2013 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension
2013 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.
Journal of Hypertension 2013; European Heart Journal 2013; Blood Pressure 2013
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Comentários sobre a metodologia utilizada
As novas Diretrizes incluíram novos estudos publicados após 200.as recomendações foram baseadas em estudos clínicos randomizados e metanálises, sem descartar estudos observacionais e outros estudos de importância.
Foram usadas tabelas com os correspondentes graus de recomendação e níveis de evidência.
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Grau de recomendação
Graus de recomendação Definição Sugestão
Grau I
Existem evidências e/ou consenso geral de que determinado
procedimento/tratamento é benéfico, útil e eficaz.
Está recomendado/está indicado
Grau II
Existem evidências contraditórias e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado
tratamento ou procedimento.
Grau II a O peso das evidências/opiniões favorece sua utilidade/eficácia. Deve ser considerado
Grau II bUtilidade/eficácia pouco
comprovada pelas evidências/opiniões.
Pode ser considerado
Grau III
Existem evidências e/ou consenso geral de que determinado
procedimento/tratamento não é benéfico/eficaz e pode ser prejudicial em certos casos
Não recomendado
Nível de evidência
Nível de Evidência
A Informação recolhida a partir de vários estudos clínicos randomizados ou metanálises
BInformação recolhida a partir de um único estudo clínico randomizado ou estudos não randomizados
COpinião consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospectivos e registros
Novos aspectos 2013
A medida da pressão arterial no consultório é recomendado para tria-gem e diagnóstico de hipertensão.
Novamente a relação contínua entre PA no consultório e incidência de eventos cardiovasculares (infarto do acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, morte súbita, insuficiência cardíaca, doença arterial per-iférica e doença renal crônica) em todas as faixas etárias e grupos étnic-os é enfatizada.
Os valores de corte da pressão arterial universalmente utilizados tanto para simplificar o diagnóstico quanto para auxiliar a decisão terapêutica e a classificação recomendada permanecem inalteradas como nas dire-trizes anteriores.
Novos aspectos 2013
A monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) e a monitor-ização ambulatorial (MAPA) fortalecem o valor preditivo da PA para eventos cardiovasculares na hipertensão arterial.
A partir de 50 anos de idade PAS é ratificada como melhor preditor de eventos e, em idosos elevação da pressão de pulso continua como marcador de prognóstico.
Avaliação e diagnóstico
A avaliação inicial da hipertensão deve:
Confirmar o diagnóstico de hipertensão mediante• História clínica e exame físico completos• Pesquisa de antecedentes familiares e investigação de predisposição
genética para hipertensão arterial e doença cardiovascular
Estimar risco CV• Detectar comorbidades e lesões assintomáticas em órgãos alvo• Detectar hipertensão arterial secundária
Métodos de avaliação da pressão arterial
Pressão arterial de consultório• Mínimo duas medidas por consulta em pelo menos duas visitas• A palpação dos pulsos é obrigatória para verificação da frequên-
cia cardíaca, detecção de arritmias e especialmente fibrilação atrial.
Pressão arterial fora do consultório• Monitorização ambulatorial da pressão arterial• Registro domiciliar da pressão arterial
Classificação de hipertensão arterial e definição de valores pressóricos (mmHg)
Categoria PAS PADÓtima < 120 e < 80Normal 120 -129 e/ou 80 - 84Normal alta 130 -139 e/ou 85 - 89Hipertensão Estágio 1 140 - 159 e/ou 90 - 99Hipertensão Estágio 1 160 - 179 e/ou 100 - 109Hipertensão Estágio 1 > 180 e/ou > 110Hipertensão Sistólica Isolada > 140 e < 90
A categoria da pressão arterial é definida pelo maior valor de PA, sistólica ou diastólica Hipertensão arterial sistólica isolada deve ser classificada como estágio 1,2 ou 3 de acordo com o valor da PAS
Definição de hipertensão arterial de acordo com os valores pressóricos de consultório, monitorização ambulatorial e domiciliar
Categoria PAS PADConsultório ≥ 140 e ≥ 90Ambulatorial
Diurna ≥ 135 e/ou ≥ 85Noturna ≥ 120 e/ou ≥ 7024 horas ≥ 130 e/ou ≥ 80
Domiciliar ≥ 135 e/ou ≥ 85
Novos aspectos 2013
Recomenda-se que as decisões sobre as estratégias de tratamento levem em consideração a avaliação inicial do risco cardiovascular (CV) do paciente.
Permanece a estratificação de risco cardiovascular em quatro categori-as: baixo, moderado, alto e muito alto.
O RCV leva em consideração: os valores da PAS e PAD, a presença de fatores de risco CV (FR), lesões em órgãos alvo (mesmo que as-sintomáticos), DM, insuficiência renal crônica e doença cardiovascular prévia.
Fatores de risco que influenciam o prognóstico e interferem na estratificação de risco CV global
Fatores de risco
Sexo masculino
Idade (H ≥ 55 a, M ≥ 65 a)
Tabagismo
Dislipidemia
Colesterol total 190 mg/dL (> 4,9 mmol/L) e/ou
LDL colesterol 115 mg/dL (> 30 mmol/L) e/ou
HDL colesterol (H) 40 mg/dL (> 1,0 mmol/L) (M) 46 mg/dL (> 1,2 mmol/L) e/ou
Triglicérides 150 mg/dL (> 1,7 mmol/L)
Glicemia de jejum 102-125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L)
Intolerância a glicose
Obesidade (IMC > 30)
Obesidade abdominal (CA > 102 m [H] > 88 cm [M])
História familiar de DCV prematura (H<55 a, M<65 a)
Lesão de órgão alvo (assintomática)
Pressão de Pulso ≥ 60 mmHg (idosos)
ECG: HVE (Sokolov-Lyon > 3,5 mV; AVL > 1,1 mV; Cornell > 244 mV * ms) ou
Ecocardiograma: HVE (Índice de massa [H] > 115 g/m2 , [M] > 95 g/m2 de SC.
Espessamento parietal médio-intimal de carótida (EIM > 0,9 mm) ou placa
Velocidade da onda de pulso carotídeo-femoral (VOP >10m/s)
Índice tornozelo-braquial > 0,9
Taxa de filtração glomerular estimada 30-60 ml/min/1,73m2
Microalbuminúria (30-300 mg/24 h), ou relação albumina/creatinina (30-300 mg/g, 3,4-34 mg/mmol (preferencialmente em amostra matinal)
Diabetes mellitus
Glicemia de jejum 126 mg/dL (> 7,0 mmol/L) em duas medidas repetidas e/ou
HbA 1c > 7% (53 mmol/mol) e/ou
Glicemia após sobrecarga 198 mg/;dL (> 11,0 m; mol/L)
Doença Cardiovascular ou renal estabelecida
Doença cerebrovascular: AVC isquêmico, hemorrágico, ataque isquêmico transitório
Doença artéria coronariana: infarto do miocárdio, angina, revascularização miocárdica, angioplastia percutânea, ponte de safena/mamária
Insuficiência cardíaca, inclui insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada
Doença arterial periférica de membros inferiores (sintomática)
Insuficiência renal crônica com taxa de filtração glomerular estimada > 30 ml/min/1,73m2; proteinúria (> 300 mg/24 h)
Retinopatia avançada: hemorragia, exsudato, papiledema.
Estratificação de risco CV global em categorias: baixo risco, moderado, alto e muito alto risco CV
Outros fatores de risco, lesão em órgãos alvo ou doença cardiovascular assintomática
Pressão arterial (mmHg)Normal alta PAS 130-139 ou PAD 85-90
HA Grau 1 PAS 140-159 ou PAD 90-99
HA Grau 2 PAS 160-179 ou PAD 100-109
HA Grau 3 PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110
Sem FR Baixo risco Moderado risco Alto risco
1-2 FR Baixo risco Moderado risco Moderado/alto risco Alto risco
≥ 3 FR Baixo/moderado risco Moderado/alto risco Alto risco Alto risco
LOA, IRC estágio 3 ou DM
Moderado/alto risco Alto risco Alto risco Alto/muito alto risco
DCV sintomática, IRC estágio 4 ou DM com LOA e vários FR
Muito alto risco Muito alto risco Muito alto risco Muito alto risco
HA = hipertensão arterial; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; FR = fatores de risco; LOA = lesão em órgão alvo; IRC = insuficiência renal crônica; DM = diabets melitus; CV = cardiovascular; DCV = doença cardiovascular.As decisões sobre o tratamento do paciente hipertenso dependem do nível inicial de estratificação de risco cardiovascular (CV). A estratificação do risco total CV em diferentes categorias é baseada em valores de pressão arterial, presença de fatores de risco cardiovascular, lesões assintomáticas de órgãos alvo e a presença de diabetes, doença cardiovascular sintomática ou doença renal crônicaA classificação em baixo, moderado, alto e muito risco refere-se ao risco de mortalidade CV em 10 anos, tal como definido no Joint de 2012 sobre orientações e prevenção de DCV.
Novos aspectos 2013
Foi valorizado o significado prognóstico das lesões em órgãos alvo (assintomáticas) incluindo comprometimento cardíaco, vascular renal e cerebral.
Recomendações específicas para detecção precoces das lesões em órgão alvo incluem novos métodos de diagnóstico e avaliação
Marcadores de lesão cardiovascular assintomática, valor preditivo, disponibili-dade, reprodutibilidade e custo/efetividade
Marcador Valor preditivo Disponibilidade Reprodutibilidade Custo/Efetividade
Eletrocardiograma +++ ++++ ++++ ++++
Ecocardiograma/Doppler ++++ +++ +++ +++
Taxa e filtração glomerular estimada
+++ ++++ ++++ ++++
Microalbuminúria +++ ++++ ++ ++++
Espessura íntima-méia de carótida (EIM) placa
+++ +++ +++ +++
Rigidez arterial (VOP) +++ ++ +++ +++
Índice tornozelo/braquial +++ +++ +++ +++
Fundoscopia +++ ++++ ++ +++
Métodos adicionais
Escore de cálcio coronariano
++ + +++ +
Disfunção endotelial ++ + + +
Lesões cerebrais da substância branca lacunas
++ + +++ +
RMN cardíaca ++ + +++ ++
Novos aspectos 2013
Pacientes com hipertensão do avental branco, especialmente aqueles que não têm diabetes, LOA, IRC ou DCV são considerados de baixo risco cardiovascular.
Pacientes com IRC estágio 3 (TFG 30-60 ml / min) são considerados de moderada a alto risco e pacientes com IRC estágio 4 (TFG inferior a 30 ml / min) são considerados de alto ou muito alto risco CV. Válido também para pacientes com DM ou LOA assintomática.
Novos aspectos 2013
Pacientes com pressão arterial normal alta (130-139 e 85-89 mmHg) não necessitam de tratamento medicamentoso inicial, a indicação é de mudanças de estilo de vida e monitoração dos valores pressóricos.A terapia medicamentosa é recomendada para pacientes com hipertensão grau 1, que apresentam LOA assintomática, DM, insufi-ciência renal ou doença cardiovascular estabelecida.
É recomendável iniciar o tratamento medicamentoso anti-hipertensivo em pacientes com HA graus 2 e 3 com alto risco cardiovascular algu-mas semanas após ou simultaneamente com a introdução de mudanças de estilo de vida.
Tratamento medicamentoso
Graus Indicação Evidência
Grau 2-3 Recomendado I A
Grau 1 com alto risco CV Recomendado I B
Grau 1 com baixo risco CV
Idosos
Deve ser considerado II a B
Recomendado se PAS ≥ 160 mmHg (idosos > 80 a) I A
Pode ser considerado se PAS 140-159 mmHg II b C
Pressão arterial Normal alta Não há recomendação para tratamento medicamentoso
III A
Mudanças de estilo e terapia medicamentoso anti-hipertensiva
Outros fatores de risco, lesão em órgãos alvo ou doença cardiovascular assintomática
Pressão arterial (mmHg)Normal alta PAS 130-139 ou PAD 85-90
HA Grau 1 PAS 140-159 ou PAD 90-99
HA Grau 2 PAS 160-179 ou PAD 100-109
HA Grau 3 PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110
Sem FR Sem intervenção Mudanças de estilo de vida (meses). Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90
Mudanças de estilo de vida (semanas). Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90
Mudanças de estilo de vida . Adicionar terapia medicamentosaimediatamente alvo PA > 140/90
1-2 FR Mudanças de estilo de vida (meses)Sem intervenção medicamentosa
Mudanças de estilo de vida (semanas). Adicionarterapia medicamentosaalvo PA > 140/90
Mudanças de estilo de vida (semanas)Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90
Mudanças de estilo de vida . Adicionar terapia medicamentosaimediatamente alvo PA > 140/90
≥ 3 FR Mudanças de estilo de vida (meses)Sem intervenção medicamentosa
Mudanças de estilo de vida (semanas). Adicionarterapia medicamentosaalvo PA > 140/90
Mudanças de estilo de vida . Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90
Mudanças de estilo de vida . Adicionar terapia medicamentosaimediatamente alvo PA > 140/90
LOA, IRC estágio 3 ou DM
Mudanças de estilo de vida (meses)Sem intervenção medicamentosa
Mudanças de estilo de vida Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90
Mudanças de estilo de vida . Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90
Mudanças de estilo de vida. Adicionar terapia medicamentosaimediatamente alvo PA > 140/90
DCV sintomática, IRC estágio 4 ou DM com LOA e vários FR
Mudanças de estilo de vida (meses)Sem intervenção medicamentosa
Mudanças de estilo de vida Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90
Mudanças de estilo de vida . Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90
Mudanças de estilo de vida . Adicionar terapia medicamentosaimediatamente alvo PA > 140/90
Recomendação Grau NívelInício imediato de tratamento medicamentoso é recomendado para pacientes com HAgrau 2-3 com qualquer nível de risco CV, algumas semanas após ou simultaneamentecom o início das mudanças de estilo de vida.
I A
Redução medicamentosa da PA também é recomendada quando o risco CV total é altopor lesão em orgão alvo, diabetes, doença cardiovascular ou insuficiência renal,mesmo quando a hipertensão é grau 1.
I B
Tratamento anti-hipertensivo também deve ser considerado em um pacientehipertenso de grau 1 de baixo a moderado risco CV, quando a PA permanece inalteradaem visitas repetidas ou elevada pelos critérios de PA ambulatorial e permanece assim,apesar de um período razoável de tratamento com mudanças estilo de vida.
II a B
Em hipertensos idosos a terapia medicamentosa é recomenda quando PAS ≥ 160mmHg
I A
Tratamento medicamentoso anti-hipertensivo também podem ser considerado emidosos (< 80anos) quando PAS está entre 140-159 mmHg, desde que o tratamento anti-hipertensivo, seja bem tolerado.
II b C
A menos que se obtenham as provas irrefutáveis, não é recomendável iniciar terapiamedicamentosa anti-hipertensiva em indivíduos com PA normal alta
III A
Por falta de evidências não é recomendável iniciar terapia medicamentosa anti-hipertensiva em indivíduos jovens com elevação isolada do PAS braquial, mas estesindivíduos devem ser acompanhados com as recomendações de mudança de estilo devida.
III A
Objetivos do tratamento anti-hipertensivo
PAS < 140 mmHg como meta da pressão arterialGrau de
recomendaçãoNível de
evidência
Para pacientes com risco CV baixo a moderado I B
Para pacientes diabéticos I A
Para pacientes com AVC ou isquemia cerebral transitória II a B
Para pacientes com doença coronariana II a B
Para pacientes com doença renal crônica (diabética e não diabética) II a B
No caso de idosos hipertensos com idade < 80 a e PAS ≥ 160 mmHg, há evidências para recomendar a redução da PAS a valores 140-150 mmHg
I A
Para idosos > 80 anos é aconselhável metas de PA entre 140 e 150 mmHg, se em bom estado físico e mental I B
A meta da PAD é de < 90 mmHg, exceto para diabéticos cuja meta é < 85 mmHg (Diabetes <140/85 mmHg). Entretanto deve se ter em mente que valores de PAD entre 80 e 85 mmHg são toleráveis e seguros.
I A
Mudanças de estilo de vida
• Reduzir a ingestão de sal para 5-6 g / dia• Limitar o consumo de álcool• Aumentar a ingestão de legumes e frutas• Dieta pobre em gordura saturada• Redução de peso (IMC <25 kg/m2 ou circunferência abdominal <102
centímetros homens e <88 centímetros mulheres)• Exercício dinâmico moderado pelo menos 30 minutos por dia,
5-7 dias por semana• Combate ao tabagismo e auxílio medicamentoso para fumantes
Mudanças de estilo de vida
Grau Nível Nível
Restrição de sal para 5-6 g por dia é recomendado I A B
O consumo moderado de álcool é recomendado, não deve ser maior que 20 a 30 g de etanol por dia, em homens e 10 a 20 g de etanol por dia nas mulheres
I A B
Aumento do consumo de legumes, frutas, laticínios e produtos com baixo teor de gordura é recomendado
I A B
Redução de peso IMC < 25 kg/m2 e cintura abdominal <102 cm para homens e <88 cm para mulheres é recomendado, a menos que exista contra-indicação
I A B
O exercício físico regular, pelo menos 30 min de exercício dinâmicomoderado de 5 a 7 dias por semana é recomendado.
I A B
É recomendado dar aconselhamento para combater o tabagismo e oferecer assistência aos fumantes
I A B
Tratamento medicamentoso
Diuréticos , beta-bloqueadores, antagonistas de cálcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina 1 e bloqueadores dos re-ceptores da angiotensina (BRA ) são adequados para o início e ma-nutenção do tratamento anti-hipertensivo, em monoterapia ou em terapia combinada
Alguns agentes devem ser considerados como a opção preferen-cial em condições específicas:• infarto do miocárdio recente (beta -bloqueadores , IECA, BRA); • insuficiência cardíaca ( diuréticos, beta -bloqueadores, IECA, BRA,
antagonista do receptor mineralocorticóide); • diabetes ou disfunção renal ( IECA , BRA); gravidez ( metildopa,
labetalol , nifedipina).
Combinações de anti-hipertensivos
Grau Nível
Diuréticos (tiazídicos,clortalidona e indapamida), beta-bloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina sãoadequados e recomendados para o início e manutenção do tratamento anti hipertensivo, tanto em monoterapia como em combinação.
I A
Alguns agentes devem ser considerados para escolha preferencial em condições específicas como as utilizadas em ensaios clínicos. Porque nessas condições houve maior eficácia nos tipos específicos de lesão em órgão alvo.
II a C
Terapia anti-hipertensiva inicial com combinação de dois fármacos pode ser considerada em pacientes com valores pressóricos altos ou alto risco cardiovascular.
II b C
A combinação de dois bloqueadores do sistema renin-angiotensina não é recomendado edeve ser desencorajado.
III A
Outras combinações de fármacos deve ser considerada e são provavelmente benéficas em relação proporcional à extensão de redução da PA. Todavia, combinações que foramutilizadas com sucesso em ensaios clínicos devem ser preferíveis.
II a C
Combinações de dois fármacos anti-hipertensivos em doses fixas num único comprimidodeve ser recomendado e preferível, como medida para reduzir o número de comprimidos por dia e melhorar a aderência, que é baixa em pacientes com hipertensão.
II b B
Tratamento medicamentosoDiuréticos tiazídicos
Bloqueadores dos receptores AT 1
Beta-bloqueadores
Inibidores da enzima conversora
Bloqueadores dos canais de cálcio
Outros anti-hipertensivos
Possíveis combinações de classes de medicamentos anti-hipertensivos. • Linhas contínuas verdes: combinações preferenciais; • Linha verde tracejada: combinação útil (com algumas limitações); • Linha negra tracejada: combinações possíveis, mas menos bem testados,
• Linha vermelha contínua: combinação não é recomendada.
Apesar de verapamil e diltiazem eventualmente poder ser usado associado a um be-ta-bloqueador para controle da frequência ventricular na fibrilação atrial permanente, apenas os antagonistas do cálcio diidropiridínicos deve ser normalmente combinados com beta-bloqueadores
Contraindicações absolutas e prováveis do uso de fármacos anti-hipertensivos
Fármaco Contraindicação absoluta
Contraindicação provével
Diurético (tiazídico) Gôta Síndrome metabólica, Intolerância à glicoseGravidez, Hiperpotassemia, Hipopotassemia
Betabloqueadores AsmaBloqueio AV (2º e 3º grau)
Síndrome metabólica, Intolerância à glicoseAtletas e pacientes fisicamente ativosDPOC (exceto betabloqueadores vasodilatadores)
Antagonistas dos canais de cálcio (diidropiridínicos)
TaquiarritmiaInsuficiência cardíaca
Antagonistas dos canais de cálcio (não diidropiridínicos)
Bloqueio AV (2º e 3º grau)Bloqueio fascicularDisfunção grave de VE. Insuficiência Cardíaca
Inibidores da enzima conversora GravidezEdema angioneuróticoHiperpotassemiaEstenose de artéria renal
Mulheres em idade fértil
Bloqueadores dos receptores AT 1 GravidezEdema angioneuróticoHiperpotassemiaEstenose de artéria renal
Antagonistas dos receptores mineralocorticóides
Insuficiência renal agida ou grave (TFG < 30 ml/min)Hiperpotassemia
Mulheres em idade fértil
Indicações preferenciais de fármacos em situações especiais
Condição clínica FármacoLesão orgânica assintomática
HVE IECA, antagonistas dos canais de cálcio, BRA
Aterosclerose assintomática IECA, antagonistas dos canais de cálcio
Microalbuminúria IECA, BRA
Insuficiência renal IECA, BRA
Evento cardiovascular
AVC prévio Qualquer anti-hipertensivo eficaz
IAM prévio Betabloqueadores, IECA , BRA
Angina pectoris Betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio
Insuficiência cardíaca Diuréticos, betabloqueadores, IECA, antagonistas dos receptores mineralocorticóides
Aneurisma de aorta Betabloqueadores
Fibrilação atrial, prevenção BRA, IECA, betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticóides
IRC terminal/proteinúria IECA, BRA
Doença arterial periférica IECA, antagonistas dos canais de cálcio,
Outras
HAS isolada (idosos) Diuréticos, antagonistas dos canais de cálcio
Síndrome metabólica IECA, antagonistas dos canais de cálcio, BRA
Diabetes IECA, BRA
Gravidez Metildopa, betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio
Raça negra Diuréticos, antagonistas dos canais de cálcio
Considerações finais
Um dos aspectos inovadores das Diretrizes ESC 2013, refere-se ao con-trole evolutivo do paciente hipertenso, dando um novo enfoque para a abordagem da doença hipertensiva em curso, abordando especialmente pacientes com lesões assintomáticas de órgãos-alvo, que passam a ser acompanhados mediante repetição seriada de exames complementares.
Finalmente, vigilância da adesão ao tratamento anti-hipertensivo e com-bate à inércia médica são enfatizados.
Agradecimento
Agradecemos ao Dr. JUAN CARLOS YUGAR TOLEDO - Cardiologista, pela disponibilidade em fazer a tradução do material bem como aarte inicial.
www.sbh.org.br
