20 18 （平成 30 ）年度　横浜市ミニバスケットボール連盟　帯同審判登録書

横浜市ミニバスケットボール連盟に加盟登録チームは、必ず帯同審判員として１名以上の

審判員を登録してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※ 男女チームで審判員が同じ場合でも、男女別々に登録してください。

チーム名

地区連盟 　　　　ブロック連盟 男・女

※ 横浜市ミニバスケットボール連盟審判委員会における個人情報の利用目的は研修会の

案内、審判割り当てに対する連絡等、審判に関する範囲内で登録された個人情報の提

供および利用致します。

審　判　員　名 連　絡　先

個人情報の提供および利用につ

いて同意します

電話番号　　　　　　　　　　　　 携帯番号　

　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

審判資格 A級・B級・C級・D級・E級・資格無

審　判　員　名 連　絡　先

個人情報の提供および利用につ

いて同意します

電話番号　　　　　　　　　　　　 携帯番号　

　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

審判資格 A級・B級・C級・D級・E級・資格無

審　判　員　名 連　絡　先

個人情報の提供および利用につ

いて同意します

電話番号　　　　　　　　　　　　 携帯番号　

　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

審判資格 A級・B級・C級・D級・E級・資格無

※ 審判員名記入の際必ず本人の自署でお願いします。また必ず押印してください。

※ 提出は各ブロック連盟審判委員長に、４／３０（月・休）までにご提出ください。

※　公認審判員の方は審判資格に○をしてください。