Al it dAlgoritmos de tratamiento en la DM2tratamiento en la DM2
Manel Mata Cases. CAP La Mina (Barcelona). RedGEDAPS
Algoritmo de tratamiento DM2ADA/EASD 2006
1UPDATE ENERO 2008 ADA/EASD 2006
Diagnóstico
UPDATE ENERO 2008Rosiglitazone, but probably not
pioglitazone, may be associated with an increased risk of myocardial infarction.
Intervención sobre estilo de vida + Metformina
y
Hb A1c ≥ 7%No Si
Añadir insulina basalLo más efectivo
Añadir glitazonaNo hipoglucemia
Añadir sulfonilureaLo más barato
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%Si Si SiNo No NoHb A1c ≥ 7% b c %SiNo
Intensificar insulina Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%No NoSi Si
Añadir insulina basal
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona
o intensificar insulina
M. Mata
Algoritmo de tratamiento DM2ADA/EASD 2006
1UPDATE ENERO 2008 ADA/EASD 2006
Diagnóstico
UPDATE ENERO 2008Rosiglitazone, but probably not
pioglitazone, may be associated with an increased risk of myocardial infarction.
Intervención sobre estilo de vida + Metformina
y
Hb A1c ≥ 7%No Si
Añadir insulina basalLo más efectivo
Añadir glitazonaNo hipoglucemia
Añadir sulfonilureaLo más barato
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%Si Si SiNo No NoAlgunos aspectos a destacar1 Metformina desde el diagnósticoHb A1c ≥ 7% b c %SiNo
Intensificar insulina Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea
1. Metformina desde el diagnóstico2. Mantiene glitazona en segundo y tercer escalón3. Mismo nivel insulinización que triple terapia
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%No NoSi Si
Añadir insulina basal
3. Mismo nivel insulinización que triple terapia4. Mantiene glitazona asociada a insulina (I+M+G)5. No incluye glinidas ni inhibidores glucosidasas
M. Mata
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona
o intensificar insulina6. No incluye agonista GLP1 ni inhibidores DPP-4
Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2008
Nivel 1: Tratamientos básicos con buena evidencia
En el diagnóstico
Estilos de vida + Metformina
+Insulina basal
E/V + Metformina+
Insulinización intensiva
E/V + Metformina+
Insulinización intensiva
Estilos de vida (E/V)+
MetforminaEstilos de vida +
Metformina+
Sulfonilureas
1er escalón 2º escalón 3er escalón
Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia
Sulfonilureas
Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia
Estilos de vida + Metformina
+Pioglitazona
Estilos de vida + Metformina
+Pioglitazona
+Pioglitazona
Estilos de vida + Metformina
+Sulfonilurea
Estilos de vida + MetforminaMetformina
+GLP-1 agonistas
Metformina+
Insulina Basal
M. Mata
Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2008
Nivel 1: Tratamientos básicos con buena evidencia
En el diagnóstico
Estilos de vida + Metformina
+Insulina basal
E/V + Metformina+
Insulinización intensiva
E/V + Metformina+
Insulinización intensiva
Estilos de vida (E/V)+
MetforminaEstilos de vida +
Metformina+
Sulfonilureas
1er escalón 2º escalón 3er escalón
Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia
Sulfonilureas
Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia
Estilos de vida + Metformina
+Pioglitazona
Estilos de vida + Metformina
+Pioglitazona
+
Algunos aspectos a destacar1. Desaconseja glibenclamida
Pioglitazona
Estilos de vida + Metformina
+Sulfonilurea
Estilos de vida + Metformina
2. Excluye Rosiglitazona y mantiene Pioglitazona3. Prefiere insulinización a triple terapia4 No incluye los inhibidores de la DPP 4
M. Mata
Metformina+
GLP-1 agonistasMetformina
+Insulina Basal
4. No incluye los inhibidores de la DPP-45. Incluye agonista GLP1
Dieta + ejercicio
Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 20082
Metformina
A1c>7%
Dieta + ejercicio
Criterios mayores de Insulinización
• Hiperglucemia severa
MetforminaA1c>7%
Añadir Sulfonilureap g• Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo
Añadir Sulfonilureao glitazona, o glinida,
o inhibidor DPP-4,o inhibidor α-glucosidasas
A1c>7%
Añadir tercer fármaco oral
I li
A1c>7%
o insulina basal
Insulina en monoterapia
(dos o más inyecciones)
Metformina+ insulina
(dos o más inyecciones)
A1c>7%
El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) Se debe individualizar según características del paciente.
M. Mata
Dieta + ejercicioAlgoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
3M. Mata
Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada
A1 ≥ 6,5%*
M tf i
A1 ≥ 6,5%*•Considerar secretagogo de acción rápida
•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos
Metformina
A1 %*
Metformina+Sulfonilureaen pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o A1c ≥ 7,5%*
Añadir glitazona o insulina•Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva
potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina
p•Considerar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación.
•Considerar pioglitazona en combinación con
A1c ≥ 7,5%*
A t d i d
Insulina+metformina+Sulfonilurea
p ginsulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina.• Advertir al paciente de retirarla si edemas
Aumentar dosis de Insulina e intensificar
el régimen* O bien objetivo acordado individualmente A1c ≥ 7,5%*
Dieta + ejercicioAlgoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
3M. Mata
Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada
A1 ≥ 6,5%*
M tf i
A1 ≥ 6,5%*•Considerar secretagogo de acción rápida
•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos
Metformina
A1 %*
Metformina+Sulfonilureaen pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o
Algunos aspectos a destacar1 Esperar a ver el efecto de los estilos de vidaA1c ≥ 7,5%*
Añadir glitazona o insulina•Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva
potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina1. Esperar a ver el efecto de los estilos de vida
2. A1c <6,5% hasta biterapia, después 7,5%3. SU si normopeso o glucemias +++ p
•Considerar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación.
•Considerar pioglitazona en combinación con
A1c ≥ 7,5%*
3 SU s o opeso o g uce as4. Mantiene Pioglitazona asociada a insulina5. Considera al mismo nivel insulina y triple terapia
A t d i d
Insulina+metformina+Sulfonilurea
p ginsulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina.• Advertir al paciente de retirarla si edemas
6. No incluye los inhibidores de la DPP-47. Incluye agonista GLP1
Aumentar dosis de Insulina e intensificar
el régimen* O bien objetivo acordado individualmente A1c ≥ 7,5%*
ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 20084INTERVENCION ESTILOS DE VIDA
(Dieta y Ejercicio)
HbA1c ≥ 7%
3-6 meses
Monoterapia
METFORMINA 1
HbA1c ≥ 7%
HbA1c ≥ 7% *
MonoterapiaPuede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25)
METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3
HbA1c ≥ 7% *
Dobleterapia
SU + MET+ GLITAZ
Rechazo a Insulina
INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA +
METFORMINA ± SULFONILUREAS 5
Tto combinadoADO + Insulina
+ GLITAZa Insulina
METFORMINA ± SULFONILUREAS 5
HbA1c ≥ 7% *
ADO + Insulina
1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)
(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis
2 Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes M. Mata
ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 20084INTERVENCION ESTILOS DE VIDA
(Dieta y Ejercicio)
HbA1c ≥ 7%
3-6 meses
Monoterapia
METFORMINA 1
HbA1c ≥ 7%
HbA1c ≥ 7% *
MonoterapiaPuede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25)
METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3
HbA1c ≥ 7% *
Dobleterapia
SU + MET+ GLITAZ
Rechazo a Insulina
INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA +
METFORMINA ± SULFONILUREAS 5
Tto combinadoADO + Insulina
+ GLITAZa Insulina
METFORMINA ± SULFONILUREAS 5
HbA1c ≥ 7% *
ADO + Insulina Algunos aspectos a destacar1. Esperar a ver el efecto de los estilos de vida2 C id SU i
1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)
(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis
2. Considera SU si normopeso3. Mantiene SU asociada a insulina (I+SU+M)4 No incluye los inhibidores de la DPP-4
M. Mata
2 Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes
4. No incluye los inhibidores de la DPP 45. No incluye agonista GLP1
5ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008
Intervenciones sobre estilos de vida(di t ti id d fí i )(dieta y actividad física)
Metformina Insulina ± MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida
HbA1c<9% HbA1c>9%Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica
EST
Metformina Insulina ± MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida• Metformina + otro ADO• Insulina
Si no se alcanza objetivo → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes TILO
Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes
Glitazona ↓↓ Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efectoAumento de pesoO
S
d
Aumento de pesoEdema, I. Cardiaca, fracturas en mujeres
InhibidoresAlfaglucosidasas
↓ Rara Control glucemia postprandialPeso neutral
Efectos gastrointestinales
Inhibidor DPP4 ↓ o ↓↓ Rara Control glucemia postprandial Nuevo (seguridad desconocida)
e
V
g p pPeso neutral
( g )
Insulina ↓↓↓ Si No tope de dosisPautas flexibles
Ganancia peso
Meglitinida ↓ o ↓↓ Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosisIDA
Sulfonilurea ↓↓ Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso
Perdida peso ↓ No Pérdida peso Efectos gastrointestinales Orlistat)A t f i di ( ib t i )Aumento frecuencia cardiaca (sibutramina)
•Añadir otro ADO de clase diferente •Añadir insulina basal bedtime a los ADO•Intensificar la dosis de insulina M. Mata
5ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008
Intervenciones sobre estilos de vida(di t ti id d fí i )(dieta y actividad física)
Metformina Insulina ± MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida
HbA1c<9% HbA1c>9%Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica
EST
Metformina Insulina ± MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida• Metformina + otro ADO• Insulina
Si no se alcanza objetivo → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes TILO
Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes
Glitazona ↓↓ Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efectoAumento de pesoO
S
d
Aumento de pesoEdema, I. Cardiaca, fracturas en mujeres
InhibidoresAlfaglucosidasas
↓ Rara Control glucemia postprandialPeso neutral
Efectos gastrointestinales
Inhibidor DPP4 ↓ o ↓↓ Rara Control glucemia postprandial Nuevo (seguridad desconocida)Algunos aspectos a destacar1 E l f t d l til d ide
V
g p pPeso neutral
( g )
Insulina ↓↓↓ Si No tope de dosisPautas flexibles
Ganancia peso
Meglitinida ↓ o ↓↓ Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosis
1. Esperar a ver el efecto de los estilos de vida2. Insulina o terapia combinada ADOs de inicio si A1c>93 Selección ADO segundo escalón: IndividualizarI
DA
Sulfonilurea ↓↓ Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso
Perdida peso ↓ No Pérdida peso Efectos gastrointestinales Orlistat)A t f i di ( ib t i )
3. Selección ADO segundo escalón: Individualizar
Aumento frecuencia cardiaca (sibutramina)
•Añadir otro ADO de clase diferente •Añadir insulina basal bedtime a los ADO•Intensificar la dosis de insulina M. Mata
M. Mata
Realmente necesitamos algoritmos ?algoritmos ?
M. Mata
M. Mata
Tratamiento DM2 en pacientesNew Drugs for the Treatment of Diabetes
Part II: Incretin-Based Therapy and Beyond Inzucchi SE, McGuire DK. Circulation. 2008;117:574-84 Tratamiento DM2 en pacientes
con insuficiencia cardíacaSecretagogues include the sulfonylureas and h lf l li idthe nonsulfonylurea glinides.
Certain sulfonylureas (eg, glyburide) may impair ischemic preconditioning and probablyimpair ischemic preconditioning and probably are best avoided in patients with active coronary insufficiency.
M tf i i l t i di t d iMetformin is no longer contraindicated in this setting and may be used cautiously, but only in stable, compensated HF patients with normal renal function and acid/base status.normal renal function and acid/base status.
Insulin can be added to or substituted for oral agents at any point in the disease course. Wh d d i dWhen more advanced regimens are used, insulin secretagogues traditionally are discontinued. Because of the sodium-retaining properties of insulin, the lowestretaining properties of insulin, the lowest effective dose should be used, and the dose should be titrated carefully.
M. Mata
Tratamiento DM2 en pacientes New Drugs for the Treatment of Diabetes
Part II: Incretin-Based Therapy and Beyond Inzucchi SE, McGuire DK. Circulation. 2008;117:574-84
con enfermedad coronariaBecause of the risk of lactic acidosis, metforminshould be avoided in patients whose CAD is
li t d b t t bl HFcomplicated by acute or unstable HF.
Because of the risk of fluid retention, pioglitazoneshould be avoided in patients whose CAD ispcomplicated by HF; it is contraindicated in thosewith New York Heart Association class III to IV symptoms. Because of recent concerns regardingth i d i k f di l i f ti iththe increased risk of myocardial infarction withrosiglitazone, this drug is best avoided in CAD patients until further safety data become available.
Secretagogues include the sulfonylureas and thenonsulfonylurea glinides. Certain sulfonylureas (eg, glyburide) may impair ischemic preconditioning and are probabl best a oided in patients ith acti eare probably best avoided in patients with active coronary insufficiency.
Insulin can be added to or substituted for oral
M. Mata
agents at any point in the disease course. Whenmore advanced regimens are used, insulinsecretagogues traditionally are discontinued.
alguna pregunta ?