ระดบฮอรโมนพาราไธรอยดและแคลเซยมในซรมภายหลงการรกษาผปวย
มะเรงกลองเสยงในโรงพยาบาลราชวถ
Parathyroid hormone and serum calcium after treatment of laryngeal carcinoma patient in Rajavithi hospital
โดย
นายแพทยวรวช พลเวยงธรรม
การวจยน ถอเปนสวนหน งของการศกษาและการฝกอบรมตามหลกสตรเพอ
วฒบตรแสดงความรความชานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรมสาขาโสต ศอ
นาสกวทยา ของแพทยสภา พทธศกราช 2551
ศนยการแพทยเฉพาะทางโสต ศอ นาสก โรงพยาบาลราชวถ
2
คารบรองจากสถาบนฝกอบรม
ขาพเจาขอรบรองวารายงานฉบบนเปนผลงานของ นายแพทยวรวช พลเวยงธรรม ท ไดทาการวจยขณะรบการฝกอบรม ตามหลกสตรการฝกอบรมแพทยประจาบานและแพทยใชทน
สาขาโสต ศอ นาสกวทยา ศนยการแพทยเฉพาะทางโสต ศอ นาสก โรงพยาบาลราชวถ
ระหวางป พ.ศ. 2551 – 2553 จรง
................................................. อาจารยท ปรกษาหลก
(อาจารย นายแพทยพรเอก อภพนธ)
.................................................. อาจารยท ปรกษารวม
(อาจารย นายแพทยภกด สรรคนกร)
..................................................
(อาจารย นายแพทยเกยรตยศ โคมน)
หวหนาแผนกศนยการแพทยเฉพาะทางโสต ศอ นาสก
โรงพยาบาลราชวถ
3
บทคดยอ
เรอง ระดบฮอรโมนพาราไธรอยดและแคลเซยมในซรมภายหลงการรกษาผ ปวยมะเรงกลองเสยงใน
โรงพยาบาลราชวถ
ผวจย นายแพทยวรวช พลเวยงธรรม
บทนา การรกษามะเรงกลองเสยงชนด Squamous cell ในระยะเรมตนมกจะรกษาโดยการฉายรงสหรอ
การผาตดโดยใชแสงเลเซอร หรอผาตดกลองเสยงออกบางสวน (Partial Laryngectomy) สวนการรกษา
มะเรงกลองเสยงชนด Squamous cell ในระยะทเปนมาก มกจะรกษาโดยการผาตดเอากลองเสยงออก
ทงหมด (Total Laryngectomy) และการฉายรงสรกษา การผาตดกลองเสยงเอาออกอาจมผลทาใหตอม
พาราไธรอยดไดรบความเสยหายได การไดรบรงสรกษามะเรงในบรเวณตอมไธรอยดและตอมนาเหลองม
ผลตอการทางานของตอมพาราไธรอยด ภาวะพาราไธรอยดฮอรโมนตาทาใหเกดภาวะแคลเซยมในเลอดตา
ซงผลแทรกซอนทเกดขนอาจรนแรงจนทาใหเสยชวตได มผลการศกษาวจยเกยวกบระดบฮอรโมนพาราไธ
รอยดและแคลเซยมในซรมภายหลงการรกษาโรคมะเรงกลองเสยงทแตกตางกน มรายงานวาพบระดบ
ฮอรโมนพาราไธรอยดตากวาคาปกตโดยเฉพาะในผ ปวยกลมทไดรบรงสรกษามานาน แตยงไมพบวาม
การศกษาเกยวกบอตราการเกดและระยะเวลาทเรมเกดภาวะฮอรโมนพาราไธรอยดตาและภาวะแคลเซยม
ในซรมตาในผ ปวยภายหลงไดรบการรกษามะเรงกลองเสยงไวอยางชดเจน
จดประสงค เพอศกษาอตราการเกดภาวะฮอรโมนพาราไธรอยดตาและภาวะแคลเซยมในซรมตาในผ ปวย
ภายหลงไดรบการรกษามะเรงกลองเสยงชนด Squamous cell ในโรงพยาบาลราชวถ ซงสามารถนาไปใช
ประโยชนในการปรบปรงแผนการดแล การตดตามผลการรกษา และการเฝาระวงทเหมาะสมตอไป
รปแบบและวธการศกษา Descriptive study
ผลการศกษา จากการตรวจหาระดบฮอรโมนพาราไธรอยดและ แคลเซยมในซรม ของผ ปวยมะเรงกลอง
เสยงชนด Squamous cell และตดตามการรกษาทโรงพยาบาลราชวถทระยะเวลาหลงรกษาตงแต 1 เดอน
เปนตนไป ทงหมดจานวน 34 ราย พบวา ไมมภาวะระดบฮอรไมนพาราไธรอยดตาหรอแคลเซยมในซรมตา
ทงในกลมทรบการรกษามะเรงกลองเสยงโดยการฉายรงส และกลมทไดรบการผาตดกลองเสยงออก
4
สรปผลการศกษา ภาวะพาราไธรอยดฮอรโมนตาและแคลเซยมตาภายหลงการรกษามะเรงกลองเสยง
แบบเกบรกษาตอมพาราไธรอยดไวเปนภาวะแทรกซอนทเกดขนไดนอยมาก จากการศกษาครงนไมพบวาม
ภาวะระดบฮอรไมนพาราไธรอยดตาหรอแคลเซยมในซรมตาภายหลงการรกษามะเรงกลองเสยงเกดขน
และไมพบความสมพนธกนระหวางระดบฮอรโมนพาราไธรอยดภายหลงการรกษากบระยะเวลาหลงรบการ
รกษาหรอขนาดของรงสทใชในการรกษาอยางมนยสาคญ เทคนคการผาตดเอากลองเสยงออกโดยเกบ
ตอมพาราไธรอยดไวดวยความระมดระวงไมใหเกดความเสยหายกบตอมพาราไธรอยดยงเปนสงสาคญ
ทสดในการปองกนและหลกเลยงภาวะพาราไธรอยดตาและแคลเซยมตาภายหลงการรกษามะเรงกลอง
เสยง อยางไรกตามจานวนผ ปวยทศกษาในครงนยงมนอยจงควรไดมการศกษาเกบรวบรวมขอมลเพมเตม
ตอไปเพอใหผลการศกษาครอบคลมกลมผ ปวยใหมากขน
คาสาคญ มะเรงกลองเสยง, Squamous cell carcinoma, การผาตดเอากลองเสยงออก, ตอมพาราไธ
รอยด, ฮอรโมนพาราไธรอยด, ภาวะฮอรโมนพาราไธรอยดตา, ภาวะแคลเซยมในซรมตา
5
Abstract
Title Parathyroid hormone and serum calcium after treatment of laryngeal carcinoma patient in Rajavithi hospital
Name of researcher Worrawit Polwiangtham MD.
Introduction Treatment of laryngeal squamous cell carcinoma in the early stage usually begins with conservative radiotherapy, laser surgery or partial laryngectomy. In advance stage of laryngeal squamous cell carcinoma usually end up with total laryngectomy and post operative radiotherapy. Total laryngectomy may probably damage parathyroid glands during the operation. Radiotherapy for thyroid cancer and metastatic neck node have an effect on parathyroid function. The complication hypoparathyroidism contributes in hypocalcemia which could seriously lead to death. There are different studies about parathyroid hormone and serum calcium level after treatment of laryngeal carcinoma. A report based on these previous studies is hypoparathyroidism which occurred particularly in post radiotherapy patients who have long duration of follow up. However, none of these studies clarifies about the incidence and the onset of hypoparathyroidism and hypocalcemia after a treatment of laryngeal carcinoma.
Objective To investigate the incidence of hypoparathyroidism and hypocalcemia in laryngeal squamous cell carcinoma patients after completion of the treatment in Rajavithi hospital, which could be utilized for a proper monitor and follow up planning.
Materials and method Descriptive study
Results Reguarding to the results of parathyroid hormone and serum calcium level of 34 laryngeal squamous cell carcinoma patients more than one month after completion of the treatment, all of patients has no hypoparathyroidism or hypercalcemia in all two groups: radiotherapy alone and total laryngectomy with post operative radiotherapy. Moreover, the result has no significant
6
correlation between parathyroid hormone and level duration of follow up or cumulative dose of radiation.
Conclusion After treatment of laryngeal carcinoma which preserve parathyroid gland, hypoparathyroidism and hypocalcemia are rarely occurred. According to this study, no patient has hypoparathyroidism and hypocalcemia and no significant relation of parathyroid hormone level to duration of follow up or cumulative dose of radiation. Parathyroid gland preservation and the careful operative technique of laryngectomy are regarded as the excellent protection that help prevent hypoparathyroidism and hypocalcemia after treatment of laryngeal carcinoma. However, about the number of patients used in this study, it is relatively low; hence, it is suggested that the further study should include more patients in order to yield the results that cover the broader cases.
Key word Laryngeal carcinoma, Laryngeal cancer, Squamous cell carcinoma, Laryngectomy, Parathyroid gland, Parathyroid hormone, Hypoparathyroidism, Hypocalcemia
7
กตตกรรมประกาศ
ผวจยขอขอบพระคณ อาจารยนายแพทยเกยรตยศ โคมน หวหนาแผนกศนยการแพทยเฉพาะทางโสต ศอ
นาสก โรงพยาบาลราชวถ
ขอขอบพระคณ อาจารยนายแพทยพรเอก อภพนธ ทไดใหแนวคดและคาแนะนาเกยวกยเรอง รปแบบและ
ขนตอนการวจย ตลอดจนเปนทปรกษาใหขอเสนอแนะและแกไขเพอความถกตองจนงานวจยฉบบนสาเรจ
ลลวงดวยด
ขอขอบพระคณ อาจารยนายแพทยภกด สรรคนกร และ อาจารยนายแพทยมานส โพธาภรณ ทใหแนวคด
และขอเสนอแนะ
ขอขอบพระคณ อาจารยนายแพทยปยะ ประทปะเสน ทใหแนวคด ความร และขอเสนอแนะ
ขอขอบพระคณ นายณฐวฒ พนนกร เจาหนาแผนกผ ปวยนอกโสต ศอ นาสก คณอารยา ปานพรม
พยาบาลประจาแผนกผ ปวยนอกรงสรกษา เจาหนาทหองตรวจปฏบตการ และเจาหนาทประจาแผนกเวช
ระเบยน โรงพยาบาลราชวถ ทชวยใหงานวจยสาเรจลลวงดวยด
(นายแพทยวรวช พลเวยงธรรม)
ผวจย
8
สารบญ
หนา
คารบรอง 2
บทคดยอภาษาไทย 3
บทคดยอภาษาองกฤษ 5
กตตกรรมประกาศ 6
สารบญเรอง 7
หลกการและเหตผล 9
การทบทวนวรรณกรรม 10
ระเบยบวธการศกษา 11
ผลการศกษา 13
อภปรายผล 17
สรปผลการศกษา 19
เอกสารอางอง 21
แบบบนทกขอมล 22
เอกสารการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย 23
9
หลกการและเหตผล
ตอมพาราไธรอยดมการเจรญพฒนาไปพรอมกบตอมไธรอยด ตาแหนงของตอมพาราไธรอยดสวน
ใหญ 95 เปอรเซนต พบวาอยในขอบเขตของตอมไธรอยด1 ฮอรโมนพาราไธรอยดทผลตจากตอมพาราไธ
รอยดมหนาทสาคญในการรกษาสมดลยของระดบแคลเซยมในซรม ภาวะพาราไธรอยดฮอรโมนตาสามารถ
ทาใหเกดอาการแสดงของแคลเซยมตา ไดแก อาการตามว ชา กลามเนอหดเกรงกระตก และชก ซงผล
แทรกซอนทเกดขนอาจรนแรงจนทาใหเสยชวตได2
การรกษามะเรงกลองเสยงชนด Squamous cell ในระยะเรมตนมกจะรกษาโดยการฉายรงสหรอการ
ผาตดกลองเสยงออกบางสวน (Partial Laryngectomy)1, 3 สวนการรกษามะเรงกลองเสยงชนด
Squamous cell ในระยะทเปนมาก มกจะรกษาโดยการผาตดเอากลองเสยงออกทงหมด (Total
Laryngectomy) และการฉายรงสรกษา โดยในการผาตดเอากลองเสยงออกทงหมด จะมการผาตดเอา
กลองเสยงรวมทงเนอเยอทบรเวณรอบกลองเสยงและคอสวนหนาออก ไดแก กลามเนอบรเวณรอบกลอง
เสยง และตอมนาเหลอง และตองผาตดแยกตอมไธรอยดออกบรเวณกงกลางคอ รวมถงอาจตดตอมไธ
รอยดในขางทเปนออกดวย ซงมผลทาใหตอมพาราไธรอยดไดรบความเสยหายได1, 3-4 การฉายรงสรกษาม
ผลตอเนอเยอทกสวนโดยรวมของรางกายรวมทงตอมพาราไธรอยด5 การศกษาวจยสวนใหญพบวาการ
ไดรบรงสเพอรกษามะเรงทตอมไธรอยด และมะเรงตอมนาเหลอง มผลทาใหระดบฮอรโมนพาราไธรอยด
ลดลง ในขณะทมบางการศกษาวจยพบวาระดบฮอรโมนพาราไธรอยดเพมขนหลงการใหรงสรกษา ซง
สาเหตยงไมเปนทชดเจน6 นอกจากนยงพบวามผลการศกษาวจยเกยวกบระดบฮอรโมนพาราไธรอยดและ
แคลเซยมในซรมภายหลงการรกษาโรคมะเรงกลองเสยงทแตกตางกน โดยพบวาระดบแคลซยมในซรม
ยงคงอยในระดบปกต7และระดบฮอรโมนพาราไธรอยดไมแตกตางกนทงในระยะกอนและหลงการรกษาทง
ในกลมทไดรบการผาตดและฉายรงสรกษา8 ในขณะทอกวจยหนงพบวามระดบฮอรโมนพาราไธรอยดตา
กวาคาปกตโดยเฉพาะในผ ปวยกลมทไดรบรงสรกษา9 สวนขอมลดานอตราการเกดและระยะเวลาทเรมเกด
ภาวะฮอรโมนพาราไธรอยดตาและภาวะแคลเซยมในซรมตาในผ ปวยภายหลงไดรบการรกษามะเรงกลอง
เสยงนนยงไมพบวามการศกษาไวอยางชดเจน
การวจยนจงมวตถประสงคเพอศกษาระดบฮอรโมนพาราไธรอยดและแคลเซยมในซรม และศกษา
อตราการเกดภาวะฮอรโมนพาราไธรอยดตาและภาวะแคลเซยมในซรมตาในผ ปวยภายหลงไดรบการรกษา
10
มะเรงกลองเสยงชนด Squamous cell ในโรงพยาบาลราชวถ ซงประโยชนในการศกษานผวจยคาดวา
สามารถนาไปใชปรบปรงแผนการดแล การตดตามผลการรกษาทเหมาะสม และการเฝาระวงภาวะฮอรโมน
พาราไธรอยดตาและแคลเซยมตาในผ ทไดรบการรกษามะเรงกลองเสยงตอไป
การทบทวนวรรณกรรม
แนวทางการรกษาโรคมะเรงกลองเสยงในปจจบนขนกบระยะของโรค ในระยะเรมตนของโรคทม
การลกลามของมะเรงไมมาก มกใหการรกษาดวยแผนการรกษาแบบอนรกษกลองเสยงไว ไดแก การผาตด
โดยใชแสงเลเซอร การผาตดกลองเสยงเฉพาะบางสวนออก (Partial laryngectomy) หรอการฉายรงส
รกษาแบบหวงผลหายขาด (Definite radiotherapy) รวมกบการผาตด Salvage หรอการฉายรงสรกษา
รวมกบการใหเคมบาบด เปนตน สวนการรกษามะเรงกลองเสยงในระยะลกลามหรอลมเหลวจากการรกษา
แบบอนรกษมกจะรกษาดวยการผาตดเอากลองเสยงออกทงหมด (Total laryngectomy) สวนกรณทไม
สามารถผาตดไดกจะใหการรกษาแบบประคบประคอง ไดแก การใหรงสรกษาแบบประคบประคอง
(Palliative radiotherapy)1
เทคนคในการผาตดกลองเสยงแบบเอากลองเสยงออกทงหมด (Total laryngectomy) มกจะรวม
เอาการผาตดเอาตอมไธรอยดขางทเปนออกดวยในกรณทมการลกลามของมะเรงออกนอกกลองเสยงหรอม
การลกลามมาทตอมนาเหลองบรเวณเสนเลอดา Internal jugular หรอกรณทมะเรงกลองเสยงลกลามลง
ใต True vocal cord มากกวา 1 ซม. การพยายามอนรกษตอมไธรอยดและตอมพาราไธรอยดไวในขณะ
ผาตดกลองเสยงเปนสงทควรปฏบต ไดแก การผาตดโดยเกบรกษาและหลกเลยงการบาดเจบตอเสนเลอด
Superior thyroid หรอการผาตด Parathyroid autoimplant เปนตน เพอปองกนภาวะแทรกซอนจาก
ฮอรโมนไธรอยดและพาราไธรอยดตาหลงการผาตด1,3
การใชรงสรกษามะเรงบรเวณศรษะและลาคอสามารถทาใหตอมไธรอยดและพาราไธรอยดไดรบ
ความเสยหายได แตในกรณของตอมพาราไธรอยดนนพบไดไมบอย เฉพาะในรายทไดรบการฉายรงสใน
ปรมาณทสง มรายงานเกยวกบความสมพนธชองภาวะฮอรโมนพาราไธรอยดสงกบการไดรบรงสทบรเวณ
ตอมพาราไธรอยด 14 ‐ 30 เปอรเซนต โดยขนาดของรงสทไดรบโดยประมาณมความหลากหลายไดตงแต
0.4 ‐ 50.9 Gy เฉลยท 7 Gy 5 และนอกจากนยงมรายงานเกยวกบภาวะฮอรโมนพาราไธรอยดตาในผ ปวย
ทไดรบรงสทตอมไธรอยดมานานอกดวย5,8‐9
11
ระเบยบวธการศกษา
จดประสงคการวจย
1. เพอศกษาอตราการเกดภาวะฮอรโมนพาราไธรอยดตาและภาวะแคลเซยมในซรมตาภายหลงไดรบ
การรกษามะเรงกลองเสยงชนด Squamous cell ในแบบตางๆ
2. เพอศกษาระดบฮอรโมนพาราไธรอยดและแคลเซยมในซรมในผ ปวยภายหลงไดรบการรกษามะเรง
กลองเสยงชนด Squamous cell ในแบบตางๆ
แบบแผนการวจย
Descriptive study
Population
‐ ผ ปวยทมารบการรกษาท แผนกผ ปวยนอก ศนยการแพทยเฉพาะทาง โสต ศอ นาสก และแผนกผ ปวย
นอกรงสรกษา โรงพยาบาลราชวถ
‐ เปนผ ปวยทเขาไดตาม Inclusion – Exclusion Criteria
‐ เปนผ ปวยทมารกษาในชวง ธนวาคม 2542 – ธนวาคม 2552
Inclusion criteria
1. ผ ปวยทเขารบการรกษามะเรงกลองเสยงชนด Squamous cell และตดตามผลการรกษาท
ศนยการแพทยโสต ศอ นาสก โรงพยาบาลราชวถ
Exclusion criteria
1. ผ ปวยทไดรบการผาตดตอมไธรอยดหรอตอมพาราไธรอยดออกหมด มากอนการศกษาวจย
2. ผ ปวยทมการทางานของตอมพาราไธรอยดผดปกต หรอภาวะแคลเซยมในซรมผดปกตกอน
การศกษาวจย
3. ผ ปวยทเคยไดรบการฉายรงสรกษาบรเวณลาคอมากอน หรอไดรบการกลนแร I‐131 มากอน
การศกษาวจย
4. ผ ปวยทมภาวะการทางานของระบบไตผดปกตกอนและเกดขนระหวางทาการศกษาวจย
12
5. ผ ปวยทไมสมครใจเขารวมโครงการวจย
6. ผ ปวยทไมสามารถตดตามผลการรกษาได
ขนตอนและการดาเนนการวจย
1. คดเลอกผ ปวยตาม Inclusion criteria และ Exclusion criteria
2. ซกประวต ตรวจรางกาย และเจาะเลอดตรวจทางหองปฏบตการกอนรบการรกษา ไดแก แคลเซยม
ในซรม(Serum calcium), ครเอทนน(Ceatinin) และอลบมนในซรม(Serum albumin) ตาม
ขนตอนการตรวจคดกรองผ ปวยตามปกตกอนเขารบการรกษา
3. ผ ปวยไดรบการรกษามะเรงกลองเสยงตามระยะของโรค แบงออกเปน 3 กลม ไดแก
a. ผาตด Laryngectomy โดยเกบรกษาตอมไธรอยดและตอมพาราไธรอยดไว
b. ผาตด Laryngectomy โดยเกบรกษาตอมไธรอยดและพาราไธรอยดไว รวมกบการฉาย
รงสรกษา
c. ฉายรงสรกษาอยางเดยว
4. ผ ปวยทกกลมจะไดรบการตดตามผลการรกษา ซกประวต ตรวจรางกาย และเจาะเลอดตรวจทาง
หองปฏบตการ ไดแก ระดบฮอรโมนพาราไธรอยด(i‐PTH), แคลเซยมในซรม(Serum calcium), คร
เอทนน(Ceatinin) และอลบมนในซรม(Serum albumin) ภายหลงเสรจสนการรกษา ทระยะเวลา
ตงแต 1 เดอนเปนตนไป
5. ผ ปวยจะถกเกบขอมลทเกยวกบ ขอมลสวนตว, อาการ, ตวโรค, การรกษา, ผลตรวจทาง
หองปฏบตการกอนและหลงไดรบการรกษา ลงในแบบฟอรมของผ ทาวจย
6. นาขอมลทไดมาวเคราะหผลการวจยทางสถต
การวเคราะหทางสถต หาคาเฉลย, คารอยละความถ, และความสมพนธของขอมล จากโปรแกรม SPSS version 10.0
13
ผลการศกษา
จากการศกษาระดบฮอรโมนพาราไธรอยดและระดบแคลเซยมในซรมในผ ปวยมะเรงกลองเสยงท
เขามารบการรกษาและตดตามผลการรกษาทศนยการแพทยเฉพาะทางดานโสต ศอ นาสก โรงพยาบาล
ราชวถ ในชวงเดอน ธนวาคม 2542 ถงเดอน ธนวาคม 2552 ตาม inclusion และ exclusion criteria
พบวา มผ ปวยจานวนทงหมด 34 ราย มชวงอายตงแต 30 - 79 ป อายโดยเฉลย 63 ป แบงเปนเพศชาย 32
ราย และเพศหญง 2 ราย คดเปน 6 เปอรเซนต, และ 94 เปอรเซนตตามลาดบ
94%
6%
เพศ
ชาย หญง
เมอแบงผ ปวยทงหมดตามระยะของโรค ตาม AJCC TNM Staging พบวามผ ปวยใน ระยะท 1
จานวน 4 ราย, ระยะท 2 จานวน 0 ราย, ระยะท 3 จานวน 20 ราย, และระยะท 4 จานวน 10 ราย คดเปน
12 เปอรเซนต, 0 เปอรเซนต, 29 เปอรเซนต, และ 59 เปอรเซนต ตามลาดบ
12%
0%
59%
29%
Stage
1 2 3 4
14
ผ ปวยทงหมดไดรบการรกษาตามระยะของโรค โดยเมอแบงผ ปวยตามประเภทของการรกษา พบวา ผ ปวย
ทไดรบการผาตดอยางเดยวมจานวน 0 ราย คดเปน 0 เปอรเซนต, ผ ปวยทไดรบการผาตดรวมกบฉายรงส
รกษามจานวน 28 ราย คดเปน 82 เปอรเซนต, และผ ปวยทไดรบการฉายรงสรกษาเพยงอยางเดยวม
จานวน 6 ราย คดเปน 18 เปอรเซนต
0% 18%
82%
Modality
SX RT SX+RT
ผ ปวยในกลมทไดรบการผาตดรวมกบฉายรงสรกษาทกรายไดรบการผาตดโดยวธเอากลองเสยง
ออกทงหมด(Total laryngectomy) มจานวน 28 ราย คดเปน 100 เปอรเซนต
ผ ปวยทงหมดไดรบรงสรกษาในขนาดรวมโดยเฉลย 7604.41 cGy โดยผ ปวยในกลมทไดรบการ
ผาตดรวมกบฉายแสงไดรบรงสรวมโดยเฉลย 7719.64 cGy สวนผ ปวยในกลมทไดรบการฉายรงสเพยง
อยางเดยวไดรบรงสรวมโดยเฉลย 7066.67 cGy
4
19
35
2 1
5000 7000 9000 11000 13000 15000
Number of patient in various radiation doses
15
ผ ปวยทงหมดไดรบการเจาะเลอดเพอตรวจหาระดบฮอรโมนพาราไธรอยดและแคลเซยมในซ
รมภายหลงทไดรบการรกษาครบมาแลวทระยะเวลาตงแต 1 เดอนขนไป โดยจากการศกษาขอมลพบวา
ระยะเวลาภายหลงรบการรกษามะเรงกลองเสยงของผ ปวยโดยเฉลยเทากบ 277 สปดาห โดยมระยะเวลา
นอยทสด 13 สปดาห และมากทสด 510 สปดาห
0
2
4
6
8
10
12
52 104 156 208 312 416 624
Cases
Duration of follow up time (Weeks)
จากการตรวจเลอดพบวาระดบฮอรโมนพาราไธรอยดของผ ปวยทงหมดอยในเกณฑปกต คอ มคา
ระหวาง 15 - 65 pg/mL โดยมคานอยทสด 18 pg/mL มากทสด 45 pg/mL เฉลย 34.12 pg/mL สวน
ระดบแคลเซยมในซรมอยในเกณฑปกตทงหมด คอ มคาระหวาง 8 - 10 mg/dL โดยมคานอยทสด 7.80
mg/dL มากทสด 10.20 mg/dL เฉลย 8.83 mg/dL
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
45.00
50.00
0 100 200 300 400 500 600
iPTH
level (pg/m
L)
Duration of follow up time (Weeks)
iPTH level and duration of follow up time
16
เมอคานวณความสมพนธเชงเสนระหวางระดบฮอรโมนพาราไธรอยดกบระยะเวลาหลงรบการ
รกษามะเรงกลองเสยงพบวาไมมความสมพนธกนอยางมนยสาคญทางสถต (R2 = 0.0646)
y = 0.0137x + 30.313R² = 0.0646
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
45.00
50.00
0 100 200 300 400 500 600
iPTH
level (pg/m
L)
Duration of follow up time (Weeks)
Correlation between iPTH level and duration of follow up time
iPTH level
Linear (iPTH level)
สวนความสมพนธเชงเสนระหวางขนาดของรงสทไดรบกบระดบฮอรโมนพาราไธรอยด จากการ
คานวณพบวาไมมความสมพนธกนอยางมนยสาคญทางสถต (R2 = 0.0759)
y = ‐6.861ln(x) + 95.138R² = 0.0759
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
45.00
50.00
0 5000 10000 15000 20000
iPTH
level (pg/m
L)
Dose of radiation (cGy)
Correlation between iPTH level and dose of radiation exposure
iPTH level
Log. (iPTH level)
ตารางแสดงขอมลทงหมดทไดจากการทาศกษาวจย
Case number Gender Age Diagnosis TNM Stage Modality Operation
Radiation dose
Duration from Rx (Wks)
Lab pre‐Rx Lab post‐Rx
Ca Alb cCa Cr iPTH Ca Alb cCa Cr
1 M 67 CA Supraglottic T3N0M0 3 SX+RT TLG 6000 345 8.00 4.10 8.00 0.90 34.00 9.00 4.20 9.00 0.80
2 M 56 CA Larynx T4N3M0 4 SX+RT TLG c MND 6600 56 9.00 4.00 9.00 1.30 18.00 9.20 4.10 9.20 1.30
3 M 69 CA Glottic T3N0M0 3 SX+RT TLG 10400 13 9.00 3.70 9.24 0.90 30.00 8.40 3.80 8.56 0.90
4 M 68 CA Glottic T1N0M0 1 RT 6600 104 9.20 4.10 9.20 0.90 45.00 10.00 4.30 10.00 1.00
5 M 45 CA Glottic T1N0M0 1 RT 6600 328 8.90 4.40 8.90 1.30 43.00 10.20 4.50 10.20 1.10
6 M 64 CA Supraglottic T3N2cM0 4 SX+RT TLG c MND 6600 257 8.40 4.00 8.40 0.50 39.00 9.40 4.00 9.40 0.90
7 M 61 CA Glottic T4N0M0 4 SX+RT TLG 10000 144 9.50 4.00 9.50 1.00 22.00 8.90 4.00 8.90 0.90
8 M 73 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG 6000 275 8.50 4.20 8.50 0.70 32.00 8.00 3.90 8.08 1.00
9 M 72 CA Larynx T4N1M0 4 SX+RT TLG 5000 510 8.60 3.80 8.76 1.10 36.00 9.00 4.00 9.00 1.10
10 M 79 CA Larynx T1N0M0 1 RT 6600 474 9.70 4.00 9.70 1.00 40.00 9.10 4.00 9.10 0.80
11 M 60 CA Larynx T3N0M0 3 RT 9000 451 9.20 4.00 9.20 1.10 25.00 9.00 4.20 9.00 1.10
12 M 66 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG 6600 441 9.40 3.80 9.56 0.60 42.00 9.80 4.00 9.80 0.80
13 M 74 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG 6600 423 8.40 4.00 8.40 0.90 38.00 8.70 3.90 8.78 1.00
14 M 63 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG 6600 411 9.60 4.10 9.60 1.00 28.00 9.30 4.00 9.30 1.00
15 M 72 CA Larynx T3N1M0 3 SX+RT TLG 12400 260 8.40 4.10 8.40 1.00 25.00 8.70 4.00 8.70 1.00
16 M 60 CA Larynx T4N1M0 4 SX+RT TLG 7000 377 9.00 4.00 9.00 0.90 43.00 9.00 4.10 9.00 1.00
17 M 64 CA Larynx T4N2M0 4 SX+RT TLG 5000 360 8.40 4.10 8.40 0.80 33.00 8.50 3.60 8.82 1.00
18 M 68 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG 5000 361 8.00 3.60 8.32 0.80 40.00 9.20 4.00 9.20 0.90
19 M 72 CA Glottic T1N0M0 1 RT 6600 354 8.80 3.80 8.96 0.60 38.00 8.10 3.90 8.18 1.00
20 M 65 CA Larynx T4N1M0 4 SX+RT TLG 6000 358 9.30 3.70 9.54 1.20 39.00 8.80 4.00 8.80 1.20
21 F 70 CA Supraglottic T4aN2cM0 4 RT 7000 53 10.60 4.20 10.60 0.90 24.00 8.00 4.30 8.00 0.80
22 F 30 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG 6000 323 8.10 4.00 8.10 1.10 32.00 9.10 3.90 9.18 1.00
23 M 63 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG 6000 346 8.60 4.10 8.60 0.90 30.00 8.10 4.00 8.10 1.00
24 M 74 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG 6000 310 9.10 4.20 9.10 1.10 36.00 8.50 4.10 8.50 1.00
25 M 54 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG 6000 357 8.20 4.20 8.20 0.90 24.00 8.40 3.70 8.64 1.00
26 M 51 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG 11000 259 9.00 3.90 9.08 1.00 28.00 9.20 4.10 9.20 0.70
27 M 51 CA Larynx T4N0M0 4 SX+RT TLG 10600 250 8.00 4.00 8.00 1.00 42.00 9.30 4.00 9.30 1.20
28 M 70 CA Larynx T4N1M0 4 SX+RT TLG 5000 247 9.60 4.00 9.60 1.00 44.00 8.30 4.00 8.30 1.00
29 M 48 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG 6000 173 9.40 4.60 9.40 0.90 34.00 8.00 4.00 8.00 0.90
30 M 46 CA Pyriform Lt T2N1M0 3 SX+RT TLG c RND 15000 220 9.00 4.00 9.00 1.10 28.00 7.80 3.60 8.12 1.00
31 M 62 CA Glottic T3N0M0 3 SX+RT TLG 9600 199 8.80 4.10 8.80 0.80 42.00 9.00 4.00 9.00 0.90
32 M 68 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG 11250 189 9.20 3.50 9.60 1.10 38.00 8.50 3.60 8.82 1.00
33 M 79 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG + RND Rt 9000 160 9.10 4.30 9.10 1.20 32.00 8.30 4.20 8.30 1.00
34 M 73 CA Larynx T3N0M0 3 SX+RT TLG 8900 26 8.10 3.90 8.18 0.90 36.00 9.30 4.10 9.30 0.60
อภปรายผล
ภาวะพาราไธรอยดฮอรโมนตาและแคลเซยมตาภายหลงการรกษามะเรงกลองเสยงแบบเกบรกษา
ตอมพาราไธรอยดไวเปนภาวะแทรกซอนทเกดขนไดนอย แตอยางไรกตามภาวะแคลเซยมในเลอดตาเปน
ภาวะแทรกซอนทมอาการตงแตไมรนแรง จนรนแรงมากถงขนทาใหเสยชวตได2
เทคนคในการผาตดกลองเสยงแบบเอากลองเสยงออกทงหมด (Total laryngectomy) มกจะรวม
เอาการผาตดเอาตอมไธรอยดขางทเปนออกดวย โดยการพยายามเกบรกษาตอมไธรอยดและตอมพาราไธ
รอยดไวในขณะผาตดกลองเสยง ไดแก การผาตดโดยเกบรกษาและหลกเลยงการบาดเจบตอเสนเลอด
Superior thyroid หรอการผาตด Parathyroid autoimplant เปนตน1 เพอปองกนภาวะแทรกซอนจาก
ฮอรโมนไธรอยดและพาราไธรอยดตาหลงการผาตด แตอยางไรกตามการผาตดโดยอาศยเทคนคเหลาน
แลวกตามกยงมโอกาสทจะเกดการบาดเจบตอตอมพาราไธรอยดและมผลทาใหเกดภาวะฮอรโมนพาราไธ
รอยดตาได3
ในป 1993 Talmi และคณะ7 ไดเคยศกษาระดบแคลเซยมในเลอดภายหลงการรกษามะเรงศรษะ
และลาคอของผ ปวย 22 รายทเคยผานการรกษาผาตดรวมถงการฉายรงสรกษาทขนาด 4800 - 7000 cGy
พบวามระดบของแคลเซยมในเลอดอยในเกณฑปกต และสงเพยงเลกนอย และแนะนาวาไมจาเปนตอง
ตรวจเฝาระวงแคลเซยมในเลอดในชวง 1-3 ปแรกหลงไดรบการรกษา แตอยางไรกตามในการศกษาครงนน
มผ ปวยยงมจานวนเพยงเลกนอย
ในป 1996 Mortimore และคณะ8 ไดศกษาผ ปวยทไดรบการรกษามะเรงกลองเสยงจานวน 30
ราย พบภาวะฮอรโมนพาราไธรอยดตาในผ ปวยกลมทไดรบการผาตดรวมกบการฉายรงสรกษาขนาด 60
Gy จานวน 14 รายอยางไมมนยสาคญทางสถต และไดแนะนาวาการใหการรกษาแบบผาตดรวมกบฉาย
รงสจะทาใหผ ปวยมความเสยงตอภาวะฮอรโมนพาราไธรอยดตาได
ตอมาในป 1998 Thorp และคณะ9 ไดศกษาการทางานของฮอรโมนพาราไธรอยดและฮอรโมนไธ
รอยดในผ ปวยทระยะเวลาหลงการรกษารกษามะเรงกลองเสยงและคอหอยทมชวตรอดนานอยางนอย 5 ป
จานวน 28 ราย โดยกลมทไดรบรงสรกษาไดรบในขนาด 57.60 – 62.40 Gy พบวามภาวะฮอรโมนพาราไธ
รอยดและไธรอยดตาเกดขนอยางมนยสาคญทผ ปวยทกกลมของการรกษา โดยเฉพาะในกลมทไดรบรงส
19
ในการศกษานพบวามผ ปวยทมารบการรกษามะเรงกลองเสยงและมชวตรอดสามารถมาตดตาม
ผลการรกษาทสถาบนโสต ศอ นาสก โรงพยาบาลราชวถ ในชวงเวลาหลงการรกษาตางๆกน มทงหมด 34
ราย โดยมผ ปวยทมาตดตามผลการรกษาในชวงระยะเวลาภายหลงการรกษานานทสดถง 10 ป ผ ปวย
แบงเปนกลมตามประเภทของการรกษาไดเปน 3 ประเภท ไดแก กลมผ ปวยทรกษาโดยการผาตดเพยง
อยางเดยว กลมผ ปวยทไดรบการผาตดรวมกบการฉายรงสรกษา และกลมผ ปวยทไดรบรงสรกษาเพยง
อยางเดยว พบวาไมมผ ปวยทอยในกลมทไดรบการผาตดเพยงอยางเดยว สวนผ ปวยในกลมทไดรบการ
ผาตดกลองเสยงทงหมดเปนแบบผาตดเอากลองเสยงออกทงหมด(Total laryngectomy)โดยทสามารถ
เกบรกษาตอมพาราไธรอยดไวได ขนาดรวมของรงสทไดรบอยระหวาง 5000 - 15000 cGy ผ ปวยทงหมด
ไดรบการตรวจระดบฮอรโมนพาราไธรอยดและแคลเซยม พบวาผลการตรวจทงหมดอยในเกณฑปกต ไมม
ภาวะฮอรโมนพาราไธรอยดตาและภาวะแคลเซยมในเลอดตาหลงรกษา และเมอหาความสมพนธของ
ระดบฮอรโมนพาราไธรอยดกบระยะเวลาภายหลงการรกษา พบวาไมมความสมพนธกนอยางมนยสาคญ
ทางสถต สวนความสมพนธของระดบฮอรโมนพาราไธรอยดกบขนาดรวมของรงสรกษาทไดรบ พบวาไมม
ความสมพนธกนอยางมนยสาคญทางสถตเชนเดยวกน เมอเปรยบเทยบผลศกษาในครงกอน อาจชใหเหน
วาภาวะพาราไธรอยดฮอรโมนตาสมพนธกบการไดรบรงสในขนาดทสงมาก อยางไรกตามจานวนผ ปวยท
ศกษาในครงนยงมนอยจงควรไดมการศกษาเกบรวบรวมขอมลเพมเตมตอไปเพอใหผลการศกษา
ครอบคลมกลมผ ปวยใหมากขน
ภาวะพาราไธรอยดฮอรโมนตาและแคลเซยมตาภายหลงการรกษามะเรงกลองเสยงแบบเกบรกษา
ตอมพาราไธรอยดไวเปนภาวะแทรกซอนทเกดขนไดแตนอยมาก อยางไรกตามเนองจากเปน
ภาวะแทรกซอนทเปนความเสยงทสาคญทางคลนก จงขอแนะนาวาควรมการปองกนภาวะแทรกซอน
ดงกลาวตงแตขณะททาการผาตดโดยใชเทคนคการเกบรกษาตอมไธรอยดและตอมพาราไธรอยดไวอยาง
ระมดระวง และเฝาระวงสงเกตอาการแคลเซยมตารวมถงการตรวจคดกรองหาระดบแคลเซยมในซรมภาย
หลงการรกษามะเรงกลองเสยงตามความเหมาะสมของแตละสถาบน
20
สรปผลการศกษา
จากการศกษานไมพบวามภาวะระดบฮอรไมนพาราไธรอยดตาหรอแคลเซยมในซรมตาภายหลง
การรกษามะเรงกลองเสยงเกดขน และไมพบความสมพนธกนอยางมนยสาคญระหวางระดบฮอรโมนพารา
ไธรอยดภายหลงการรกษากบระยะเวลาหลงรบการรกษาหรอขนาดของรงสทใชในการรกษา เทคนคการ
ผาตดเอากลองเสยงออกโดยเกบตอมพาราไธรอยดไวดวยความระมดระวงไมใหเกดความเสยหายกบตอม
พาราไธรอยดระหวางยงเปนสงสาคญทสดในการปองกนและหลกเลยงภาวะพาราไธรอยดตาและ
แคลเซยมตาภายหลงการรกษามะเรงกลองเสยง อยางไรกตามจานวนผ ปวยทศกษาในครงนยงมนอยจง
ควรไดมการศกษาเกบรวบรวมขอมลเพมเตมตอไปเพอใหผลการศกษาครอบคลมกลมผ ปวยใหมากขน
21
เอกสารอางอง
1. Cummings CW. Cummings otolaryngology head & neck surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier Mosby; 2005. 2. Marx SJ. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. N Engl J Med. 2000 Dec 21;343(25):1863‐75. 3. Greene FL, American Joint Committee on Cancer., American Cancer Society. AJCC cancer staging manual. 6th ed. New York: Springer‐Verlag; 2002. 4. Asari R, Passler C, Kaczirek K, Scheuba C, Niederle B. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy: a prospective study. Arch Surg. 2008 Feb;143(2):132‐7; discussion 8. 5. Fajardo LF, Berthrong M, Anderson RE. Radiation pathology. New York: Oxford University Press; 2001. 6. Fajardo LF. The pathology of ionizing radiation as defined by morphologic patterns. Acta Oncol. 2005;44(1):13‐22. 7. Talmi YP, Wolf GT, Esclamado R, Carroll WR, Sassler AM. Ionized serum calcium levels following combined treatment for cancer of the head and neck. Laryngoscope. 1993 Sep;103(9):1048‐51. 8. Mortimore S, Thorp MA, Nilssen EL, Isaacs S. Hypoparathyroidism after the treatment of laryngopharyngeal carcinoma. J Laryngol Otol. 1998 Nov;112(11):1058‐60. 9. Thorp MA, Levitt NS, Mortimore S, Isaacs S. Parathyroid and thyroid function five years after treatment of laryngeal and hypopharyngeal carcinoma. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999 Apr;24(2):104‐8.
22
แบบฟอรมการเกบขอมลผ ปวย
แบบบนทกขอมลวจย
เรอง ระดบฮอรโมนพาราไธรอยดและแคลเซยมในซรมหลงการรกษาผปวยมะเรงกลองเสยงในโรงพยาบาลราชวถ
Case number: ….....................................................
ผลงทะเบยน ..............................................................
วน/เดอน/ป ทเขารวมวจย ........./........../...............
เพศ ........... อาย ....... ป
สทธในการรกษา (ทอง / ประกนสงคม / เบกตรง / จายเอง)
Diagnosis .................................. T ... N ... M ...
Other please specify …………………………………...
Treatment group?
(1) Surgery (2) Surgery + PORT
(3) RT
Surgery?
Operation 1 ........................................................
Operation 1 date ...../...../.......
Operation 2 ........................................................
Operation 2 date ...../...../.......
Radiotherapy?
Cumulative dose ................... cGy
Date start ...../...../......., Date end ...../...../.......
Lab & Follow up
ครงท ระยะเวลา วน/เดอน/ป i‐PTH Cr Ca Alb หมายเหต
1 Pre op ‐
2 Post op ......... Wk/Mo
Post‐op symptoms: (Yes /No), Dysphagia?, Other please specify
..................................................................................................................
23