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Teorías de rango medio ¿Por qué para el cuidado? Importancia y Utilidad para la Práctica de

Enfermería

Bibliografía: Copiado para fines educativos

María Mercedes Duran de Villalobos (s/f) Profesora titular y emérita Universidad Nacional de Colombia

FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

MÓDULO XIV

PROCESO DE ENFERMERÍA

Objeto de Estudio Nº 1

Evolución e impacto de las teorías en el proceso de

enfermería

Lectura Nº 4

DECAD

Departamento de Educación Abierta

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Teorías de Rango Medio: ¿Por qué para el cuidado?

Importancia y Utilidad para la Práctica de Enfermería

María Mercedes Duran de Villalobos (s/f)

Profesora titular y emérita Universidad Nacional de Colombia

El Núcleo de la Discip lina de la Enfermería

Una disciplina se define como una rama del conocimiento o de la enseñanza

y, como tal, se espera que produzca un patrón o conducta específica en quienes

la practican. De acuerdo con Margaret Newman y colaboradoras , "una disciplina

se distingue por un dominio de indagación que representa creencias compartidas

entre sus miembros, acerca de su razón de ser" (1991).

La disciplina de enfermería está compuesta por varios componentes: (1)

perspectiva, (2) dominio, (3) definiciones y conceptos existentes y aceptados por

enfermería y (4) patrones de conocimiento de la disciplina (Meléis, 1997).

La perspectiva está definida por 4 características: la naturaleza de enfer-

mería como una ciencia humanística, los aspectos de la práctica de enfermería,

las relaciones de cuidado que se desarrollan entre los clientes y las enferme-

ras/os y la perspectiva de salud y bienestar (Meléis, 1997).

El dominio de enfermería no sólo engloba los resultados de investigación,

sino también el conocimiento de enfermería para la práctica; conocimiento que

está sustentado en la filosofía e historia de enfermería, la práctica pasada, el

sentido común, resultados de investigación, teorías y una genealogía de ideas,

congruentes con metodologías, procesos de enfermería y otros procedimientos

que son esenciales para el desarrollo del conocimiento (Newman, 1983). Pero en

resumen se puede decir que el dominio de enfermería lo integran: los conceptos

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y problemas más importantes del campo de interés; los procesos de valoración,

diagnóstico e intervención; instrumentos para la valoración, diagnósticos e

intervenciones; diseños y metodologías de investigación congruentes con el

conocimiento de enfermería (Meléis, 1997).

Meléis (1997) sugiere que las definiciones y conceptos aceptados por en-

fermería se relacionan con el manejo de los fenómenos del dominio que, a su

vez, se sustentan en teorías de enfermería cuyas fuentes fundamentales son: la

práctica de enfermería en su extensión total, el paradigma biomédico, la expe-

riencia de las enfermeras/os, los roles, las ciencias básicas, la práctica ideal de

enfermería, el proceso de enfermería y los diagnósticos e intervenciones de

enfermería.

Por último, la misma autora (1997) propone como patrones de conoci-

miento (formas de conocer) o sintaxis de la disciplina los siguientes aspectos:

patrones de comprensión; perspectivas del conocimiento (empíricas, de orien-

tación de género y feministas y teórico críticas); patrones de teorización (teorías

clínicas, teorías conceptuales y teorías empíricas); y formas de conocer propias y

modelos metateóricos.

Pero además de lo expuesto, anteriormente, una disciplina se define por su

relevancia social y la orientación de sus valores (Donalson y Crowly, 1978). Su

núcleo básico se deriva de un sistema de valores y creencias acerca del com-

promiso social, la naturaleza de sus servicios y el área de responsabilidad del

desarrollo de su conocimiento. Estos requisitos necesitan una expresión nuclear

clara y definida. Y como se puede observar, parte fundamental del crecimiento de

la disciplina radica en el crecimiento de las teorías que dan sustento al

conocimiento de enfermería, pero más que todo, que permitan generar una

práctica fundamentada y autónoma. Es decir, en una práctica que exprese el tipo

de conocimiento que maneja la enfermería.

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¿Qué es teoría y Qué Papel Juega la Teoría en la

Práct ica de Enfermería?

Las teorías científicas son un intento organizado de articular la realidad.

Una teoría es una articulación organizada, coherente y sistemática de una serie

de declaraciones relacionadas con preguntas o cuestionamientos, de significado

importante para enfermería, que se expresan como un todo significativo. Es una

representación de aspectos de la realidad que se descubren o inventan para

describir, explicar, predecir o prescribir respuestas, eventos, situaciones,

condiciones o relaciones. Las teorías tienen conceptos que están relacionados con

los fenómenos de la disciplina. Estos conceptos relacionados unos con otros

forman definiciones teóricas.

La teoría de enfermería se define como la comunicación de una concep-

tualización de algún aspecto de la realidad de enfermería con el propósito de

describir un fenómeno, explicar las relaciones entre fenómenos, predecir las

consecuencias o prescribir el cuidado de enfermería. Las teorías de enfermería

son los depósitos en los cuales reposan los resultados de la indagación relacio-

nada con conceptos de enfermería tales como: salud, promoción de salud,

comodidad, sanar, recuperación, movilidad, descanso, cuidado, fatiga, ayudar a

ser capaz de cuidado familiar... También son depósitos de las respuestas gene-

radas para la comprensión de los fenómenos significativos de enfermería tales

como niveles cognitivos después de un accidente cerebro vascular, procesos de

recuperación, rechazo a un régimen de rehabilitación para pacientes postinfarto

de miocardio, admisiones recurrentes al hospital...

De acuerdo con Chinn yjacobs (1987), de Villalobos (1998) y Chinn y

Kramer (1999) se pueden identificar varios tipos de definiciones de teorías:

1. La primera tiene que ver con la estructura de la teoría y se puede identificar

con la definición de Rose McKay (1969) y dice que: "la teoría es una serie

de hipótesis relacionadas lógicamente". Esta definición incorpora la

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investigación como paso significativo para el desarrollo teórico y elimina las

conceptualizaciones que se basan, con exclusividad, en procesos mentales.

Por lo tanto, quien utilice esta definición no permitirá espacio, por ejemplo,

para considerar a los modelos conceptuales de enfermería, como teorías.

2. El segundo tipo de definición tiene relación con las metas de la teoría.

DicKoff y James (1968) sugieren que "la teoría es un sistema conceptual o

marco de referencia que se ha inventado con algún propósito". Los autores,

no sólo hacen énfasis en los resultados y consecuencias, sino que eliminan

las diferencias entre un marco conceptual y una teoría. Es más, la teoría se

define como un marco conceptual. Esta definición brinda la oportunidad, por

su posible potencial, para la invención de realidades mentales de

enfermería y no está restringida al descubrimiento de la realidad, sino que

permite, a la vez, la construcción de la realidad.

3. El tercer tipo de definición hace alusión a la naturaleza tentativa de la teoría.

Este tipo lo describe Barnum (1990) como "una definición que da a

entender o caracteriza un fenómeno". La autora hace énfasis en que los

recursos de teorías para enfermería no son "los que son", sino lo "que

deben ser" y que las conceptualizaciones actuales son, en verdad, teorías

de enfermería porque, alega ésta, que las discusiones y distinciones entre

teoría, conceptos, marcos de referencia y otros términos, conduce más a

mirar las etiquetas y no a la sustancia de una tesis dada. Esta definición es

significativa en una serie de aspectos, porque reconoce que la teoría está

siempre en un proceso de desarrollo y que las conceptualizaciones, que se.

dan en un momento específico, tienden a ser teóricas y son compatibles con

la investigación, ya que tanto la con-ceptualización como la indagación

pueden convivir en la misma arena del desarrollo epistemológico.

4. La cuarta propuesta de definición es la aportada por Ellis (1968) que

sugiere que "la teoría es un grupo de principios pragmáticos, hipotéticos,

conceptuales que forman un marco de referencia general para un campo

específico de indagación". Esta definición recuerda que la teoría se

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desarrolla con el propósito primario de guiar la investigación. Y además,

presupone que la práctica guía el desarrollo teórico, que la teoría guía la

investigación y que esta última guía el desarrollo teórico.

5. Chinn y Jacobs (1987), proponen una quinta forma de interpretar el con-

cepto "teoría" y hacen una síntesis de las cuatro propuestas anteriores así:

"la teoría es un grupo de conceptos, definiciones y proposiciones que

proyectan una visión sistemática de un fenómeno, designándoles relaciones

específicas (a los conceptos, definiciones...) con el propósito de describir,

explicar, predecir o controlar fenómenos de enfermería". De acuerdo con

esta definición, cuando los conceptos están definidos y relacionados

formando un todo coherente, con algún propósito, se tiene una teoría. Esta

definición deja abierta la puerta para la utilización de la teoría en la práctica

y la investigación, no la restringe a la verificación de proposiciones de

investigación y ejemplifica los múltiples usos de la teoría. 6. Finalmente,

está la definición propuesta por Fawcett en 1989, la cual se enfoca a los

fenómenos de enfermería. "Las teorías están conformadas de conceptos y

proposiciones y están destinadas a explicar los fenómenos con mucha más

minuciosidad que los modelos conceptuales y explican los fenómenos del

metaparadigma: persona, entorno, salud y cuidado, explicando las

relaciones derivadas de éstas cuatro variables". Este tipo de descripción,

agrega una nueva dimensión a la definición de teoría de enfermería: lo

específico de los conceptos delimitantes de la enfermería.

Meléis (1997) concluye, al referirse al concepto de teoría de enfermería y la

utilización de la misma por las enfermeras, que al comparar las teorías de en-

fermería con teorías de otras disciplinas de las ciencias del comportamiento y de

las ciencias sociales, aquéllas se pueden encontrar tan específicas o tan

inespecíficas como las segundas e, igualmente, tan abstractas o tan concretas. Y

su preocupación radica en ¿por qué continuamos degradando la teoría de

enfermería y relegando los planteamientos teóricos de enfermería a meros

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elementos conceptuales no sólidos? y ¿por qué sí utilizamos conceptualizaciones

débiles y no verificables de otras disciplinas y a esas sí las llamamos teorías?

Agrega que, en apariencia esta disposición está cambiando y en la actualidad, la

renuencia de las enfermeras a dado paso al progreso y utilización de teorías que

facilitan la comprensión de los fenómenos trabajados por enfermería y dan

autonomía y seguridad a la práctica.

¿Teoría Propia o Teor ía Prestada?

En 1968, Dorothy Johnson escribió que es sumamente peligroso hacer dife-

rencias profundas sobre la teoría propia de enfermería y las teorías prestadas,

porque no hay nada más arbitrario y artificial que las divisiones entre disciplinas

y porque estas divisiones no son constantes, como lo confirma el desarrollo

científico actual. Además, porque el conocimiento no pertenece de forma innata a

ningún campo de la ciencia. Mirando las cosas desde este punto de vista, lo

propio o lo prestado no mantienen un permanencia real y, por lo tanto, hacer

este tipo de discusión carece de sentido.

Es importante hacer estas aclaraciones por los riesgos que se corren al

permanecer aferrados a ciertas tradiciones que han sido comunes a enfermería y

que se relacionan con su desarrollo epistemológico. Pero también se debe tener

en cuenta que, a pesar de lo mencionado en el párrafo anterior, en el mundo de

las disciplinas y las profesiones sí se espera y anticipa lo que cada una de ellas

puede generar y a que se debe dedicar. Por lo tanto, esto nos permite ubicar y

concentrarnos en los problemas específicos de cada área de conocimiento.

Además, porque esta diferenciación sustenta el hecho de que enfermería puede

ganar conocimiento propio y no sólo desarrollar su conocimiento a partir de otras

disciplinas y, en especial, del conocimiento biomédico.

La diferencia, entonces, radica en que la teoría propia es aquella que

apunta al conocimiento de los fenómenos específicos de enfermería y su práctica

y la teoría prestada es la que se desarrolla en el ámbito de otras disciplinas, pero

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que en un momento dado, ha sido utilizada para solucionar los problemas de la

práctica de enfermería. Otra forma de mirar el fenómeno es cuando se utiliza la

teoría de otras disciplinas, pero ésta evoluciona, se transforma y aplica de

manera específica para solucionar los problemas de enfermería, lo que la

convierte en propia.

Para clarificar estos tres conceptos se pueden utilizar ejemplos en su orden:

para el caso primero las teorías de autocuidado, o la de transiciones, para el

segundo cuando se utiliza teoría de psicología, o de administración, o educación o

cualquier otra disciplina, para marcos de referencia de investigación y

administración, y para el tercero la teoría general de sistemas aplicada el modelo

de sistemas de salud de Betty Neuman.

En términos generales se puede afirmar que las polarizaciones y posiciones

intransigentes no han ayudado a la comprensión del desarrollo teórico de

enfermería y que en la actualidad los debates sobre las formas se han desplazado

a los de las sustancias del conocimiento. Sin embargo, es necesario no olvidar

que si continuamos tratando de entender los fenómenos de la enfermería desde

la perspectiva de otras disciplinas (antropología, psicología, sociología...) o si

continuamos con el estudio de la enfermedad con la idea de dilucidar etiologías y

propiedades, disfunciones o funciones biológicas estaremos sirviendo a la causa

de la ciencia, pero no a la causa de la enfermería.

Es así como debemos pensar que la perspectiva de enfermería guía la

reconceptualización de la teoría existente y que para el desarrollo del

conocimiento de enfermería es, perfectamente, irrelevante solucionar la discusión

semántica, ya que de cualquier manera, el desarrollo teórico continuará.

CUADRO COMPARATIVO DEL ELEMENTO DISCIPLINAR Y LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA

DISCIPLINA

Metaparadigma

PRÁCTICA DE ENFERMERÍA

-Receptor del cuidado (sujeto, persona…) -Ambiente o entorno -Salud -Cuidado o proceso de enfermería

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El Papel de los Modelos Conceptuales y su

Relación con la Teoría

De acuerdo con Fawcett (1995) y lo expresado en su conceptualización de

teoría (1989) el modelo conceptual ofrece una perspectiva profesional, es decir,

que la práctica sustentada en un modelo se desarrolla bajo ciertas premisas

básicas que le imprimen características específicas a esa práctica. Y la

enfermera/o que se identifica con el modelo acepta que la realidad del cliente y la

suya propia se comportan de acuerdo con esos supuestos o guías

Tomado literalmente de Fawcett, J. (1995).

El Papel de los Modelos Conceptuales y su Relación con la Teoría

De acuerdo con Fawcett (1995) y lo expresado en su conceptualización de

teoría (1989) el modelo conceptual ofrece una perspectiva profesional, es decir,

que la práctica sustentada en un modelo se desarrolla bajo ciertas premisas que

le imprimen características específicas a esa práctica. Y la enfermera/o que se

identifica con el modelo acepta que la realidad del cliente y la suya propia se

comportan de acuerdo con esos supuestos o guías paradigmáticas (sistemas,

adaptación, desarrollo, interacción simbólica etc.). Por ejemplo, si un o una

profesional acepta las propuestas de adaptación de Roy, su práctica, que está

respaldada por el conocimiento pertinente, tendrá como meta buscar la

adaptación del ser adaptativo (paciente o cliente), según las condiciones

propuestas por Roy. Pero si su preferencia es por el modelo de Orem, su meta

buscará generar la capacidad de auto-cuidado. Si por el contrario, prefiere a

FILOSOFÍAS (visiones de enfermería)

MODELOS CONCEPTUALES

TEORÍAS

INDICADORES EMPÍRICOS

-Filosofías de facultades o departamentos de enfermería -Códigos de ética -Derechos de los pacientes

PERSPECTIVA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

SE APLICAN EN: -especialidades clínicas -formas de prestación de cuidado -investigación -otros

SE TRADUCEN EN: - estándares para la práctica - formatos de valoración - taxonomías diagnósticas - protocolos de investigación - criterios de evaluación

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Neuman, su meta profesional buscará reforzar las líneas de defensa para que los

estresores no logren penetrar la línea de la estructura básica del sistema. O sea,

que el trabajo se orientará a la prevención de estresores que interfieren con la

integridad de esas líneas de defensa. Como se puede observar, el modelo genera

una intencionalidad a las acciones, dentro de una serie de presupuestos que dan

soporte a esa intencionalidad.

Por su parte, la teoría y sobre todo la teoría de rango medio o de mediano

alcance, instrumentaliza la acción de la práctica y hace que las intervenciones de

enfermería se generen de acuerdo con una comprensión mucho más operativa del

fenómeno en ocurrencia y no como una forma espontánea y coyuntural que

responda aleatoriamenté a las necesidades del sujeto receptor del cuidado de

enfermería.

Ahora bien, para comprender mejor esta relación es necesario entender los

diferentes tipos de teoría y determinar cuál es la teoría que sirve a enfermería

para promover una práctica segura y autónoma.

Tipos de Teoría

Las teorías se clasifican de acuerdo con sus características de aplicación en

grandes teorías o macroteorías, teorías de mediano rango o rango medio y

microteorías.

Las macroteorías son aquellas que cubren áreas amplias de preocupación

dentro de una disciplina. Son construcciones sistemáticas sobre la naturaleza de

enfermería, la misión de enfermería y las metas del cuidado de enfermería.

Estas teorías, cuando se asocian con una disciplina profesional como en-

fermería mantienen un papel formativo y de socialización dentro de la comunidad

profesional, sin embargo, su papel dentro de la evolución y desarrollo del

conocimiento disminuye una vez que una masa crítica de realización científica se

produce a partir e independientemente de estas teorías o de modelos

conceptuales y se abren paso las teorías de rango medio (Lenz y otros, 1995).

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Las teorías de rango medio son mucho más limitadas en amplitud, son me-

nos abstractas, describen fenómenos o conceptos específicos y reflejan, de mejor

manera, los componentes de la práctica. Los conceptos o fenómenos tienden a

cruzar diferentes campos de enfermería y reflejan una gran variedad de situacio-

nes de cuidado de enfermería. Son ejemplos: incontinencia, incertidumbre,

soporte social, calidad de vida y la salud como forma de empoderamiento.

Merton (1968), define a las ideas de la teoría de rango medio como,

relativamente, simples en el sentido de que estas ideas proponen aspectos

"funcionantes" de la disciplina. Las ideas son simples, pero generales y son

mucho más que generalizaciones empíricas. Son abstractas y permiten

extenderse más allá de una sola situación, lugar o tiempo. Asimismo, son lo

suficientemente cercanas a los datos empíricos que permiten generar y probar

cuestionamientos distintivos de estudio y específicos para la práctica (Lenz,

1995).

Durante los años 80, Afaf Meléis (1987) propuso e hizo claridad sobre la

necesidad que tenía la enfermería de desarrollar teorías sustantivas que

generaran fundamentos para la práctica de enfermería en relación con conceptos

específicos del quehacer. De acuerdo con las observaciones derivadas de la

práctica de enfermería, la autora planteó la importancia de las teorías de amplio

rango para generar parámetros generales de la práctica y al mismo tiempo ex-

presó que se requerían otro tipo de teorías que generar guías más específicas

para esa misma práctica y que deberían ser generadas en la forma de teoría em-

pírica, o sea la teoría que da respuesta a las relaciones de los conceptos de la

práctica. Este tipo de teoría, a su vez, daría respuestas a los requerimientos de la

práctica, y se podría utilizar para la investigación.

El florecimiento de la literatura empírica de enfermería evidencia el proceso

de legitimación de la disciplina y lo que se verá en el futuro es un proceso

acelerado de atención a la investigación detallada y delimitada de los fenómenos

específicos del núcleo disciplinar. Desde la década de los años 90 se ha visto el

incremento de la teoría de rango medio, como se verá a continuación.

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Generar teorías de rango medio requiere, como paso inicial, el desarrollo

preciso de descriptores para hacerlas mensurables u objetivamente, codificables.

Luego se requiere determinar las regularidades de estos descriptores y por

supuesto de manera tan precisa, que sean capaces de guiar la práctica de

enfermería.

A continuación se presenta el cuadro tomado de Liehr y Smith (1999) que

presenta las teorías de rango medio de enfermería caracterizadas por su nivel de

abstracción. Para lograr esta recopilación, las autoras realizaron un estudio de

estado del arte entre 1988 y 1998, por lo tanto, es seguro que otras teorías que

fueron publicadas, con anterioridad, no aparezcan relacionadas. Lo mismo que

aquéllas que aparecieron en años posteriores, como es el caso de la teoría de

transiciones de Meléis y colaboradores (2000).

Algunas Teorías de Rango Medio

Para entender el papel y la necesidad del trabajo con teorías de rango

medio, se hará una explicación de dos de ellas y los lectores podrán, a partir de

esta descripción, sacar conclusiones pertinentes y visualizar su utilidad para la

práctica.

Teoría de Síntomas Desagradables

(Lenz, Pugh, L.; Milligan, R.; Gíft, A.; Suppe, F. 1995 y

1997)

La teoría de síntomas desagradables ha sido clasificada por Liehr y Smith

(1999) como de rango medio-medio. Fue propuesta como medio para integrar la

información existente acerca de una variedad de síntomas y desarrollada por

académicas de enfermería comprometidas en la práctica clínica. Fue introducida

en 1995 y una nueva publicación en 1997 planteó refinamientos de la primera

propuesta.

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El supuesto primario de la teoría es que hay suficientes similitudes entre los

síntomas que maneja la teoría, para asegurar que la teoría no sólo se aplica en

una situación determinada, sino que a la vez, puede explicar aspectos de la

práctica y da soporte a la investigación relacionada con los hechos que tienen que

ver con la teoría. El desarrollo se basó en estudios de investigación previos sobre

los conceptos de disnea y fatiga.

Alto medio Medio Bajo medio

Cuidado (1)

Facilitación del

crecimiento y

desarrollo (2)

Percepción

interpersonal (3)

Autotrscendencia (4)

Resilencia (fortaleza

ante la adversidad)

(5)

Adaptación

psicológica (6)

Incertidumbre ante la

enfermedad (7)

Síntomas

desagradables (8)

Tristeza crónica (9)

Terminación tranquila

de la vida (10)

Negociación entre

socios (11)

Rompimiento cultural

(12)

Expresión de simpatía

de la enfermera ante

el sufrimiento del

paciente (13)

Secretos peligros y

hacerse cargo de

forma renuente (14)

Afiliación de otro

individuo como

mediador ante el

estrés (15)

Ira en la mujer (16)

Cuidado de la

enfermera obstétrica

(17)

Manejo del dolor

agudo (18)

Balance entre la

analgesia y los

efectos secundarios

(19)

Falta de hogar-

incapacidad (20)

Intervención musical

individual para la

inquietud (21)

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Intervención

cronoterapéutica para

el dolor psquirúrigico

(22)

Tomado literalmente de Liehr y Smith, 1999

La teoría de síntomas desagradables tiene tres componentes mayores: (1)

los síntomas que el individuo vivencia o experimenta, (2) los factores que influ-

yen en el aumento, o que afectan la naturaleza de la experiencia o vivencia del

síntoma y (3) las consecuencias de la experiencia o vivencia del síntoma.

El síntoma son los indicadores que permiten observar el cambio del

funcionamiento normal. Son las formas como vivencia el paciente el cambio del

funcionamiento normal. Son las luces rojas o amenazas al estado de salud. Los

síntomas desagradables pueden ocurrir solos o en aislamiento, pero la mayoría

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D de las veces, se vivencian simultáneamente de forma múltiple. La disnea

se acompaña por fatiga y la nausea a menudo ocurre con dolor. Pueden ocurrir a

causa de un evento simple como la cirugía o pueden ser consecuencia de otros

eventos, la fatiga extrema puede concluir en nausea. La repetición de síntomas

múltiples, es probable que resulte en una experiencia multiplicativa. Es decir dos

o más síntomas que ocurren al mismo tiempo pueden catalizar a cualquiera de los

otros. El dolor parece mucho peor cuando se está mareado o fatigado. Es más

pueden percibirse de forma desproporcionada y más severa. Los síntomas son:

dolor, disnea, fatiga, nausea (Lenz y otros, 1997).

Cada síntoma se conceprualiza como una experiencia multidimensional,

pero puede conceptualizarse o medirse por separado o en combinación con los

otros síntomas y aunque difieren uno de otro, varias de las dimensiones de éstos

son comunes y son: intensidad, duración-frecuencia, angustia y calidad.

Los factores influyentes en la intensidad, frecuencia — duración, nivel de

angustia y calidad se identificaron en tres categorías: factores fisiológicos, psi-

cológicos y situacionales. Cada factor se relaciona con los síntomas y a su vez, los

factores se relacionan entre ellos.

La consecuencia de la teoría de los síntomas desagradables es el resultado

o efecto final de la vivencia o experiencia del síntoma. La experiencia se

conceptualiza con la realización de actividades cognitivas y funcionales (Lenz y

otros, 1997).

La utilización de la teoría en la práctica es amplia porque va más allá de los

conceptos específicos del síntoma y de las teorías para estimular el pensamiento

sobre los factores comunes que pueden estimular más de un síntoma, las formas

como interactúan y afectan los síntomas en las realizaciones, y además, cuales

intervenciones mitigarían los síntomas múltiples.

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Ha sido útil en ambientes hospitalarios múltiples, tales como intervenciones

con pacientes cardíacos, con EPOC, trabajo de parto y posparto. Aparte de la

utilidad demostrada en ambientes intra-hospitalarios. La teoría también se ha

podido trabajar en combinación con otras propuestas teóricas como la de Pugh y

Milligan al trabajar el concepto de fatiga en diferentes fases del parto, lo cual

llevó como consecuencia a desarrollar un marco para comprender como se puede

prevenir o reducir el impacto de la fatiga en mujeres embarazadas (Lenz y otros,

1997).

Como lo sugieren los autores, el desarrollo de la teoría está en fases

iniciales y se debe perfeccionar con el tiempo. Pero ya se encuentra suficiente

literatura que facilite el desarrollo de descriptores mensurables y confiables, lo

cual conduce a clarificar la posibilidad de manejo de intervenciones controladas

que permitan, a su vez, la comprensión de relaciones entre descriptores.

Teoría de Incertidumbre ante la Enfermedad (Mishel,

M.H. 1988 y 1990)

El resumen de Chinn y Kramer (1999) es muy adecuado para describir la

teoría.

Esta teoría trata de explicar el significado de vivir procesos de incerti-

dumbre continuos. Plantea que en el proceso de valorar los eventos de la

enfermedad que generan incertidumbre se visualizan dos aspectos: la inferencia y

la ilusión. La inferencia es la construcción de significado a través de referencias

en ejemplificación de situaciones pasadas y la ilusión se refiere a la construcción

de un sistema de creencias, en general positivo.

Así mismo, se identifican dos subconceptos como resultados derivados del

proceso de valorar los eventos: peligro y oportunidad. Para valorar el resultado

peligro se mencionan dos estrategias de enfrentamiento: movilización y control

del afecto. La estrategia de enfrentamiento que se utiliza para el resultado de

oportunidad es la estrategia de amortiguación.

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La adaptación, en la versión original del modelo (1988), se identifica como

el resultado de todas las estrategias de enfrentamiento. La adaptación es un valor

positivo y connota la estabilidad y el retorno al equilibrio. En la teoría revisada

(1990), el concepto de autoorganización continua se utiliza para aumentar los

niveles de complejidad y remplaza a la adaptación como el resultado de

valoración de la incertidumbre.

La estructura de la teoría es un marco lineal orientado en el tiempo, el cual

comienza con la situación de incertidumbre causada por la enfermedad. La in-

certidumbre reflejada en la inferencia o ilusión recibe influencia del paciente, de

los recursos sociales del paciente y de los proveedores de salud. La inferencia o

comparación de la situación presente con situaciones pasadas, puede resultar en

la valoración de la incertidumbre, bien como peligro, o como oportunidad. La

ilusión o construcción de un sistema de creencias positivo, por lo general, resulta

en la apreciación de la incertidumbre como una oportunidad.

Así se valore la situación como peligro u oportunidad, el enfrentamiento siempre

es precedido de la incertidumbre. Si se valora como peligro, las estrategias de

enfrentamiento van dirigidas a disminuir la incertidumbre. Si se valora como

oportunidad, el enfrentamiento mantiene la incertidumbre. Para disminuir la

incertidumbre se estructuran dos estrategias: movilización y control del afecto.

La teoría está construida para contextos de situaciones de incertidumbre en

cronicidad permanente. La enfermedad crónica promueve altos niveles de

incertidumbre ya que genera un nuevo sentido de orden en la vida del individuo.

Incertidumbre Inferencia Ilusión

Peligro

Oportunidad

Estrategias de movilización de enfrentamiento. Estrategias de control del afecto.

Estrategias de enfrentamiento de amortiguación.

Autoorganización

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Versión de la primera versión de “resultados” de la incertidumbre ante la enfermedad.

Tomado literalmente de Mishel, 1990.

La teoría está estructurada de forma tal que la incertidumbre como

oportunidad sea el punto de vista prioritario y que los recursos de soporte sean

las fuerzas ambientales y el personal de salud (enfermería). Se identifican cuatro

factores de bloqueo para la evaluación de la incertidumbre. Los bloqueos ocurren

cuando: (1) los recursos de soporte del paciente no promueven una visión

probabilística de la vida, (2) el paciente está encargado de cuidar a otros, (3) el

paciente está aislado de contextos sociales e interactivos y (4) el enfoque de los

cuidadores se conduce hacia la búsqueda de resultados relacionados con la en-

fermedad. El bloqueo a la integración continua de la incertidumbre, y su

desarrollo hacia nuevos niveles de autoorganización, puede resultar en síndrome

de estrés postraumático.

La propuesta reconceptualizada de esta teoría se basa en los soportes teó-

ricos de la teoría de caos que se caracteriza por alejarse de los sistemas de

equilibrio. Los planteamientos de Mishel (1990), son el resultado de 10 años de

investigación empírica y desarrollo teórico en contextos de salud y enfermedad.

La autora sugiere, naturalmente, utilización y expansión de la teoría en la

práctica, para su valoración en situaciones semejantes y aunque no menciona

formas investigativas específicas para prueba, si hace énfasis en la necesidad de

ésta.

Vivencia (experiencia) de Transiciones

(Meléis, A.; Sawyer, L.; lm, E.; Messias, D.A.; Schumacher, A.

2000)

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La teoría de vivencias o experiencia de transiciones, es tal vez, una de las

propuestas más recientes sobre teorías de rango medio de enfermería. Meléis y

otros (2000) proponen que los procesos de salud y de enfermedad crean

procesos de transición y que los clientes o sujetos en transiciones tienden a ser

mucho más vulnerables a riesgos que, a su vez, afectan su salud. Descubrir

estos riesgos puede fortalecer y hacer más fácil la comprensión del proceso de

transición.

La idea general propuesta por la teoría es que los cambios en los estados de

salud proveen oportunidades para fortalecer el bienestar y exponen asimismo a

las personas a un aumento de riesgo de enfermedad, al tiempo que

desencadenan procesos de transición. La vulnerabilidad se relaciona con la ex-

periencia de la transición, las interacciones y con las condiciones ambientales

que, igualmente, exponen a las personas a daños potenciales, a recuperaciones

problemáticas o prolongadas o enfrentamientos demorados o no saludables. La

vida diana, los ambientes y las interacciones de los clientes toman forma a partir

de la naturaleza, condiciones, significados y procesos de las vivencias o

experiencias de las transiciones. En este contexto las transiciones son, a la vez,

un resultado de y un resultado en cambios de vida, salud, relaciones y ambientes.

Las enfermeras son las cuidadoras primarias de las personas y sus familias

que sufren transiciones. Es más, las enfermeras son las profesionales que pre-

paran a los clientes para enfrentar las transiciones y quienes, asimismo, facilitan

el proceso para que el cliente y su familia enfrenten las experiencias del nuevo

estado de salud y generen las habilidades pertinentes para continuar sus proce-

sos de desarrollo.

Las autoras señalan, como ejemplos de transiciones que pueden poner en

riesgo a los clientes, o hacerlos más vulnerables los siguientes: experiencias rela-

cionadas con la enfermedad tales como exámenes diagnósticos, procedimientos

quirúrgicos, de rehabilitación y recuperación, desarrollo de transiciones en el

transcurso de la vida, tales como la preñez, nacimiento, paternidad y maternidad,

20

adolescencia, menopausia, envejecimiento, muerte y transiciones culturales tales

como migración, jubilación, cuidado de la familia.

La estructura de la teoría parte del concepto de que los seres humanos son

activos y dan significados a las situaciones de salud y enfermedad. Las per-

cepciones y significados tienen influencia de las condiciones en las cuales ocurren

las transiciones. Por lo tanto, entender la experiencia de los clientes durante la

transición es necesario para poder descubrir las condiciones personales y

ambientales que facilitan o impiden el progreso hacia el logro de una transición

saludable. Las condiciones personales, comunitarias y sociales pueden facilitar o

dificultar el proceso saludable de la transición y de los resultados de ésta.

En 1994, Meléis y Transgenstein anotaron que la enfermería tiene que ver

con los procesos y las vivencias o experiencias de las personas que atraviesan por

transiciones, en las cuales la salud y la percepción del bienestar son los

resultados. Relacionando estos elementos, una transición saludable se ca-

racteriza, entonces, por procesos e indicadores de resultados que mueven a los

clientes o bien hacia estados saludables o a vulnerabilidad y riesgo y este análisis

facilita una valoración temprana y una intervención de enfermería que esté

dirigida a resultados saludables.

Las transiciones como las presentan las autoras, no son unidimensionales,

más bien cada una se caracteriza por su particular manera de comportarse,

complejidad particular y multidimensionalidad.

Como aspecto final de este resumen, se puede anotar que las teorías de

rango medio son propuestas articuladas que requieren refinamiento que debe

lograrse a través de la investigación y la práctica. Su gran ventaja radica en que

trabajan aspectos vividos del ejercicio profesional y de las características singu-

lares de la práctica de enfermería, dentro de un contexto mucho más objetivo,

pero que de ninguna forma proponen estereotipos o prácticas inmodificables. De

igual manera, estos planteamientos teóricos no señalan específicamente las

intervenciones de cuidado que las enfermeras deben generar al utilizarlas como

21

marcos de su quehacer. Por lo tanto, es al utilizarlas sistemáticamente, en la

práctica, que se podrá proponer intervenciones de cuidado, de acuerdo con la

creatividad de las enfermeras y de su propia característica para enfocar y explicar

un fenómeno determinado.

NATURALEZA

TIPOS: Desarrollo Situacionales Salud-enferm. Organizacionales

PATRONES: Individuales Múltiples Secuenciales Relacionados No relacionad.

PROPIEDAD. Alerta Conección Cambio y diferencia Tiempo de transición Amplitud Puntos críticos Eventos

CONDICIONES DE LAS TRANSICIONES: facilitadores e inhibidores PERSONALES:

Significados Actitudes y creencias culturales Estatus socioeconom Preparación y conocimiento

COMUNIDAD SOCIEDAD

PATRONES DE RESPUESTA

INDICADORES DE PROCESO: Conec, de sentimient. Interacción Situación y lugar Enfrentam, y confianza

INDICADORES DE RESULTADO Habilidades Identidades integradoras

TERAPÉUTICA DE ENFERMERÍA

22

Teoría de transiciones. Una teoría de rango medio.

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Bogotá, Colombia