Akutte luftvejsinfektioner i ørelægepraksis
Svarrapport 23 læger
i Region Syddanmark 2010
3
Audit om akutte luftvejsinfektioner i ørelægepraksis Region Syddanmark 2010 Denne rapport beskriver resultaterne fra første registrering i APOs audit om akutte luftvejsinfektioner i ørelægepraksis i Region Syddanmark, som fandt sted i april 2010. 23 ørelæger registrerede i 15 arbejdsdage i april/maj alle tilfælde med akutte luftvejsinfektioner, som de mødte i deres praksis. I alt 761 tilfælde blev registreret svarede til 33 tilfælde per deltagende ørelæge. Baggrund: Antibiotikaresistens er et stigende globalt problem og er primært et resultat af et stort antibiotikaforbrug. I forhold til luftvejsinfektioner er det især fraktionen af resistente pneumokokker, der udgør et problem – og denne fraktion er høj i de fleste sydeuropæiske lande. I Danmark er kun en mindre del af pneumokokkerne resistente, således viser den seneste DANMAP opgørelse, at forekomsten af penicillin- og makrolidresistens hos invasive pneumokokker i 2008 var hhv. 3% og 6%. Resistensproblemet synes generelt at eskalere, hvis det samlede forbrug af antibiotika målt i DDD/indbygger pr. dag overstiger 20, hvilket er tilfældet i mange europæiske lande – se figur.
Outpatient antibiotic (ATC group J01) consumptions subdivided into the major antibiotic classes according to ATC classification, 2006
Mange lande inkl. de nordiske ligger pænt under linjen, men der er alligevel brug for en ihærdig indsats mhp. at begrænse forbruget, idet dette i alle lande har været stigende gennem de senere år. 85-90% af al antibiotika udskrives i almen praksis - heraf ca. 60% til luftvejsinfektioner. Selv om ørelægepraksis kun tegner sig for en meget beskeden del af
4
den samlede antibiotikaudskrivning, har vi fundet det interessant at undersøge, hvorledes ørelæger behandler akutte luftvejsinfektioner og se om ordinationsmønstret er i overensstemmelse med givne rekommandationer. Skulle der vise sig kvalitetsproblemer vil vi via auditprocessen søge at minimere disse. Metoden: Den anvendte metode er audit efter APO-metoden (se figur). I 1. registrering, hvor de deltagende læger i 15 arbejdsdage registrerer alle konsultationer med akutte luftvejs-infektioner, bliver aktuelle praksis for udredning og behandling af luftvejsinfektioner kortlagt. Lægerne får efter endt registrering tilsendt dels deres eget resultat, dels det samlede resultat for regionen. Resultaterne bliver diskuteret på opfølgningsmødet, hvor kvalitetsproblemerne bliver defineret og interventionsaktiviteter sat i gang. Man kan vælge en mere eller mindre intensiv intervention, jo flere aktiviteter jo større sandsynlighed for målbart interventionsresultat. Resultaterne Resultaterne af 1. registrering i audit beskrives i tabeller og figurer, som i det væsentlige er selvforklarende. Projektgruppen bag undersøgelsen: Undersøgelsen er forberedt af en projektgruppe bestående af ørelægerne Ulf Schønsted-Madsen, Berit Svendtrup, Lotte Jung og Jan Nabe Nielsen i samarbejde med Anders Munck, APO og Bente Gahrn-Hansen Klinisk Mikrobiolisk Afdeling OUH.
1. REGISTRERING
OPFØLGNINGSMØDE
NYHEDSBREVE
FÆRDIGHEDSKURSER
UDVEKSLINGSOPHOLD
WORK-SHOPS
OFFENTLIG DEBAT
STRATEGIKURSER
2. REGISTRERING
AFSLUTNINGSMØDE/EVALUERING
PLANLÆGNING/PILOT
5
Rapportens indhold: På de første sider bringes i tabel og figur det samlede resultat. Derefter vises resultaterne for symptomer og fund, undersøgelser og antibiotisk behandling for de vigtigste sygdomme. Sidst i rapporten findes et antal variationsdiagrammer, der viser lægernes variation på udvalgte parametre. Denne rapport skal primært betragtes som et arbejdsredskab til brug for de deltagende læger. Odense juni 2010 Anders Munck og Bente Gahrn-Hansen
6
Samlet resultat FØRSTE REGISTRERING 2010 Antal Procent
Mand/dreng 393 51,6% Kvinde/pige 367 48,2%
KØN
Missing 1 ,1% I alt 761 100,0%
Konsultation 667 87,6% Telefonkonsultation 90 11,8%
KONTAKTART
Missing 4 ,5% I alt 761 100,0%
Feber > 38,5 152 20,0% Hoste 73 9,6% Nasalsekretion 133 17,5% Smerter fra bihulerne 92 12,1% Øresmerter 405 53,2% Purulent øreflod 385 50,6% Synkesmerter 74 9,7% Tonsilbelægning 33 4,3% Ømme hævede halsglandler 43 5,7% Trismus 5 ,7%
SYMPTOMER
Missing 3 ,4% I alt 761 183,7%
Strep A 11 1,4% Dyrkning 192 25,2% PCR 6 ,8% Otomik 500 65,7% Endoskopi 92 12,1% Punktur 37 4,9% Ultralyd af kæbehuler 27 3,5% ingen af førnævnte 101 13,3%
UNDERSØGELSER/ PROCEDURER
Missing 30 3,9% I alt 761 130,9%
Sekretorisk otit 29 3,8% Akut purulent otitis med dræn 254 33,4% Akut purulent optits uden dræn 259 34,0% Akut sinuitis 92 12,1% Akut pharyngitis 21 2,8% Akut laryngitis 9 1,2% Akut tonsillitis 33 4,3% Peritonsillær abcess 6 ,8% Anden luftvejsinfektion 35 4,6% Flere diagnoser afkrydset 8 1,1%
DIN DIAGNOSE
Missing 15 2,0% I alt 761 100,0%
7
Antal Procent
Ja 212 27,9% Nej 494 64,9% Ved ikke 11 1,4%
TIDLIGERE ANTIBIOTIKA
Missing 44 5,8% I alt 761 100,0%
Penicillin V 99 13,0% Amoxixillin/pivampicillin 143 18,8% Amoxixillin + clavulansyre 16 2,1% Makrolid 63 8,3% Quinolon 4 ,5% Tetracyklin 0 ,0% Lokal AB til ører 288 37,8% Ved ikke, afventer podesvar 44 5,8% Ingen antibiotika 117 15,4%
BEHANDLING
Missing 10 1,3% I alt 761 103,0%
Praksisoplysninger 23 læger deltog. Gennemsnitsalder var 56. Antal år som praktiserende øre- næse- halslæge var min 2 år max. 32 år gennemsnit 12,5 år. 8 af deltagerne var kvinder. Ja Nej Udfører du CRP test i din praksis? 1 18 Udfører du Strep A test i din praksis? 12 7 Anvender du PCR analyse? 2 17
8
Samlet resultat Antal registreringer/ørelæge varierede fra 6 til 77 (genm. 33 pr. læge).
Antal registreringer pr. læge
18
56
38
2623
37
30
3742
13
42
28
42
19
77
27
36
22
39
51
32
20
6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Deltager nr.
Alder i forhold til diagnose
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Deltager nr.
Sekretorisk otit Akut purulent otitis med dræn Akut purulent optits uden drænAkut sinuitis Akut pharyngitis Akut laryngitis
Akut tonsillitis Peritonsillær abcess Anden luftvejsinfektion
9
Samlet resultat Hyppigste symptomer var øresmerter og øreflod
Symptomer
20
9,6
17,5
12,1
53,250,6
9,7
4,3 5,7
0,7 0,40
10
20
30
40
50
60
Feber >38,5
Hoste Nasal- sekretion
Smerter fra bihulerne
Øre-smerter
Purulent øreflod
Synke-smerter
Tonsil-belægning
Ømme hævede
halsglandler
Trismus Uoplyst
Undersøgelser/procedurer
1,4
25,2
0,8
65,7
12,1
4,9 3,5
13,3
3,9
0
10
20
30
40
50
60
70
Strep A Dyrkning PCR Otomik Endoskopi Punktur Ultralyd afkæbehuler
Ingen afførnævnte
Uoplyst
10
Samlet resultat Akut otitis media med og uden dræn var langt den hyppigste henvendelsesårsag. 12% var akut sinuitis.
Din diagnose
3,8
33,4
34
12,1
2,8
1,2
4,3
0,8
4,6
1,1
2
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Sekretorisk otit
Akut purulent otitis med dræn
Akut purulent optits uden dræn
Akut sinuitis
Akut pharyngitis
Akut laryngitis
Akut tonsillitis
Peritonsillær abcess
Anden luftvejsinfektion
Flere diagnoser
Missing
%
Kontaktart
Konsultation87%
Missing1%
Telefon-konsultation
12%
Tidligere antibiotika
Ja28%
Nej65%
Ved ikke1%
Uoplyst6%
11
Samlet resultat Der blev givet systemisk antibiotika til 43%. Var der givet antibiotika før var tallet lidt mindre.
Behandling
13
18,8
2,1
8,3
0,5
0
37,8
5,8
15,4
1,3
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Penicillin V
Amoxixillin/pivampicillin
Amoxixillin + clavulansyre
Makrolid
Quinolon
Tetracyklin
Lokal AB til ører
Ved ikke, afventer podesvar
Ingen antibiotika
Uoplyst
Behandling i forhold til "Tidligere antibiotika"
10,4
14,6
5,2
9,9
1,4
30,7
9,4
20,3
2,8
15
20,9
0,8
6,7
0,2
40,3
4
13,6
0,4
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Penicillin V
Amoxixillin/pivampicillin
Amoxixillin + clavulansyre
Makrolid
Quinolon
Tetracyklin
Lokal AB til ører
Ved ikke, afventer podesvar
Ingen antibiotika
Uoplyst
Ja, tidligere antibiotika Nej, ikke tidligere antibiotika
12
Sekretorisk otit Der blev registreret 29 tilfælde. 76% havde øresmerter.
Varighed
10,3
6,9 6,9
13,8
24,1
37,9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0-1 dag 2 dage 3 dage 4-6 dage 7-13 dage 14 dage og derover
Antal dage med symptomer
% af tilfælde
Symptomer
0
13,810,3
0
75,9
20,7
0 0 0 0
6,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Feber >38,5
Hoste Nasal- sekretion
Smerter fra bihulerne
Øresmerter Purulent øreflod
Synke-smerter
Tonsil-belægning
Ømme hævede
halsglandler
Trismus Uoplyst
% af tilfælde
13
Sekretorisk otit Stor set alle fik lavet otomik, og meget få blev behandlet antibiotisk.
Undersøgelser/procedurer
0 0 0
96,6
06,9
0 3,4 00
20
40
60
80
100
120
Strep A Dyrkning PCR Otomik Endoskopi Punktur Ultralyd afkæbehuler
Ingen afførnævnte
Uoplyst
% af tilfælde
Behandling
3,4
13,8
82,8
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Penicillin V
Amoxixillin/pivampicillin
Amoxixillin + clavulansyre
Makrolid
Quinolon
Tetracyklin
Lokal AB til ører
Ved ikke, afventer podesvar
Ingen antibiotika
Uoplyst
%
14
Akut purulent otitis med og uden dræn Der blev registreret 254 tilfælde af akut otitis media med dræn og 259 tilfælde uden dræn. Øresmerter var som forventet hyppigst hos patienter uden dræn, og øreflod hyppigst hos patienter med dræn.
Varighed
8,7
14,2 14,6
21,3
20,1
21,3
15,4
17,8
12,7
23,2
12,4
18,5
0
5
10
15
20
25
0-1 dag 2 dage 3 dage 4-6 dage 7-13 dage 14 dage ogderover
Antal dage med symptomer
Med dræn Uden dræn
% af tilfælde
Symptomer
7,93,9
8,70,4
44,1
93,7
0,4 0,4 0,4
29
7,7 8,91,5
84,9
46,3
0,8 0,40
20
40
60
80
100
Feber >38,5
Hoste Nasal- sekretion
Smerter fra bihulerne
Øresmerter Purulent øreflod
Synke-smerter
Tonsil-belægning
Ømme hævede
halsglandler
Trismus Uoplyst
Med dræn Uden dræn
% af tilfælde
15
Akut purulent otitis med og uden dræn 61% af patienterne med akut otit uden dræn blev behandlet med systemisk antibiotika, hvilket kun var tilfældet hos 15%, når der forelå dræn.
Behandling
2,4
9,1
1,2
2
79,9
5,9
4,3
13,9
36,7
3,9
6,9
23,6
3,1
13,9
0,8
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Penicillin V
Amoxixillin/pivampicillin
Amoxixillin + clavulansyre
Makrolid
Quinolon
Tetracyklin
Lokal AB til ører
Ved ikke, afventer podesvar
Ingen antibiotika
Uoplyst
Med dræn Uden dræn %
Undersøgelser/procedurer
0
33,5
0,8
68,1
0,4 1,2 0
23,6
3,50
16,6
1,2
93,1
05,8
03,9 1,9
0
20
40
60
80
100
Strep A Dyrkning PCR Otomik Endoskopi Punktur Ultralyd afkæbehuler
Ingen afførnævnte
Uoplyst
Med dræn Uden dræn
% af tilfælde
16
Akut sinuitis Der blev registreret 92 tilfælde. 86% havde smerter, 70% nasalsekretion.
Varighed
02,2
4,3
12
34,8
46,7
0
20
40
60
0-1 dag 2 dage 3 dage 4-6 dage 7-13 dage 14 dage ogderover
Antal dage med symptomer
% af tilfælde
Symptomer
17,4 15,2
69,6
85,9
13
2,2 3,3 0 0 0 00
20
40
60
80
100
Feber >38,5
Hoste Nasal- sekretion
Smerter fra bihulerne
Øresmerter Purulent øreflod
Synke-smerter
Tonsil-belægning
Ømme hævede
halsglandler
Trismus Uoplyst
% af tilfælde
17
Akut sinuitis Der blev foretaget endoskopi hos 63%. 66% blev umiddelbart behandlet med systemisk antibiotika.
Undersøgelser/procedurer
0
28,3
1,1
18,5
63
14,1
28,3
8,74,3
0
10
20
30
40
50
60
70
Strep A Dyrkning PCR Otomik Endoskopi Punktur Ultralyd afkæbehuler
Ingen afførnævnte
Uoplyst
% af tilfælde
Behandling
20,7
16,3
1,1
23,9
4,3
0
1,1
14,1
19,6
1,1
0 5 10 15 20 25 30
Penicillin V
Amoxixillin/pivampicillin
Amoxixillin + clavulansyre
Makrolid
Quinolon
Tetracyklin
Lokal AB til ører
Ved ikke, afventer podesvar
Ingen antibiotika
Uoplyst
%
18
Akut pharyngitis Der blev registreret 21 tilfælde. 86% havde synkesmerter, 48% ømme halsglandler.
Varighed
9,5
0
14,3
38,1
19 19
0
20
40
60
0-1 dag 2 dage 3 dage 4-6 dage 7-13 dage 14 dage ogderover
Antal dage med symptomer
% af tilfælde
Symptomer
23,8
9,5
19
4,89,5
0
85,7
4,8
47,6
0 00
20
40
60
80
100
Feber >38,5
Hoste Nasal- sekretion
Smerter fra bihulerne
Øresmerter Purulent øreflod
Synke-smerter
Tonsil-belægning
Ømme hævede
halsglandler
Trismus Uoplyst
% af tilfælde
19
Akut pharyngitis 9,5% fik lavet strep-A. Knap halvdelen blev behandlet med systemisk antibiotika, heraf 14% med makrolid.
Undersøgelser/procedurer
9,5
38,1
04,8
33,3
0 0
23,8
4,8
0
20
40
60
Strep A Dyrkning PCR Otomik Endoskopi Punktur Ultralyd afkæbehuler
Ingen afførnævnte
Uoplyst
% af tilfælde
Behandling
33,3
0
0
14,3
0
0
0
19
33,3
0
0 5 10 15 20 25 30 35
Penicillin V
Amoxixillin/pivampicillin
Amoxixillin + clavulansyre
Makrolid
Quinolon
Tetracyklin
Lokal AB til ører
Ved ikke, afventer podesvar
Ingen antibiotika
Uoplyst
%
20
Akut laryngitis Der blev registreret 9 tilfælde. 67% havde hoste, 56 % synkesmerter og 33% ømme halsglandler.
Varighed
0 0 0 0
22,2
77,8
0
20
40
60
80
100
0-1 dag 2 dage 3 dage 4-6 dage 7-13 dage 14 dage ogderover
Antal dage med symptomer
% af tilfælde
Symptomer
22,2
66,7
11,1
0
33,3
0
55,6
11,1
33,3
0 00
20
40
60
80
Feber >38,5
Hoste Nasal- sekretion
Smerter fra bihulerne
Øresmerter Purulent øreflod
Synke-smerter
Tonsil-belægning
Ømme hævede
halsglandler
Trismus Uoplyst
% af tilfælde
21
Akut laryngitis 89% fik lavet endoskopi, 11% Strep-A. 2/3 blev behandlet med systemisk antibiotika, heraf de fleste med makrolid.
Undersøgelser/procedurer
11,1 11,1
0
22,2
88,9
0 0 0 00
20
40
60
80
100
Strep A Dyrkning PCR Otomik Endoskopi Punktur Ultralyd afkæbehuler
Ingen afførnævnte
Uoplyst
% af tilfælde
Behandling
22,2
44,4
22,2
11,1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Penicillin V
Amoxixillin/pivampicillin
Amoxixillin + clavulansyre
Makrolid
Quinolon
Tetracyklin
Lokal AB til ører
Ved ikke, afventer podesvar
Ingen antibiotika
Uoplyst
%
22
Akut tonsillitis Der blev registreret 33 tilfælde. 85% havde synkesmerter, 67% tonsilbelægninger, 39% ømme halsglandler og 90% fravær af hoste.
Varighed
9,1 9,1
27,3
18,2
15,2
21,2
0
5
10
15
20
25
30
0-1 dag 2 dage 3 dage 4-6 dage 7-13 dage 14 dage ogderover
Antal dage med symptomer
% af tilfælde
Symptomer
45,5
9,13 0
12,1
3
84,8
66,7
39,4
3 00
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Feber >38,5
Hoste Nasal- sekretion
Smerter fra bihulerne
Øresmerter Purulent øreflod
Synke-smerter
Tonsil-belægning
Ømme hævede
halsglandler
Trismus Uoplyst
% af tilfælde
23
Akut tonsillitis 21% fik foretaget Strep-A. 82% blev behandlet med systemisk antibiotika, de fleste med penicillin.
Undersøgelser/procedurer
21,2
30,3
0
24,2
9,1
0 0
27,3
6,1
0
5
10
15
20
25
30
35
Strep A Dyrkning PCR Otomik Endoskopi Punktur Ultralyd afkæbehuler
Ingen afførnævnte
Uoplyst
% af tilfælde
Behandling
51,5
9,1
6,1
15,2
18,2
0 10 20 30 40 50 60
Penicillin V
Amoxixillin/pivampicillin
Amoxixillin + clavulansyre
Makrolid
Quinolon
Tetracyklin
Lokal AB til ører
Ved ikke, afventer podesvar
Ingen antibiotika
Uoplyst
%
24
Variationsdiagrammer Figurerne på denne og næste side viser variationen i, hvor hyppigt de 4 variable blev registreret af hver enkelt deltager (denne er angivet ved deltagernummer).
Penicillin V
0 03,1 3,6 3,7 3,8 4,5 5,4
7,1 7,8 7,9 9,5 10 10 11,113
19,5 20,5 21,4 21,4
26,3 27
38,9
0
10
20
30
40
50
60
10 23 21 12 16 4 18 6 9 20 3 11 7 22 17 5 15 19 2 13 14 8 1
Deltager nr.
% af alle registreringer
Amoxicillin/pivampicillin
0 0
3,95,6 6,7 7,7 8,1
10 11,1 11,9
21,1 21,4 21,4 22,1 23,1 24,326,2 26,9 28,1
31,6
3740,5
50
0
10
20
30
40
50
60
5 18 20 17 7 10 8 22 1 9 3 2 12 15 19 6 11 4 21 14 16 13 23
Deltager nr.
% af alle registreringer
25
Variationsdiagrammer
Makrolider
0 0 0 0 0 02 2,7 3,7
5 5,47,1
8,9 9,5 1013 13,6 14,3 15,4 15,8 16,7
21,1 21,9
0
10
20
30
40
50
1 5 10 12 17 19 20 6 16 22 8 11 2 13 7 15 18 9 4 14 23 3 21
Deltager nr.
% af alle registreringer
Ingen antibiotika
0 0 02,4
5,2 5,36,7
9,1 9,411,9 11,9
16,1 16,7 17,919,4
21,123,1 24,3
25,9 27 28,2 29,4
43,5
0
10
20
30
40
50
4 22 23 11 15 3 7 18 21 9 13 2 1 12 17 14 10 8 16 6 19 20 5
Deltager nr.
% af alle registreringer
26
Hyppighedsdiagrammer Figurerne på denne og næste side, viser hvor hyppigt de anførte variable forekom ved de forskellige sygdomme.
Hyppighed af makrolider
2
6,9
23,9
14,3
44,4
15,2
8,6
37,5
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Sekretorisk otit
Akut purulent otitis med dræn
Akut purulent optits uden dræn
Akut sinuitis
Akut pharyngitis
Akut laryngitis
Akut tonsillitis
Peritonsillær abcess
Anden luftvejsinfektion
Flere diagnoser
%
Hyppighed af lokal AB til ører
13,8
79,9
23,6
1,1
28,6
12,5
53,3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Sekretorisk otit
Akut purulent otitis med dræn
Akut purulent optits uden dræn
Akut sinuitis
Akut pharyngitis
Akut laryngitis
Akut tonsillitis
Peritonsillær abcess
Anden luftvejsinfektion
Flere diagnoser
Uoplyst
%
27
Hyppighedsdiagrammer
Hyppighed af dyrkning
33,5
16,6
28,3
38,1
11,1
30,3
16,7
45,7
12,5
6,7
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Sekretorisk otit
Akut purulent otitis med dræn
Akut purulent optits uden dræn
Akut sinuitis
Akut pharyngitis
Akut laryngitis
Akut tonsillitis
Peritonsillær abcess
Anden luftvejsinfektion
Flere diagnoser
Uoplyst
%
Hyppighed af otomik
96,6
68,1
93,1
18,5
4,8
22,2
24,2
48,6
87,5
40
0 20 40 60 80 100 120
Sekretorisk otit
Akut purulent otitis med dræn
Akut purulent optits uden dræn
Akut sinuitis
Akut pharyngitis
Akut laryngitis
Akut tonsillitis
Peritonsillær abcess
Anden luftvejsinfektion
Flere diagnoser
Uoplyst
%
28
Registreringsskema