A gyógyszeres fájdalomcsillapításdr. Veszely Csaba
SzTE ÁOK AITI
A fájdalom csillap ítása
mméérr éés kezels kezelééss
VAS: visual analog skála
halálos fájdalom nem fáj
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
A fájdalom csillap ítása
Lépcső szerinti
Óra szerinti adagolás
1.lépcsőVAS 1-3Non opioid+/- adjuváns
2.lépcsőVAS 4-6Gyenge opioid+/- NSAID+/- adjuváns
3.lépcsőVAS 7-10Erős opioid+/- NSAID+/- adjuváns
A fájdalom csillap ítása
GyógyszeresMinor analgetikumokMinor opioidokMajor opioidokAdjuváns szerek
Non invazívPszichológiai módszerekFizikai módszerek
InvazívIdegblokádokSebészi módszerek
2-3 heti sikertelen gyógyszeres terápia = invazív beavatkozás
Gyógyszeres fájdalom csillap ításMinor analgetikumok
Anilin származékok:(Paracetamol)NSAID
Karboxilsavak Szalicilsav származékok: (Aspirin, Colfarit, Kalmopyrin)Propionsav származékok: (Ibuprofen, Ketoprofen)Ecetsav származékok: (Diclofenac, Indometacin)Antranilsav származékok: (Donalgin)
Pirazolonszármazékok: (Aminophenason, Algopyrin)Oxikámok: (Hotemin)
Minor opioidok
Plafon effektusuk van!Kombinálhatók
ParacetamolAdagolás 3x500mg – 4x1g p.os/iv.Anilin származék láz, és fájdalom csillapítóNincs gyulladás gátló hatásaKombinált készítmények
(pl.: Zaldiar, Panadol Ultra)Kedvezőmellékhatás profil
GIT vérzés perforáció nincsMáj károsító hatás! – alkohol!Túladagolás:
májsejt és vesetubulus necrosismájelégtelenség: halálhosszú latencia idő
Recept nélkül kapható
Pyrazolon sz ármazékok
Algopyrin (metamizol)
3x500-1000 mgA legerősebb nem kábító fájdalom csillapítóToxikus mellékhatások (hányinger, hányás)AgranulocytosisReceptkötelesterhesség: 1. trimeszter + utolsó 6 hét kivételével óvatosan szedhető
Amidasophenkisgyermeknek is adható (10mg/kg)
NSAID-ok általános mellékhatásai
artériás trombotikus események (myocardialis infarktus, stroke kockázata)
nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása oedema, hipertónia, szívelégtelenség terhességben ellenjavaltakleggyakrabban: GIT
peptikus/gasztroduodenális fekélyekperforáció, emésztőrendszeri vérzés (néhány esetben, különösen idős betegeknél halálos kimenetelű).
Diklofenak
Voltaren, Cataflam, Flector
Ellenjavallatok: GIT fekély, asthma, máj-, vesefunkciós eltérések, terhesség – utolsó trimesterben TILOS, óvatosság veszélyes gépen dolgozóknál (látászavar, szédülés, aluszékonyság)
Emeli az arteriás trombózis kockázatot, de terápiás előnye nagyobb, mint a kockázat!
Ellenjavallt:pangásos szívelégtelenségben NYHA II-IV, ISZB, perifériás
artériás betegeknél, agyérbetegségekbenMérlegelendő:
Ha szív és érrendszeri betegség kockázata magas (pl.: hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes, dohányzás)
Ibuprofen Advil, Algoflex, Nurofen
KedvezőmellékhatásprofilDE: GIT fekély, asthma, máj-, vesefunkciós eltérések,
terhesség, kis mértékben fokozódó szívinfarktus, stroke kockázat
Vény nélküli szerek!
KetoprofenKeplat
tapasz forma
Fastumgél magas penetráció
Ketospray 10%magas koncentráció, gyors hatásmax 3x6 puff a bőrre
Ketodexrecept nélkül
Profenid - 100mg infúziós porampulla12 óránként
Indometacin
Indometacinum 25 mg caps., 50 és 100mg kúpMax napi 6 caps., (ált. 2-3x1-2 caps.) + sz.sz. végbélkúpRheumatoid arthritis, köszvény terápiájában
Rendkívül erős gyulladásgátlóAntipiretikus hatása jobb a többi lázcsillapítónál:
(Hodgkin kórban fellépő láz, centrális láz)
Mellékhatások:Legerősebb ulcerogénKIR: súlyos fejfájás (25-50%)Neutropenia, trombocytopenia
AceclofenacAflamin100mg 12 óránként Krém verzió is létezikGyulladásgátló, rheumás fájdalom kezelése
NaproxenApranax, Analgesin, Aleve, Naprosyn, Napmel,
Naproxenfelnőtteknek:ízületi betegségekben:kezdő adag napi 550 - 1100 mg két részre osztva, fenntartó adag: naponta 2 x 275 mgsérüléses és műtét utáni fájdalmakban, nőgyógyászati kórképekben, akut
köszvénybenGyermekeknek: juvenilis rheumatoid arthritisben
GIT vérzés rizik ója NSAID -kalkalmaz ásánál
Gyógyszer Relatív rizikó
Kezelés nélkül (placebo)IbuprofenNaproxenDiklofenákKetoprofenIndometacinNSAID kombinációkPiroxikámAzapropazonMás NSAID-ok*1
12,9 ( 1,7-5,0)3,1 (1,7-5,9)3,9 (2,3-6,5)5,4 (2,6-11,2)6,3 (3,3-12,2)8,9 (5,4-14,7)18,0 (8,2-39,6)23,4 (6,9-79,5)2,9 (1,5-5,6)
*fenbufen, tenoxicam, flurbiprofen, ctodolac, nabumrton
A COX-2 gátlás el őnyei
A klasszikus, nem szelektív NSAID-szerek alkalmazása a COX-rendszer gátlásán alapul: antipiretikus, analgetikus és gyulladásgátlóhatásaikat a COX–2-rendszer gátlásán keresztül érik el, de ezek a gyógyszerek a COX–1-rendszert is gátolják, így gastrointestinalis mellékhatásokat, vese- és egyéb szervi károsodást is okozhatnak.
A szelektív és a specifikus COX–2-gátló szerek az indukálható COX–2-rendszer specifikus gátlásával a hagyományos NSAID-szerekhez hasonló gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatást fejtenek ki, anélkül, hogy súlyos gyomor-bélrendszeri mellékhatások kialakulnának.
Nimesulide
Mesulid, XiloxSzelektív COX-2 gáltló
mozgásszervi, menstruációs, egyéb fájdalmak csillapítására
Hepatotoxicitás Egyes esetekben fulmináns
májelégtelenség!májbetegség vagy alkoholizmus
gyanújakor szoros májfunkciókontroll!
Egyéb Cox -2 gátlók
meloxicam ( MOVALIS)
rofecoxib (VIOXX)
celecoxib ( CELEBREX)
Minor opioidokKodein
DHC ContinusHydrocodinCAVE: légzési elégtelenség!Kombinált készítmények, köhögés csillapítók(Coderit, Coderetta, Panadol Ultra stb.)
Tramadol4x50-100mg (1mg/kg)szerotonin reuptake gátló hatásparenterálisan adva hányingert okozdependenciát nem okozparacetamollal kombinált készítmény: Zaldiar
Nubain0,15mg/kg-0,3mg/kg agonista-antagonista: κ-agonista, μ-antagonistalégzésdepressziót nem okoz
Major opioidok
Lehetséges beviteli módokper osintranasalissublingválisbukkálistransdermálisparenterális iv./im.
áttöréses fájdalmak!
Krónikus fájdalomban, ha csak lehet kerüljük a parenterális adagolást!
Major opioidok
Hydromorphon12 óránként
Jurnista – konténer tbl.
4, 8, 16, 32, 64 mg csak egészben
Palladoncaps.
feloldható (nyelési nehézségben)
2, 4, 8, 16, 24mg
Major opioidok
MorphiumMSTContinus
10, 30, 60, 100mg tbl., 12 óránként
Major opioidok
Oxycodon Oxycontin – mozgásszervi fájdalmakban is
–10, 20, 40, 80 mg-os tbl 12 óránként–egészben kell bevenni!
• nem daganatos fájdalom ált. 40mg/nap• daganatos fájdalom 80-120 mg/nap
–max.: 400mg/nap
Major opioidokFentanyl
Durogesic tapasz – 72 óránként cserélendő
nem alkalmas sebészeti beavatkozást követő vagy heveny fájdalom csillapítására,
relatív kontraindikációk:
- tüdőbetegségek vagy légzési nehézség,- szívbetegségek,- korlátozott máj- vagy veseműködés,- fokozott koponyaűri nyomás, agydaganat,- tartós székrekedés- miaszténia grávisz
Áttöréses fájdalom
folyamatos háttérfájdalomnaponta legalább 12 órán át fennállerőssége lassan fokozódik
áttöréses fájdalom(break through pain, BTP)átmenetileg, intenzíven jelentkezik; max 4x/nap3 percen belüli csúcs, max. 60 percig tart
Terápia: fentanyl citrát• Sublingvális tbl.
– Lunaldin (100, 200, 400μg tbl.)• Buccalis tbl.
– Effentora tbl. (100, 200, 400μg tbl.)• Intranasalis spray, csepp
– Instanyl 50 μg/adag orrspray
Major opioidok
Mellékhatások
Obstipatio laxativum, metoclopramid, rostdús étrend, sok folyadék
Hányinger metoclopramid
Kezelésüket már az első gyógyszer felíráskor elkezdeni
Sedatio átmeneti
Gyógyszeres fájdalom csillap ítás
Mellékhatások
FüggőségSomatikus
hirtelen elhagyás! Leépítés szükséges!Pszichés
chr. fájdalomban nem jellemző
Légzésdepresszióritka
Myoclonus toxikus tünet, ritka
Gyógyszeres fájdalom csillap ítás
Tolarancia jelentősége!
EuphoriaSedatio nagy toleranciaEmetikus hatás elmúlik!
Obstipatio alacsony toleranciavégig kezelni kell!
A betegség előre haladása nem tolerancia!
Opiát rotáció
intolerábilis mellékhatásoktolerancia kialakulásarossz analgetikus hatás agresszív dózisemelés ellenéreproblémás gyógyszerinterakciókbeviteli mód váltásklinikai status változásaibeszerezhetőség változása
az ekvivalens dózis 25%-val indítunk (kivétel metadon: 75-90%!)
Opiátok converz ációja
Opioid Converzációs arány Példa
Morphin : oxycodon 1,5:1 morphine 30mg = oxycodone 20mg
Morphin : metadon 3:1 morphine 30mg = methadone 10mg
Morphin : hydromorphon 5:1 morphine 20mg = hydromorphone 4mg
Morphin : tramadol 1:5 morphine 10mg = tramadol 50mg
Morphin : codein 1:6 morphine 10mg = codeine 60mg
Morphin : fentanyl transdermal
150:1 fentanyl 25 mcg/hr = morphine 90mg/d
Oxycodon : metadon 2:1 oxycodone 20mg = methadone 10mg
Morphinsz ármazékok rendelése
43./2005.(X.15.)EüM rendelet szabályozza 30 napnál hosszabbra tervezett terápia esetén felírásra csak a háziorvos jogosulta háziorvos is jogosult „C”-s kódú betegnek 25 μg Fentanyl rendelésére, ennél nagyobb dózis rendelése szakorvosi javaslathoz kötöttmozgásszervi fájdalmakban csak szakjavaslat alapjánegy receptre 15 napi adag írhatóegyszerre max. 30 napra írható ( max. 90 nap,külföldreutazó beteg)megjelölt gyógyszertárban kiválthatóegy adott átvevő személy, személyigazolvánnyal
Morphinsz ármazékok rendelése
„Értesítő a gyógyszertár részére fokozottan ellenőrzött szerek rendeléséről” formanyomtatvány újat kell kiadni, ha eltelt 3 hónap, ha a beteg más hatóanyagú vagy emelt dózisú szert kap1 db recept ( régebben kettő kellett ) orvos aláírása és teljes neveorvos személy igazolvány számafokozottan ellenőrzött szerek nyilvántartásának vezetéseaz elhasznált tapaszokat vagy a beteg elhalálozása után megmaradt gyógyszereket a patikába vissza kell vinni !
A recept 2 napig érvényes!
Adjuv áns szerek
AntidepresszánsokTriciklikus antidepresszánsok, (Teperin, Anafranil)Depresszióban használatosnál alacsonyabb dózisokLassan áll be (3 hét) Glaucomában ellenjavaltMellékhatások
szájszárazság, tachycardia, gyengeség, szédülés, vizelet retenciónéhány hét után elmúlnak
Adjuv áns szerek
Corticosteroidok
Gyulladás, ödéma csökkentéseGyomorvédelem, kálium pótlásOsteoporosis – Ca, D-vitaminHa már nem kell, fokozatos leépítés
Lokálisan adható változatok:Diprophos, Kenalog, Depo-Medrol
Cave: magasvérnyomás betegség, cukorbetegség, glaucoma,osteoporosis
Adjuv áns szerek
Anticonvulzív szerekCarbamazepin
Stazepin, Tegretolfokozatos felépítés , a szokásosnál alacsonyabb dózisok (200-300mg/nap)
GabapentinPregabalin
Lyricatestsúly növekedést okozhatdrága – tudja-e vállalni a beteg?( szakjavaslat )
Adjuv áns szerek
Milgamma (B1-vitamin-származék, B6-és B12-vitamin) :
- különböző eredetű idegbántalmak kezelésére- gyulladásos eredetű és fájdalmas idegbántalmak, pl. cukorbetegség és alkoholizmus okozta polineuropátiák- migrén- fájdalmas izomfeszülések- ideggyök-érintettséggel járó tünetcsoport, ún. radikuláris szindróma,- nyak-gerincszindróma,- cervikobrachiális szindróma,- övsömör- arcidegbénulás,- betegség után elhúzódó felépülés elősegítésére, idős korban is.
Drága.
Adjuv áns szerek
A Thiogamma oral 600 mg ( tioctic acid) :
Diabeteses polyneuropathia miatt létrejövőfájdalom és fonákérzés (egy bőrérzet, például égőérzés, bizsergés, viszketés vagy szúró érzés) kezelésére használják.
DrágaCsak szakorvosi javaslatra írhatja háziorvos
Non invazív beavatkozások fájdalomcsillapításhoz
dr. Veszely Csaba SzTE ÁOK AITI
Non invaz ív fájdalom csillap ítás
Pszichológiai módszerekRelaxációHypnosisPszichoterápia
Tartósan fennálló fájdalom (1 éven túli) fixáltságának megszüntetéseInvazív módszerekhez előszelekció (SCS)
Non invaz ív fájdalom csillap ítás
Fizikai módszerekFizioterápia – masszázsTENSAkupunktura
Kiegészítik, nem pótolják a többi terápiát!
Non invaz ív fájdalom csillap ítás
Fizioterápia
reflexes izomspazmus
fájdalom keringés romlása
mozgás beszűkülés
Circulus vitiosus – megszakítása !!!
Mozgásszervi fájdalom
Izom
Izület
Szalag
In, inhüvely
Bursa
Perifériás ideg
Eredet szerint eltEredet szerint eltéérrőő kezelkezeléési si igigéényny
MasszMasszáázsterzsteráápia = elpia = előőkkéészszííttéés az akts az aktíív v kimozgatkimozgatáással jssal jáárróó kezelkezeléésekhezsekhez
CCéélja:lja:a görcsössé vált izomzat fellazításacsontokra, izületekre kifejtett hatásbőr-, vérkeringés serkentése
Non invaz ív fájdalom csillap ítás
Masszázskrémek
Non invaz ív fájdalom csillap ítás
TENStranscutaneous electrical nerve
stimulation- bőrön keresztül történő idegi ingerlés
mozgásszervi megbetegedések, idegi eredetű fájdalmak: migrén polyneuropathia, idegzsábák és övsömör, egyes belgyógyászati kórképek
Non invaz ív fájdalom csillap ítás
AkupunkturaXVII. század óta EurópábanMTA által tudományos módszerként elfogadottelméleti alapok:
európai – kínaifájdalom kapu teória, cortikális mintázatok
egésztest akupunktura, TCMmikroterületek (fül-, skalpakupunktura)
Kompetenciák! min. egy szakvizsgával rendelkező orvoskivétel csak addiktológiai célú fülakupunktura
Invazív beavatkozások fájdalomcsillapításhoz
dr. Veszely Csaba SzTE ÁOK AITI
Invazív fájdalomcsillap ítás
IdegblokádokSympatikus idegblokádokCentrális idegblokádokPerifériás idegblokádok
Beültetett eszközök
Sebészi módszerek
Sympatikus idegblok ádok
Ggl. stellatumblokádC VII- Th I. magasságFej-nyak tájék, felső végtag fájdalmaikipirulás, konjunktivabelövellés, könnyezés Horner triász, mint mellékhatásSzövődmények:
hangszalag bénulásaz aneszetetikumepidurálispenetrációjaptx
Sympatikus idegblok ádok
Ggl. coeliacumblokádnyelőcső alsó harmad és colon transversumprox. része közt elhelyezkedődaganatokhypotensiot okozszövődmények:
hasi szerv sérülések, nagyerek(aorta, v. cava) sérüléseepi-, subarachnoidalis inj.ptx
Sympatikus idegblok ádok
Percutan lumbalis sympatectomiaL II-IV. magasságábankismedencei szervek daganatai, herpeses neuralgia, fantomfájdalom, érszűkület
Műtői körülmények köztRadiologiai kontroll – neurolitikus blokk!
bőrhőmérséklet emelkedés, fájdalom megszűnése, vénás tágulat, izzadás megszűnése
Plexus hypogastricus blokkL V. alsó harmadábankismedencei szervek daganatairadiotherápia utáni urethritis, cystitis, proctitis
Ggl. impar blokksacrum görbületében, perineális fájdalmakban
Centrális idegblok ádok
Epiduralis blokk
Intraduralis blokk –jelentősége ma minimális
Epidurális blokk
Touhcy tű, egyszeri beszúrásaseptikus technika!
lokál anesztetikum + steroidlokál anesztetikum + midazolam
szúrás után a beteget hasra fektetjük
epidurális kanüláláspontosabb lokalizációtartós gyógyszeradagolás: izomspazmus oldása
Perifériás idegblok ádok
Paravertebralis blokád Diagnosztikus – zsigeri / mozgásszervi fájdalom Terápiás blokk
Intercostalis blokád Agyideg blokádok
Trigeminus – leggyakoribb Maxillaris MandibularisGlossopharyngeusVagus – csak terminális állapotban
Intrapleurális blokád– jelentősége kicsiny
Sebészi m ódszerek
Trigeminus neuralgiaGasser-dúc glycerines roncsolásarádiófrekvenciás árammal történőelektro-koagulációja Janetta -féle műtét
Sebészi m ódszerek
Glossopharyngeus-neuralgia nervus glossopharyngeus átmetszése
Hunt-féle neuralgia nervus facialishoz társuló érző rostok átmetszése
Herpes zooster utáni neuralgiagerincvelő hátsó gyökereinek belépési zónájában kis méretű koagulálás a gerincvelő állományában, vagy antero-lateralis chordotomia
Invazív fájdalomcsillap ítás
Percután technikák
Epidurális adheziolizisSpeciális irányíthatóepidurális katéter
Rtg képerősítő
Neurolysisek, neurotomiákRadiofrekvenciás
Facet neurotomia
Cryoneuroablatio
Beültetett neurostimulátor
Spinal Cord Stimulation (SCS) neurostimulátor
Epidurális mikroelektródákElektromos impulzus generátor
Alhasi régióban v. gluteálisan beültetve
Külső távirányító
Kerülendő/ kontraindikált:elektromágneses interferenciák (defibrilláció,
diathermiás kezelés, electrokauter vérzéscsillapítás, MRI, RF ablatio, terápiás ultrahang)
10 m alatti búvár merülés, 2 atm feletti keszon
Baclofen pumpa
GABA agonistafájdalmas izomspaszticitás oldása
agyi eredetű bénulásban, szklerózis multiplexben, a gerincvelő betegségeiben
CAVE: epilepsia, Parkinson kórper os adagolásintrathecalis adagolás beültetett pumpából
Invazív fájdalomcsillap ítás
Spinoscopia
Köszönöm a figyelmet!