KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 ( 6 )
*Sila isi dengan huruf besar, jelas dan terang.*Sila potong mana yang tidak berkenaan.*Diisi dalam 3 salinan (Salinan untuk JPN,PPD dan Pemohon)
A. MAKLUMAT PERIBADI (PENYEWA)
Nama Penuh : __________________________________________
(seperti dalam kad pengenalan)
No. Kad Pengenalan : __________________ Tarikh Lahir : __________
Jawatan : __________________ Gred : __________
Alamat Rumah Asal : __________________________________________
Daerah/Negeri ______________________ Poskod : ____________
Jawatan Hakiki : _______________________ Gred Gaji : _________
B. MAKLUMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG
Nama Sekolah/Majikan : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
__________________________________________
No. Telefon Pejabat : __________________ No. faks : _______________
C. MAKLUMAT WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI KETIKA KECEMASAN
Nama Waris : _______________________________________________
Pertalian : _______________________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________________
_______________________________________________
Tempat Bertugas : _______________________________________________
_______________________________________________
No. Telefon : _____________________
1
BORANG MAKLUMAT PERIBADI
Pejabat Pelajaran Daerah Pasir Gudang,D/A SK Seri Kota Puteri 4,
Jalan Penaga,Bandar Baru Kota Puteri,
81750 Masai,Johor Bahru.
SILA LEKATKAN GAMBAR
TERBARU DI SINI
KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 ( 6 )
D. * MAKLUMAT AHLI KELUARGA YANG TINGGAL BERSAMA
BIL. NAMA PERTALIAN NO. KP/SIJIL LAHIR
PEKERJAAN
E. * MAKLUMAT KENDERAAN (Kereta/Motosikal)
BIL. NO. PENDAFTARAN JENIS/MODEL WARNA KUASA (cc)
* Sila gunakan lampiran tambahan jika ruangan tidak mencukupi.
F. PENGAKUAN PENGHUNI
Semua maklumat di atas adalah benar dan saya sebagai penyewa di
……………………………………………………………………………………. akur
serta tertakluk kepada Peraturan Menduduki Kuarters dan Peraturan-Peraturan
lain yang berkuatkuasa (tertakluk pada pindaan dari semasa ke semasa).
Tandatangan Penyewa:
…………………………..
Nama :
2
KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 ( 6 )
Tarikh :
3