Download - 57236009 Fototerapi Untuk Neonatus Jaundice
Fototerapi untuk Neonatus JaundiceM. Jeffrey Maisels, M.B., B.Ch., and Antony F. McDonagh, Ph.D.
Fitur jurnal ini diawali dengan sebuah gambaran kasus yang mencakup
rekomendasi dari sebuah terapi. Diskusi dari masalah klinik dan mekanisme manfaat
dari bentuk terapi berikut. Studi klinis mayor penggunaan klinis dari terapi ini dan
dampak yang kurang menguntungkan, ditinjau ulang. Panduan formal jika ada,
disajikan. Artikel ini berakhir dengan rekomendasi klinis penulis.
Seorang bayi laki-laki dengan berat 3400 gram lahir pada kehamilan ke-37
minggu setelah kehamilan yang tidak ada kompliakasi. Ibu adalah 24 tahun primipara
yang mempunyai darah A Rh-positif . kelahiran bayi di rumah sakit tidak ada
komplikasi. Meskipun ibu membutuhkan bantuan yang cukup besar dalam
membangun inisiasi menyusui, bayi mendapat ASI eksklusif. Jaundice tercatat pada
usia 34 jam. Bilirubin serum total adalah 7.5 mg/dl (128 μmol per liter). Bayi tersebut
dibuang pada umur 40 tahun dan ditemukan di kantor dokter anak 2 hari kemudian,
dengan sakit kuning. Hasil pemeriksaan fisik dinyatakan normal, tetapi beratnya pada
3020 gram adalah 11% dibawah berat badan normal. Total bilirubin serum adalah
19,5 mg/dl (333 μmol per liter) dan bilirubin konjugasi (langsung) berada pada level
0,6 mg/dl (10 μmol per liter). Pemeriksaan darah lengkap dan darah perifer normal.
Bayi mempunyai darah A Rh-positif. Dokter anak meminta konsul pada neonatologist
mengenai kebutuhan untuk fototerapi.
Masalah klinik
Sekitar 60% dari bayi normal menjadi kuning secara klinis sekitar minggu
pertama kehidupan. Unconjugated (tidak langsung) hiperbilirubinemia terjadi sebagai
akibat dari pembentukan bilirubin yang berlebihan dan karena hati bayi tidak dapat
menghapus bilirubin cukup pesat dari darah. Walaupun sebagian besar bayi yang baru
lahir dengan penyakit kuning yang dinyatakan sehat, mereka perlu dipantau karena
berpotensi bilirubin toksik pada sistem saraf pusat. Cukup peningkatan kadar bilirubin
dapat menyebabkan bilirubin ensefalopati dan kemudian kernicterus, dengan merusak,
cacat permanen neurodevelopmental.
Untungnya, intervensi saat ini membuat gejala sisa yang berat menjadi langka.
Tetapi karena penyakit kuning pada neonatus begitu umum, banyak bayi - yang
1
kebanyakan akan terpengaruh - Diawasi dan diobati untuk mencegah kerusakan
substansial yang seharusnya terjadi di beberapa kasus. Data dari 11 rumah sakit di
wilayah utara California Kaiser Permanente Medical System dan dari 18 rumah sakit
Intermountain Health care menunjukkan bahwa tingkat total serum bilirubin adalah
20 mg per desiliter (342 μmol per liter) atau lebih tinggi sekitar 1-2% dari bayi yang
lahir pada usia gestasi setidaknya 35 minggu. Rumah Sakit penelitian berbasis di
Amerika Serikat telah menunjukkan bahwa 5 sampai 40 bayi per 1000 bayi matur dan
post matur menerima fototerapi sebelum keluar dari perawatan dan bahwa jumlah
yang sama yang diterima kembali untuk fototerapi setelah keluar dari perawatan. Data
ini tidak mencakup penggunaan fototerapi di rumah, yang terjadi di beberapa daerah.
Di beberapa rumah sakit dan di negara-negara lain, fototerapi digunakan lebih sering.
Pathofisiologi dan Efek dari Terapi
Bilirubin biasanya dibersihkan dari tubuh oleh konjugasi hati dengan asam
glukuronat dan eliminasi di empedu dalam bentuk glucuronides bilirubin (Gbr. 1).
Neonatus jaundice berasal dari transien defisiensi konjugasi (diperburuk dalam bayi
prematur) yang dikombinasikan dengan peningkatan omset sel darah merah. Kondisi
patologis yang dapat meningkatkan produksi bilirubin termasuk isoimmunization,
gangguan hemolitik yang diturunkan, dan extravasasi darah (Misalnya, dari memar
dan cephalhematomas). Gangguan genetik konjugasi bilirubin, biasanya dari Gilbert
Sindrom, juga dapat berkontribusi untuk hiperbilirubinemia neonatal. Kelompok
terbesar bayi yang dinyatakan sehat pada peningkatan faktor risiko untuk
hiperbilirubinemia matur dan post matur bayi dan yang mendapat ASI eksklusif
(Terutama jika ASI tidak berjalan baik). ASI dan asupan kalori yang miskin
diasosiasikan dengan kesulitan menyusui, keduanya diduga menyebabkan
peningkatan enterohepatic sirkulasi bilirubin.
Tujuan terapi adalah untuk menurunkan konsentrasi sirkulasi bilirubin atau
mencegah terjadi peningkatan. Fototerapi mencapai ini dengan menggunakan cahaya
energi untuk mengubah bentuk dan struktur bilirubin, mengubahnya menjadi molekul
yang dapat dikeluarkan bahkan ketika kurangnya konjugasi (Gbr. 1 dan 2).
Penyerapan cahaya oleh kulit dan bilirubin subkutan menyebabkan sebagian kecil dari
pigmen untuk menjalani beberapa reaksi fotokimia yang terjadi di tingkat sangat
berbeda. Reaksi-reaksi menghasilkan stereoisomer kuning dari bilirubin dan derivat
2
yang tidak berwarna dengan berat molekul rendah (Gbr. 2). Produk ini kurang
lipofilik dari bilirubin, dan tidak seperti bilirubin, mereka dapat dikeluarkan dalam
empedu atau urin tanpa perlu konjugasi. Kontribusi relatif dari berbagai reaksi untuk
mengelimasi keseluruhan bilirubin belum diketahui, meskipun studi secara in vitro
dan dalam in vivo menyarankan bahwa photoisomerization lebih penting dari
fotodegradasi. Bilirubin eliminasi tergantung pada tingkat pembentukan serta tingkat
klirens dari photoproducts. Photoisomerization terjadi secara cepat selama fototerapi,
dan isomer muncul dalam darah jauh sebelum tingkat bilirubin plasma mulai
menurun.
Bilirubin menyerap cahaya biru paling kuat di daerah spektrum dekat 460 nm
(Gambar 3), adalah sebuah wilayah di mana penetrasi cahaya oleh jaringan bertambah
dengan meningkatnya gelombang. Laju pembentukan photoproducts bilirubin sangat
tergantung pada intensitas dan panjang gelombang dari - panjang gelombang cahaya
yang digunakan hanya yang menembus jaringan dan diserap oleh bilirubin yang
memiliki phototherapeutic efek. Dengan faktor-faktor ini, lampu dengan output
terutama di daerah biru 460-to-490-nm dari spektrum adalah mungkin yang paling
efektif untuk mengobati hiperbilirubinemia.
Kesalahpahaman adalah ultraviolet (UV) (<400 nm) digunakan untuk
fototerapi. Lampu fototerapi digunakan saat ini tidak memancarkan signifikan
erythemal radiasi UV. Selain itu, plastik penutup lampu dan, dalam kasus bayi
prematur, inkubator, menyaring sinar UV.
3
Gambar 1:
4
Gambar 2:
Bukti Klinis
Fototerapi dievaluasi dalam jumlah acak pada percobaan yang dilakukan dari
tahun 1960 sampai 1990. Meskipun percobaan ini membantu untuk menetapkan
kemanjuran dari fototerapi seperti yang digunakan selama periode ini, tidak
digunakan cahaya tinggi dengan dosis yang digunakan saat ini. Saat ini studi etika
5
standard akan mencegah segala percobaan dengan membandingkan fototerapi dengan
plasebo.
Karena satu-satunya alternatif efektif untuk fototerapi pada bayi dengan
penyakit kuning yang parah adalah pertukaran transfusi, tolak ukur keberhasilan
fototerapi adalah penurunan secara dramatis dalam jumlah rendah penggunaan
pertukaran transfusi dalam prosedur umum unit perawatan intensif neonatal sekarang
ini. Studi menunjukkan bahwa ketika fototerapi tidak dilakukan, 36% bayi dengan
berat lahir kurang dari 1500 g diperlukan adanya pertukaran transfusion. Ketika
fototerapi digunakan, hanya 2 dari 833 seperti bayi (0,24%) menerima tukar transfusi.
Antara Januari 1988 dan Oktober 2007, tidak ada pertukaran transfusi yang
diperlukan dalam neonatal unit perawatan intensif di William Beaumont Hospital,
di Royal Oak, Michigan, untuk 2425 bayi yang beratnya kurang dari 1500 gram saat
lahir.
Kegunaan Klinis
Pada bayi matur dan post matur, fototerapi yang biasanya digunakan sesuai
dengan pedoman yang diterbitkan oleh American Academy of Pediatrics di tahun
2004.
Pedoman ini mempertimbangkan tidak hanya tingkat bilirubin total serum
tetapi juga kehamilan usia bayi, usia bayi di jam sejak lahir, dan ada atau tidak adanya
faktor risiko, termasuk penyakit hemolitik isoimmune, defisiensi glukosa-6-fosfat
dehidrogenase, asfiksia, letargi, ketidakstabilan temperatur, sepsis, asidosis, dan
hipoalbuminemia (Gbr. 4). Di bayi prematur, fototerapi digunakan pada serendah
bilirubin total serum, dan pada beberapa unit digunakan profilaksis pada semua bayi
dengan kelahiran berat kurang dari 1000 g.
Keefektifan fototerapi tergantung pada radiasi (output energi) dari sumber
cahaya. Radiasi diukur dengan radiometer atau Spectroradiometer dalam unit watt per
sentimeter persegi atau dalam microwatts per square centimeter pernanometer atas
panjang gelombang yang diberikan. Ketika diposisikan 20 cm di atas bayi,
konvensional atau unit fototerapi standar siang hari harus memberikan sebuah radiasi
spektral (diukur pada tingkat bayi) 8 sampai 10 μW per sentimeter persegi per
nanometer dalam pita 430-to-490-nm, sedangkan khusus lampu neon biru akan
6
menyerahkan 30 sampai 40 μW per sentimeter persegi per nanometer. American
Academy of Pediatrics mendefinisikan sebagai intensif cahaya radiasi spektral pada
sedikitnya 30 μW per sentimeter persegi per nanometer pada bandwidth yang sama
disampaikan kepada sebanyak bayi luas permukaan tubuh sebanyak mungkin. Ini
dapat dicapai oleh menggunakan sumber cahaya ditempatkan di atas dan di bawah
bayi (Gbr. 3). Ada hubungan langsung antara radiasi yang digunakan
dan tingkat di mana tingkat bilirubin total serum. Pedoman merekomendasikan
standar fototerapi untuk tingkat bilirubin total serum 2-3 mg per desiliter (34-51 μmol
per liter) lebih rendah dari kisaran yang fototerapi intensif direkomendasikan (Gbr. 4).
Dosis fototerapi harus diperiksa dengan menggunakan sebuah radiometer yang
tersedia secara komersial dirancang untuk tujuan itu. Sayangnya, tidak ada metode
standar tunggal dalam penggunaan umum untuk pelaporan dosis fototerapi dalam
literatur klinis, sehingga sulit untuk membandingkan dipublikasikan studi, dan
radiometers sering berbeda menghasilkan hasil yang sangat berbeda ketika radiasi
diukur dari fototerapi dengan system yang sama. Oleh karena itu, dokter harus
menggunakan radiometer yang direkomendasikan oleh produsen sumber cahaya.
Menggunakan lampu fotometrik atau colorimetric meter biasa atau mengandalkan
visual estimasi kecerahan adalah tidak pantas. Karena variasi spasial, radiasi idealnya
harus diukur di beberapa situs di bawah area diterangi oleh unit, dan pengukuran rata-
rata. Karena hal ini bukan sering dilakukan, maka American Academy of Pediatrics
merekomendasikan bahwa pengukuran harus dilakukan di bawah pusat cahaya.
Dosis dan kemanjuran dari fototerapi terpengaruh oleh jenis sumber cahaya.
Yang umum digunakan unit fototerapi berisi siang hari, putih, atau tabung neon biru.
Namun, ketika total serum tingkat bilirubin mendekati jarak di mana intensif
fototerapi direkomendasikan, penting untuk menggunakan lampu dengan emisi biru
karena alasan-alasan yang diuraikan di atas. American Academy of Pediatrics saat ini
merekomendasikan khusus lampu neon biru atau dioda pemancar cahaya
(LED) lampu yang telah terbukti efektif untuk fototerapi di beberapa studi klinis.
Lampu halogen yang difilter, sering dimasukkan ke dalam alat serat optik, juga dapat
digunakan.
Dosis dan kemanjuran dari fototerapi juga dipengaruhi oleh bayi jarak dari
cahaya (yang dekat sumber cahaya, semakin besar irradiance) dan daerah kulit yang
terkena (Gbr. 3), maka kebutuhan akan sumber cahaya di bawah untuk bayi dengan
fototerapi intensif. Meskipun controlled trials telah menunjukkan bahwa semakin luas
7
permukaan yang terkena, terjadi pengurangan yang lebih besar dalam total serum
bilirubin , dan biasanya tidak diperlukan untuk tidak menggunakan popok bayi.
Namun, jika total serum tingkat bilirubin terus meningkat meskipun pengobatan,
popok harus dihbuka sampai ada penurunan klinis yang signifikan. Aluminium foil
atau kain putih ditempatkan di kedua sisi bayi untuk memantulkan cahaya juga akan
meningkatkan efektivitas phototherapy. Karena cahaya dapat menjadi racun bagi
retina yang immatur, mata bayi harus selalu dilindungi dengan penutup mata.
Efektivitas pengobatan tidak hanya tergantung pada dosis ringan tapi juga
pada sebab dan tingkat keparahan dari hiperbilirubinemia ini. Selama hemolisis masih
aktif, tingkat total serum bilirubin tidak akan menurun secepat itu dibandingkan pada
bayi tanpa hemolisis. Di sisi lain, karena fototerapi bekerja pada saat bilirubin dalam
kulit dan jaringan subkutan superfisial, bilirubin berada di tempat tersebut (contoh,
semakin tinggi total kadar bilirubin), maka fototerapi akan semakin bermanfaat. Pada
beberapa bayi dengan total serum bilirubin yang lebih besar dari 30 mg per desiliter
(513 μmol per liter) fototerapi, intensif dapat mengakibatkan penurunan sebanyak 10
mg per desiliter (171 μmol per liter) dalam beberapa hours.
Hemolisis lebih cenderung menjadi penyebab hiperbilirubinemia pada bayi
diobati dengan fototerapi selama dirawat di rumah sakit lahir daripada yang diterima
kembali untuk pengobatan tersebut, dan fototerapi pada bayi dirawat selama kelahiran
rawat inap dengan kadar bilirubin serum total yang rendah (Gbr. 4). Untuk kedua
alasan ini, tingkat bilirubin total serum relatif cenderung turun
perlahan-lahan pada bayi tersebut. Meskipun tidak ada standar untuk menghentikan
pengobatan, fototerapi dapat dihentikan dengan aman pada bayi diperlakukan selama
rawat inap lahir ketika total bilirubin serum turun di bawah tingkat dimana fototerapi
dimulai. Sebaliknya, pada bayi diterima kembali untuk fototerapi, hemolisis menjadi
kurang sebagai penyebab hyperbilirubinemia mereka, dan pengobatan dimulai pada
tingkat awal yang lebih tinggi dari kadar bilirubin total (Gbr. 4). Pada pasien ini,
intensif fototerapi dapat menghasilkan pengurangan dari 30 sampai 40% dalam 24
jam pertama, apabila terjadi penurunan dalam 4 sampai 6 jam pertama; fototerapi
dapat dihentikan jika total kadar bilirubin telah jatuh di bawah 13-14 mg per desiliter
(222-239 μmol per liter).
Sebuah rebound di tingkat bilirubin total serum 1-2 mg per desiliter (17-34
μmol per liter) dan kadang-kadang dapat terjadi setelah fototerapi dihentikan. Bayi
8
pada peningkatan risiko tinggi untuk terjadi rebound adalah yang lahir pada usia
kehamilan kurang dari 37 minggu, dengan penyakit hemolitik, dan mereka diobati
dengan fototerapi selama perawatan di rumah sakit. Hal ini biasanya tidak diperlukan
untuk menjaga bayi di rumah sakit untuk memeriksa rebound, tapi untuk bayi yang
memerlukan rawat inap fototerapi selama kelahirannya di rumah sakit dan bagi
mereka yang didiagnosis dengan penyakit hemolitik, tingkat bilirubin harus diperoleh
24 jam setelah terapi.
Biaya utama adalah fototerapi terkait dengan masuk rumah sakit. Dalam suatu
laporan dari Amerika Serikat, biaya sehari-hari diperkirakan 2002 dolar kurang dari $
1,000. Home fototerapi adalah sebuah opsi yang menghindari pemisahan ibu dan bayi,
memfasilitasi pemeliharaan menyusui, dan lebih murah daripada rumah sakit. Hal ini
dapat digunakan secara aman, asalkan total serum bilirubin dimonitor secara teratur.
Namun, perangkat fototerapi rumah kebanyakan kurang efisien dari yang tersedia di
rumah sakit, sehingga membuat home fototerapi lebih sesuai untuk bayi dengan kadar
bilirubin total serum 2-3 mg per desiliter rekomendasi fototerapi di rumah sakit. (Gbr.
4). Alat fototerapi Rumah baru yang memiliki lampu LED biru atau khusus
seharusnya lebih efektif.
Sinar matahari akan menurunkan tingkat serum bilirubin, tetapi pada praktek
kesulitan terlibat dalam membuat bayi yang baru lahir aman telanjang untuk terpajan
matahari baik di dalam atau di luar (dan menghindari sengatan matahari) sehingga
mhal ini mengurangi penggunaan sinar matahari sebagai alat terapi yang dapat
diandalkan
Gambar 3:
9
Gambar 4:
Efek samping
10
Laporan klinis tentang toksisitas yang signifikan dari fototerapi adalah jarang.
Pada bayi dengan kolestasis (hiperbilirubinemia langsung), fototerapi dapat membuat
sindrom bayi perunggu, di mana kulit, serum, dan urin mengembangkan gelap,
diskolorasi coklat keabu-abuan. Patogenesis kondisi ini, yang terjadi hanya pada bayi
dengan kolestasis, dan tidak sepenuhnya dipahami. Ketika fototerapi diberhentikan
dan kolestasis telah selesai, pewarnaan kulit akan menghilang. Purpura langka dan
letusan bulosa juga telah dilaporkan pada bayi dengan kolestasis berat yang sedang
menerima fototerapi, mungkin sebagai akibat dari sensitisasi dengan mengumpulkan
porphyrins. Sebuah ruam erythematous dapat terjadi pada bayi diperlakukan dengan
timah-mesoporphyrin (Suatu obat percobaan yang digunakan untuk mencegah dan
mengobati hiperbilirubinemia) yang kemudian terkena sinar matahari atau lampu
neon siang hari. Penyakit porfiria, sejarah keluarga porfiria, dan seiring penggunaan
obat atau photosensitizing agen lainnya adalah kontraindikasi mutlak untuk fototerapi;
agitasi yang parah selama fototerapi bisa menjadi tanda porfiria bawaan.
Fototerapi konvensional dapat menghasilkan akut perubahan lingkungan
thermal bayi, menyebabkan peningkatan aliran darah perifer dan insensible water loss.
Temuan ini belum telah dipelajari dengan lampu LED, yang, karena output panas
yang relatif rendah, harus banyak jarang menyebabkan insensible water loss. Dalam
jangka bayi yang menyusui atau makan secara memadai, cairan intravena tambahan
biasanya tidak diperlukan. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa fototerapi
intensif dapat meningkatkan jumlah atipikal Nevi melanocytic diidentifikasi pada usia
sekolah, meskipun penelitian lain tidak menunjukkan hubungan ini. Fototerapi
intensif tidak menyebabkan hemolysis. Studi Swedia menyatakan fototerapi
berhubungan dengan tipe 1 diabetes dan, mungkin, asthma. Karena bilirubin
merupakan antioksidan kuat, menurunkan total tingkat bilirubin serum, terutama pada
bayi dengan berat lahir sangat rendah, bisa saja tidak diinginkan konsekuensi, tetapi
tak ada satupun indikasi yang jelas.
Bidang ketidakpastian
Fakta bahwa transfusi tukar sekarang sangat langka menegaskan kemanjuran
fototerapi untuk mengatur konsentrasi bilirubin plasma. Harga keberhasilan ini
mungkin bahwa banyak bayi diperlakukan yang tingkat bilirubin total serum akan
11
tidak tercapai ambang batas untuk pertukaran transfuse telah fototerapi telah
dipotong.
Secara historis, tujuan dari fototerapi untuk mengurangi tingkat bilirubin yang
beredar dengan mempercepat eliminasi tersebut; fototerapi hal ini efektif, meskipun
kadang-kadang agak lambat. Pengamatan bahwa fototerapi cepat mengkonversi
substansial fraksi (sampai sekitar 25%) dari bilirubin dalam sirkulasi ke kurang
lipofilik dan isomer mungkin kurang beracun meningkatkan kemungkinan bahwa
keuntungan yang belum diakui pengobatan mungkin detoksifikasi sebagian bilirubin
bahkan sebelum eliminated. Di sisi lain, ada terbatas bukti tentang kemungkinan
toksisitas photoisomers. Kontribusi tepat dari berbagai jalur fotokimia untuk
penghapusan bilirubin selama fototerapi juga belum diketahui.
Panduan
Gambar 4 menunjukkan American Academy of Pediatrics pedoman penggunaan
fototerapi pada bayi dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih. Tetapi panduan ini
bukan bukti berdasarkan evidence based tetapi hasil dari pendapat ahli. Tentang
penggunaan fototerapi pada bayi dengan lahir rendah berat adalah profilaksis, sama
dengan, dan berdasarkan berat baik kelahiran atau umur kehamilan.
Rekomendasi
Bayi yang dijelaskan dalam skema yang lahir di kehamilan 37 minggu dan tidak
mempunyai penyakit hemolitik. Dengan tingkat bilirubin serum total sebesar 19,5 mg
per desiliter, dia bertemu orang Amerika Academy of Pediatrics kriteria untuk masuk
rumah sakit dan intensif fototerapi (didefinisikan sebagai suatu radiasi paling sedikit
30 μW per square centimetre per nanometer dalam spektrum biru dikirimkan ke luas
maksimum permukaan) (Gbr. 3) . Kami setuju dengan rekomendasi ini. terapi tersebut
dapat diharapkan akan mengurangi tingkat bilirubin total serum sebesar 30 hingga
40% dalam 24 jam. Kami menyarankan bahwa pengobatan berlanjut sampai turun di
bawah tingkat 13-14 mg per desiliter. Selain itu, hilangnya 11% dari berat
kelahirannya menunjukkan kalori yang tidak memadai asupan dan dehidrasi mungkin
hypernatremic. Tergantung pada pengukuran elektrolit, ini bayi mungkin perlu infus.
Menyusui harus dilanjutkan, meskipun tampilan di-nya berat badan, ia mungkin akan
membutuhkan suplemen dengan susu formula sementara selama di rumah sakit. Hal
12
ini sangat penting untuk meninjau proses menyusui dengan ibu dan untuk
menyediakan dengan bimbingan dan dukungan sehingga menyusui akan efektif
13