KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 ( 6 )

*Sila isi dengan huruf besar, jelas dan terang.*Sila potong mana yang tidak berkenaan.*Diisi dalam 3 salinan (Salinan untuk JPN,PPD dan Pemohon)

A. MAKLUMAT PERIBADI (PENYEWA)

Nama Penuh : __________________________________________

(seperti dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan : __________________ Tarikh Lahir : __________

Jawatan : __________________ Gred : __________

Alamat Rumah Asal : __________________________________________

Daerah/Negeri ______________________ Poskod : ____________

Jawatan Hakiki : _______________________ Gred Gaji : _________

B. MAKLUMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG

Nama Sekolah/Majikan : __________________________________________

Alamat : __________________________________________

__________________________________________

No. Telefon Pejabat : __________________ No. faks : _______________

C. MAKLUMAT WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI KETIKA KECEMASAN

Nama Waris : _______________________________________________

Pertalian : _______________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________

_______________________________________________

Tempat Bertugas : _______________________________________________

_______________________________________________

No. Telefon : _____________________

1

BORANG MAKLUMAT PERIBADI

Pejabat Pelajaran Daerah Pasir Gudang,D/A SK Seri Kota Puteri 4,

Jalan Penaga,Bandar Baru Kota Puteri,

81750 Masai,Johor Bahru.

SILA LEKATKAN GAMBAR

TERBARU DI SINI

KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 ( 6 )

D. * MAKLUMAT AHLI KELUARGA YANG TINGGAL BERSAMA

BIL. NAMA PERTALIAN NO. KP/SIJIL LAHIR

PEKERJAAN

E. * MAKLUMAT KENDERAAN (Kereta/Motosikal)

BIL. NO. PENDAFTARAN JENIS/MODEL WARNA KUASA (cc)

* Sila gunakan lampiran tambahan jika ruangan tidak mencukupi.

F. PENGAKUAN PENGHUNI

Semua maklumat di atas adalah benar dan saya sebagai penyewa di

……………………………………………………………………………………. akur

serta tertakluk kepada Peraturan Menduduki Kuarters dan Peraturan-Peraturan

lain yang berkuatkuasa (tertakluk pada pindaan dari semasa ke semasa).

Tandatangan Penyewa:

…………………………..

Nama :

2

KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 ( 6 )

Tarikh :

3