case neonatus

Download Case Neonatus

Post on 16-Sep-2015

8 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

neonatus

TRANSCRIPT

DISTRES PERNAPASAN, HIE, DAN BBLR

Dr. Hery Susanto, Sp. ANEONATUS BBLR ATERM DENGAN DISTRESs respirasi DAN HIEAnita Damar RiyantiDATAPASIENAYAH IBUNamaBy. Ny KTn. KNy. KUmur9 hari35 tahun35 tahunJenis KelaminLaki-lakiLaki-lakiPerempuanAlamatRengas Pendawa RT 03/RW 07, Kecamatan LaranganAgamaIslamIslamIslamSuku BangsaJawaJawaJawaPendidikan-SDSDPekerjaan-PetaniPetaniPenghasilan- Rp 500.000,00KeteranganHubungan orangtua dengan anak adalah anak kandungAsuransi Umum No. RM772141Identitas pasienanamnesisRiwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit sekarangRPDRPKRiwayat penyakitRiwayat lingkungan rumahRiwayat sosial ekonomiRiwayat kehamilan dan prenatalRiwayat kelahiranTempat kelahiran: puskesmasPenolong: bidanCara persalinan: Per vaginam spontanMasa gestasi: 39 minggu G2P1A0Air ketuban: jernihBerat badan lahir: 1800 gramPanjang badan lahir: 43 cmLingkar kepala: 30 cmLangsung menangis: yaNilai APGAR: ibu tidak tahuKelainan bawaan: tidak adaPenyulit/komplikasi: tidak adaKesan: Neonatus BBLR aterm, lahir spontan.Riwayat Tumbuh Kembang Riwayat makan dan minumRiwayat imunisasiKesan: belum dilakukan imunisasi sesuai umurVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)BCG------DPT/ DT/HB------POLIO------CAMPAK------HEPATITIS B------Silsilah keluarga

Pemerikaan fisik13 April 2015, 11.00 WIB DI r. dAHLIASuperiorInferiorDeformitas- /-- /-Akral dingin- /--/-Akral sianosis- /-- /-Ikterik- /-- /-CRT< 2 detik 80 x/menitRetraksiTidak ada retraksiRetraksi ringanRetraksi beratSianosisTidak sianosisSianosis hilang dengan O2Sianosis menetap walaupun diberi O2Air EntryUdara masukPenurunan ringan udara masukTidak ada udara masukMerintihTidak merintihDapat didengar dengan stethoscopeDapat didengar tanpa alat bantuSkor 1 gg. nafas ringanBell squash scoreBell Squash score 1 observasi neonatal infeksiPemeriksaan penunjangLaboratorium Darah 11 April 2015 (R. Dahlia)PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanDarah lengkap Leukosit9.0103/ul5.0 20.0Eritrosit4.2106/ul3.7 - 6.1Hemoglobin16.2g/dl12.7 - 18.7Hematokrit46.3 ()%47 - 75RDW18.5 ()%11.5 - 14.5MCV110.0U84 - 128MCH38.5 ()Pcg26 38MCHC35.0 ()g/dl26 - 34Trombosit120 ()103/ul217 - 497Kimia KlinikGlukosa Sewaktu112mg/dl70 -140Natrium133.3mmol/L132 - 145Kalium3.53mmol/L3.1 - 5.1Klorida106.9mmol/L96 - 111Sero ImunologiCRPNegatifNegatifLaboratorium Darah 19 April 2015 (R. Dahlia)PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanKimia KlinikTotal protein4.3g/dl4.4 - 7.6Albumin2.78()g/dl3.20 4.80Globulin1.52()g/dl2.30 3.50

Reticular appereance (+)Silhoutte sign samarCor CTR < 0.56

Kesan: HMD Grade I-II

Rontgen thorax13 april 2015Daftar masalahDiagnosis bandingDiagnosis kerjaMedikamentosa IVFD KaEn 1 B 6 tpmInj. Pycin 2 x 75 mgInj. Gentamicin 2 x 5 mgInj Ca glukonas 1 x 0.3 mlInj. Aminofilin 3 x 1 mgInj. Sibital bila kejang

Non-medikamentosa02 CPAP nasalDiet: tundaHisap lendirJaga kehangatanEdukasi Periksa:Darah rutinGDSFoto thorax APpenatalaksanaanprognosisSaran pemeriksaan tambahanPerjalanan penyakit11 April 2015 (UGD)Hari Perawatan ke-011 April 2015 (R. Dahlia)Hari Perawatan ke-0SRujukan RSUD Brebes BBLR dengan neonatal infection Riw.persalinan : BBL (8/4/2015) spontan 1800 gram, 43 cm, AK: jernih, menangis (+), kemerahan (+)Demam (+), kejang berulang (+) malas minum (+)SSesak (+) kejang(+) demam (+) OKU: Menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, retraksi (+), sianosis (-)TTV: HR 160x/m, RR 64x/m (SpO2: 97%), S 37.60CBB 1600 gramKepala: UUB datar, molase (-)Mata: CA (-/-), SI (-/-)Toraks: SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ 1-2 reguler, M (-), G (-)Abdomen: supel, BU (+), turgor () Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-), CRT