ADENOPATÍASABORDAJE EN ATENCIÓN PRIMARIA

Miriam Rodríguez Viñuela (MIR 1 MFy C)TUTOR: José Domingo de Benito Herrero

Introducción

Adenopatía: presencia de ganglios linfáticos anormales en número, tamaño o consistencia•Estímulos: infecciones, neoplasias, enfermedades de depósito, etc.•Tamaño normal: 0,5-1 cm. En región inguinal hasta 2 cm•Pueden ser:

a) Localizadas: 1 área afectada

b) Generalizadas: ≥2 áreas ganglionares no contiguas

Etiología

1. Enfermedades infecciosas (más frecuentes):

a) Víricas:

- Mononucleosis infecciosa (EBV)

- CMV

- Herpes simple y zoster

- Virus HB y HC.

- VIH

b) Bacterianas: Estafilococos, Estreptococos, Enf. del arañazo de gato, TB

c) Fúngicas y parasitarias.

Etiología

2. Enfermedades hematológicas

- LH y LNH.

- Leucemia (LLA/LLC)

3. Enfermedades autoinmunitarias

- AR

- LES

- Enf. del suero

- Linfadenopatía angioinmunoblástica

4. Enfermedades malignas: metástasis de tumores sólidos

Etiología

5. Hipersensibilidad a fármacos: Atenolol, alopurinol, captopril, carbamazepina, cotrimoxazol, fenitoína, quinidina,…

6. Otras enfermedades:

- Sarcoidosis

- Amiloidosis

- Enf de Kawasaki

- Fiebre mediterránea familiar

Manejo diagnóstico1) Diagnóstico diferencial con otras masas subcutáneas y tumores: - Lipomas, quistes epidermoides. - Quiste braquial, conducto tirogloso - Parotiditis o Submaxilitis - Nódulos tiroideos - Hernias inguinales, etc.

2) Edad Factor pronóstico importantea)Menores de 30 años: 80% se deben a causas infecciosas o reactivasb)A partir de los 50 años: aumenta incidencia de malignidad

3) Tiempo de evolución: Si <2 semanas o > 1 año (sin experimentar cambios) bajo riesgo de malignidad

ANAMNESIS+

EXPLORACIÓN FÍSICA+

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

90% DIAGNOSTICOS

Manejo diagnóstico

ANAMNESIS:

1) Búsqueda de factores de riesgo, antecedentes familiares y/o personales,…-Antecedentes familiares de neoplasia-Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, exposición a radiación ultravioleta,… Etiología neoplasica

-Profesión: exposiciones profesionales (sílice, berilio,…)

Manejo diagnóstico• Medicamentos: alopurinol, fenitoína, captopril, carbamacepina, atenolol,…• Antecentes de viajes a zonas de riesgo o contacto previo con animales o

picadura de insectos.

• Relación con enfermos (TB) y contactos sexuales (ETS).

Manejo diagnóstico

ANAMNESIS:

2) Búsqueda de pistas:

-Exantema/enantema, coriza, odinofagia, otalgia, puerta de entrada a alguna infección (pústula, herida,…) Infección bacteriana/vírica-Rash cutáneo, artralgias, debilidad muscular Autoinmune-Hepatomegalia infecciones víricas, linfoma, metástasis.-Esplenomegalia mononucleosis, sarcoidosis y enf. hematológica (linfoma/leucemia)

• Síndrome general , sudoración nocturna Tuberculosis, linfoma

Linfoma Hodgkin Linfoma no Hodgkin

Manejo diagnósticoEXPLORACIÓN:CARACTERÍSTICAS DE LAS ADENOPATÍAS :a) Tamaño (+ importante): < 1 cm se consideran NORMALES

> 4 cm Remitir para realización de biopsiab) Consistencia:

- Blanda: causa infecciosa- Firme/elástica: linfomas- Dura: metástasis ganglionares

c) Movilidad: - Móvil: infección/linfoma (menos móviles)- Adherida a planos profundos: origen neoplasico

d) Dolor:- Suele indicar inflamación reciente Benignidad. - Metástasis no dolorosas. NOTA: mal criterio discriminatorio

Manejo diagnóstico:

Manejo diagnóstico

d) Localización: explorar en orden descendente

- ADENOPATÍAS LOCALIZADAS:oOccipitales, preauriculares y retroauriculares: infecciones (raramente malignas)

oCervicales: localización más frecuentea)Submandibular/Submenotiano: infecciones boca y cuello

b)Cervical anterior: infecciones locales (óticas, dentales, partes blandas,…) o sistémicas (mononucleosis)

c)Cervical posterior: Linfoma, Ca de cabeza y cuello y metástasis de pulmón y mama. Infecciones (VEB)

Manejo diagnóstico

o SUPRACLAVICULARES: SIEMPRE PATOLÓGICAS, SIEMPRE!!!

a) Izquierda (Nódulo de Virchow)/ “infradiafragmático”:

Metástasis de Ca digestivo, testicular ovárico o renal.

b) Derecha/ “Supradiafragmático”: Metástasis de Ca de mediastino, pulmón,

esófago.

Adenopatía supraclavicular alto riesgo de malignidad

Nódulo de Virchow

Manejo diagnósticooAxilar (drenaje de MS, pared torácica y mama homolateral):a)Infecciones de la extremidad superior/pared torácica: celulitis, erisipela,…b)Neo mama, linfoma, melanoma metastásico.

oMediastinicasa)Tuberculosis, linfomas, metastasis

oEpitroclear:a)Infección de antebrazo/manob)Sarcoidosis, sífilis secundaria,…

o Inguinal (drenaje de MI, genitales y periné):a)ETSb)Infección en MI: celulitis, erisipela,…c)Linfomas y metástasis de tumores de recto y genitales.

Manejo diagnóstico• ADENOPATÍAS GENERALIZADAS• Infección por VIH• 15 días tras infección aguda, disminuyendo posteriormente• No dolorosas• Afectan cadena axilar, cervical y occipital.

• Tuberculosis:• Crecen durante semanas o meses• No dolorosas• Consistencia rígida.• AdultosMycobacterium tuberculosis• NiñosM.avium complex y M. scrofulaceum

Manejo diagnóstico• Mononucleosis infecciosa:• Triada: Fiebre, faringitis y adenopatias cervicales.• Mayor incidencia en primera semana, desapareciendo en 2-3 semanas

• LES: se detectan en la mitad de los pacientes diagnosticados

• No dolorosos. • Mayor localizacion: cervical, axilar e inguinal.

• Sarcoidosis• Mas mediastinicos

Manejo diagnóstico• CAUSAS POCO COMUNES:• Amiloidosis• Enfermedad de Kawasaki• Linfoma angioinmunoblastico de células T• Seudotumor inflamatorio

Manejo diagnóstico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1) ESTUDIO INICIAL (ATENCIÓN PRIMARIA):a)Hemograma completo + VSG infección, leucemias agudas o crónicas u otras atipias hematológicas

b)Enzimas hepáticas

c)Serología (CMV, EBV, VHC, VHB, VHS, VIH,…)

d)Mantoux

e)Rx tórax: ensanchamiento mediastínico (adenopatías) o infiltrados pulmonares (TB, sarcoidosis,…)

f)Si adenopatías generalizadas: proteinograma, FR, ANAs y anti-ADN enf. autoinmune, como LES o AR.

Manejo diagnóstico

2) ESTUDIO DIRIGIDO (2º NIVEL ASISTENCIAL)

a)Estudios de imagen: TAC, ECO, RMN.

b)Estudio histológico Dx definitivo- PAAF-BAG- BIOPSIA: Indicaciones:• Precozmente, si sugiere malignidad• Adenopatía patológica que aumenta después de 3-4 semanas de observación• Ausencia de dx después de correcto estudio inicial• Causas raras.

NO HACER PAAF SIN RESULTADO DE MANTOUX

POR RIESGO DE FISTULIZACION

Tratamiento

• No existe tratamiento específico para las adenopatías

• Tratamiento de la causa

• No se deben administrar antibióticos ni corticoides empíricamente

Excepción: obstrucción faríngea por agrandamiento del tejido linfático del anillo de Waldeyer en una Mononucleosis Corticoterapia.

Conclusiones• En AP, la causa más frecuente de adenopatía es la de origen infeccioso/reactivo.• Anamnesis y EF exhaustivas + Pruebas complementarias adecuadas

Diagnóstico etiológico del 90% de los casos.• Edad: factor pronóstico más importante en cuanto a probabilidad de

benignidad/malignidad.• Tiempo de evolución: <2 semanas ó >1 año, probabilidad baja de malignidad. • Si no se alcanza dx etiológico + paciente en buen estado periodo de

observación de 3-4 semanas.• Adenopatía supraclavicular: remitir siempre, para su estudio, al siguiente nivel

asistencial estudio por su elevado riesgo de malignidad.• Si no hay un dx etiológico No está indicado el tratamiento con antibióticos y/o

corticoides de forma empírica.

Bibliografía:• “ Adenopatías”; AMF 7(4):218-222.• “Estudio de una linfadenopatía”; Fisterra.• Manual de urgencias. M Rivas (Hospital “Lozano Blesa” Zaragoza) 3ª edicion

2015. Panamericana.