Anatomia do JoelhoClassificao: gnglimos bi-elipside meniscoartrose. Ver porqu mais tarde! Gnglimo porque apresenta superficie articular em forma de roldana (trclea) resultante da unio de dois cones truncados. Bi elipside porque apresenta duas superfcies articulares em forma cndilos. Meniscoartrose porque apresenta meniscos.Ligamentos extracapsulares da articulao do joelho- Ligamento patelar- Ligamento fibular colateral- Ligamento tibial colateral- Ligamento poplito posterior- Ligamento popliteo arqueadoLigamentos intra-articulares do joelho- Ligamentos cruzados (anterior e posterior)- Meniscos- Tendo do msculo poplteo (parte do seu trajecto)

Sistematizao Ligamentos da Articulao do Joelho (Mascarenhas)Ligamento AnteriorPlano superficial ou fascialPlano Mdio- Aponevrose do msculo tensor da fscia lata- Retinculos da patela (medial e lateral)- Ligamento PatelarPlano profundo (capsular)- Asas da patela (medial e lateral)- Ligamentos menisco-patelares (medial e lateral)Ligamento Colateral Tibial (Medial)Poro PrincipalPoro acessriaLigamento Posterior Plano Fibroso Posterior- Ligamento Poplteo Oblquo- Ligamento Poplteo arqueado (fascculo lateral e medial)Ligamentos Cruzados- Ligamento cruzado anterior- Ligamento cruzado posteriorLigamento colateral fibular (lateral)Poro principalPlano Mdio

Ligamento AnteriorPlano superficial ou fascial a continuao da fscia lata (superiormente) e da fscia da perna (inferiormente). As fscias referidas tm uma ntima ligao com o tensor da fscia lata. Encontram-se separados do plano mdio por bolsas serosas.Plano Mdio (tendinoso): Aponevrose do msculo tensor da fscia lata: est situada anteriormente ao retinculo patelar lateral e insere-se na margem lateral da patela e no cndilo lateral da tibial.Retinculos da patela: na poro mais anterior, expanses dos msculos vasto medial e lateral assim como da fscia lata e do tracto iliotibial, completam os intervalos/espaos entre os ligamentos anterior e colaterais constituindo assim os retnculos laterais e mediais. [Gray]http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewimage&task=&mediafile_id=434715&201203141929.gif

Ligamento patelar (rotuliano): uma lmina tendinosa achatada que se insere superiormente no pice da patela e inferiormente na tuberosidade da tbia. A face posterior do ligamento separa-se da membrana sinovial por um corpo adiposo infrapatelar e da tbia por uma bursae.

Plano Profundo:Asas da patela (medial e lateral): so lminas triangulares que se destacam das margens laterais da patela e vo inserir-se nos epicndilos femorais respectivos.Ligamentos menisco-patelares (medial e lateral): so lminas fibrosas que se estendem da poro inferior da margem lateral da patela at margem perifrica dos meniscos. O ligamento lateral mais desenvolvido.Ligamento Colateral Tibial (Medial) um ligamento membranoso, bem desenvolvido que se insere superiormente no epicndilo medial do fmur; inferiormente, insere-se na poro superior da face e margem medial da tbia.As fibras mais posteriores perdem-se no tendo directo do msculo semimembranoso. Na poro mais inferior, ou seja prximo da sua insero na face medial da tbia, encontramos os tendes do msculo sartrio, grcil e semitendinoso (pata de ganso) e entre eles uma bolsa serosa. Est ainda intimamente ligado ao menisco medial.

Ligamento Colateral Fibular um ligamento forte, independente que no tem conexes com a cpsula articular. Insere-se superiormente no epicndilo lateral do fmur imediatamente acima do sulco para o tendo do poplteo. Inferiormente, insere-se no lado lateral da cabea da fbula, frente do processo estilideu.Uma grande parte da sua superfcie lateral coberta pelo tendo do bicpete femoral; no entanto, o tendo divide-se em duas partes prximo da sua insero distal, abraando o ligamento colateral fibular.Inconstante: Short fibular collateral ligament (importante??)7

Ligamento PosteriorLigamento poplteo oblquo: estende-se desde o cndilo lateral fmur?? at ao tendo do msculo semimembranoso. [OPL is a structure that originates together with the tendon of the semimembranosus muscle, and that its insertion in the posterior capsule of the knee is together with the lateral condyle]Ligamento poplteo arqueado: Fascculo lateral (ligamento colateral fibular curto): inconstante (segundo Gray) e vai desde o pice da cabea da fbula ao cndilo lateral.Fascculo medial: pice da cabea da tbia e as fibras superiores vo perder-se no plano fibroso.Ambos os fascculos superiormente vo formar o arco tendinoso do msculo poplteo.Ligamentos Cruzados: Os ligamentos cruzados tm uma resistncia considervel e esto situados no meio da articulao mais prximo da superfcie posterior do que da anterior. So chamados de cruzados porque se cruzam como um X; os nomes de anterior e posterior tm a ver com a sua insero no plantal tibial.Ligamento cruzado anterior: a sua insero na rea intercondilar anterior. Dirige-se para cima, para trs e lateralmente e est fixo na poro medial do cndilo lateral. No permite os movimentos de hiperextenso do joelho [Ryan].Ligamento cruzado posterior: mais forte que o anterior mas mais pequeno e menos oblquo que o anterior. Insere-se na rea intercondilar posterior e dirige-se para a frente, para cima e medialmente para se fixar na poro lateral do cndilo medial (imediatamente anterior insero do ligamento de Wrisberg ligamento menisco-femoral posterior). No permite os movimento de hiperflexo do joelho [Ryan]

RM JoelhoSegundo o Pina, a RM o mtodo por excelncia para estudar a anatomia externa e interna do joelho. D muito boa definio das cartilagens (nomeadamente hialina patelar), espao articular, bolsas sinoviais, ligamentos cruzados e reforo articular dos meniscos, tendes e msculos envolventes.Para avaliao do joelho usam-se 3 planos diferentes para se conseguir visualizar bem as diferentes estruturas.Coronal T1 e PD FS (Proton Density Fat Saturation)- Osso/Mdula- Fludos- Ligamentos colaterais e cruzados- Meniscos (os rasges "tear" so melhor visualizados no plano sagital mas eles podem ser observados noutros planos e isso pode ser til).- Cartilagem Tibio-FemoralAxial PD FS (proton density fat sat)- Mecanismo extensor- Cartilagem patelofemoral- Ligaments- Outros (pata ganso, quisto de baker e fossa popltea).Sagital PD e T2 FS [PD imagem brancaosso; t2 c/ fat sat imagem mais escura).- Medial compartment (meniscos e cartilagem)- Ligs Cruzados- Lateral compartment (meniscos e cartilagem)- Mecanismo extensor- Cartilagem patelofemoral

SAGITALImagem CSabemos que estamos no compartimento lateral prque vemos a fbula. Alm disso, o plano tibial lateral assume esta forma de taco de golfe que pode ser til em cortes em que a fbula no visvel.Outro aspecto a ter em conta o tamanho dos cornos dos meniscos. sabido que o menisco lateral tem um calibre idnticos em ambos os cornos que cerca de 10mm.O tendo intracapsular do ms poplteo est adjacente ao corno posterior (n 2)O nmero 10 vemos a cabea lateral do gastrocnmio que visto parcialmente inferiormente.Observamos no n 6 a gordura infrapatelar de Hoffas.No n 9 temos o tendo do quadriceps que apesar de no ser visvel aqui pode ter um asepcto estriado ou trilaminado que normal e devido gordura que est disposta entre os diferentes msculos que contribuem para a formao deste tendo.No n 7 vemos o tendo patelar que se estende desde o plo inferior da patela at tuberosidade tibial. Notar que tambm sempre hipointenso.Imagem DVemos o ACL muito bem com aspecto estriado devido banda AMB e PLB. Corre ligeiramente mais vertical que a linha de Blumensatt que um importante marco anatmico.Tem tambm um aspecto de leque.Gordura do quadriceps que tem este formato triangular e atrs vemos a gordura (ver video do brasileiro).Imagem EO PCL em extenso tem um aspecto de C curvado para se inserir na depresso na linha mediana do planalto tibial. uniformemente hipointenso apesar de s vezes haver hipersinal quando as fibras ficam no magic angle.Reparar ainda no ligamento anterior transverso dos meniscos e este ligamento atravessa a gordura infrapatelar.Imagem FAqui j vemos o planalto tibial com aspecto de uma coronha de espingarda. Notar que o menisco medial tem diferenas de calibre nos seus cornos anterior (6mm) e corno posterior (14mm).No n 17 vemos o ms vasto medial; no n 16 semimembranoso e o n 15 vemos o gastrocnmio.CORONALB PosteriorComeamos por identificar o lado lateral pela presena da fbula. O vasto medial um msculo maior que o vasto lateral (apesar de nesta imagem no ser muito perceptvel); Outro aspecto que tambm pode ajudar ver que o planalto tibial assim como o cndilo femoral medial so mais arrendondados do que o seu contralateral. Alm disso, o cndilo femoral medial extende-se mais inferiormente.O PCL, em plano coronal, tem um aspecto meio ovide e parece que est deitado, ou seja, na horizontal.Notar que os cornos dos meniscos lateral e medial so triangulos hipointensos (cartilagem fibrocartilaginosa).Neste plano coronal v-se bem os ligamentos colaterais fibulares e tibiais.O ligamento colateral fibular pode no ser visto na sua totalidade num nico corte do plano coronal porque se angula para posterior para a sua insero na cabea da fbulaAnteriorVemos o tracto iliotibial que mais proeminente nos cortes mais anteriores.PLANO AXIALUma boa maneira de saber o lado medial a presena de uma grande quantidade de msculo junto ao cndilo femoral que o msculo vasto medial.Outra coisa olhar para as superfcies articulares da patela e a que tiver maior comprimento a faceta lateral (existem trs: lateral, medial e mpar). A morfologia patelar tambm muito varivel e at existe uma classificao para ela.Podemos observar os cndilos femorais e a fossa intercondilar. Vemos os retinculos que no so mais do que expanses dos msculos vasto medial e lateral assim como da fscia lata e do tracto iliotibial.A artria popltea est anteriormente veia popltea e ambos esto na fossa popltea. O nervo comum do pernio corre pela musculatura do bicipete femoral e o nervo tibial est situado imediatamente posterior aos vasos poplteos.Notar tambm que o msculo semimembranoso o msculo maior do compartimento posteromedial. O semitendinoso visto logo posterior ao semimembranoso. [identificar os restantes msculos: grcil, sartrio, etc).VARIANTESPatela bipartida: ocorre em cerca de 2% dos indivduos e bilateral em 40% dos casos. costume observar-se aos 12 anos de idade e pode persister na vida adulta. Esta variante costuma localizar-se no polo supero-lateral da patela. H 3 tipos de diferentes de patelar bipartida que foram descritas mas que no interessa detalhar.Na RM a presena de uma cartilagem hialina intacta volta do defeito/variante permite diferenciar esta variante de uma fractura patelar. Podem existir patelar tripartidas ou multipartidas. Costuma ser assimptomtico mas tambm uma causa reconhecida de dor anterior do joelho.Meniscal flounce: o menisco medial aparenta estar ondulado no seu inner edge. uma variantes sem significado patolgico quando no tem variaes de sinal e muito bem visto nos planos sagitais. uma variante importante de reconhecer porque em planos coronais pode mimimetizar uma rasgadura do menisco.Menisco discide: um menisco com forma de disco em vez da configurao semilunar normal que tem um calibre aumentado (mais do que 15 mm no plano coronal). visto em 3% dos indivduos e afecta muitos vezes o menisco lateral. importante reocnhecer este menisco porque h um aumento da frequncia de rasgaduras nestes meniscos devido perda da boa biomecnica.

Consideraes tcnicasT1 considerada a sequncia anatmica de excelncia e til na deteco de gordura e hematomas. No t1 a gordura e alguns subprodtos de sangue tm elevado sinal (branco), os msculos tm mdio sinal (cinzento) e o osso cortical e calcificaes baixo sinal.T2 bom para ver parnquima e a gordura e o msculo tm menos sinal do que em T1, os fluidos e alguns processos patolgicos tm hipersinal. So sequncias lentas e susceptveis de gerar artefactos de movimento.Lembrar que:Short t2 time = baixo sinalLong t2 time = alto sinalshort t1 time = alto sinallong t2 time = baixo sinalTR alto e TE alto = T2TR baixo e TE baixo = T1

TR= tempo permitido para a magnetizao do tecido; Longos TR podem levar a um aumento do SNR (signal to noise ratio) devido a um relaxamento T1 mais completo.TE= tempo permitido para o tecido desmagnetizar; quanto mais curto o TE maior ser o SNR; medida que o TE aumenta o SNR vai diminuindo progressivamente.Fast Spin Echo um spin echo mas que usa vrios pulsos de excitao 180ApplicationsThe FSE sequence is extremely versatile and is used everywhere. It is by far the most commonly used sequence in MRI today. The FSE can be tailored to T1, T2, or Proton Density Weighted imaging. FSE can be pushed for high resolution imaging in extremities and neuro work and can result in very fast breath hold imaging in the abdomen.AdvantagesDecreased scan times allowing for more signal averages and/or higher resolution

Heavy T2 weighting

Versatile - can be used for all weightings in all body regions/parts

Long TR's (good for T2 weighted imaging)

DisadvantagesMany more parameters to learn/understand

Edge blurring (not as common with today's short IET's)

Bright fat on T2 weighted imaging (due to lack of J-coupling)

Long TR's (bad for T1 weighted imaging)

Outros aspectos: O cndilo medial mais forte e do que o cndilo lateral de modo a que suporte o peso do peso (pq o centro da gravidade tende a ser mais medial do que lateral). O cndilo medial descende mais do que o cndilo lateral.O tendo do msculo bicipete femoral e o ligamento colateral fibular (lateral) formam o conjoint tendon e este visto numa vista mais posterior (plano coronal). O tracto iliotibial, tambm lateral e v-se numa vista mais anterior (plano coronal). antero-lateral.PCL um ligamento muito mais robusto e mais dficil de se romper e apresenta-se homogeneamente preto em qualquer sequncia. O ACL pode apresentar alguma heterogeneidade.Num corte axial maneiras para ver se medial ou lateral; Se olharmos para a patela, a faceta lateral a mais comprida (lembrar que a patela tem 3 facetes: lateral, medial e mpar). Outra maneira olha para uma grande quantidade de msculo entre o fmur e a patela que o msculo vasto medial.It is important to note that the proton density sequences best evaluate the cartilage; T2-weighted sequences underestimate cartilage thickness due to the similar signal of cortex and cartilageEm planos sagitais, o cndilo lateral da tbia tem a forma de um stick de golfe enquanto que o cndilo medial da tbia parece o encosto de uma rifle. Ver imagem abaixo: https://stanfordmsk.claripacs.com/browser.php?query_terms=&view_type=1&column_sort=3&numresults=&linktype=1&direction=1&folder=Knee%20Module&wht=657(sitio com scrolls de MRI)Ggg(Philippa, Abhijit , & Asif, 2009)BibliographyPhilippa, T., Abhijit , D., & Asif, S. (2009). Magnetic resonance imaging of anatomical variations in the knee; Part 2: Miscellaneous. Skeletal Radiol.Ryan, S., McNicholas, M., & Eustace, S. (2011). Anatomy for Diagnostic Imaging. Saunders Elsevier.Sanders, T., Linares, R., Lawhorn, K., Tirman, P., & Houser, C. (1999). Oblique meniscomeniscal ligament: another potential pitfall for a meniscal tear - anatomic description and appearance at MR imaging in Three Cases. Radiology.Vohra, S. (2011). Normal MR Imaging Anatomy of the Knee. Magn Reson Imaging Clin N Am, 637-653.Wing Hung, A. N. (2011). Imaging of the anterior cruciate ligament. World Journal of Orthopedics, 2(8), 75-84.

(Ryan, McNicholas, & Eustace, 2011)(Sanders, Linares, Lawhorn, Tirman, & Houser, 1999) 1999 Radiology(Vohra, 2011)