Al it dAlgoritmos de tratamiento en la DM2tratamiento en la DM2

Manel Mata Cases. CAP La Mina (Barcelona). RedGEDAPS

Algoritmo de tratamiento DM2ADA/EASD 2006

1UPDATE ENERO 2008 ADA/EASD 2006

Diagnóstico

UPDATE ENERO 2008Rosiglitazone, but probably not

pioglitazone, may be associated with an increased risk of myocardial infarction.

Intervención sobre estilo de vida + Metformina

y

Hb A1c ≥ 7%No Si

Añadir insulina basalLo más efectivo

Añadir glitazonaNo hipoglucemia

Añadir sulfonilureaLo más barato

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%Si Si SiNo No NoHb A1c ≥ 7% b c %SiNo

Intensificar insulina Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%No NoSi Si

Añadir insulina basal

Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

o intensificar insulina

M. Mata

Algoritmo de tratamiento DM2ADA/EASD 2006

1UPDATE ENERO 2008 ADA/EASD 2006

Diagnóstico

UPDATE ENERO 2008Rosiglitazone, but probably not

pioglitazone, may be associated with an increased risk of myocardial infarction.

Intervención sobre estilo de vida + Metformina

y

Hb A1c ≥ 7%No Si

Añadir insulina basalLo más efectivo

Añadir glitazonaNo hipoglucemia

Añadir sulfonilureaLo más barato

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%Si Si SiNo No NoAlgunos aspectos a destacar1 Metformina desde el diagnósticoHb A1c ≥ 7% b c %SiNo

Intensificar insulina Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea

1. Metformina desde el diagnóstico2. Mantiene glitazona en segundo y tercer escalón3. Mismo nivel insulinización que triple terapia

Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%No NoSi Si

Añadir insulina basal

3. Mismo nivel insulinización que triple terapia4. Mantiene glitazona asociada a insulina (I+M+G)5. No incluye glinidas ni inhibidores glucosidasas

M. Mata

Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

o intensificar insulina6. No incluye agonista GLP1 ni inhibidores DPP-4

Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2008

Nivel 1: Tratamientos básicos con buena evidencia

En el diagnóstico

Estilos de vida + Metformina

+Insulina basal

E/V + Metformina+

Insulinización intensiva

E/V + Metformina+

Insulinización intensiva

Estilos de vida (E/V)+

MetforminaEstilos de vida +

Metformina+

Sulfonilureas

1er escalón 2º escalón 3er escalón

Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia

Sulfonilureas

Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia

Estilos de vida + Metformina

+Pioglitazona

Estilos de vida + Metformina

+Pioglitazona

+Pioglitazona

Estilos de vida + Metformina

+Sulfonilurea

Estilos de vida + MetforminaMetformina

+GLP-1 agonistas

Metformina+

Insulina Basal

M. Mata

Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2008

Nivel 1: Tratamientos básicos con buena evidencia

En el diagnóstico

Estilos de vida + Metformina

+Insulina basal

E/V + Metformina+

Insulinización intensiva

E/V + Metformina+

Insulinización intensiva

Estilos de vida (E/V)+

MetforminaEstilos de vida +

Metformina+

Sulfonilureas

1er escalón 2º escalón 3er escalón

Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia

Sulfonilureas

Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia

Estilos de vida + Metformina

+Pioglitazona

Estilos de vida + Metformina

+Pioglitazona

+

Algunos aspectos a destacar1. Desaconseja glibenclamida

Pioglitazona

Estilos de vida + Metformina

+Sulfonilurea

Estilos de vida + Metformina

2. Excluye Rosiglitazona y mantiene Pioglitazona3. Prefiere insulinización a triple terapia4 No incluye los inhibidores de la DPP 4

M. Mata

Metformina+

GLP-1 agonistasMetformina

+Insulina Basal

4. No incluye los inhibidores de la DPP-45. Incluye agonista GLP1

Dieta + ejercicio

Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 20082

Metformina

A1c>7%

Dieta + ejercicio

Criterios mayores de Insulinización

• Hiperglucemia severa

MetforminaA1c>7%

Añadir Sulfonilureap g• Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo

Añadir Sulfonilureao glitazona, o glinida,

o inhibidor DPP-4,o inhibidor α-glucosidasas

A1c>7%

Añadir tercer fármaco oral

I li

A1c>7%

o insulina basal

Insulina en monoterapia

(dos o más inyecciones)

Metformina+ insulina

(dos o más inyecciones)

A1c>7%

El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) Se debe individualizar según características del paciente.

M. Mata

Dieta + ejercicioAlgoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008

3M. Mata

Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada

A1 ≥ 6,5%*

M tf i

A1 ≥ 6,5%*•Considerar secretagogo de acción rápida

•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos

Metformina

A1 %*

Metformina+Sulfonilureaen pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o A1c ≥ 7,5%*

Añadir glitazona o insulina•Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva

potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina

p•Considerar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación.

•Considerar pioglitazona en combinación con

A1c ≥ 7,5%*

A t d i d

Insulina+metformina+Sulfonilurea

p ginsulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina.• Advertir al paciente de retirarla si edemas

Aumentar dosis de Insulina e intensificar

el régimen* O bien objetivo acordado individualmente A1c ≥ 7,5%*

Dieta + ejercicioAlgoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008

3M. Mata

Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada

A1 ≥ 6,5%*

M tf i

A1 ≥ 6,5%*•Considerar secretagogo de acción rápida

•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos

Metformina

A1 %*

Metformina+Sulfonilureaen pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o

Algunos aspectos a destacar1 Esperar a ver el efecto de los estilos de vidaA1c ≥ 7,5%*

Añadir glitazona o insulina•Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva

potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina1. Esperar a ver el efecto de los estilos de vida

2. A1c <6,5% hasta biterapia, después 7,5%3. SU si normopeso o glucemias +++ p

•Considerar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación.

•Considerar pioglitazona en combinación con

A1c ≥ 7,5%*

3 SU s o opeso o g uce as4. Mantiene Pioglitazona asociada a insulina5. Considera al mismo nivel insulina y triple terapia

A t d i d

Insulina+metformina+Sulfonilurea

p ginsulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina.• Advertir al paciente de retirarla si edemas

6. No incluye los inhibidores de la DPP-47. Incluye agonista GLP1

Aumentar dosis de Insulina e intensificar

el régimen* O bien objetivo acordado individualmente A1c ≥ 7,5%*

ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 20084INTERVENCION ESTILOS DE VIDA

(Dieta y Ejercicio)

HbA1c ≥ 7%

3-6 meses

Monoterapia

METFORMINA 1

HbA1c ≥ 7%

HbA1c ≥ 7% *

MonoterapiaPuede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25)

METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3

HbA1c ≥ 7% *

Dobleterapia

SU + MET+ GLITAZ

Rechazo a Insulina

INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA +

METFORMINA ± SULFONILUREAS 5

Tto combinadoADO + Insulina

+ GLITAZa Insulina

METFORMINA ± SULFONILUREAS 5

HbA1c ≥ 7% *

ADO + Insulina

1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)

(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis

2 Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes M. Mata

ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 20084INTERVENCION ESTILOS DE VIDA

(Dieta y Ejercicio)

HbA1c ≥ 7%

3-6 meses

Monoterapia

METFORMINA 1

HbA1c ≥ 7%

HbA1c ≥ 7% *

MonoterapiaPuede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25)

METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3

HbA1c ≥ 7% *

Dobleterapia

SU + MET+ GLITAZ

Rechazo a Insulina

INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA +

METFORMINA ± SULFONILUREAS 5

Tto combinadoADO + Insulina

+ GLITAZa Insulina

METFORMINA ± SULFONILUREAS 5

HbA1c ≥ 7% *

ADO + Insulina Algunos aspectos a destacar1. Esperar a ver el efecto de los estilos de vida2 C id SU i

1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)

(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis

2. Considera SU si normopeso3. Mantiene SU asociada a insulina (I+SU+M)4 No incluye los inhibidores de la DPP-4

M. Mata

2 Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

4. No incluye los inhibidores de la DPP 45. No incluye agonista GLP1

5ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008

Intervenciones sobre estilos de vida(di t ti id d fí i )(dieta y actividad física)

Metformina Insulina ± MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida

HbA1c<9% HbA1c>9%Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica

EST

Metformina Insulina ± MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida• Metformina + otro ADO• Insulina

Si no se alcanza objetivo → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes TILO

Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes

Glitazona ↓↓ Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efectoAumento de pesoO

S

d

Aumento de pesoEdema, I. Cardiaca, fracturas en mujeres

InhibidoresAlfaglucosidasas

↓ Rara Control glucemia postprandialPeso neutral

Efectos gastrointestinales

Inhibidor DPP4 ↓ o ↓↓ Rara Control glucemia postprandial Nuevo (seguridad desconocida)

e

V

g p pPeso neutral

( g )

Insulina ↓↓↓ Si No tope de dosisPautas flexibles

Ganancia peso

Meglitinida ↓ o ↓↓ Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosisIDA

Sulfonilurea ↓↓ Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso

Perdida peso ↓ No Pérdida peso Efectos gastrointestinales Orlistat)A t f i di ( ib t i )Aumento frecuencia cardiaca (sibutramina)

•Añadir otro ADO de clase diferente •Añadir insulina basal bedtime a los ADO•Intensificar la dosis de insulina M. Mata

5ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008

Intervenciones sobre estilos de vida(di t ti id d fí i )(dieta y actividad física)

Metformina Insulina ± MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida

HbA1c<9% HbA1c>9%Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica

EST

Metformina Insulina ± MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida• Metformina + otro ADO• Insulina

Si no se alcanza objetivo → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes TILO

Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes

Glitazona ↓↓ Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efectoAumento de pesoO

S

d

Aumento de pesoEdema, I. Cardiaca, fracturas en mujeres

InhibidoresAlfaglucosidasas

↓ Rara Control glucemia postprandialPeso neutral

Efectos gastrointestinales

Inhibidor DPP4 ↓ o ↓↓ Rara Control glucemia postprandial Nuevo (seguridad desconocida)Algunos aspectos a destacar1 E l f t d l til d ide

V

g p pPeso neutral

( g )

Insulina ↓↓↓ Si No tope de dosisPautas flexibles

Ganancia peso

Meglitinida ↓ o ↓↓ Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosis

1. Esperar a ver el efecto de los estilos de vida2. Insulina o terapia combinada ADOs de inicio si A1c>93 Selección ADO segundo escalón: IndividualizarI

DA

Sulfonilurea ↓↓ Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso

Perdida peso ↓ No Pérdida peso Efectos gastrointestinales Orlistat)A t f i di ( ib t i )

3. Selección ADO segundo escalón: Individualizar

Aumento frecuencia cardiaca (sibutramina)

•Añadir otro ADO de clase diferente •Añadir insulina basal bedtime a los ADO•Intensificar la dosis de insulina M. Mata

M. Mata

Realmente necesitamos algoritmos ?algoritmos ?

M. Mata

M. Mata

Tratamiento DM2 en pacientesNew Drugs for the Treatment of Diabetes

Part II: Incretin-Based Therapy and Beyond Inzucchi SE, McGuire DK. Circulation. 2008;117:574-84 Tratamiento DM2 en pacientes

con insuficiencia cardíacaSecretagogues include the sulfonylureas and h lf l li idthe nonsulfonylurea glinides.

Certain sulfonylureas (eg, glyburide) may impair ischemic preconditioning and probablyimpair ischemic preconditioning and probably are best avoided in patients with active coronary insufficiency.

M tf i i l t i di t d iMetformin is no longer contraindicated in this setting and may be used cautiously, but only in stable, compensated HF patients with normal renal function and acid/base status.normal renal function and acid/base status.

Insulin can be added to or substituted for oral agents at any point in the disease course. Wh d d i dWhen more advanced regimens are used, insulin secretagogues traditionally are discontinued. Because of the sodium-retaining properties of insulin, the lowestretaining properties of insulin, the lowest effective dose should be used, and the dose should be titrated carefully.

M. Mata

Tratamiento DM2 en pacientes New Drugs for the Treatment of Diabetes

Part II: Incretin-Based Therapy and Beyond Inzucchi SE, McGuire DK. Circulation. 2008;117:574-84

con enfermedad coronariaBecause of the risk of lactic acidosis, metforminshould be avoided in patients whose CAD is

li t d b t t bl HFcomplicated by acute or unstable HF.

Because of the risk of fluid retention, pioglitazoneshould be avoided in patients whose CAD ispcomplicated by HF; it is contraindicated in thosewith New York Heart Association class III to IV symptoms. Because of recent concerns regardingth i d i k f di l i f ti iththe increased risk of myocardial infarction withrosiglitazone, this drug is best avoided in CAD patients until further safety data become available.

Secretagogues include the sulfonylureas and thenonsulfonylurea glinides. Certain sulfonylureas (eg, glyburide) may impair ischemic preconditioning and are probabl best a oided in patients ith acti eare probably best avoided in patients with active coronary insufficiency.

Insulin can be added to or substituted for oral

M. Mata

agents at any point in the disease course. Whenmore advanced regimens are used, insulinsecretagogues traditionally are discontinued.

alguna pregunta ?