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ADENOPATÍASABORDAJE EN ATENCIÓN PRIMARIA
Miriam Rodríguez Viñuela (MIR 1 MFy C)TUTOR: José Domingo de Benito Herrero
Introducción
Adenopatía: presencia de ganglios linfáticos anormales en número, tamaño o consistencia•Estímulos: infecciones, neoplasias, enfermedades de depósito, etc.•Tamaño normal: 0,5-1 cm. En región inguinal hasta 2 cm•Pueden ser:
a) Localizadas: 1 área afectada
b) Generalizadas: ≥2 áreas ganglionares no contiguas
Etiología
1. Enfermedades infecciosas (más frecuentes):
a) Víricas:
- Mononucleosis infecciosa (EBV)
- CMV
- Herpes simple y zoster
- Virus HB y HC.
- VIH
b) Bacterianas: Estafilococos, Estreptococos, Enf. del arañazo de gato, TB
c) Fúngicas y parasitarias.
Etiología
2. Enfermedades hematológicas
- LH y LNH.
- Leucemia (LLA/LLC)
3. Enfermedades autoinmunitarias
- AR
- LES
- Enf. del suero
- Linfadenopatía angioinmunoblástica
4. Enfermedades malignas: metástasis de tumores sólidos
Etiología
5. Hipersensibilidad a fármacos: Atenolol, alopurinol, captopril, carbamazepina, cotrimoxazol, fenitoína, quinidina,…
6. Otras enfermedades:
- Sarcoidosis
- Amiloidosis
- Enf de Kawasaki
- Fiebre mediterránea familiar
Manejo diagnóstico1) Diagnóstico diferencial con otras masas subcutáneas y tumores: - Lipomas, quistes epidermoides. - Quiste braquial, conducto tirogloso - Parotiditis o Submaxilitis - Nódulos tiroideos - Hernias inguinales, etc.
2) Edad Factor pronóstico importantea)Menores de 30 años: 80% se deben a causas infecciosas o reactivasb)A partir de los 50 años: aumenta incidencia de malignidad
3) Tiempo de evolución: Si <2 semanas o > 1 año (sin experimentar cambios) bajo riesgo de malignidad
ANAMNESIS+
EXPLORACIÓN FÍSICA+
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
90% DIAGNOSTICOS
Manejo diagnóstico
ANAMNESIS:
1) Búsqueda de factores de riesgo, antecedentes familiares y/o personales,…-Antecedentes familiares de neoplasia-Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, exposición a radiación ultravioleta,… Etiología neoplasica
-Profesión: exposiciones profesionales (sílice, berilio,…)
Manejo diagnóstico• Medicamentos: alopurinol, fenitoína, captopril, carbamacepina, atenolol,…• Antecentes de viajes a zonas de riesgo o contacto previo con animales o
picadura de insectos.
• Relación con enfermos (TB) y contactos sexuales (ETS).
Manejo diagnóstico
ANAMNESIS:
2) Búsqueda de pistas:
-Exantema/enantema, coriza, odinofagia, otalgia, puerta de entrada a alguna infección (pústula, herida,…) Infección bacteriana/vírica-Rash cutáneo, artralgias, debilidad muscular Autoinmune-Hepatomegalia infecciones víricas, linfoma, metástasis.-Esplenomegalia mononucleosis, sarcoidosis y enf. hematológica (linfoma/leucemia)
• Síndrome general , sudoración nocturna Tuberculosis, linfoma
Linfoma Hodgkin Linfoma no Hodgkin
Manejo diagnósticoEXPLORACIÓN:CARACTERÍSTICAS DE LAS ADENOPATÍAS :a) Tamaño (+ importante): < 1 cm se consideran NORMALES
> 4 cm Remitir para realización de biopsiab) Consistencia:
- Blanda: causa infecciosa- Firme/elástica: linfomas- Dura: metástasis ganglionares
c) Movilidad: - Móvil: infección/linfoma (menos móviles)- Adherida a planos profundos: origen neoplasico
d) Dolor:- Suele indicar inflamación reciente Benignidad. - Metástasis no dolorosas. NOTA: mal criterio discriminatorio
Manejo diagnóstico:
Manejo diagnóstico
d) Localización: explorar en orden descendente
- ADENOPATÍAS LOCALIZADAS:oOccipitales, preauriculares y retroauriculares: infecciones (raramente malignas)
oCervicales: localización más frecuentea)Submandibular/Submenotiano: infecciones boca y cuello
b)Cervical anterior: infecciones locales (óticas, dentales, partes blandas,…) o sistémicas (mononucleosis)
c)Cervical posterior: Linfoma, Ca de cabeza y cuello y metástasis de pulmón y mama. Infecciones (VEB)
Manejo diagnóstico
o SUPRACLAVICULARES: SIEMPRE PATOLÓGICAS, SIEMPRE!!!
a) Izquierda (Nódulo de Virchow)/ “infradiafragmático”:
Metástasis de Ca digestivo, testicular ovárico o renal.
b) Derecha/ “Supradiafragmático”: Metástasis de Ca de mediastino, pulmón,
esófago.
Adenopatía supraclavicular alto riesgo de malignidad
Nódulo de Virchow
Manejo diagnósticooAxilar (drenaje de MS, pared torácica y mama homolateral):a)Infecciones de la extremidad superior/pared torácica: celulitis, erisipela,…b)Neo mama, linfoma, melanoma metastásico.
oMediastinicasa)Tuberculosis, linfomas, metastasis
oEpitroclear:a)Infección de antebrazo/manob)Sarcoidosis, sífilis secundaria,…
o Inguinal (drenaje de MI, genitales y periné):a)ETSb)Infección en MI: celulitis, erisipela,…c)Linfomas y metástasis de tumores de recto y genitales.
Manejo diagnóstico• ADENOPATÍAS GENERALIZADAS• Infección por VIH• 15 días tras infección aguda, disminuyendo posteriormente• No dolorosas• Afectan cadena axilar, cervical y occipital.
• Tuberculosis:• Crecen durante semanas o meses• No dolorosas• Consistencia rígida.• AdultosMycobacterium tuberculosis• NiñosM.avium complex y M. scrofulaceum
Manejo diagnóstico• Mononucleosis infecciosa:• Triada: Fiebre, faringitis y adenopatias cervicales.• Mayor incidencia en primera semana, desapareciendo en 2-3 semanas
• LES: se detectan en la mitad de los pacientes diagnosticados
• No dolorosos. • Mayor localizacion: cervical, axilar e inguinal.
• Sarcoidosis• Mas mediastinicos
Manejo diagnóstico• CAUSAS POCO COMUNES:• Amiloidosis• Enfermedad de Kawasaki• Linfoma angioinmunoblastico de células T• Seudotumor inflamatorio
Manejo diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1) ESTUDIO INICIAL (ATENCIÓN PRIMARIA):a)Hemograma completo + VSG infección, leucemias agudas o crónicas u otras atipias hematológicas
b)Enzimas hepáticas
c)Serología (CMV, EBV, VHC, VHB, VHS, VIH,…)
d)Mantoux
e)Rx tórax: ensanchamiento mediastínico (adenopatías) o infiltrados pulmonares (TB, sarcoidosis,…)
f)Si adenopatías generalizadas: proteinograma, FR, ANAs y anti-ADN enf. autoinmune, como LES o AR.
Manejo diagnóstico
2) ESTUDIO DIRIGIDO (2º NIVEL ASISTENCIAL)
a)Estudios de imagen: TAC, ECO, RMN.
b)Estudio histológico Dx definitivo- PAAF-BAG- BIOPSIA: Indicaciones:• Precozmente, si sugiere malignidad• Adenopatía patológica que aumenta después de 3-4 semanas de observación• Ausencia de dx después de correcto estudio inicial• Causas raras.
NO HACER PAAF SIN RESULTADO DE MANTOUX
POR RIESGO DE FISTULIZACION
Tratamiento
• No existe tratamiento específico para las adenopatías
• Tratamiento de la causa
• No se deben administrar antibióticos ni corticoides empíricamente
Excepción: obstrucción faríngea por agrandamiento del tejido linfático del anillo de Waldeyer en una Mononucleosis Corticoterapia.
Conclusiones• En AP, la causa más frecuente de adenopatía es la de origen infeccioso/reactivo.• Anamnesis y EF exhaustivas + Pruebas complementarias adecuadas
Diagnóstico etiológico del 90% de los casos.• Edad: factor pronóstico más importante en cuanto a probabilidad de
benignidad/malignidad.• Tiempo de evolución: <2 semanas ó >1 año, probabilidad baja de malignidad. • Si no se alcanza dx etiológico + paciente en buen estado periodo de
observación de 3-4 semanas.• Adenopatía supraclavicular: remitir siempre, para su estudio, al siguiente nivel
asistencial estudio por su elevado riesgo de malignidad.• Si no hay un dx etiológico No está indicado el tratamiento con antibióticos y/o
corticoides de forma empírica.
Bibliografía:• “ Adenopatías”; AMF 7(4):218-222.• “Estudio de una linfadenopatía”; Fisterra.• Manual de urgencias. M Rivas (Hospital “Lozano Blesa” Zaragoza) 3ª edicion
2015. Panamericana.