphone
Dilaudid Narcotique puissant Réservé aux situations ou autres mesures
ont échouées Administré pour courte durée 2-4 mg PO q 4 hrs PRN
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Locale et narcose MAC
Monitored anesthesia care
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Questions 11 À part la concentration alvéolaire minimale, que veut dire l’abréviation MAC en anesthésie?
_____________ .
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Locale et narcose (MAC)
Gagne en popularité
↓↓↓ soins post-op
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Locale et narcose (MAC) Exemple de chirurgie
Nez et sinus Ligature tubaire Chx périphériques Chx sein ( mineure ou majeure )
Hernie inguinale Anorectale Plastie ( Implants, facelift )
Applicable à beaucoup de procédures
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Locale et narcose (MAC) Même préparation pré-op et
monitoring per-op Anesthésiques Locaux
Analgésie locale Anesthésiques IV
Analgésie systémique Sédation Anxiolyse
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Locale et narcose (MAC)
Benzodiazépine Propofol- Perfusion Narcotiques
Sufentanil, fentanyl, alfentanil, rémifentanil
Analgésie préventive
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Analgesic effects of rofecoxib in ear-nose-throat surgery Turan et Al
60 patients- Chx nez et sinus Sous locale-narcose 2 groupes ( donné 1 heure pré-op )
Gr 1- Placebo Gr 2- Rofecoxib 50 mg
Analgésie post-op Fentanil IV + diclofenac
Anesth Analg 2002;95:1308-11
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Analgesic effects of rofecoxib in ear-nose-throat surgery Turan et Al
Anesth Analg 2002;95:1308-11
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Analgesic effects of rofecoxib in ear-nose-throat surgery Turan et Al
Anesth Analg 2002;95:1308-11
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Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery Shitong Li et Al, Texas
93 patients pour chirurgie anorectale 3 groupes
Locale-sédation 15 ml xylo 2% + 15 ml Marc. 0.5% + épi
Rachis 30 mg lidocaine + 20 mcg fentanyl 10 ml d’anesthésique local
Anesthésie générale Propofol + sévo + N2O 10 ml d’anesthésique local
Anesthesiology 2000;93-5:pp 1225-1230
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Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery Shitong Li et Al, Texas
Anesthesiology 2000;93-5:pp 1225-1230
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Cas clinique # 2
♀ de 61 ans Fissure anale Souffrante ++
Cédulé pour sphinctérotomie
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Cas clinique # 2 Sédation IV
Propofol Rémifentanil
Infiltration locale
Pte très contente Fast-Track
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Locale et narcose (MAC)
Beaucoup d’éducation à faire Anesthésiologistes
Chirurgiens
Patients
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Nausée et vomissement
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N-V post-op
Identifier facteurs de risques Combinaison de 2 ou 3
antiémétiques Propofol IV
Facteur très important en post-op
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Critères de libérations
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Critères de libérations
3 étapes à la récupération Récupération initiale Récupération intermédiaire Récupération tardive
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Questions 7 Il y a 3 phases à la récupération post-opératoire?
Vrai ou Faux
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Récupération initiale Émerge de l’anesthésie Retrouve les réflèxes protecteurs Récupère l’activité motrice
Souvent en salle de réveil Peut aussi être en salle d’op
Fast-Track
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Récupération initiale?
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Récupération initiale
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Récupération intermédiaire
Commence à se mobiliser, boire, uriner et s’habiller
Phase la plus influencé par le type d’anesthésie, l’analgésie et les antiémétiques.
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Récupération intermédiaire Facteurs qui ↑ durée de récupération
intermédiaire ♀ Âge avancé Durée chirurgicale Narcotiques post-op et douleur N-V Anesthésie spinale Absence d’un accompagnateur
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Récupération intermédiaire
![Page 122: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/122.jpg)
Questions 9 Les critères de libération du court séjour sont évalués sur une échelle de 14 points?
Vrai ou Faux
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Critères de libération controversés
Nécessité de boire et manger?
Patient bien hydraté peut être libéré sans avoir bu et mangé
Forcer le patient peut ↑ N-V
![Page 124: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/124.jpg)
Critères de libération controversés
Nécessité d’uriner? Ø nécessaire à moins que
Anesthésie régionale avec A. L. longue action
Patient de > 70 ans Chirurgie à risque
Hernie ing., rectale, urologique
Histoire de problèmes à uriner
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Questions 1 Les patients ayant subis une anesthésie rachidienne doivent être capable d’uriner avant de quitter le court séjour pour retourner a la maison?
Vrai ou Faux
![Page 126: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/126.jpg)
Critères de libération salle de réveil et court séjour
Doit éliminer notion de temps Se fier aux critères Très influencé par petits détails
![Page 127: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/127.jpg)
Questions 6 Après une anesthésie générale, il est recommandé de surveiller les patients pour un minimum de 90 minutes avant qu’ils puissent quitter l’hôpital?
Vrai ou Faux
![Page 128: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/128.jpg)
Récupération tardive Retour à la maison jusqu’à guérison
complète Anesthésie, analgésie et antiémétiques
ont un peu d’influences sur cette phase La procédure chirurgicale a la plus grande
impacte.
Outcome vs Satisfaction
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Fast-track
![Page 130: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/130.jpg)
Type de Fast-track Fast-track outpatient recovery Fast-track surgery
Réduction temps de séjour en salle de réveil, court séjour et hospitalier
![Page 131: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/131.jpg)
Fast-Track outpatient recovery
Salle d’opération
Salle de réveil
Chirurgie d’un jour
Maison
![Page 132: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/132.jpg)
Pourquoi du Fast-track Réduction des coûts (personnel salle
réveil) Désengorger salle de réveil Augmenter productivité
Améliorer évolution du patient et qualité des soins
![Page 133: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/133.jpg)
![Page 134: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/134.jpg)
![Page 135: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/135.jpg)
![Page 136: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/136.jpg)
Fast-track OUI c’est possible
![Page 137: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/137.jpg)
Avantages pour le patient ?
Contrôle des effets secondaires Moins de douleur car meilleure prise
en charge Présence d’un membre de la famille Pas plus de complication
![Page 138: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/138.jpg)
Education Job de persuasion
Analgésie préventive, MAC Anesthésiologistes, chirurgiens et personnels
Plusieurs petites interventions font la différence
Doit devenir des automatismes Idéal si accepté par tous
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Dany Côté, M.D., FRCPC CHA - Hôpital de l’Enfant-Jésus et Hôpital St-Sacrement
SYNDROME D’APNÉE – HYPOPNÉE DU SOMMEIL
QU’EST-CE QUE JE FAIS AVEC CES PATIENTS?
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QUE SAVONS-NOUS?
Prévalence en augmentation
Une forte proportion qui s’ignore (80 %)
Existe des guidelines, mais pas facile à appliquer
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Situation soulevée par les chirurgiens Même chirurgien Même chirurgie Même patient
Hôpital A — USI jusqu’au lendemain Hôpital B — Étage jusqu’au lendemain Hôpital C — Chirurgie ambulatoire
![Page 142: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/142.jpg)
SITUATION AU CHA — QUÉBEC
Patients connus SAHS hospitalisés 24 heures aux soins intermédiaires
Sinon, ils passent la nuit à la salle de réveil
Ou, ils sont libérés sans surveillance à l’étage
Pas de dépistage
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Revoir les recommandations
Littérature pauvre Opinion d’expert
Anesthesiology 2006; 104:1081-93
![Page 144: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/144.jpg)
Anesth Analg 2008; 107: 1543-63
![Page 145: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/145.jpg)
Dépistage du SAHS
⬇ Complications périopératoires Santé publique
![Page 146: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/146.jpg)
Dépistage du SAHS Simple et pratique En clinique préopératoire Protocolisé et systématique
Haute sensibilité et spécificité
Gold standard - Polysomnographie Compliqué Temps d’attente Refus des patients
![Page 147: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/147.jpg)
![Page 148: Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013006/5b97c45c09d3f25a5a8d2447/html5/thumbnails/148.jpg)
Stop-bang S Snoring Ronflement +++ T Tired S’endort partout le jour O Observed Périodes d’apnée observées P Pressure Hypertension artérielle
B BMI IMC > 35 A Age Âge > 50 N Neck Circonférence > 40 cm G Gender Homme
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Questions 10 Concernant le questionnaire STOP-BANG pour le dépistage de l’apnée du sommeil, le P représente quel symptôme ou pathologie?
______________ .
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Saturométrie nocturne
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Anesth Analg 2012, (114;5):993-1000
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Dépistage du SAHS au CHA Positif si
Répond oui à 2 questions IMC > 35 ou 2 facteurs de risque
Saturométrie nocturne si possible Selon index de désaturation
Pas évidence de SAHS 5 – 15 léger, 16 – 30 modéré, > 30 sévère
Si pas saturométrie nocturne, considérer comme SAHS modéré
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ALGORITHME — PRISE EN CHARGE CHA Chirurgie superficielle ou périphérique
sous anesthésie générale Chirurgie superficielle ou périphérique sous anesthésie locale ou régionale
Chirurgie majeure, du airway ou de l’abdomen supérieur
Ambulatoire sans restriction
Hospitalisé
USI ou SI jusqu’au Lendemain matin
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ALGORITHME – PRISE EN CHARGE CHA
Sévérité du SAHS EDH ou IAH
Si inconnu, assumer modéré
Léger, < 16 +1
Modéré, 16-30 +2
Sévère, > 30 +3
IMC
Opioïde post-op
PaCO2 de base > 50 mmHg
< 30 0
30 – 35 +1
> 35 + 3
Aucun 0
Léger + 1
Élevé + 3
Non 0
Oui +1
Traité par CPAP Non 0
Oui - 1
Pointage ≦ 3 Ambulatoire
≧4 Hospitalisé
Anesthesiology 2006; 104:1081-93
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ALGORITHME – PRISE EN CHARGE CHA Chirurgie superficielle ou périphérique
sous anesthésie générale Chirurgie superficielle ou périphérique sous anesthésie locale ou régionale
Chirurgie majeure, du airway ou de l’abdomen supérieur
Sévérité du SAHS EDH ou IAH
Si inconnu, assumer modéré
Léger, < 16 +1
Modéré, 16-30 +2
Sévère, > 30 +3
IMC
Opioïde post-op
PaCO2 de base > 50 mmHg
< 30 0
30 – 35 +1
> 35 + 3
Aucun 0
Léger + 1
Élevé + 3
Non 0
Oui +1
Traité par CPAP Non 0
Oui - 1
Pointage ≦ 3 ≧4
Ambulatoire sans restriction Hospitalisé Ambulatoire
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ALGORITHME – PRISE EN CHARGE CHA Chirurgie superficielle ou périphérique
sous anesthésie générale Chirurgie superficielle ou périphérique sous anesthésie locale ou régionale
Chirurgie majeure, du airway ou de l’abdomen supérieur
Pointage ≦ 3 ≧4
Ambulatoire sans restriction
Hospitalisé Ambulatoire
Si épisode d’apnée ou de désaturation sévère Consulter l’anesthésiste
USI ou SI jusqu’à 8 heures post-incident
Observé 2 heures en SR post-extubation
Étage avec saturométrie par télémétrie — Lunette nasale — CPAP Congé
Observé 4 heures post-op
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Cas clinique # 3
♀ de 57 ans BMI de 34, hypertendu Connu apnée du sommeil Ne tolère pas CPAP Cure de hernie inguinale sous rachis
Hospitalisé ou ambulatoire?
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ALGORITHME – PRISE EN CHARGE CHA
Sévérité du SAHS EDH ou IAH
Si inconnu, assumer modéré
Léger, < 16 +1
Modéré, 16-30 +2
Sévère, > 30 +3
IMC
Opioïde post-op
PaCO2 de base > 50 mmHg
< 30 0
30 – 35 +1
> 35 + 3
Aucun 0
Léger + 1
Élevé + 3
Non 0
Oui +1
Traité par CPAP Non 0
Oui - 1
Pointage ≦ 3 Ambulatoire
≧4 Hospitalisé
Anesthesiology 2006; 104:1081-93
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Questions 5 Selon les derniers guidelines, tout patient avec une apnée du sommeil sévère non appareillé devrait être hospitalisé pour 24 heures suivant une anesthésie générale?
Vrai ou Faux
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Efficience et Chirurgie ambulatoire
Une question d’attitude
Analgésie préventive Protocole à la clinique pré-opératoire
Locale – Narcose
Infiltration de plaies (Qualité)
Analgesie agressive
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Cas clinique 52 ans, bonne santé, hernioraphie inguinale 7:15 AM -Admission au court séjour
Tylenol 1 gr PO Naprosyn 500 mg po ou Célebrex 400 mg po
8:05 AM -Entrée en salle d’op 8:25 AM -Endormi, près pour chirurgie
Sufenta, propofol, roc Décadron 6 mg IV + kytril 1 IV Infiltré par le chirurgien, idéalement au début
9:35 AM -Fin de la chirurgie
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Cas clinique 9:42 AM -Transfert extubé à la salle de réveil
Rx: Dilaudid .5 IV X 4 PRN mais non donné 10:15 AM -Transféré au court séjour 12:05 PM -Quitte pour la maison après avoir uriné
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Cas clinique Protocole pour douleur à la maison
Acétaminophen 500 mg 2 CO PO q 6 hrs pour 3-4 jours
Naproxen 500 mg Bid ou Célébrex 200 mg Bid pour 3-4 jours
Selon échelle numérique de douleur 1-3 Tramacet ou Empracet 1 co q 6 hrs 4-6 Tramacet ou Empracet 2 co q 6 hrs 7-10 Oxycodone 10 mg po q 3-6 hrs
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Cas clinique # 1 ♂ de 35 ans Bonne santé Accident de motocross Cédulé pour exerèse de clou tibial et vis N-V quand se fait endormir
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Cas clinique # 1 Désir anesthésie générale
Kitril 1 mg, Décadron 4 mg Alfenta 500 mcg, Sufenta 15 mcg Propofol- bolus + perfusion Tylénol 1300 mg IR Kétorolac 30 mg IV Infiltration des 5 plaies- Bupivacaine 0,5%
Fast-Track- Ø N-V, Ø douleur
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Efficience et Chirurgie ambulatoire
Une question d’attitude
Analgésie préventive Prévention des effets secondaires
MAC