AMELİYAT SONRASI UYGULAMALARDA
KANITA DAYALI ÖNERİLER
Doç.Dr. Özge UZUN İnönü Üniversitesi Malatya
Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü MALATYA
13. Ulusal Çocuk Cerrahisi Hemşireliği Kongresi, 30 Eylül-3
Ekim 2009, Malatya
Sunu Akışı
Çocuklarda ameliyat sonrası bakım rehberi Çocuklarda ameliyat sonrası yara bakımı ve
izlemi Ameliyat sonrası sık görülen sorunların (Ateş,
Atelektazi, Bulantı kusma, Hastane enfeksiyonları, Ağrı) önlenmesi ve tedavisine yönelik kanıta dayalı öneriler
Doç.Dr. Özge UZUN 2
Ameliyat sonrası (AS) dönemde çocukların bakımına yönelik en iyi bakım sonuçlarının elde edilmesi için;
kanıta dayalı klinik yol haritaları, klinik rehberler ve bakım protokolleri geliştirilmeli ve kullanılmalı
Doç.Dr. Özge UZUN 3
Çocuklarda kanıta dayalı AS hemşirelik yönetiminde yer alan
temel bakım ilkeleri
Dolaşım ve solunumun yeterliliğini sağlayıp sürdürme, Sıvı ve elektrolit düzenlemesi, Yeterli ve dengeli beslenmenin sağlanması Rahatlığı ve sedasyonu sağlama, Hasta ve ailenin eğitimini ve emosyonel destek
sağlama Ameliyat bölgesinin bakımı, Olası komplikasyonları tanılama ve önleme, Ağrıyı değerlendirmeyi ve gerekli girişimlerde
bulunma,
Doç.Dr. Özge UZUN 4
Çocuğun eğitimi,
Çocuğun bilişsel ve psikososyal yeterliliğini dikkate alınmalı
Korku ve kaygıları giderilmeli Çocukların eğitiminde, tıbbi oyun öğeleri, resim
çizme, görsel-işitsel filmler, kuklalar ve fotoğraflar kullanılabilir
Doç.Dr. Özge UZUN 5
Aile üyelerinin etkin eğitimi için;
Aile üyeleri ile yakınlık kurulmalı, anksiyete ve korkuları azaltılmalıdır.
Aile üyeleri olası olduğu kadar çocuğun bakımına katılması için teşvik edilmeli.
Ailenin ne bilmek istediği ve beklentileri belirlenmeli, Taburculuk eğitimi verilmeli
Doç.Dr. Özge UZUN 6
Çocuklarda AS yara bakımı ve izlemi
Bütün yaraların tedavisinde uzlaşma
sağlanan ilkeler
Çocuğun genel durumunun ve yaranın
değerlendirilmesi,
Yara yatağında nemli bir ortamın sağlanması,
Enfeksiyon kontrolü,
Enfekte ya da nekrotik dokunun debridmanı
Beslenme desteğinin sağlanması
Ağrının giderilmesi
Disiplinler arası eşgüdümün sağlanmasıDoç.Dr. Özge UZUN 7
YARA DEĞERLENDİRME FORMU
• Yeri ………………
• Evresi ……………..
• Boyutu (cm)
• Uzunluk …………….
• Genişlik ……………..
• Derinlik …………....
EVET HAYIR
• Sinüs alanı….
• Tünelleşme ….
• Nekrotik doku…
• Sarı nekroz……
• Kara eskar….
Doç.Dr. Özge UZUN8
EVET HAYIR
Eksüda…
Seröz…
Serosanguineous..
Akıntı ……….
Granülasyon ………
Epitelizasyon ……..
Ağrı ……..
Civardaki cilt
Eritem
Masere (yumuşama)
Soyulmuş
HASTANIN ADI: ……………… TARİH …… SAAT.……… KLİNİK …….. NO:Değerlendirmeyi yapan:…..
Kaynak: http://www.woundheal.com/info/infoIndex.htm
Yara temizliği ve pansuman-1
Yara temizliğinde, - enfeksiyon yoksa normal serum fizyolojik
(%0.9 NaCl) ya da distile su,
- enfeksiyon olasılığı ya da varlığı söz konusu ise antiseptikler (Chlorhexidine, povidone iodine, vb) ve antibiyotikler kullanılmalı
Doç.Dr. Özge UZUN 9
Yara temizliği ve pansuman-2 Pansuman normalde, ameliyat sonrası ilk birkaç
gün süresince değiştirilir ya da çıkarılır. Pansumanlar nemli yara yatağını sağlayıp
sürdüren türden olmalıdır (Hidrojel, hidrokollodid ve transparan film vb)
Orta ya da yüksek derecede drenajı olan yaralarda emici pansumanlar (köpük, algina, hidrofiber vb) kullanılmalıdır
Doç.Dr. Özge UZUN 10
Yara temizliği ve pansuman-3
Pansuman yapılırken, el yıkama ve eldiven giymede standart önlemler sürdürülmelidir
Pansuman değişimi yara çevresindeki deriye zarar vermeden, nazikçe ve gerekli sıklıkta yapılmalıdır.
Pansuman değişimi sırasında yara, enfeksiyon belirti ve bulguları yönünden değerlendirilmelidir.
Doç.Dr. Özge UZUN 11
Ameliyat sonrası sık görülen sorunlara yönelik uygulama
önerileri
Cerrahi işlem uygulanan sağlıklı çocuklarda AS komplikasyon insidansı %1’den azdır.
Ateş Atelektazi Bulantı kusma Hastane enfeksiyonları
- CAE- Kateterle ilişkili enfeksiyonlar
AğrıDoç.Dr. Özge UZUN 12
Çocuklarda AS ateş için öneriler
Çocuk hastalarda AS ateş insidansı % 28.5-82 Ateşi olan hastaların %2-28’inde temel neden
enfeksiyon Ateşi olan hasta, enfeksiyonla ilişkili
komplikasyonların belirti ve bulguları yönünden sürekli izlenmeli
Genel cerrahi hastaları için olumlu bir yaklaşım olarak düşünülen ve kullanımı önerilen ilaçlar:
Acetaminophen (Parasetamol) Steroid içermeyen antienflamatuar ilaçlar
(NSAID)Doç.Dr. Özge UZUN 13
Çocuklarda AS atelektaziyi önleme önerileri
Akciğer sesleri dinlenerek anormal akciğer sesleri varsa belirlenir.
Hasta erken ambulasyona, derin solunum ve öksürük egzersizlerini yapmaya teşvik edilir.
İntensiv spirometre kullanımı solunum hareketini arttırabilmektedir.
Spirometre kullanamayan ya da kullanmak istemeyen çocuklarda köpük üfleme, pamuk püskürtme gibi oyunlar hava değişimi kolaylaştırabilir
Doç.Dr. Özge UZUN 14
Çocuklarda AS bulantı ve kusma için öneriler
Antiemetikler uygun şekilde yapılmalıdır. İlaç dışı uygulama yöntemleri; P6 noktasına yapılan uyarıların
(akupunktur, akupressure, TENS) ASBK üzerine etkili
Hemşire, AS pozisyon değişimi sırasında ani hareketlerden kaçınmalı,
Sessiz ve sakin bir ortam sağlanmalı, Sıvılar damar yoluyla verilmeli Hasta ağız yoluyla içecek alması için
zorlanmamalıdırDoç.Dr. Özge UZUN 15
Çocuklarda ameliyat sonrası hastane enfeksiyonları (HE)
Hastaneye yatan çocukların %22 ile %25’inde en az bir tane HE gelişmekte
Çocuklarda yaygın görülen hastane enfeksiyonları - cerrahi alan enfeksiyonları (CAE) - kateter ilişkili enfeksiyonlar
Doç.Dr. Özge UZUN 16
Çocuk cerrahisinde HE önlenmesine ilişkin önlemler
Antibiyotik tedavisi kültür sonuçlarına göre düzenlenmeli
Her sağlık kuruluşu, enfeksiyon önlemlerini ve izolasyon yöntemlerini kendi koşullarına uyarlamalı,
Ziyaret rehberlerinin oluşturulması Standart önlemler de (el yıkama, eldiven
giyme, maske takma, koruyucu gözlük takma, önlük giyme, izolasyon gibi) gerektiğinde uygulanmalıdır.
Doç.Dr. Özge UZUN 17
Cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesi
Proflaktik ya da tedavi edici antibiyotik uygulamaları
Enfeksiyon varlığını belirlemek için:• İstem edildiği şekilde, her 2 ile 4 saat aralarla
yaşam bulgularını alın.• İstenilen ya da gerek duyulan örnekleri toplayın• Yarayı enfeksiyon belirtileri yönünden inceleyin Çocuğun, insizyon yerine dokunma olasılığı varsa,
insizyonun üzerine bir pansuman koyun
Doç.Dr. Özge UZUN 18
İV kateterle ilişkili enfeksiyonların önlenmesi-1
Kateteri yerleştiren ve bakımını yapan sağlık çalışanlarının sürekli eğitiminin yapılması,
Deri antisepsisi için %2 Chlorhexidine kullanılması önerilmesine karşın, iyodofor ya da %70’lik alkol
Kateter takarken ve pansuman yaparken el hijyeni, eldiven kullanımı ve aseptik teknik uygulanmalıdır.
Doç.Dr. Özge UZUN 19
İV kateterle ilişkili enfeksiyonların önlenmesi-2
Pansuman kirlendiğinde, gevşediğinde ya da yerinden çıktığında değiştirilmeli,Adölesanlarda transparan pansuman en az haftada bir kez değiştirilmeli, gazlı bez kullanılan pansuman ise 2 günde bir değiştirilmeli, Acil durumlarda yerleştirilen kateterin yeri 48 saat içinde değiştirilmeli, Setler en geç 72 saatte değiştirilmeliÇocuklarda PVK yeri, komplikasyon gelişmedikçe, IV tedavi tamamlanıncaya kadar yerinde bırakılmalıdır.
Doç.Dr. Özge UZUN 20
Ağrı yönetiminde KDU önerileri-1
Hemşireler, çocuklarda ağrıyı giderme girişimlerine yönelik bilgilerini güncelleştirmeli ve uygulamalara yansıtabilmeleri için sürekli eğitime katılmalıdırlar.
Eğer bir girişim yetişkin hastada ağrılı ise erken doğmuş olsalar bile yenidoğanlarda da ağrılı olduğu düşünülmelidir.
Yenidoğanlar ağrılı uyaranların uzun süreli etkilerine karşı yetişkinlere göre daha duyarlıdırlar.
Doç.Dr. Özge UZUN 21
Ağrı yönetiminde KDU önerileri-2 Ağrının kontrolünde disiplinlerarası işbirliği yaklaşımı
kullanılmalı, Cerrahi işlem yapılan sağlık bakım kurumlarında çocuğun
yaşına uygun ağrı yönetim protokolleri ve yazılı kılavuzlar hazırlanmalıdır.
Çocuğun ailesinin katkıları sağlanmalı ve eğitimi yapılmalıdır
Çocuk-aile merkezli hemşirelik bakımı geliştirilmeli
Doç.Dr. Özge UZUN 22
Ağrı yönetiminde KDU önerileri-3
AS dönemde ağrı tanımlanmalı ve düzenli aralıklarla geçerlik ve güvenilirliği test edilmiş yaşa uygun ölçekler kullanılarak değerlendirilmelidir
Ölçeklerin nasıl kullanılacağı bakım verenlere öğretilmelidir.
Ölçeklerdeki sonuçlara göre AS analjezi gerekliliği belirlenmeli ve uygulanmalıdır
Doç.Dr. Özge UZUN 23
Çocuklarda ağrının değerlendirilmesi
Doç.Dr. Özge UZUN 24
Ağrı, çocuğun yaşına ve işbirliği yapma durumuna göre kişisel ifade, davranışları gözlemleme,
Biyolojik göstergelere göre,
Yaşa uygun ölçekler kullanılarak değerlendirilir.
Tablo 1. Prematüre/İnfant Ağrı Profili (PIPP)
Doç.Dr. Özge UZUN 25
Tablo 2. CRIES Skalası (Yenidoğanda Ameliyat Sonrası Ağrı Ölçüm Skorlaması)
Kategoriler/Puanlama
1 2 3
Ağlama (Crying) Yok Yüksek sesle Durdurulamaz
O2 gereksinimi
(Requires OxygenSaturation)
Yok <%30 >%30
Yaşam bulgularında artış (Increased Vital Signs)
%10 kadar
%11-20 arası %21’den fazla
Görünüm (Expression)
İyi Yüz buruşturma
Yüz buruşturma/ inleme
Uykusuzluk(Sleeplessness)
Yok Sık uyanır Sürekli uyanık
Doç.Dr. Özge UZUN 26
Tablo 3. Neonatal İnfant Ağrı Skalası-NIPS
Doç.Dr. Özge UZUN 27
Tablo 4. FLACC: Ağrı değerlendirme Skalası
Doç.Dr. Özge UZUN 28
Tablo 5. Yüz İfadesi Skalası (Face Scale – FS)
Doç.Dr. Özge UZUN 29
Hiç ağrı yok Hafif ağrı Orta şiddette ağrı Şiddetli ağrı Çok şiddetli ağrı Dayanılmaz ağrı
Tablo 6. Sözel Değerlendirme Skalası (VRS)
Hiç ağrı yok 0 Hafif ağrı 1 Orta şiddette ağrı 2 Şiddetli ağrı 3 Çok şiddetli ağrı 4 Dayanılmaz ağrı 5
Doç.Dr. Özge UZUN 30
Doç.Dr. Özge UZUN 31
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hiç ağrı yok Dayanılmaz ağrı
Hiç ağrı yok Dayanılmaz ağrı
Tablo 7. Sayısal Skala (NS),
Tablo 8. Görsel Analog Skalası (VAS)
Çocuklarda AS dönemde ağrı yönetimi
Ağrı yönetiminde ilaç ve ilaç dışı yöntemler kullanılır
Çevresel, davranışsal ve farmakolojik girişimlerin uygun kullanımı
Sedasyon, yenidoğanın ağrısını geçirmez ağrıya yanıtını gizleyebilir
AS ağrı skoru en az 48-72 saat süresince kaydedilmelidir
Doç.Dr. Özge UZUN 32
Çocuklarda AS ağrının ilaçla tedavisi:
Opioid ve nonopioid analjezikler İşbirliği yapan ve ağrı kavramını anlayabilen çocuklara
analjezikler İV HKA ya da epidural infüzyonlar şeklinde uygulanmaktadır.
Çocuklarda efektif ve doğru HKA uygulaması için,
Çocuklardaki izlem ve kayıt parametrelerinin ayrıca hazırlanması,
Yetişkinlerde uygulamayı rutinde yapabilen deneyimli ve hatta özel ‘Akut Ağrı Ekibi’ oluşturabilecek merkezlerde yapılması, önerilmektedir
Doç.Dr. Özge UZUN 33
Çocuklarda Opioid komplikasyonlarını tanılamak ve önlemek amacıyla
hemşire;
Hastanın solunum fonksiyonlarını ve bilinç düzeyini sık sık değerlendirmeli,
Opioidlere ilişkin komplikasyonlar geliştiğinde durumu doktora bildirmeli ve önerilen tedaviyi uygulamalıdır.
Risk altındaki çocukları hava yolu açıklığı yönünden dikkatle izlemeli,
Doç.Dr. Özge UZUN 34
İlaç dışı yaklaşımlar:
Genel uygulamalar
Bebek ve çocuklarda AS ve girişimsel ağrıda ilaç ve ilaç dışı yöntemleri birlikte kullanmak,
Aileye ve çocuğa doğru bilgi vermek. Durumu uygun olanlarda,
ebeveynlerin ASBÜ girmelerine izin vermek
Masaj yapmak Müzik dinletmek
Doç.Dr. Özge UZUN 35
Çevresel koşullara yönelik uygulamalar
Uygun aydınlatmayı sağlamak Aşırı gürültüyü önlenmek Keskin kokular kullanmamak Gece-gündüz döngüsünü oluşturmak İşlem sırasında, anne veya babanın, çocuğun
yanında bulunarak destek olmasına izin vermek.
Doç.Dr. Özge UZUN 36
Davranışsal ve duyusal uygulamalar
Yenidoğanları ve bebekleri rahatlatma
yöntemleri; Kucaklamak Gereksiz dokunmayı
engellemek Fleksiyon pozisyonunu Emzik vermek Oral sukroz/glikoz vermek Kanguru bakımı
Doç.Dr. Özge UZUN 37
Davranışsal ve duyusal
uygulamalar
Bir yaş üzerindeki çocuklar için önerilen uygulamalar
Düzenli soluma teknikleri Egzersiz yapmak Oyun tedavisi Dikkati başka yöne çekme İşbirliği yapılabilen ve durumu uygun olan çocuklarda
akupunktur ya da akupressör yönteminin kullanılması
Doç.Dr. Özge UZUN 38
Doç.Dr. Özge UZUN
TEŞEKKÜRLER39